控制性降壓藥

1、控制性降壓藥 教學(xué)要求（一）掌握：控制性降壓藥的概念 硝普鈉 硝酸甘油（二）熟悉：三磷腺苷和腺苷 鈣通道阻滯藥 鉀通道開放藥（三）了解：控制性降壓藥的理想條件及分類 神經(jīng)節(jié)阻滯藥 前列地爾體內(nèi)過程藥理作用臨床應(yīng)用不良反應(yīng)概念：在某些手術(shù)的麻醉期間，使用藥物或其他技術(shù)有目的地使病人的血壓在一段時(shí)間內(nèi)降低到適當(dāng)?shù)乃?，稱為控制性降壓。目的：減少術(shù)中出血，降低病人輸血以及因輸血引起的不良反應(yīng)發(fā)生率；為手術(shù)提供清晰的術(shù)野。 控制性降壓的實(shí)施 ？理想的控制性降壓藥： 1、藥效確切，起效、恢復(fù)迅速 2、降壓幅度和時(shí)間易調(diào)節(jié)，可控性好 3、效應(yīng)有劑量依賴性 4、消除快、無毒性作用，無快速耐藥性 5、無反射性

2、心動過速或反跳性高血壓 6、對重要臟器的血流影響小控制性降壓藥物的分類： 1、吸入麻醉藥 2、血管擴(kuò)張藥 3、鈣通道阻滯藥 4、腎上腺素1受體阻斷藥 5、腎上腺素受體阻斷藥 6、交感神經(jīng)節(jié)阻滯藥 7、鉀通道開放藥 8、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥 9、前列腺素E1一、吸入麻醉藥各種吸入麻醉藥用于加深麻醉時(shí)均引起不同程度血壓下降。氟烷深麻醉時(shí)可抑制心肌，使心排量下降，組織灌流量減少。異氟醚可通過擴(kuò)張周圍血管降壓，對心排量無明顯影響，對老年人及高血壓患者仍可使心排量降低。當(dāng)吸入濃度為2.0MAC時(shí)可消除腦電活動，預(yù)防顱內(nèi)壓升高，且對暫性腦缺血有保護(hù)作用；控制性降壓時(shí)安全性明顯高于氟烷，用藥選擇時(shí)應(yīng)優(yōu)先考

3、慮。 吸入麻醉藥均不宜單獨(dú)用于降壓。單獨(dú)使用僅限需短暫降壓手術(shù)；與其他降壓藥合用，通過加深麻醉達(dá)到輔助降壓效果。一般吸入麻醉藥濃度為1%4%。二、血管擴(kuò)張藥 （一）硝普鈉(sodium nitroprusside) 是目前臨床上最常用的控制性降壓藥 理化性質(zhì) 化學(xué)名為亞硝基鐵氰化鈉 。呈棕色結(jié)晶，易溶于水，稀釋后水溶液不穩(wěn)定，曝光后藥效降低(因此配制好的藥劑立即用裹以避光紙盡快使用) ，當(dāng)變成普魯土藍(lán)色時(shí)不能再用。體內(nèi)過程 1、半衰期34 min，血壓迅速下降。 2、硝普鈉在體內(nèi)降解，代謝過程中形成氰化物，藥量過大，或體內(nèi)代謝過慢(如肝腎功能不全、維生素缺乏等)都易引起氰化物中毒以致死亡。由于

4、氰化物抑制細(xì)胞色素氧化酶，呼吸鏈中斷，引起代謝性酸中毒及組織缺氧，但是其中毒是有效量的10倍，合理使用尚可保證安全。 3、由于硝普鈉在體內(nèi)迅速降解，所以停止滴注后血壓迅速回升 ，5分鐘血壓可回到原來水平。 藥理作用 1、強(qiáng)烈的血管擴(kuò)張作用 擴(kuò)張小靜脈(容量血管)，又?jǐn)U張小動脈(阻力血管)，對其它平滑肌及心肌都無作用。靜脈給藥后1 min動脈壓、肺動脈壓、右心房壓迅速下降，停藥后1 min開始恢復(fù)。 做控制性降壓時(shí)，對心排血量及心率影響相對較小，且恢復(fù)迅速。 2、改善心功能 心肌梗死、心功能不全的病人，靜脈給藥后降低前、后負(fù)荷和心室充盈壓，心肌擴(kuò)張程度減輕，動脈阻抗降低，心肌耗氧減少， SV、C

