病歷書寫規(guī)范培訓

1、崗前培訓：上海市精神衛(wèi)生專業(yè)病歷書寫基本規(guī)范培訓第1頁第一章 總 則一、序言第一條 依據(jù)醫(yī)療事故處理條例、上海市精神衛(wèi)生法、衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范(試行)相關要求，結合精神衛(wèi)生專 業(yè)病歷要求，上海市精神衛(wèi)生臨床質量控制中心特制訂精神衛(wèi)生專業(yè)病歷書寫基本規(guī)范。第二條 精神科病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成文字、符號、圖表、影像等資料總和，包含門(急)診病歷和住院病歷。第三條 精神科病歷書寫是指醫(yī)務人員通 過問診、查體、輔助檢驗、診療、治療、護理等醫(yī)療活動取得相關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動統(tǒng)計行為。第四條 精神科病歷書寫是醫(yī)療、科研、教學基礎資料，不但反應患者病情發(fā)展與轉歸，也反

2、應了醫(yī)療質量和業(yè)務技術水平。在包括醫(yī)療糾紛時，病歷信息有利于判定法律責任；在社會醫(yī)療保險制度實施中，病歷是支付醫(yī)療費用主要依據(jù)。第五條 精神科病歷規(guī)范化書寫是培養(yǎng)臨床醫(yī)師科學思維方式，提升其業(yè)務技術水平，考評其實際臨床工作能力路徑和標準。第2頁 二、基本要求第六條 病歷書寫應該客觀、真實、準確、及時、完整。第七條 住院病歷書寫應該使用藍黑墨水、碳素墨水門(急)診病歷和需復寫資料能夠使用藍或黑色油水圓珠筆。第八條 病歷書寫應該使用漢字和醫(yī)學術語。通用外文縮寫和無正式漢字譯名癥狀、體征、疾病名稱等能夠使用外文。第九條 病歷書寫應該文字工整，字跡清楚，表述準確，浯句通順， 標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯

3、字時，應該用雙線劃在錯字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。第十條 病歷應該按照要求內容書寫，并由對應醫(yī)務人員署名。 實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫病歷，應該經(jīng)過在本醫(yī)療機構正當執(zhí)業(yè)醫(yī)務人員審閱、修改并署名。進修醫(yī)務人員應該由接收進修醫(yī)療機構依據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。第3頁第十四條 住院檢驗匯報粘貼 1、資料完整，粘貼整齊； 2、檢驗結果標注在匯報單最上方，陽性結果用紅筆標注；陰性結果用藍筆標注；3、試驗室檢驗匯報與其它輔助檢驗匯報分頁粘貼；第十五條 住院病歷必須按次序排列整齊，頁眉姓名、院號、編號等必須填全。第十六條 住院病歷排列要求： 醫(yī)囑單、現(xiàn)病史、體植表

4、、遺傳表、護理統(tǒng)計一套內容、體溫單、知情同意書、重?；颊咄ㄖ獣?、家眷申請單、談話統(tǒng)計、量表、治療單、功效檢驗匯報粘貼單、化驗匯報粘貼單、病程統(tǒng)計。第4頁第二章 門診病歷書寫要求及內容第十七條 病歷封面填寫 1、門診病歷封面由就診者或近親屬填寫。預檢處查對項目，要求填寫者如實、完整、清楚填寫，疑問之處及時澄清。 2、診療欄由診療復核醫(yī)師填寫：藥品過敏史欄由采集或發(fā)覺過敏史醫(yī)師填寫。第十八條 初診病歷要求和內容 3、就診時間(急診詳細到分鐘)。 4、明確統(tǒng)計陪診者、供史者與求診者關系，非直系親屬應統(tǒng)計姓名。 5、主訴：簡述主要表現(xiàn)及病程，限于20字以內。 6、現(xiàn)病史；包含病程，起病形式(急性或慢性

