急性冠脈綜合征的急診處理課件

1、急性冠脈綜合征的急診(jzhn)處理福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一(dy)醫(yī)院 林志鴻第一頁，共一百二十七頁。2007年 美國 和 歐洲 分別(fnbi)發(fā)表多項關(guān)于心血管病的治療指南：2007年6月European Heart Journal發(fā)表 “ ESC 關(guān)于NSTE-ACS 的處理指南”2007年8月Circulation刊登 “ ACC /AHA 關(guān)于 UA/NSTEMI的處理指南”2007年12月 AHA/ACC 在線發(fā)布 “ STEMI的處理指南更新 ” 和 “ PCI 的處理指南更新 ” 關(guān)于(guny)ACS的新的指南第二頁，共一百二十七頁。急性(jxng)冠脈綜合征 (ACS)急性(

2、jxng)冠脈綜合征無 ST抬高(ti o)ST 抬高不穩(wěn)定心絞痛急性心肌梗死非 Q波心梗有Q波心梗無 ST 抬高的心梗Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.第三頁，共一百二十七頁。穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊破裂斑塊Chen L et al. J Am Coll Cardiol 1996;28:597603 Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.斑塊的類型(lixng)第四頁，共一百二十七頁。ACS的病理生理學(xué)不同(b tn)的血栓、不同(b tn)的臨床表現(xiàn)Fust

3、er V et al NEJM 1992;326:310318 Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II38, II46脂質(zhì)池巨噬細(xì)胞內(nèi)部(nib) 張力外部切變力 Mural 血栓(xushun)(UA / NSTEMI)阻塞性血栓( STEMI )斑塊破裂血栓動脈粥樣硬化血栓形成第五頁，共一百二十七頁。Spectrum of Acute Coronary SyndromesStableAnginaUnstableAnginaNon-Q wave MIQ waveMIST Elevation MINon ST Elevation ACS

4、ECG - ST CK-MB Troponin CRPECG - ST Cannon CP. 1999第六頁，共一百二十七頁。歐洲(u zhu)心臟病學(xué)會(ESC)、美國心臟病學(xué)會(ACC)、美國心臟學(xué)會(AHA)和世界心臟聯(lián)盟(WHF)于2007年10月聯(lián)合頒布了全球心肌梗死的統(tǒng)一定義急性心肌梗死(xn j n s)定義臨床上具有(jyu)與心肌缺血相一致的心肌壞死證據(jù)時,應(yīng)被稱為“心肌梗死”第七頁，共一百二十七頁。心肌梗死(xn j n s)臨床分型(1類)與主要冠脈事件(如斑塊破裂)相關(guān)的心肌缺血(2類)繼發(fā)于氧供需失衡(如冠脈痙攣、貧血、低血壓)的心肌缺血(3類)具有缺血癥狀的心源性猝

5、死、伴隨新發(fā)ST段抬高或左束支傳導(dǎo)(chundo)阻滯、或經(jīng)冠脈造影尸解等證實存在冠脈血栓(4a類)接受PCI的、 (4b類)支架血栓形成的 (5類)與CABG相關(guān)的心梗 第八頁，共一百二十七頁。急性(jxng)心肌梗死診斷心臟生化(shn hu)標(biāo)志物(cTn最佳)水平升高和(或)降低超過參考值上限(URL)99百分位值,同時至少伴有下述心肌缺血證據(jù)之一:缺血癥狀;ECG提示新發(fā)缺血性改變新發(fā)ST-T改變或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯 ECG提示病理性Q波形成;影像學(xué)證據(jù)提示新發(fā)局部室壁運動異?；虼婊钚募G失。突發(fā)心源性死亡(包括心臟停搏),通常伴有心肌缺血癥狀,伴隨新發(fā)ST段抬高或新發(fā)LBBB,和(

