系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件

1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡嘉應(yīng)學(xué)院醫(yī)學(xué)院從屬醫(yī)院董建新第1頁 多原因參加特異性本身免疫病 以抗核抗體為主各種本身抗體 造成多系統(tǒng)損害 病程以病情緩解和急性發(fā)作交替為特點 腎功效衰竭、感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷是死亡主要原因 患病率為70/10萬，女性多見，尤其是2040歲育齡女性 女：男為79：1概述第2頁系統(tǒng)性紅斑狼瘡 各種本身抗體存在多系統(tǒng)損害第3頁遺傳 單卵雙胎發(fā)病是異卵雙胎510倍，普通不含有顯性遺傳。易感基因：多基因遺傳性激素 女性顯著高于男性，更年期前為9：1，兒童及老人為3:1病因與發(fā)病機理第4頁感染 環(huán)境原因：1.紫外線 誘發(fā)上皮細胞凋亡，新抗原暴露而成為本身抗原。 2.藥品、微生物病原體 3

2、.食物病因與發(fā)病機理第5頁 發(fā)病機制不明 抑制性T淋巴降低、功效下降 B淋巴細胞過分增殖、高度活化，產(chǎn)生各種自 身抗體 釋放細胞因子 凋亡細胞造成本身抗體產(chǎn)生病因與發(fā)病機理第6頁病因與發(fā)病機理外來抗原B細胞活化經(jīng)過交叉反應(yīng)與模擬外來抗原本身抗原結(jié)合并將抗原信息傳遞給T細胞在T細胞活化刺激下，B細胞產(chǎn)生大量抗體，造成大量組織細胞損傷。第7頁TcR鏈超抗原MHC 類分子TcR鏈已知超抗原有葡萄球菌、鏈球菌腸毒素及支原體產(chǎn)物。超抗原結(jié)合到TcR V，被一組或幾組TcR識別。超抗原結(jié)合到MHC 類分子上，無須抗原加工和MHC 類分子限制TB第8頁發(fā)病機制外來抗原引發(fā)人體B細胞活化.在易感者因免疫耐受體

3、減弱,B細胞經(jīng)過交叉反應(yīng)與模擬外來抗原本身抗原相結(jié)合,并將抗原遞呈給T細胞,使之活化,在T細胞活化刺激下,B細胞得以產(chǎn)生大量不一樣類型本身抗體,造成大量組織損傷.致病性本身抗體致病性免疫復(fù)合物T細胞和NK細胞功效失調(diào)第9頁病因與發(fā)病機理致病性本身抗體 IgG為主抗血小板抗體及抗紅細胞抗體抗SSA抗體抗磷脂抗體第10頁致病性本身抗體IgG型,與本身抗原有很高親和力抗血小板抗體 血小板降低抗紅細胞抗體 紅細胞破壞,溶貧抗SSA抗體(Ro) 新生兒心臟傳導(dǎo)阻滯抗磷脂抗體 抗磷脂抗體綜合征抗核糖抗體 神經(jīng)精神狼瘡第11頁病因與發(fā)病機理致病性免疫復(fù)合物（IC）IC去除機制異常IC形成過多IC大小不妥，不

4、能吞噬或排出第12頁病因與發(fā)病機理T細胞及NK細胞異常抑制性T細胞CD4+作用減弱第13頁結(jié)締組織纖維蛋白樣變性壞死性血管炎結(jié)締組織基質(zhì)發(fā)生黏液樣水腫病理第14頁病理改變炎癥反應(yīng)和血管異常免疫復(fù)合物沉積抗體直接侵襲血管壁炎癥和壞死繼發(fā)血栓局部組織缺血和功效障礙第15頁蘇木紫小體洋蔥皮樣病變病理細胞核受抗體作用變性為嗜酸性團塊小動脈周圍顯著向心性增生第16頁蘇木紫小體:細胞核受抗體作用變性為嗜酸性團塊第17頁洋蔥皮樣改變: 小動脈周圍有顯著向心性纖維增生,顯著表現(xiàn)于脾中央動脈,以及心瓣膜結(jié)締組織重復(fù)發(fā)生纖維蛋白樣變性,而形成贅生物.第18頁洋蔥皮樣病變第19頁消化系統(tǒng)眼抗磷脂抗體綜合征血液系統(tǒng)神