5、)，誘發(fā)原因，精神方面異常表現(xiàn)；以往診療情況；有沒有自殺、自傷、沖動、傷人及危及社會公共安全等情況；與此次精神異常親密相關軀體情況。第5頁第十一條 上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫病歷責任。修改時，應該用紅墨水鋼筆或水筆，修改后上級醫(yī)師應署名、注明修改日期，井保持原統(tǒng)計清楚、可辨。第十二條 因搶救急危患者，未能及時書寫病歷，相關醫(yī)務人員應該在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以說明。第十三條 按照相關要求，對一些特殊檢驗和治療需取得患者同意方可進行醫(yī)療活動。醫(yī)療保護住院患者，應由負擔醫(yī)療看護職責監(jiān)護人簽署同意書。 通知病情、注意事項、請假離院等需監(jiān)護人同意應記在談話統(tǒng)計單上，記明通知內容、

6、注意事項，請負擔醫(yī)療看護職責監(jiān)護人署名。第6頁 7、既往史：統(tǒng)計急、慢性疾病，有沒有外傷、骨折、手術、藥品過敏史。 8、個人史：統(tǒng)計成長發(fā)育情況，學習、工作情況、主要生活事件。性格特征，婚戀史，女性月經(jīng)生育史等。 9、家族史：二系三代中精神異常情況統(tǒng)計。 10、體格檢驗：血壓、心肺聽診、神經(jīng)系統(tǒng)初步檢歪。如有軀體問題及外傷，應有對應統(tǒng)計。11、精神檢驗：意識、接觸、交流情況、感知覺、思維、情感、行為、智能、自知力等方面簡明描述。12、診療意見：門診診療使用我國制訂現(xiàn)行診療標準。如不能給出明確診療，可給予“待診”“x x狀態(tài)”等過渡性診療。13、試驗室檢驗：血、生化常規(guī)和心電圖是常規(guī)檢驗項目。依

7、據(jù)病情需要可增加檢驗項目。匯報結果應在病卡上統(tǒng)計。如患者或家眷拒做，應在病卡上記明。第7頁14、處理意見：藥品治療(詳細統(tǒng)計處方藥名、規(guī)格、數(shù)量及服法)，如有修改應加蓋醫(yī)師章。醫(yī)生依據(jù)病情需要提出住院提議，患者或家眷拒絕時，應在病卡上注明原因。統(tǒng)計特殊通知內容及病假。15經(jīng)治醫(yī)師簽署全名。第十九條 復診病歷要求和內容：16、就診時間(急診詳細到分鐘)。17、統(tǒng)計來診者、陪診者與患者關系。18、來診者及陪診者對病情和治療情況、軀體改變描述。19、檢驗統(tǒng)計應包含意識、接觸交流情況、精神癥狀演變、軀體情況包含藥品不良反應。20處理意見，包含處方藥名、規(guī)格、數(shù)量及服法，檢驗項目結果，病假統(tǒng)計，住院提議

8、等。第8頁21治療方案變更，應在統(tǒng)計中反應出變更原因，特殊通知，包含不良反應等。22、經(jīng)治醫(yī)生發(fā)覺藥品過敏和不良反應，或患有傳染性疾病，腫瘤等均應填寫在門診病歷卡對應欄目內。23、經(jīng)治醫(yī)師簽署全名。24、急診留觀統(tǒng)計是急診患者因病情需要留院觀察期間統(tǒng)計，重點統(tǒng)計觀察期間病情改變和診療辦法，統(tǒng)計簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應該書寫搶救統(tǒng)計。（門）急診搶救統(tǒng)計書寫內容要求按照住院病歷搶救統(tǒng)計書寫內容及要求執(zhí)行。第9頁第三章 住院病歷書寫要求及內容一、入院病歷統(tǒng)計第二十條 普通資料姓名、性別、實足年紀(或出生年月)、婚姻、出生地、民族、職業(yè)、家庭與單位地址(電話及郵編)、監(jiān)護人、供史人