6、或)經(jīng)冠脈造影或尸檢證實(zhngsh)的新發(fā)血栓證據(jù) 病理發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死。 第九頁，共一百二十七頁。 基線cTn水平正常者接受 PCI后,如心臟標(biāo)志物水平升高超過URL99百分位值,則提示圍手術(shù)期心肌壞死;心臟標(biāo)志物水平超過URL99百分位值的3倍被定義為與PCI相關(guān)(xinggun)的心肌梗死。 基線cTn水平正常者接受冠脈搭橋術(shù)(CABG)后,如心臟標(biāo)志物水平升高超過URL99百分位值,則提示圍手術(shù)期心肌壞死。與CABG相關(guān)的心肌梗死的定義為心臟標(biāo)志物水平超過URL99百分位值的5倍,同時合并下述一項:新發(fā)病理性Q波;新發(fā)LBBB;冠脈造影證實新發(fā)橋血管或冠狀動脈閉塞;新出現(xiàn)的存活心肌

7、丟失的影像學(xué)證據(jù)。與PCI及CABG有關(guān)(yugun)的AMI第十頁，共一百二十七頁。 必須至少具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條：（1）缺血性胸痛的臨床病史(bn sh)（2）心電圖的動態(tài)演變（3）心肌壞死的血清心肌標(biāo)志物 濃度的動態(tài)改變AMI的診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)第十一頁，共一百二十七頁。第十二頁，共一百二十七頁。第十三頁，共一百二十七頁。第十四頁，共一百二十七頁。表1AMI的血清心肌標(biāo)志物及其檢測時間項目肌紅心臟肌鈣蛋白CKCK-MBAST蛋白CtnICtnT出現(xiàn)時間（h）122424634612100敏感時間（h）48812812812峰值時間（h）48102410242410242448持

8、續(xù)時間（d）0.51510514342435注：應(yīng)同時測定丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT），AST ALT方有意義；CK：肌酸激 酶；CKMB：肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶血清(xuqng)心肌標(biāo)志物的測定第十五頁，共一百二十七頁。肌鈣蛋白（CTn）：特異性及敏感性最好心肌酶學(xué)：假陽性高，CKMB和總CK作為診斷依據(jù)時，診斷標(biāo)準(zhǔn)值至少應(yīng)是正常上限值的2倍肌紅蛋白：出現(xiàn)(chxin)早，但特異性較CTn及CK-MB差，骨骼肌損傷可能影響特異性血清(xuqng)心肌標(biāo)志物的特異性第十六頁，共一百二十七頁。心電圖表現(xiàn)可診斷AMI，在血清標(biāo)志物檢測結(jié)果報告前即可開始緊急處理如果心電圖表現(xiàn)無決定性診斷意

9、義，早期血液化驗結(jié)果為陰性，但臨床表現(xiàn)高度可疑(ky)，則應(yīng)以血清心肌標(biāo)志物監(jiān)測AMI。推薦于入院即刻、24小時、69小時、1224小時采血如臨床疑有再梗，應(yīng)連續(xù)測定肌紅蛋白、CKMB等，以確定再梗的診斷和發(fā)生時間緊急處理(chl)依據(jù)第十七頁，共一百二十七頁。ACS的高危(o wi)病人心絞痛的類型(lixng)和發(fā)作方式休息性胸痛，規(guī)范治療48小時仍有發(fā)作者胸痛持續(xù)時間持續(xù)胸痛20分鐘發(fā)作時硝酸甘油緩解情況含硝酸甘油后短期胸痛不緩解發(fā)作時的心電圖發(fā)作時動態(tài)性的ST段壓低1mm第十八頁，共一百二十七頁。ACS的高危(o wi)病人心臟射血分?jǐn)?shù)75歲)糖尿病CRP等炎性標(biāo)志物冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)是

10、三支病變或者左主干病變第二十頁，共一百二十七頁。AMI的院前急救(jji)AMI死亡的患者中約50在發(fā)病后1小時內(nèi)于院外猝死，死因主要是可救治的致命性心律失常一旦發(fā)病立即采取以下(yxi)急救措施：停止任何主動活動和運動立即舌下含服硝酸甘油片，每5分鐘可重復(fù)使用若含服硝酸甘油3片仍無效則應(yīng)撥打急救電話第二十一頁，共一百二十七頁。 力爭在1020分鐘內(nèi)完成病史采集、臨床檢查 和記錄18導(dǎo)聯(lián)心電圖以明確診斷 對ST段抬高的AMI患者，應(yīng)在30分鐘內(nèi)收住冠 心病監(jiān)護病房(bngfng)（CCU）開始溶栓，或在90分鐘 內(nèi)開始行急診PCI治療急診室處理(chl)第二十二頁，共一百二十七頁。在典型臨床表