5、經(jīng)系統(tǒng)肺臟心血管肌肉骨骼皮膚粘膜漿膜炎腎臟全身癥狀干燥綜合征SLE發(fā)燒,乏力、疲憊、消瘦第20頁一、全身癥狀 發(fā)燒（低、中度熱）、疲憊、乏力、體重下降等二、皮膚與黏膜 皮疹（頰部蝶狀紅斑、盤狀紅斑、指掌部及甲周紅斑、指端缺血、面部及軀干皮疹）、光過敏、口腔潰瘍、網(wǎng)狀青斑、脫發(fā)、雷諾現(xiàn)象 臨床表現(xiàn)第21頁蝶形紅斑第22頁盤狀狼瘡第23頁盤狀紅斑第24頁系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手背和甲周紅色皮疹第25頁手指血管炎第26頁亞急性皮膚型紅斑狼瘡： 鱗屑丘疹樣皮疹 第27頁亞急性皮膚型紅斑狼瘡： 鱗屑丘疹樣皮疹 第28頁亞急性皮膚型紅斑狼瘡： 環(huán)形皮疹 第29頁系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手指壞疽第30頁日曬后 大皰樣皮疹

6、第31頁系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者若在陽光下暴曬或受其它射線或人工光源如白熾燈照射，會使病人面部紅斑加重，或暴露皮膚出現(xiàn)紅色斑疹、丘疹或大皰性皮疹伴有燒灼感、癢痛感，或使全身癥狀加重，這種現(xiàn)象稱為“光過敏”現(xiàn)象。光過敏第32頁口腔潰瘍第33頁蝶形紅斑面部及軀干皮疹雷諾氏現(xiàn)象指掌部 紅斑盤狀紅斑第34頁三、漿膜炎中小量胸腔積液、心包積液臨床表現(xiàn)第35頁漿膜炎第36頁漿膜炎 胸膜炎或心包炎第37頁四、關(guān)節(jié)和肌肉 1.關(guān)節(jié)痛 常見于指、腕、膝關(guān)節(jié)，伴紅腫少見 2.對稱性小關(guān)節(jié)腫痛 3.肌痛、肌炎 4.股骨頭壞死臨床表現(xiàn)第38頁 關(guān)節(jié)痛肌痛股骨頭壞死肌肉骨骼第39頁五、腎臟 蛋白尿、血尿、管型尿； 氮質(zhì)血癥、

7、水腫、腎性高血壓； 腎功效衰竭臨床表現(xiàn)第40頁尿蛋白0.5g/24h或+,或管型(紅細胞,血紅蛋白,顆粒管型或混合管型)。第41頁病理分型病理表現(xiàn)型系膜輕微病變性LN,免疫熒光可見系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積型系膜增殖性LN,系膜細胞增生伴系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積型局灶性LN型彌漫性LN型膜性LN型終末性硬化性LNLN病理分型第42頁六、心血管 1.心包炎 纖維素性心包炎或心包積液 2.心肌炎 氣促、心前區(qū)不適、心律失常，心力衰竭 3.心內(nèi)膜炎 4.心律失常 3.動脈和靜脈炎臨床表現(xiàn)第43頁 七、呼吸系統(tǒng) 1.胸腔積液 為中小量雙側(cè)性 2.狼瘡肺炎 發(fā)燒、干咳、氣促，X線可見片狀浸潤陰 影，多見于雙下肺

8、3.肺間質(zhì)病變 4.肺動脈高壓 多出現(xiàn)在有肺血管炎或有雷諾現(xiàn)象患者臨床表現(xiàn)第44頁八、神經(jīng)系統(tǒng) 1.神經(jīng)精神狼瘡 中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，表現(xiàn)為： （1）頭痛、嘔吐、偏癱、癲癇、意識障礙； （2）幻覺、妄想、猜疑等精神障礙癥狀。 2.脊髓損傷 截癱、大小便失禁 3.外周神經(jīng)病變（較少見） 臨床表現(xiàn)第45頁神經(jīng)精神狼瘡(NP狼瘡)精神障礙頭痛意識障礙癲癇偏癱嘔吐第46頁NP狼瘡病理基礎(chǔ)腦局部血管炎微血栓心瓣膜贅生物小栓子針對神經(jīng)細胞本身抗體抗磷脂抗體綜合征第47頁 九、消化系統(tǒng) 1.食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水 2.血清轉(zhuǎn)氨酶升高 3.急腹癥 胰腺炎、腸壞死、腸梗阻 十、血液系統(tǒng) 1.貧血10%為