9、、聯(lián)絡人姓名及其與患者關系、住址(電話及郵編)。病史詳盡可靠程度、入院日期、住院次數(shù)、病史采集時間。第二十一條 (代)主訴主要癥狀(入院原因)，病程(此次發(fā)病間及總病程)，普通不超出25個字。第二十二條 現(xiàn)病史25、起病情況：起病誘因(包含社會心理原因和軀體原因)；初發(fā)癥狀及主要癥狀；起病時間(從完全正常到顯著病理狀態(tài)時間)：起病形式(急性，亞急性，慢性起病)：急性：2周以內為急性起病；亞急性：1個月內；慢性起?。?個月或以上。第10頁26、病情演變：按時間次序客觀詳盡描寫疾病發(fā)展演變過程及癥狀，尤其是此次發(fā)病主要癥狀表現(xiàn)。27、治療情況：起病后就醫(yī)、診療、治療情況及藥品不良反應、療效等。28

10、、必須尤其防護情況： （1)有沒有消極、自殺、自傷、沖動、打人、出走等情況。 （2)近期有沒有厭食、拒食或長久進食不正常情況及大小便自理情況。29、與此次精神疾病雖無緊密關系、但仍需治療其它疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一行給予統(tǒng)計。30、發(fā)病以來普通情況：簡明統(tǒng)計患者發(fā)病后精神狀態(tài)（有沒有消極、沖動、出走、藏藥等行為）、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。第11頁第二十三條 既往史31、回顧有沒有嚴重器質性疾病及傳染病，井了解其診斷、治療、預后情況，著重了解有沒有腦外傷、感染、高熱、驚厥、抽搐、昏迷、中毒及肝、腎、心血管疾病和骨折、癲癇史等；有沒有藥品或食物過敏史，若有則說明何種藥品及主要癥狀。詢問

11、手術外傷史、傳染病史、預防接種史、輸血史等。32、首次入院老年患者要求系統(tǒng)回顧軀體情況：呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)、運動骨骼系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)。第二十四條 個人史33、生長發(fā)育情況：母孕期狀況，出生第幾胎，是否早產(chǎn)、難產(chǎn)、有沒有產(chǎn)傷、窒息等：兒童期、發(fā)育期與同齡人比較有沒有差別(中老年以后發(fā)病者可以從簡)。34、學習、工作、生活經(jīng)歷等情況。35、戀愛婚姻史(包括不潔性交史)。36、月經(jīng)史包括初潮、每次幾天、每個月幾天、最終來潮日期、有否痛經(jīng)史、絕經(jīng)年紀。37、生育史。38、病前性格特征、人格傾向及不良嗜好。第12頁第二十五條 家族史39、家庭主要組員：首次住院

12、患者需了解姓名與患者關系、年紀、職業(yè)、個性、健康情況等，再入院患者若上述情況有變動需統(tǒng)計。40、二系三代精神病史(包含各類精神疾病、癲癇、精神發(fā)育遲滯和神經(jīng)癥等)，陽性家族史須填寫遺傳表。第二十六條 體格檢驗及輔助檢驗41、依據(jù)體格檢驗表內容，逐項按體檢結果確切填寫，普通體檢項目如正常，應規(guī)范書寫“無異?！保?、腹部及神經(jīng)系統(tǒng)等應按檢驗情況客觀描述，如病史中有軀體疾病應深入作對應檢驗。42、統(tǒng)計入院前輔助檢驗結果。第13頁第二十七條 精神檢驗43、合作患者：先作概況描述，然后做對答式統(tǒng)計其詳細內容，醫(yī)生問話用括號，患者回答用雙引號，背景描寫用括號。精神檢驗內容有七個方面： （1)普通情況：A意

13、識； B定向； C儀態(tài)； D接觸； E注意。 （2)感知：A錯覺； B幻覺； C感知綜合障礙。 （3)思維：A思維聯(lián)想障礙； B思維邏輯障礙； C.思維內容障礙。 （4)情感：依據(jù)患者姿態(tài)、動作、言語、面部表情等外在表現(xiàn)來描寫患者情感；經(jīng)過患者訴述和面部表情，了解患者內心體驗，自我感覺狀態(tài)，注意、情感和思維、行為之間協(xié)調性及情感與環(huán)境協(xié)調性。內容包含：A情感性質改變； B情感波動性改變； C情感協(xié)調性改變。 （5)意志行為：意志和本能活動減退或增強；言語行為興奮、遲滯及怪異，沖動、消極行為等。主要包含：A意志與意向； B行為與動作。 （6)智能：A記憶； B計算； C常識； D判斷； E 了解