11、現(xiàn)和心電圖ST段抬高已能確診為AMI時，絕不能因等待血清心肌標(biāo)志物檢查結(jié)果而延誤再灌注(gunzh)治療的時間 第二十三頁，共一百二十七頁。缺血性胸痛(xin tn)和疑診AMI患者的篩查第二十四頁，共一百二十七頁。缺血性胸痛(xin tn)患者 入院時作常規(guī)血液檢查(jinch) 血脂 血糖 凝血時間 電解質(zhì)鑒別診斷并測基礎(chǔ)血清心肌標(biāo)志物濃度10min內(nèi)完成評價初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖 心電圖高度懷疑缺血（ST段下移，T波倒置）入 院開始抗缺血治療ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯評價溶栓的禁忌癥開始再灌注治療目標(biāo)：30min內(nèi)開始溶栓或90min內(nèi)開始作急診PTCA 正?；蚍翘?征性心電圖有無缺血/

12、梗死證據(jù)在急診科繼續(xù)觀察、評價 和治療、床旁監(jiān)測： 血清心肌標(biāo)志物濃度 考慮做二維超聲心動圖有入院無出院觀察12-24h若出現(xiàn)ST段抬高、 則開始再灌注治療第二十五頁，共一百二十七頁。一、一般(ybn)治療 1監(jiān)測：持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn) 和處理心律失常、血流動力學(xué)異常和低氧血癥。2臥床(w chun)休息：可降低心肌耗氧量，減少心肌損害。對血 流動力學(xué)穩(wěn)定且無并發(fā)癥的AMI患者一般臥床休息1 3天，對病情不穩(wěn)定及高?；颊吲P床時間應(yīng)適當(dāng)延長3建立靜脈通道：保持給藥途徑暢通第二十六頁，共一百二十七頁。 劇烈胸痛使交感神經(jīng)過度興奮，心動過速、血壓升高和心肌收縮功能增強，增加心肌耗

13、氧量，誘發(fā)快速性室性心律失常。 嗎啡35 mg靜注（I,C），必要時每5分鐘重復(fù)1次，總量不宜超過15 mg。發(fā)生STEMI后的7天內(nèi)使用NSAID將增加死亡、再梗、高血壓、心衰和心臟破裂的風(fēng)險 副作用有惡心、嘔吐、低血壓和呼吸(hx)抑制。一旦出現(xiàn)呼吸(hx)抑制，可每隔3分鐘靜脈注射納洛酮0.4 mg（最多3次）以拮抗4鎮(zhèn) 痛第二十七頁，共一百二十七頁。 AMI患者初起即使無并發(fā)癥，也應(yīng)給予鼻導(dǎo)管吸氧，以糾正因肺瘀血和肺通氣血流比例失調(diào)所致的中度(zhn d)缺氧 在嚴(yán)重左心衰竭、肺水腫合并有機械并發(fā)癥的患者，伴有嚴(yán)重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管插管并機械通氣 5吸氧第二十八頁，共一百二

14、十七頁。AMI患者需禁食至胸痛消失，然后給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，逐步過渡(gud)到普通飲食。所有AMI患者均應(yīng)使用緩瀉劑，以防止便秘時排便用力導(dǎo)致心臟破裂或引起心律失常、心力衰竭。 6飲食(ynsh)和通便第二十九頁，共一百二十七頁。硝酸甘油：AMI患者只要無禁忌證通常(tngchng)使用硝酸甘油靜脈滴注2448小時，后改用口服硝酸酯制劑阿司匹林：所有AMI患者只要無禁忌證均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林150300 mg 糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)阿托品：主要用于AMI特別是下壁AMI伴有竇性心動過緩心室停搏和房、室傳導(dǎo)阻滯。阿托品0.51.0 mg靜注，必要時35分鐘可重復(fù)

15、使用，總量 2.5 mg7藥物(yow)治療第三十頁，共一百二十七頁。ACS的治療(zhlio)Adapted from ESC Guidelines for PCI: European Heart Journal 2005, 26, 804-847 直接進入導(dǎo)管室溶拴 3-12 hCABGPCIMTCABG直接 PCIMTPCI缺血癥狀出現(xiàn)后行PCIMT 冠脈造影MT溶拴后PCI補救 PCI非侵入性負(fù)荷試驗 成功失敗藥物治療 (MT)立即 (2.5h) 或早期 (48h) 冠脈造影患者到達不能實施PCI的醫(yī)院患者達到可以實施PCI的醫(yī)院初步計劃保守治療(中?；颊?初步計劃介入治療(高?；颊?