5、O顯著增加，心功能得以改善，從而使心率無明顯改變或有所減慢。 臨床應(yīng)用1、控制性降壓 (該藥作用迅速短暫，易調(diào)節(jié)) 通常配制成0.01%濃度溶液連續(xù)靜脈滴注，或用微量泵輸注（每ml=10ug）。開始時(shí)速度應(yīng)緩慢（10ug/min），12min血壓緩慢下降，遂根據(jù)血壓逐漸加快滴速，降壓速度與滴注速率成正比，調(diào)整滴速一般46min即可使血壓降至預(yù)期水平，但劑量應(yīng)限制在0.58.0g/(kg?min)范圍內(nèi),最大量不得超過10g/(kg?min).正常情況下停止滴注25min,血壓即可恢復(fù)至降壓前水平；2、嚴(yán)重高血壓、高血壓危象3、心功能不全或低心排出量-1.min-1開始，根據(jù)血壓進(jìn)行調(diào)節(jié) 低血容

6、量的病人更敏感，特別注意補(bǔ)充血容量不良反應(yīng) 1、氰化物中毒 臨床表現(xiàn)為代謝性酸中毒和組織缺氧，如嘔吐、出汗、不安、頭痛心悸等癥狀。 應(yīng)立即停藥搶救： （1）吸氧 （2）維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定 （3）有效解毒劑 高鐵血紅蛋白形成劑如亞硝酸鈉、亞硝酸異戊酯等 2、降壓過度應(yīng)用注意事項(xiàng)降壓后期使心率反射性增速，心排量增加，并出現(xiàn)心律失常。對硝普鈉所引起的代償性心動過速及增加血漿腎素活性所引起的高血壓或肺動脈高壓，可加用普奈洛爾和卡托普利等減輕反應(yīng)。硝普鈉可直接擴(kuò)張腦血管，早期可使顱內(nèi)壓一過性增高，用硫噴妥鈉、地西泮、芬太尼預(yù)防。（二）硝酸甘油 （nitroglycerin) 硝酸有機(jī)制劑，習(xí)慣稱亞硝酸

7、類。 臨床早用于治療冠心病心絞痛發(fā)作，近年來用于心功能不全的治療及控制性降壓。 理化性質(zhì) 因首關(guān)消除明顯，口服后生物利用度僅為8%，舌下含服為80%。肝代謝，腎排泄。藥理作用 基本作用松弛血管平滑肌（產(chǎn)生NO，激活鳥苷酸環(huán)化酶，增加細(xì)胞內(nèi)cGMP含量，降低胞漿中的Ca+濃度，松弛血管平滑?。?、首先擴(kuò)張靜脈血管(容量血管)顯著降低前負(fù)荷，降低心室壁緊張度、減少心肌耗氧量2、劑量增加動脈血管緊張性下降，動脈壓下降，左室壁張力降低。有利于血流由心外膜下區(qū)和側(cè)枝向缺血期流動，促進(jìn)冠狀血流再分布，縮小梗塞面積 3、降低心肌耗氧量(前后負(fù)荷下降) 臨床應(yīng)用 1、控制性降壓 常以0.01%濃度溶液靜脈滴注

8、，從10g/(kg?min)劑量開始逐漸增加滴速，于0.55.0g/(kg.min)之間進(jìn)行調(diào)整，視血壓降低速度和水平而定，一般不得超過200g/min；起效時(shí)間較硝普鈉緩慢，用藥后25min血壓開始降低，一般在高速滴速后劑量達(dá)3.06.0g/(kg.min)即可使血壓降至并穩(wěn)定在所希望的水平；停藥后血壓回復(fù)較硝普鈉慢，需時(shí)510min，血壓方可完全恢復(fù)；也可采用經(jīng)鼻滴注降壓，但與靜脈注射給藥一樣，盡管顯效較快，可是降壓幅度不易控制。 2、急性心功能不全、心肌缺血 （1） 劑量容易調(diào)節(jié) （2） 低血壓發(fā)生率低 （3）心率不變或僅輕度增加 （4）基本沒有毒性不良反應(yīng)1、一般不良反應(yīng) （面部潮紅、

9、灼熱感）2、耐受性3、高鐵血紅蛋白癥4、硝酸甘油還可擴(kuò)張腦血管,長時(shí)間應(yīng)用可升高顱內(nèi)壓。5、硝酸甘油亦可減少腎血流量。因此，對顱內(nèi)壓及腎功能不全者使用時(shí)應(yīng)慎重。（三）三磷酸腺苷和腺苷 (adenosine triphosphate, ATP) 理化性質(zhì) 三磷酸腺苷和腺苷是體內(nèi)存在的天然嘌呤類衍生物，易溶于水，在酸性環(huán)境中穩(wěn)定。靜脈注射后迅速水解為單磷酸腺苷，進(jìn)一步去磷酸化成為腺苷。藥理作用1、心血管系統(tǒng) ATP降解產(chǎn)物腺苷，通過激動腺苷受體發(fā)揮作用。 ATP能擴(kuò)張冠狀血管和周圍血管。 ATP作用極其迅速而短暫，以1-2mg/kg單次靜注，血壓立即下降，但僅持續(xù)7.5分鐘，停藥后血壓迅速恢復(fù)，容