9、溶血性貧血 2.白細胞降低或淋巴細胞絕對數(shù)降低 3.血小板降低 4. 20%無痛性、輕或中度淋巴結(jié)腫大 5 15%.脾大 臨床表現(xiàn)第48頁從直腸延續(xù)到乙狀結(jié)腸彌漫性黏膜充血、發(fā)紅、水腫，糜爛紅斑呈點狀分布，血管紋理欠清楚。上兩圖為直腸，下兩圖為乙狀結(jié)腸第49頁臨床表現(xiàn)十一、抗磷脂抗體綜合征習(xí)慣性流產(chǎn)血小板降低血清抗磷脂抗體不止一次陽性第50頁臨床表現(xiàn)十二、干燥綜合征30%合并干燥綜合征表現(xiàn)為唾液腺和淚腺功效不全第51頁臨床表現(xiàn)十三、眼出血、視乳頭水腫、視乳頭滲出原因為血管炎，重者可致盲第52頁 視網(wǎng)膜血管閉塞伴視網(wǎng)膜廣泛出血第53頁普通檢驗本身抗體補體狼瘡帶試驗?zāi)I活檢病理影像學(xué)檢驗血常規(guī)尿常規(guī)

10、血沉抗磷脂抗體抗核抗體譜抗組織細胞抗體C3C4CH50診療治療預(yù)后MRICT試驗室和其它輔助檢驗SLE50%代表SLE活動性抗核抗體譜抗核抗體抗dsDNA抗體抗ENA抗體rRNP SmRNPSSBSSA第54頁 一、普通檢驗 血、尿常規(guī)異常代表血液系統(tǒng)和腎受損 血沉增快表示疾病控制尚不滿意 二、免疫球蛋白 活動期IgG、IgA、IgM均升高，尤以IgG為主 試驗室及其它檢驗第55頁三、本身抗體 1.抗核抗體譜 (1)ANA：CTD篩選試驗 (2)抗dsDNA抗體：SLE標識抗體之一，多出現(xiàn)在SLE活動 期，抗dsDNA量與活動性親密相關(guān) 試驗室及其它檢驗第56頁 (3)抗ENA抗體譜 抗Sm抗

11、體：診療SLE標識抗體之一 有利于早期不經(jīng)典患者或回顧性診療，不代表疾病活動性 抗RNP抗體：往往與SLE雷諾現(xiàn)象和肌炎相關(guān)，對SLE診療特異性不高 抗SSA抗體：往往出現(xiàn)SCLE、SLE合并干燥綜合征及新生兒紅斑狼瘡母親 抗SSB抗體：其臨床意義與抗SSA抗體相同，但陽性率低于抗SSA抗體 抗rRNP抗體:代表SLE活動，同時往往指示神經(jīng)精神狼瘡或其它主要內(nèi)臟損害試驗室及其它檢驗第57頁 2.抗磷脂抗體 抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗假陽性 3.抗組織細胞抗體 抗紅細胞膜抗體：以Coombs試驗測得。 抗血小板相關(guān)抗體：致血小板降低。 抗神經(jīng)元抗體：多見于神經(jīng)精神狼瘡。 4.其它 少

12、數(shù)患者出現(xiàn)RF和p-ANCA。試驗室及其它檢驗第58頁 四、補體 慣用有總補體(CH50)、C3、C4檢測 C3 ：SLE活動指標之一 C4 : SLE活動，尚可能是SLE易感性表現(xiàn) 五、狼瘡帶試驗 陽性代表SLE活動性 試驗室及其它檢驗第59頁六、腎活檢病理 對狼瘡腎炎診療、治療和預(yù)后都有 價值，尤其對指導(dǎo)狼瘡腎炎治療有 主要意義。七、X線及影像學(xué)檢驗 有利于早期發(fā)覺器官損害。試驗室及其它檢驗第60頁皮膚狼瘡帶第61頁 腎穿刺檢驗第62頁抗核抗體：核仁型 第63頁狼瘡細胞 第64頁ACR1982年SLE分類診療標準(11項)： 顴部紅斑：平或高于皮膚固定紅斑。 盤狀紅斑：面部隆起性紅斑，上附