16、STEMI(癥狀發(fā)作12小時內(nèi))NSTE-ACS第三十一頁，共一百二十七頁。 不管采用(ciyng)哪種再灌注方案，最重要的是要盡量縮短患者的總體缺血時間（自出現(xiàn)癥狀到開始再灌注治療的時間間隔，應(yīng)120min, 最好60min） 1、STEMI患者應(yīng)在首次醫(yī)療接觸后的90分鐘內(nèi)接受急診PCI治療（I，A）， 2、無條件PCI（無法轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)診后難于90分鐘內(nèi)行急診PCI），應(yīng)在到達醫(yī)院后30分鐘內(nèi)開始溶栓治療（I，B）二、再灌注(gunzh)治療第三十二頁，共一百二十七頁。適應(yīng)證：、2個或2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)0.2 mV、肢體導(dǎo)聯(lián)0.1 mV），或提示AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯（影

17、響ST段分析(fnx)），起病時間 12小時，年齡 75歲（ACCAHA指南列為 類適應(yīng)證）。對前壁心肌梗死、低血壓（收縮壓100次分鐘）患者治療意義更大。溶栓治療(zhlio)第三十三頁，共一百二十七頁。、ST段抬高(ti o)，年齡75歲。對這類患者，無論是否溶栓治療，AMI死亡的危險性均很大。（ACCAHA指南列為a類適應(yīng)證）、ST段抬高，發(fā)病時間1224小時，溶栓治療收益不大，但在有進行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過選擇的患者，仍可考慮溶栓治療（ACCAHA指南列為b類適應(yīng)證）溶栓治療(zhlio)適應(yīng)證（續(xù)）第三十四頁，共一百二十七頁。、高危心梗，就診時收縮壓180 mmHg和（

18、或）舒張壓110 mmHg，顱內(nèi)出血(ch xi)的危險性較大，對這些患者首先應(yīng)鎮(zhèn)痛，將血壓降至15090 mmHg時再行溶栓治療，但是否能降低顱內(nèi)出血的危險尚未得到證實。對這類患者若有條件應(yīng)考慮直接PTCA或支架置入術(shù)（ACCAHA指南列為b類適應(yīng)證） 、雖有ST段抬高，但起病時間24小時，缺血性胸痛已消失者或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療（ACCAHA指南列為類適應(yīng)證） 溶栓治療(zhlio)適應(yīng)證（續(xù)）第三十五頁，共一百二十七頁。：既往任何時間發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺 血性腦卒中或腦血管事件。：顱內(nèi)腫瘤。：近期（24周）活動性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）。：可疑主動脈夾層(jicng)

19、。：入院時嚴(yán)重且未控制的高血壓（ 180110 mmHg） 或慢性嚴(yán)重高血壓病史。溶栓治療(zhlio)禁忌證及注意事項:第三十六頁，共一百二十七頁。：目前正在使用治療劑量的抗凝藥（國際標(biāo)準(zhǔn)化比 率23），已知有出血傾向。 ：近期（24周）創(chuàng)傷史，包括(boku)頭部外傷、創(chuàng)傷性 心肺復(fù)蘇或較長時間（10 min）的心肺復(fù)蘇。：近期（ 3周）外科大手術(shù)。：近期（ 2周）在不能壓迫部位的大血管穿刺。禁忌證及注意事項:第三十七頁，共一百二十七頁。：曾使用鏈激酶（尤其5天2年內(nèi)使用者） 或?qū)ζ溥^敏(gumn)的患者，不能重復(fù)使用鏈激酶：妊娠。：活動性消化性潰瘍 禁忌證及注意事項:第三十八頁，共一百二