10、易調(diào)節(jié)，但僅適用短時(shí)間降壓。 ATP控制性降壓時(shí)，體循環(huán)阻力降低、心排血量增加、冠狀動脈擴(kuò)張、血流量增加。2、其他作用 （1）鎮(zhèn)靜催眠、抗癲癇等中樞抑制作用 （2）促進(jìn)肥大細(xì)胞釋放組胺，引起支氣管平滑肌收縮 （3）抑制脂肪分解 （4）ATP是體內(nèi)能量的主要來源，也是參與許多重要代謝的體內(nèi)內(nèi)源性輔酶，提供機(jī)體能量、改善機(jī)體代謝 臨床應(yīng)用 1、控制性降壓 靜脈一次性注射0.43.0mg/kg,ATP可使動脈壓下降約1/3，低血壓持續(xù)時(shí)間26min；1.01.5mg/(kg.min)連續(xù)靜脈滴注盡管可以取得較長時(shí)間的降壓效果,但與硝普鈉和硝酸甘油相比遜色不少,故臨床上一般不將此藥用于長時(shí)間控制性降壓

11、;降壓作用與其劑量和注射速度關(guān)系密切，個(gè)體差異較大：緩慢注射時(shí)有可能完全不產(chǎn)生降壓效果，而若濃度過高、劑量過大或注射速度過快時(shí)，伴隨著血壓下降常出現(xiàn)不同程度的心動過緩、心律失常和/或房室傳導(dǎo)阻滯； 主要適用于短時(shí)降低血管壁張力而實(shí)施的一過性控制性低血壓（如動脈導(dǎo)管及顱內(nèi)動脈瘤夾閉），對為減少手術(shù)出血/滲血而需長時(shí)間控制性降壓時(shí)，應(yīng)選用其它藥物。 2、抗心律失常 3、提供能源不良反應(yīng) 1、血壓降低、心律失常、心動過緩 2、胸悶、咳嗽，過敏性休克 二、鈣通道阻滯藥 （calcium channel blockers） 鈣拮抗劑(calcium antagonists) 定義：能選擇性阻滯鈣通道，抑

12、制細(xì)胞外Ca2+ 內(nèi)流，降低細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度的藥物。 主要介紹二氫吡啶類鈣拮抗劑體內(nèi)過程口服均能吸收，但快速代謝，生物利用度較低。藥理作用1、對血管的作用（1）舒張血管平滑肌 減少Ca2+內(nèi)流，使周圍血管平滑肌松弛，因此有明顯的降低血壓的作用 硝苯地平和尼卡地平主要作用于外周動脈，尼莫地平主要作用于腦血管（2）抗動脈粥樣硬化作用2、對心臟的作用 （1）抑制心肌收縮力 抑制心肌細(xì)胞膜上Ca2+通道，減少Ca2+內(nèi)流 （2）抑制竇房結(jié)自律性和減慢房室傳導(dǎo) 由于Ca2+內(nèi)流減少，心肌收縮力減弱，減慢心率 （3）保護(hù)缺血心肌3、其他作用：抑制血小板聚集 抑制平滑肌痙攣 排鈉保鉀臨床應(yīng)用1、硝苯地平（

13、nifedipine) 又名硝苯啶、心痛定，是最有代表性的藥物。突出的作用是松弛血管平滑肌，使動脈壓降低，進(jìn)一步降低氧耗，同時(shí)冠脈擴(kuò)張，增加冠脈血流，改善心肌的供氧。 適用于輕、中度高血壓和高血壓危象及各類心絞痛的治療2、尼卡地平（nicardipine) 血管選擇性強(qiáng)，擴(kuò)張冠脈為主。適用于治療術(shù)中、術(shù)后高血壓，靜脈注射起效快，半衰期5070min，易于調(diào)節(jié)。3、尼莫地平（nimodipine ) 主要作用于腦血管，擴(kuò)腦血管強(qiáng)。適用于治療腦血管病和蛛網(wǎng)膜下腔出血所致的急性腦卒中，緩解腦血管痙攣。三、鉀通道開放藥（potassium channel openers， PCOs）1、一類選擇性地作用于鉀離子通道，增加細(xì)胞膜對鉀離子的通透性，促進(jìn)鉀離子外流。PCOs大都作用于KATP通道，其廣泛分布在心臟、骨骼肌、胰腺、動脈平滑肌等。2、分類：苯并吡喃類：克羅卡林 吡啶類：尼可地爾 嘧啶類：米諾地爾 氰胍類：吡那地爾 苯并噻二嗪類：二氮嗪 硫代甲酰胺類 二氫吡啶類藥理作用1、KCOs作用于細(xì)胞膜上的KATP通道，大量K+外流使膜電位低于90mv，靜息膜電位加大，呈超極化狀態(tài)。2、縮短動作電位時(shí)程，減少Ca2+內(nèi)流 ，細(xì)胞