13、有鱗屑。 光過敏：日曬后皮膚過敏。 口腔潰瘍：經(jīng)醫(yī)生檢驗證實。 漿膜炎：胸膜炎或心包炎。 關(guān)節(jié)炎：非侵襲性關(guān)節(jié)炎2個外周關(guān)節(jié)。 腎病變：蛋白尿0.5g/d或細胞管型。 神經(jīng)系統(tǒng)病變：癲癇發(fā)作或精神癥狀。 血液系統(tǒng)異常：溶血性貧血或血白細胞降低或淋巴細胞絕對值降低或血小板降低。 免疫學(xué)異常：狼瘡細胞陽性或抗dsDNA或抗Sm抗體陽性或梅毒血清試驗假陽性。 抗核抗體陽性。 4項陽性（包含病程中任何時候發(fā)生） SLE診療及判別診療第65頁1997年 ARA修訂SLE分類標準-1標 準 定 義 1.顴部紅斑 顴部、扁平或高出皮面固定紅斑，常不累及鼻唇溝 2.盤狀紅斑 隆起紅斑，附有角質(zhì)鱗屑和毛囊栓，陳

14、舊病灶上可有萎縮性瘢痕 3.光過敏 從病史中得知或醫(yī)生觀察到因為對日光異常反應(yīng)，引發(fā)皮疹 4.口腔潰瘍 經(jīng)醫(yī)生觀察到口腔或鼻咽部潰瘍，普通為無痛性 5.關(guān)節(jié)炎 非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及兩個或更多外周關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹或滲液 第66頁1997年ARA修訂SLE分類標準-2標 準 定 義 6.漿膜炎 a)胸膜炎病史中有胸痛或經(jīng)醫(yī)生證實有胸膜摩擦音或存在胸腔積液；或 b)心包炎有ECG異?；蛐陌Σ烈艋蛐陌e液 7.腎臟 病變 a)尿蛋白定量0.5g/24h，或定性3+；或b)細胞管型能夠是紅細胞、血紅蛋白、顆粒或混合管型 8.神經(jīng)系統(tǒng)異常 a)癲癇非藥品或代謝紊亂所致，如尿毒癥、酮癥酸中毒或電

15、解質(zhì)紊亂或 b)精神癥狀非藥品或代謝紊亂所致，如尿毒癥、酮癥酸中毒或電解質(zhì)紊亂 第67頁1997年ARA修訂SLE分類標準-3標 準 定 義 9.血液系統(tǒng)異常 a)溶血性貧血伴網(wǎng)織紅細胞增多；或 b)白細胞降低兩次或兩次以上檢測 4000/mm3；或c)淋巴細胞降低兩次或兩次以上檢測 1500/mm3；或d) 血小板降低 100,000/mm3，但非藥品所致 10.免疫學(xué)異常 a)抗-DNA抗體：抗DsDNA抗體滴度異常;或 b)抗-SM抗體：存在抗SM核抗原抗體；或第68頁1997年ARA修訂SLE分類標準-4標 準 定 義 10.免疫學(xué)異常 c)APL陽性，基于血清中IgM或IgG型ACL

16、水平異常，用標準方法測定狼瘡抗凝物結(jié)果陽性，或梅毒血清學(xué)試驗假陽性最少6個月，并經(jīng)過梅毒螺旋體固定術(shù)或熒光螺旋體抗體吸收試驗證實 11.抗核抗體 用免疫熒光法或其它相當(dāng)測定方法測出某個時間抗核抗體滴度異常，并除外“藥品性狼瘡”綜合癥。某患者假如在觀察期間先后或同時出現(xiàn)11條中4條或4條以上標準，就可確認為SLE。 第69頁狼瘡判別診療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎各種皮炎癲癇病精神病特發(fā)性血小板降低 性紫癜原發(fā)性腎小球腎炎其它結(jié)締組織病藥品性狼瘡第70頁 皮膚黏膜表現(xiàn)：新發(fā)紅斑，脫發(fā)，黏膜潰瘍 中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累：癲癇、精神異常、器質(zhì)性腦病、 狼瘡性頭痛、腦血管意外 血液系統(tǒng)受累：白細胞下降、血小板降低 腎臟受累