20、十七頁。、尿激酶：根據(jù)我國的幾項大規(guī)模臨床試驗結(jié)果，目前建議劑量為150萬U左右，于30分鐘內(nèi)靜脈滴注，配合肝素(n s)皮下注射750010000 U，每12小時1次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。、鏈激酶或重組鏈激酶：根據(jù)國際上進行的幾組大規(guī)模臨床試驗及國內(nèi)的研究，建議150萬U于1小時內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射750010000 U，每12小時1次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。 使用(shyng)方法：第三十九頁，共一百二十七頁。、重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）: 我國進行的TUCC臨床試驗證實，應(yīng)用50 mg rtPA（8 mg靜脈注射，42 mg在90 分鐘內(nèi)靜脈滴

21、注，配合肝素靜脈應(yīng)用，給藥前靜脈注射肝素5000 U,繼之以1000 Uh的速率靜脈滴注，以aPTT結(jié)果調(diào)整肝素給藥劑量，使aPTT維持在6080秒方法(fngf)同上），取得較好療效，出血需要輸血及腦出血發(fā)生率與尿激酶無顯著差異。第四十頁，共一百二十七頁。（1）直接PTCA（2）支架(zhji)植入術(shù)（3）斑塊消融術(shù)（4）激光心肌血運重建術(shù)2、介入(jir)治療第四十一頁，共一百二十七頁。大部分急診(jzhn)經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù)（PTCA）試驗提示，急診PCI能降低AMI病人的病死率，對介入時間延遲的轉(zhuǎn)診病人，PTCA組死亡率仍然低于溶栓治療組。此外，幾乎所有的急診PTCA研究均表明，與溶栓

22、治療相比，PCI能減少冠脈再閉塞的發(fā)生。第四十二頁，共一百二十七頁。2005心肺(xn fi)復(fù)蘇和心血管急救指南在患者被送到急診室的10分鐘內(nèi),就應(yīng)作出病情評價和危險分層為每例患者做出診斷,并提供合適的治療方案根據(jù)指南推薦溶栓評估表和早期介入治療評估表決定患者是否需接受溶栓治療或經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)治療具備PCI能力的醫(yī)院,對有心源性休克和充血性心力衰竭的ACS患者,應(yīng)首選PCI;對于心肌梗死36小時(xiosh)內(nèi)發(fā)生休克者,也首選PCI無PCI設(shè)施,對于溶栓治療后仍有低心排綜合征或心肌缺血癥狀持續(xù)存在的患者,則應(yīng)在30分鐘內(nèi)將其轉(zhuǎn)運至能夠進行補救性PCI的醫(yī)療單位第四十三頁，共一百

23、二十七頁。補救性PTCA 、對溶栓治療未再通的患者使用PTCA恢復(fù)前向血流即為補救性PTCA。其目的(md)在于盡早開通梗死相關(guān)動脈，挽救缺血但仍存活的心肌，改善生存率和心功能。 、建議對溶栓治療后仍有明顯胸痛，ST段抬高無顯著回落，臨床提示未再通者，應(yīng)盡快進行急診冠脈造影，若血流緩慢，應(yīng)立即行補救性PCI，使梗死相關(guān)動脈再通。尤其對發(fā)病12小時內(nèi)、廣泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流動力學(xué)不穩(wěn)定的高?；颊咭饬x更大。第四十四頁，共一百二十七頁。（一）、硝酸甘油： 適應(yīng)癥：使用硝酸酯可輕度降低病死率，對AMI伴再 發(fā)性(f xn)心肌缺血、充血性心力衰竭或需處理的高血壓患 者更為適宜 副作用：有頭痛

24、和反射性心動過速，嚴(yán)重時可產(chǎn)生 低血壓和心動過緩 禁忌證：有低血壓（收縮壓低于 90 mm Hg）、嚴(yán) 重心動過緩（少于 50次分鐘）或心動過速（多于 100次分鐘）三、藥物(yow)治療第四十五頁，共一百二十七頁。 從10g/min開始 ivgtt，每510 min增加510 g，直至癥狀控制、血壓正常者動脈收縮壓降低10 mmHg或高血壓患者(hunzh)動脈收縮壓降低30 mmHg為有效治療劑量 硝酸甘油持續(xù)靜滴的時限為2448小時，開始24小時一般不會產(chǎn)生耐藥性，后24小時若硝酸甘油的療效減弱或消失可增加滴注劑量用法(yn f)及用量第四十六頁，共一百二十七頁?？寡ㄖ委?zhlio)