14、力。 （7)自知力：A無自知力； B.部分自知力； C完整自知力。第14頁44、不合作患者：處于極度興奮躁動、木僵、緘默、違拗以及意識含糊等狀態(tài)患者屬于不合作患者。先按以下內容做初步檢驗，詳細描述意識、儀態(tài)、行為動作、面部表情、言語、合作程度等。觀察要客觀，描述要全方面、詳細。患者合作后1周之內應補做全方面精神檢驗。第二十八條 小結、診療45、扼要歸納病史特點、精神癥狀，試驗室檢驗和體格檢驗陽性情況。46、初步診療：包含精神科診療和軀體疾病診療。47、署名：病史書寫者署名和上級醫(yī)生審閱后用紅鋼筆修并署名，簽 名要求字跡清楚可辯。48、入院病歷統(tǒng)計在二十四小時內完成。第15頁二、屢次入院患者病史

15、第二十九條 除現(xiàn)病史外，普通情況、主訴、既往史、個人史、體格檢驗及輔助檢驗、小結、初步診療要求均同首次入院。家族史家庭主要組員情況如無改變，可省略，有改變應統(tǒng)計。第三十條 現(xiàn)病史：住院三次以內者，除按首次入院患者病史要求外，尚須將此次住院前幾次住院情況逐次加以概要統(tǒng)計，內容包含：49、第幾次住院(XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日)。50、住院原因和主要癥狀。51、診療、治療和療效。藥品治療包含使用詳細藥品和劑量、副反應情況；其它治療包含次數(shù)或時間。52、特殊情況統(tǒng)計，如搶救、藥品過敏等。53、出院時在外治療情況，有沒有殘留癥狀，性格改變，工作、學習和生活情況，每次發(fā)病或病情加重原

16、因。第16頁第三十一條 現(xiàn)病史：住院4次及以上者，如診療不變，此次住院病史前幾次可概括書寫。54、第X次至X次住院病史摘錄XXXX年X月至XXXX年XX月)。55、有些什么住院原因，有些什么主要癥狀而先后共住院X次，均診療為“XXXXX”，用過何種治療，出院療效怎樣，發(fā)病間歇期情況，病情復發(fā)原因及特殊情況統(tǒng)計。如治療方案和出院療效不一樣，應寫明各次詳細情況。第三十二條 歷次住院中，診療如有變更，應重點描述癥狀轉歸或相關情況，并在首次病程錄中判別診療項目中給予判別。第17頁三、患者住院不足二十四小時第三十三條 患者入院不足二十四小時出院，能夠書寫二十四小時內入出 院統(tǒng)計。內容包含：患者姓名、性別

17、、年紀、職業(yè)、入 院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診療、診療 經(jīng)過、出院情況、出院診療、出院醫(yī)囑、醫(yī)師署名等。第三十四條 患者入院不足二十四小時死亡，能夠書寫二十四小時內入院 死亡統(tǒng)計。內容包含患者姓名、性別、年紀、職業(yè)、入 院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診療、診療 經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診療、醫(yī)師署名等。第18頁四、病程統(tǒng)計第三十五條 首次病程統(tǒng)計患者入院首次病程統(tǒng)計應在8小時內完 成。統(tǒng)計內容：56、扼要歸納病例特點、精神癥狀及試驗室、體格檢驗中陽性情況。57、初步診療、診療依據(jù)及風險評定。 診療須統(tǒng)一使用國際通行診療標準ICD-10。診療依據(jù)：(1)臨床特征 (2

