深靜脈血栓治療

1、深靜脈血栓形成 1第1頁(yè)概述 深靜脈血栓（DEEPVENOUSTHROMBOSIS，DVT）是指血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞血管，造成靜脈血回流障礙，全身主干靜脈均可發(fā)病，以下肢靜脈多見(jiàn)；若未予及時(shí)治療，將造成深靜脈功效不全，影響生活和工作，甚至致殘。此病可后遺下肢水腫、繼發(fā)性靜脈曲張、皮炎、色素從容、郁滯性潰瘍等。2第2頁(yè)病因（1）靜脈壁損傷（2） 血流遲緩（3）靜脈血流滯緩3第3頁(yè)病因（一）靜脈壁損傷.1 化學(xué)性損傷靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液，如各種抗生素、有機(jī)碘溶液、高滲葡萄糖溶液等均能在不一樣程度上刺激靜脈內(nèi)膜，造成靜脈炎和靜脈血栓形成。 2. 機(jī)械性損傷靜脈局部挫傷、撕裂傷

2、或骨折碎片創(chuàng)傷均可產(chǎn)生靜脈血栓形成。股骨頸骨折損傷股總靜脈，骨盆骨折常能損傷髂總靜脈或其分支，均可并發(fā)髂股靜脈血栓形成。 3. 感染性損傷化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周?chē)腥驹钜l(fā)，較為少見(jiàn)，如感染性子宮內(nèi)膜炎，可引發(fā)子宮靜脈膿毒性血栓性靜脈炎4第4頁(yè)病因（二）血流遲緩 主要見(jiàn)于長(zhǎng)久臥床、手術(shù)以及肢體制動(dòng)病人5第5頁(yè)病因（三）血液高凝狀態(tài) 主要見(jiàn)于妊娠 、產(chǎn)后、 術(shù)后、 創(chuàng)傷、 腫瘤、 長(zhǎng)久服用避孕藥等情況。（因?yàn)檠“逶龈?凝血因子含量增加 抗凝血因子活性降低而造成血管內(nèi)異常凝結(jié)形成血栓。）6第6頁(yè)臨床表現(xiàn)因血栓形成部位不一樣，臨床表現(xiàn)各異。主要表現(xiàn)為血栓靜脈遠(yuǎn)端回流障礙癥狀。（1 ）上肢深靜脈

3、血栓形成 1 腋靜脈血栓；主要表現(xiàn)為前臂和手部腫脹，手指活動(dòng)受限。 2 腋-鎖骨下靜脈血栓：整個(gè)上肢腫脹，伴有上臂肩部鎖骨上和患側(cè)倩碧胸壁等部位淺靜脈擴(kuò)張。上至下垂時(shí)。癥狀加重。（2）上下腔靜脈血栓形成 1 上腔靜脈血栓形成：在上肢靜脈回流障礙臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)上，還有面頸部和眼瞼腫脹、 球結(jié)膜充血水腫；頸部胸壁和肩部淺靜脈擴(kuò)張；常伴有頭痛 頭脹以及其它神經(jīng)系統(tǒng)和原發(fā)疾病癥狀。常見(jiàn)于縱隔器官或肺部惡性腫瘤。7第7頁(yè)臨床表現(xiàn)（3）下肢靜脈血栓形成 最常見(jiàn)。分為中央性周?chē)?、混合型依?jù)血栓發(fā)生部位 病程 及臨床分型不一樣而有不一樣臨床表現(xiàn)。1 中央性：血栓發(fā)生與髂-股靜脈，左側(cè)多于右側(cè)，表現(xiàn)為起病急驟，

4、患側(cè)髂窩 股三角區(qū)有壓痛，淺靜脈擴(kuò)張，下肢腫脹顯著，皮溫及體溫都升高。2 周?chē)停喊伸o脈及小腿深靜脈血栓形成。前者主要表現(xiàn)為大腿腫痛而下肢腫脹不顯著，后者特點(diǎn)為突然出現(xiàn)小腿劇痛，患足不能著地和踏平，行走時(shí)癥狀加重，小腿腫脹且有深壓痛，距小腿關(guān)節(jié)過(guò)分背屈試驗(yàn)時(shí)小腿劇痛（HOMANS征陽(yáng)性 8第8頁(yè)臨床表現(xiàn)3混合型為全下肢深靜脈血栓形成。主要表現(xiàn)為全下肢顯著腫脹劇痛蒼白，和壓痛，常有體溫升高和脈率加速，任何形式活動(dòng)都可使疼痛加重。9第9頁(yè)輔助檢驗(yàn)（一）超聲波檢驗(yàn) 這是一個(gè)簡(jiǎn)便診療方法，可重復(fù)檢驗(yàn)。能快速作出結(jié)論。它有以下缺點(diǎn)：不適于檢驗(yàn)較小靜脈血栓，因沒(méi)有造成較大靜脈血流改變；圈套靜脈，如早期