25、抗血小板藥物環(huán)氧化酶抑制劑：阿司匹林（ASA） 磷酸二酯酶抑制劑： 潘生丁ADP受體拮抗劑：抵克力得、氯吡格雷（75mg）血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑抗凝（血酶）藥物間接凝血酶抑制劑：肝素類(包括LMWHs，如速碧林)直接(zhji)凝血酶抑制劑：水蛭素及其衍生物因子Xa抑制劑： Arixtra口服抗凝藥： 華法林第四十七頁，共一百二十七頁。（二）、抗血小板治療(zhlio)第四十八頁，共一百二十七頁。第四十九頁，共一百二十七頁。COX (環(huán)氧合酶)ADP (腺苷二磷酸)TXA2 (血栓素 A2)波立維、抵克力得ASACOXADPADPCGPllb/llla(纖維蛋白原受體)膠原凝血

26、酶TXA2激活TXA2抗血小板藥物(yow)的作用機制1. Schafer AI. Am J Med 1996; 101: 199209.第五十頁，共一百二十七頁。抗血小板治療對血管(xugun)事件的效果*11. Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186.*血管事件 =心肌梗死(xn j n s)、腦卒中或者血管性死亡類別% 比值下降急性心肌梗死急性腦卒中 先前的心肌梗死 先前的腦卒中/短暫腦缺血發(fā)作其他高度危險冠狀動脈疾病(如不穩(wěn)定性心絞痛、心衰)外周動脈疾病(如間歇跛行)栓塞高度危險 (如房顫)其他 (如糖尿病

27、)所有試驗 22% 21.00.50.01.52.0對照(duzho)更好抗血小板更好第五十一頁，共一百二十七頁。急性(jxng)冠脈綜合征的抗血小板治療（1）阿司匹林新型ADP受體拮抗劑： 波立維（氯吡格雷）GPIIb/IIIa受體拮抗劑（靜脈(jngmi)、口服）第五十二頁，共一百二十七頁。Effect of ASA in Unstable AnginaLewis et al, N Engl J Med 1983;309:396-403Theroux et al, N Engl J Med 1988;319:1105-11 Cairns et al, N Engl J Med 1985;3

28、13:1369-75 RISC Group, Lancet 1990;336:827-30Death or MIPlaceboASANo ASAASAPlaceboASAPlaceboASAN = 641625279276118121397399* P=0.0005* P=0.008* P=0.012* P0.000110.15.0*12.96.2*11.93.3*6.5*17.1第五十三頁，共一百二十七頁。Antithrombotic Trialists Collaboration: 支持(zhch)低劑量阿司匹林的證據(jù) (75150mg)11. Antithrombotic Trialis

29、ts Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186.ASA dose%比值下降5001500 mg /天160325 mg /天75150 mg /天 75 mg /天任何阿司匹林劑量23% 2(p 0.0001)1.00.50.01.52.0對照更好阿司匹林更好第五十四頁，共一百二十七頁。2007年ESC NSTE-ACS指南對阿司匹林( s p ln)的建議I IIa IIb III如無禁忌，所有患者都應(yīng)服用阿司匹林，起始負(fù)荷劑量160-325 mg (非腸溶) ，長期(chngq)維持劑量為75100 mgA2007年AHA/ACC NSTE-ACS指南對阿司匹林

30、( s p ln)的建議I IIa IIb IIIA患者應(yīng)盡早服用阿司匹林75-162mg/天，如無禁忌，應(yīng)長期服用第五十五頁，共一百二十七頁。所有接受PCI的STEMI患者，如果沒有(mi yu)阿司匹林抵抗、過敏或出血風(fēng)險增加的情況，應(yīng)每日口服阿司匹林162325 mg。置入金屬裸支架（BMS）后至少1個月，置入雷帕霉素洗脫支架（SES）后至少3個月，置入紫杉醇支架（PES）后至少6個月，此后應(yīng)長期每日口服阿司匹林75 162 mg如果醫(yī)生認(rèn)為患者出血風(fēng)險較大，可在支架置入后的開始階段每天口服阿司匹林75 162 mg。 PCI的阿司匹林應(yīng)用(yngyng)建議第五十六頁，共一百二十七頁。