17、：管型尿、血尿、蛋白尿、腎功效異常 其它：如發(fā)燒、關(guān)節(jié)腫痛、肌炎、胸膜炎、心包炎、血管 炎、 補體下降、血沉增快病情活動性判斷第71頁 診療明確后要判斷患者病情以采取對應(yīng)治療。依據(jù)以下三方面判斷。 疾病活動性或有急性發(fā)作 疾病嚴重性依據(jù)受累器官部位和程度 并發(fā)癥有肺部或其它部位感染、高血壓、糖尿病等，則往 往使病情加重病情輕重程度判斷第72頁 普通治療 1.進行心理治療 2.急性活動期要臥床休息，病情穩(wěn)定患者可適當(dāng)工作，防止過分勞累 3.及早發(fā)覺和治療感染 4.防止使用可能誘發(fā)狼瘡藥品；防止活動期妊娠 5.防止強陽光暴曬和紫外線照射 6.緩解期才可做防疫注射治療第73頁輕型治療 僅有皮疹、低熱

18、、關(guān)節(jié)炎、肌肉痛，無主要臟器損傷者 非甾體抗炎藥 羥氯喹 小劑量糖皮質(zhì)激素治療第74頁 糖皮質(zhì)激素 普通選取潑尼松、潑尼松龍或甲潑尼松龍，只有鞘內(nèi)注射時用地塞米松。 對不甚嚴重病例：1mg/kgd晨起頓服，8周后逐步減量，每12周減10，減至小劑量0.5mg/kgd不良反應(yīng)已不大，在能控制SLE活動前提下，加用免疫抑制劑。 急性暴發(fā)性危重SLE： 激素沖擊療法：用甲潑尼松龍1000mg溶于葡萄糖液中，遲緩靜注，天天一次，連用三天，接著使用大劑量潑尼松。重型治療治療第75頁無活性受體與HSP90形成復(fù)合物激素跨膜與受體結(jié)合使受體構(gòu)象改變激素受體復(fù)合物與HSP90解離 受體二聚體與核內(nèi)激素反應(yīng)元件

19、結(jié)合,激活或抑制靶基因轉(zhuǎn)錄 1234激素作用機制第76頁糖皮質(zhì)激素劑量小劑量15mg/日強松 維持治療40mg/日強松 疾病活動期mg，此時受體被占滿。深入增加劑量將影響藥品動力學(xué)或/和經(jīng)過其它機制產(chǎn)生治療作用沖擊量1000mg/日甲松龍 病情危重幾秒鐘起效。與膜相關(guān)理化作用占優(yōu)勢。第77頁糖皮質(zhì)激素減量指征 應(yīng)依據(jù)病情，考慮效益/風(fēng)險進行調(diào)整，普通減量指征是：病情已控制；對糖皮質(zhì)激素治療無反應(yīng)；出現(xiàn)嚴重毒副反應(yīng)；出現(xiàn)機會菌感染不能控制等。 第78頁糖皮質(zhì)激素減量-1在風(fēng)濕性疾病急性期，大劑量糖皮質(zhì)激素（60-80 mg/日）有時可挽救生命，但應(yīng)用2-3個月后必定會出現(xiàn)副作用。為防止激素副作用

20、，病情基本控制后，可開始逐步減量，輕癥病人這段時間可為1-2周，重癥病人普通需4-6周。第79頁糖皮質(zhì)激素副作用第80頁免疫抑制劑 活動程度較嚴重SLE，應(yīng)給予大劑量激素和免疫抑制劑。慣用免疫抑制劑 環(huán)磷酰胺 硫唑嘌呤 環(huán)孢素 麥考酚嗎乙酯（驍悉） 羥氯喹 重型治療治療第81頁1.環(huán)磷酰胺沖擊療法：每次1016mg/kg+0.9NaCl 200ml 靜點，時間超出1個小時。除病情危重每2周沖擊一次外，通常每4周一次，沖擊六次后改為每3個月沖擊一次，至活動靜止后一年停頓沖擊。不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、肝損害等，尤其是血白細胞降低，應(yīng)定時檢驗，白細胞3109/L時，暫停使用。治療第82頁 2.硫唑嘌呤不及CTX，僅適合用于中等度嚴重病例，臟器功效 惡化遲緩者。劑量 2mg/kgd。SLE活動已緩解 數(shù)月后，本藥應(yīng)減量，酌情服用一段時間后可停用。不良反應(yīng)：骨髓抑制、肝損害、胃腸道反應(yīng)。 治療第83頁3.環(huán)孢素假如大劑量激素聯(lián)合免疫抑制劑治療412周，病情仍不改進，應(yīng)加用環(huán)孢素。劑量5mg/kgd，分兩次服，服用3個月，以后每個月減1mg/kg，至每日3mg/kg維持。不良反應(yīng)：肝、腎損害，使用期間應(yīng)給予監(jiān)測。治療第