5、血栓還未形成顯著阻塞，就不一定能夠發(fā)覺(jué)；如有很大側(cè)支或淺靜脈，可造成深靜脈通暢假象；不能測(cè)得肌肉中靜脈、股深靜脈和盆腔靜脈叢血栓。當(dāng)前已經(jīng)有國(guó)產(chǎn)袖珍式超聲波聽(tīng)診器，對(duì)檢驗(yàn)靜脈通暢度，十分簡(jiǎn)便、快速。10第10頁(yè)輔助檢驗(yàn)（二）靜脈造影 可直接顯示下肢靜脈形態(tài) 有沒(méi)有血栓存在 血栓形態(tài) 位置范圍和側(cè)肢循環(huán)。11第11頁(yè)輔助檢驗(yàn)（三）放射性核素試驗(yàn)12第12頁(yè)處理標(biāo)準(zhǔn)（一）急性期近年來(lái)深靜脈血栓形成急性期治療主要是非手術(shù)療法，但偶然仍需手術(shù)治療。1.非手術(shù)療效 臥床休息和抬高患肢：患急性深靜脈血栓病人，需臥床休息12周，使血栓緊粘附于靜脈內(nèi)膜，減輕局部疼痛，促使炎癥反應(yīng)消退。13第13頁(yè)處理標(biāo)準(zhǔn)抗凝

6、血療法：這時(shí)深靜脈血栓形成當(dāng)代最主要治療方法這一。正確地使用抗凝劑可降低朏栓塞并發(fā)率和深靜脈血栓形成后遺癥。其作用在于預(yù)防已形成血栓繼續(xù)滋長(zhǎng)和其它部位新血栓形成，并促使血栓靜脈較快速地再管化。慣用抗凝血?jiǎng)┯懈嗡睾拖愣顾仡?lèi)衍化物（華法林）。 14第14頁(yè)處理標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)證：靜脈血栓形成后1月內(nèi)；靜脈血栓形成后有肺栓塞可能時(shí)；血栓取除術(shù)后。 禁忌證：出血體質(zhì)；流產(chǎn)后；亞急性心內(nèi)膜炎；潰瘍病。 15第15頁(yè)處理標(biāo)準(zhǔn)溶血栓療法：急性深靜脈血栓形成或并發(fā)肺栓塞，在發(fā)病1周內(nèi)病人可應(yīng)用纖維蛋白溶解劑包含鏈激酶及尿激酶治療。16第16頁(yè)處理標(biāo)準(zhǔn)其它藥品：中分子量（平均分子量78萬(wàn)）或低分子量（平均分子量24萬(wàn)）

7、右旋糖酐靜脈滴注，是治療急性深靜脈血栓形成輔助藥品，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用。低分子右旋糖酐能消除紅細(xì)胞凝聚，預(yù)防血栓繼續(xù)滋長(zhǎng)及改進(jìn)微循環(huán)。療程為1014天?？膳c肝素或尿激酶同時(shí)應(yīng)用。副作用：偶有過(guò)敏反應(yīng)、胸悶、呼吸困難、腰痛、出血和寒戰(zhàn)等。17第17頁(yè)處理標(biāo)準(zhǔn)2.手術(shù)療法（1）下腔靜脈結(jié)扎或?yàn)V網(wǎng)成形術(shù) 適合用于下肢深靜脈血栓形成向近心端延伸達(dá)下腔靜脈。（2）靜脈血栓取除術(shù) 適合用于病期在3個(gè)月以內(nèi)中央型和混合型。18第18頁(yè)常見(jiàn)護(hù)理診療/問(wèn)題1 疼痛 與深靜脈回流障礙或手術(shù)創(chuàng)傷相關(guān)。2 自理缺點(diǎn) 于急性期需絕對(duì)臥床休息相關(guān)。3 潛在并發(fā)癥：出血、栓塞。19第19頁(yè)護(hù)理辦法 （1） 普通護(hù)理 囑患者早期

8、臥床休息非常主要，臥床期間，注意更換體位，保持皮膚清潔，預(yù)防褥瘡發(fā)生。做好心理護(hù)理，消除病人擔(dān)心焦慮，在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)，要關(guān)心、體貼、同情患者，動(dòng)作要穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快，以增加患者信賴(lài)，帶給患者心理?yè)嵛?，說(shuō)話語(yǔ)氣要溫和，對(duì)患者提出問(wèn)題要耐心解答，同時(shí)要尊重患者人格，“以病人為中心”，滿足患者需要，多花時(shí)間與患者交流，并隨時(shí)向患者提供一些必要信息20第20頁(yè)護(hù)理辦法（2） 患肢護(hù)理，使患肢高于心臟水平2030 cm，以利于靜脈回流，減輕水腫，緩解疼痛。下肢廣泛水腫者，注意保護(hù)患肢，禁止按摩、禁冷熱敷、禁穿緊身衣物，患肢制動(dòng) ，抬高患肢30。同時(shí)要親密觀察患肢周徑、顏色及溫度改變患肢周徑不停增加，