31、急性(jxng)冠脈綜合征的抗血小板治療（2）阿司匹林新型ADP受體拮抗劑：氯吡格雷（波立維）GPIIb/IIIa受體拮抗劑（靜脈(jngmi)、口服）第五十七頁，共一百二十七頁。Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Ischemic Events氯吡格雷應(yīng)用于不穩(wěn)定(wndng)心絞痛患者以預(yù)防缺血事件的再發(fā)CURE 試驗?zāi)康挠^察在包括阿司匹林在內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上加用波立維（氯吡格雷）治療UA/NSTEMI的臨床療效及安全性第五十八頁，共一百二十七頁。CURE: 設(shè)計(shj)1目的: 評價在標(biāo)準(zhǔn)治療（包括阿司匹林）的基礎(chǔ)上氯

32、吡格雷(300/75 mg) 的早期和長期效果及安全性雙盲、隨機、前瞻性試驗多中心 (28 個國家(guji)， 482個中心)12,562例急性冠狀動脈綜合征病人（非ST段抬高）隨訪 3個月至1年 主要終點: 第一次出現(xiàn)以下任何一項:心血管死亡心肌梗死腦卒中 (缺血性, 出血性, 或者未定性)1. The CURE Trial Investigators. N Engl J Med 2001; 345: 494502. 第五十九頁，共一百二十七頁。CURE研究(ynji)設(shè)計安慰劑1 片每日一次(6250例患者(hunzh)9月隨訪(su fn)12 月或最后隨訪3月隨訪出院隨訪1 月隨訪無

33、ST段抬高的急性冠脈綜合征RN 12,50028 個國家雙盲治療312個月阿司匹林 75325 mg波立維75 mg每日一次(6250例患者)阿司匹林 75325 mg第一天6月隨訪波立維 300 mg 負(fù)荷劑量R安慰劑負(fù)荷劑量R=隨機分組 CURE Study Investigators Eur Heart J 2000;21:20332041第六十頁，共一百二十七頁。Months of Follow-upCumulative Hazard Rates0.00.020.040.060.080.100.120.14036912一年累積(lij)的危險性降低： （心血管死亡/心梗/中風(fēng)）P=0.

34、00005ClopidogrelPlaceboCumulative Hazard Rates0369126303625957785864466047803599364023782414PlacClopNo of Pts11.4%9.3%21%35%RRR20%3d 3 6 9 1230 dMonths第六十一頁，共一百二十七頁。CURE主要(zhyo)療效結(jié)果：早期療效 主要終點 20% RRRp=0.00009n=12,562獲益在用藥數(shù)小時內(nèi)即可出現(xiàn)，并在12月內(nèi)持續(xù)(chx)增加0123456789101112隨訪(su fn)月數(shù)復(fù)發(fā)缺血事件的病例% *01014124862標(biāo)準(zhǔn)治療波

35、立維 + 標(biāo)準(zhǔn)治療The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001Data on file包括阿斯匹林*心血管死亡，心肌梗死，或腦卒中RRR20%第六十二頁，共一百二十七頁。CABG 術(shù)前5天停用氯吡格雷，可有效(yuxio)避免大出血安慰劑氯吡格雷RRpCABG前5天內(nèi)停藥或繼續(xù)用藥N = 565N = 519大出血/危及生命出血5.7%8.5%1.500.07CABG前5天以上停藥N = 454N = 456大出血/危及生命出血5.3%4.4%0.830.53第六十三頁，共一百二十七頁。2007年ESC NSTE-ACS指南(zhnn)對氯吡格