18、) 病程 (3)分型標準風險評定：攻擊、自殺風險原因評定量表分、（攻擊、傷害他人及本身傷害）58、判別診療：必須依據(jù)患者臨床癥狀作判別診療。第三次入院者如臨床癥狀無改變、診療無更改，判別診療可簡單敘述和說明；如臨床癥狀有改變，診療有更改，仍需作判別診療。59、治療和預后：治療計劃：提出治療方案和理由、必要檢驗和注意事項。預后預計：預計預后及依據(jù)，治療近期和遠期療效。第19頁第三十六條 常規(guī)病程統(tǒng)計60、每次病程記錄日期應單獨一行(“上級醫(yī)師查房”等標題可寫在同一行內)，具體內容應另起一行開始記錄。61、入院3天內每天都應該有病程記錄。62、I級患者至少每日志錄1次，病情不穩(wěn)定者隨時記錄。II級

19、患者至少3天記錄1次（每周二次）。63、慢性精神疾病患者中，病情不穩(wěn)定時或有軀體疾病變化時應根據(jù)病情變化隨時記錄；病情穩(wěn)定患者中，住院超過6個月且未滿1年者，至少5天記錄1次；住院超過1年且未滿2年者，至少2周記錄1次；住院超過2年者，至少1月記錄1次。第20頁64、病程統(tǒng)計內容：（1)、精神癥狀演變，詳細統(tǒng)計當前存在主要癥狀及轉歸改變、治療情況和不良反應，對治療依從性，自知力恢復情況；（2)、更改醫(yī)囑及原因；（3)、特殊治療統(tǒng)計及通知內容；（4)、常規(guī)檢驗結果，陽性處理及復查情況、特殊檢驗原因、結果及處理；（5)、軀體情況改變、原因及處理；（6)、患者住院期間特殊情況及處理；（7)、家眷反應

20、情況及補充病史；（8)、入院不合作患者病情好轉后補充精神檢驗及體格檢驗；（9)、需保護約束原因，保護期間觀察統(tǒng)計； （10)、會診申請和會診意見，以及會診意見執(zhí)行情況；（11)、其它需要統(tǒng)計內容，如請假離院及出院統(tǒng)計等。第21頁第三十七條 主治醫(yī)師查房65、新患者入院討論，患者入院48小時內主治醫(yī)師完成。統(tǒng)計內容包含：（1)、記“XXX主治醫(yī)師查房”(或蓋章)，統(tǒng)計主持者及全體參加醫(yī)生姓名；（2)、精神檢驗對答式統(tǒng)計；（3)、參加醫(yī)師討論意見；（4)、主治醫(yī)師對病情分析、診療、診療依據(jù)、判別診療及治療方案，注意事項；(5)、統(tǒng)計者署名； (6)、主持者審閱、修改者井署名66、主治醫(yī)師查房：I級

21、患者天天查1次；II級患者每七天最少查1次，慢性精神患者與住院醫(yī)師交替查房，查房統(tǒng)計包含：（1)、記“XXX主治醫(yī)師查房”(或蓋章)，統(tǒng)計主治醫(yī)師姓名；（2)、精神檢驗對答式統(tǒng)計；（3)、主治醫(yī)師對病情分析及治療意見；（4)、統(tǒng)計者署名。第22頁第三十八條 (副)主任醫(yī)師查房67、新患者入院討論，患者入院一周內(副)主任醫(yī)師完成。統(tǒng)計內容包含：（1)、記“XXX（副）主任醫(yī)師查房”(或蓋章)，統(tǒng)計主持者及全體參加醫(yī)生姓名；（2)、精神檢驗用對答式統(tǒng)計；（3)、參加醫(yī)師討論意見；（4)、(副)主任醫(yī)師查房意見，包含：a.診療復核，必須在詳細分析病情基礎上，提出充分診療依據(jù)；b判別診療，要求分析時