9、顏色加深，說(shuō)明靜脈回流受阻，病情加重;患肢皮溫升高說(shuō)明出現(xiàn)感染，應(yīng)及時(shí)幫助醫(yī)生處理。 21第21頁(yè)護(hù)理辦法（3）患肢局部靜脈輸液護(hù)理 采取患肢局部靜脈滴注藥品，使藥品直接抵達(dá)血栓部位，增加局部藥品濃度。22第22頁(yè)護(hù)理辦法（4）溶栓護(hù)理 因?yàn)榧毙云谑褂昧舜罅咳芩ā⒖鼓幤?，所以?yīng)親密觀察凝血功效改變，注意出血傾向，發(fā)覺(jué)牙齦出血、鼻衄、皮下出血、黑便及血尿等出血情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理，調(diào)整用藥。急性期血栓較疏松，輕易脫落，在溶栓治療時(shí)，要愈加警覺(jué)肺栓塞發(fā)生，高度重視患者出現(xiàn)胸痛、咳血、呼吸困難、咳嗽及發(fā)紺等癥狀。 23第23頁(yè)并發(fā)癥護(hù)理（1）出血 觀察抗凝情況：依據(jù)抗凝藥品作用時(shí)間觀抗凝情況

10、。肝素：靜脈注射10分鐘后即產(chǎn)生抗凝作用，但作用時(shí)間短，普通維持36小時(shí)。維持凝血時(shí)間超出正常值（試管法，412分鐘）約2倍為宜。若測(cè)得凝血時(shí)間為2025分鐘，應(yīng)請(qǐng)示醫(yī)師調(diào)用藥劑量。24第24頁(yè)香豆素類(lèi)藥品：普通在用藥后20-48小時(shí)才開(kāi)始起效。半衰期長(zhǎng)，有藥品積累作用，停藥后4-10天藥品作用才完全消失。觀察出血傾向：應(yīng)用抗凝藥品最嚴(yán)重并發(fā)癥是出血，所以，在抗凝治療時(shí)要嚴(yán)密觀察有沒(méi)有全身性出血傾向和切口 滲血情況 。每次用藥后都應(yīng)在專(zhuān)用統(tǒng)計(jì)單上統(tǒng)計(jì)時(shí)間、藥名、劑量、給藥路徑和凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間檢驗(yàn)化驗(yàn)結(jié)果，并署名。25第25頁(yè)并發(fā)癥護(hù)理緊急處理出血：若因肝素、香豆素類(lèi)藥品用量過(guò)多引發(fā)凝血

11、時(shí)間延長(zhǎng)或出血，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師并幫助處理,包含馬上停用抗凝藥、遵醫(yī)囑給予硫酸魚(yú)精蛋白作為拮抗劑或靜脈注射維生素K1，必要時(shí)給予輸注新鮮血。（2）預(yù)防栓塞臥床休息：急性期病人應(yīng)絕對(duì)臥床休1014天，床上活動(dòng)時(shí)防止動(dòng)作幅度過(guò)大；禁止按摩患肢，以防血栓脫落和造成其它部位血栓。26第26頁(yè)并發(fā)癥護(hù)理肺動(dòng)脈栓塞：若病人出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、血壓下降等異常情況，提醒可能發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞,應(yīng)馬上囑病人平臥、防止做深呼吸、咳嗽、猛烈翻動(dòng)，同時(shí)給予高濃度氧氣吸入，并匯報(bào)醫(yī)師，配合搶救。27第27頁(yè)護(hù)理辦法（5）恢復(fù)期護(hù)理 患肢水腫顯著減輕后，應(yīng)適當(dāng)下床活動(dòng)，增加肌肉收縮，加速靜脈血液回流，預(yù)防新血栓形成。運(yùn)動(dòng)應(yīng)循序

12、漸進(jìn)，不可操之過(guò)急，以活動(dòng)后不感疲勞為準(zhǔn) 28第28頁(yè)健康教育 （1） 下肢深靜脈血栓患者經(jīng)保守治療病情穩(wěn)定后仍需繼續(xù)口服抗凝藥品，囑患者嚴(yán)格按醫(yī)囑劑量按時(shí)服藥。（2）出院后，要定時(shí)復(fù)查，如有異常及時(shí)就醫(yī)，以免延誤治療，定時(shí)復(fù)查凝血酶原時(shí)間。（3）溶栓治療后1個(gè)月內(nèi)不宜過(guò)多活動(dòng)，以防下肢水腫，最初活動(dòng)時(shí)間應(yīng)為每次510 min，天天不超出3次，其余休息時(shí)間保持抬高患肢，以后活動(dòng)量可隨肢體恢復(fù)情況逐步增加。29第29頁(yè)健康教育4）告誡患者禁煙酒，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣。（5）飲食護(hù)理：進(jìn)食低脂、富含纖維素食物，以保持大便通暢，盡可能防止因排便困難引發(fā)腹內(nèi)壓升高引發(fā)下肢靜脈回流。30第30頁(yè)病因新進(jìn)展 靜脈血流滯緩手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉造成周?chē)o脈擴(kuò)張，靜脈流速減慢；手術(shù)中因?yàn)槁樽碜饔弥率瓜轮?nèi)完全麻痹，失去收縮功效，術(shù)后又因切口疼痛和其它原因臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成。據(jù)Borow報(bào)道手術(shù)連續(xù)時(shí)間與深靜血栓發(fā)生相關(guān)，手術(shù)連續(xù)時(shí)間12小時(shí)2