22、明確判別關鍵點，邏輯性強，有一定深度；c治療標準：提出治療方案及其他泊療方法；d注意事項：對病情轉歸應有一定預見性，提醒下級醫(yī)師注意治療中可能出現(xiàn)不良反應及意外情況，提出試驗室檢驗和功能檢驗監(jiān)測。68、(副)主任醫(yī)師查房（1）、每周查一次I級患者；（2)、疑難雜癥，家眷對診療、治療有異議者；（3）、治療3月病情不穩(wěn)定，治療有難度者；（4)、醫(yī)囑病重、病危者，二十四小時內及今后連續(xù)3天查房；（5)、住院六個月以內患者，每三個月查一次房；住院六個月以上患者，應再次查房（每六個月查一次）；（6)、患者連續(xù)保護72小時以上者，(副)主任醫(yī)師查房確認是否需要繼續(xù)保護。第23頁第三十九條 危重及搶救統(tǒng)計6

23、9、危重患者隨時記。70、(副)主任查房應在告病重病危通知后二十四小時內首次查房，三天內天天最少查一次。71、搶救統(tǒng)計是指患者病情危重，采取搶救措施時作統(tǒng)計，內容包含：（1)、主持和參加搶救醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職務等；（2)、統(tǒng)計病情改變情況；（3)、搶救時間(詳細到分鐘)及措施；（4)、用藥劑量和時間(詳細到分鐘)；（5)、因搶救患者而未能及時統(tǒng)計，有關醫(yī)師應在搶救結束后6小時內據(jù)實補統(tǒng)計，井加以注明。第24頁第四十條 階段小結(月評定)72、階段小結每個月1次，以入院日期為準2天，遇節(jié)、假日應提前完成。73、階段小結內容：小結日期、姓名、性別、年紀、入院時間、病程、第幾次入院、入院時主要

24、精神癥狀、入院診療、本階段疾病演變和治療情況，包含精神癥狀改變和當前狀態(tài)、軀體情況、主要輔助檢驗結果及陽性發(fā)覺、診療變更、當前治療(包含輔助治療)、療效評定、風險評定、今后治療計劃及治療中應注意問題。74、階段小結即為月評定。慢性精神疾病患者住院超出2年且未滿5年者，每3個月作1次階段小結；住院超出5年者，每6個月1次階段小結。但月評定必須每個月在病程統(tǒng)計中作1次，內容包含1月以來病情演變、治療情況和療效評定。75、交接班或轉病房小結可代替階段小結，應于二十四小時內完成，階段小結可與病程統(tǒng)計并記。第25頁第四十一條 交接班或轉病房小結76、交班小結內容同階段小結，尚需包括交班注意事項，接班診療

25、計劃；77、接班小結應在接班后二十四小時內完成；78、注明轉病房原因。第四十二條會診記錄79、會診申請應包括：請會診單位及科別、患者病情和診療情況、申請會診理由和目、申請會診醫(yī)生簽名。80、會診意見應包括：會診時間、會診檢查分析內容及診療意見、會診者單位、科別、會診者簽名。81、必要時促請會診醫(yī)生向監(jiān)護人交代病情有關事項，交談內容需記錄在談話記錄單中。第26頁第四十三條 請假(自動)出院統(tǒng)計82、由監(jiān)護人提交署名書面請假(自動)出院申請書，或在談話統(tǒng)計單上代為書寫請假(自動)出院理由與要求，并請監(jiān)護人署名；83、經(jīng)主治醫(yī)師評定還未到達請假(自動)出院標準，應向監(jiān)護人交待評定病情結論、責任認定、

26、請假(自動)出院注意事項等，分別記入病程錄與談話統(tǒng)計單，談話統(tǒng)計單須請監(jiān)護人署名。第四十四條 出院討論和出院小結84、出院討論統(tǒng)計：主治醫(yī)師主持、參加者、目前病情、治療情況、療效訐估、診療、出院用藥和提議；85、出院小結：應在患者出院后二十四小時內完成，內容包含：一般情況、入院原因和癥狀、入院日期、入院診療、癥狀演變、診療過程、目前精神狀態(tài)、出院日期、出院診療、出院療效、出院醫(yī)囑包含需通知內容和提議、出院帶藥統(tǒng)計。第27頁第四十五條 死亡討論86、死亡統(tǒng)計應在患者死亡后24時內完成，內容包含入院日期、死亡時間、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過(重點統(tǒng)計病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診療等。統(tǒng)