36、雷的推薦I IIa IIb III所有患者(hunzh)立即給予300mg負(fù)荷劑量氯吡格雷，再以每天75mg維持劑量治療。 除非有極高出血風(fēng)險，否則應(yīng)維持使用12個月阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷考慮進行介入或PCI治療的患者，可采用600mg負(fù)荷劑量以更快達到抑制血小板功能BAA2007年AHA/ACC NSTE-ACS 指南(zhnn)對氯吡格雷的建議I IIa IIb IIIBAA如對阿司匹林過敏或胃腸道不耐受，應(yīng)服用氯吡格雷（負(fù)荷劑量300600mg，維持劑量75mg/天） 采用介入治療的患者在冠脈造影診斷之前應(yīng)在阿司匹林的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用氯吡格雷（負(fù)荷劑量300600mg，維持劑量75mg

37、/天）或靜脈GP IIb/IIIa受體抑制劑。采用保守治療患者，應(yīng)在其入院后盡早聯(lián)合使用氯吡格雷（負(fù)荷劑量300600mg，維持劑量75mg/天）阿司匹林和抗凝治療，至少持續(xù)1個月，最好持續(xù)1年A第六十四頁，共一百二十七頁。2007年ESC NSTE-ACS 指南對中止(zhngzh)抗血小板治療的建議I IIa IIb III不主張癥狀初現(xiàn)后12個月內(nèi)暫停雙重抗血小板治療(zhlio)（阿司匹林氯吡格雷） 由于大的出血、或威脅生命的出血、或因為需要行某些即使小出血也可能引發(fā)嚴(yán)重后果的外科手術(shù)（如顱腦或脊柱手術(shù)），應(yīng)暫時停藥。CABG應(yīng)提前5天停藥。除非有臨床指針，不主張在治療期內(nèi)長期、或提前

38、撤除阿司匹林、氯吡格雷或兩者治療。如欲停藥、應(yīng)對再發(fā)缺血事件的風(fēng)險（取決于基線的風(fēng)險、是否植入/ 植入何種支架、以及計劃停藥與初發(fā)事件和/或血運重建之間的時間窗）作慎重考量CCC第六十五頁，共一百二十七頁。2007年AHA/ACC NSTE-ACS 指南對支架患者(hunzh)的建議I IIa IIb III置入BMS的患者，阿司匹林162325mg應(yīng)至少(zhsho)持續(xù)1個月，然后維持劑量75162mg. 氯吡格雷75mg/天應(yīng)至少使用1個月，最好持續(xù)1年。所有置入DES的PCI患者，氯吡格雷75mg/天應(yīng)至少持續(xù)使用12個月。BB第六十六頁，共一百二十七頁。 適應(yīng)癥：ST段抬高(ti o

39、)的AMI，肝素作為溶栓治療的輔助用藥；非ST段抬高的AMI，靜脈滴注肝素為常規(guī)治療若有體循環(huán)血栓形成的傾向，如左室附壁血栓形成房顫或有靜脈血栓栓塞史，靜脈肝素治療時間可適當(dāng)延長或改口服抗凝藥物 （三）、抗凝治療(zhlio)1 、普通(ptng)肝素第六十七頁，共一百二十七頁。 普通肝素先快速靜脈注射(jn mi zh sh)60 U/kg，最多4000 U， 繼之開始以12 U/ kgh靜脈滴注（最多1000 U /h），將活化部分凝血活酶時間調(diào)整并保持至對照的1.52.0倍之間（5070 s） 靜脈肝素一般使用時間為4872小時，以后可改用皮下注射7500 U每12小時1次，注射23天用

40、法(yn f)及用量AMI的抗凝治療-普通(ptng)肝素第六十八頁，共一百二十七頁。普通(ptng)肝素(UHF)的局限性由于與血漿蛋白的結(jié)合和通過網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)來清除，生物利用度差 (除大劑量)不能抑制結(jié)合于血栓的凝血酶抗凝效果不確定，劑量響應(yīng)差有天然抑制劑 (PF4)需 aPTT 監(jiān)測(jin c)療效反跳，停藥后缺血事件增加血小板減少癥Braunwald Atlas. Vol VIII Figure 10-18第六十九頁，共一百二十七頁。使用普通肝素應(yīng)注意(zh y)的事項 使用肝素過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測凝血酶原時間以調(diào)整抗凝水平，并觀察有無出血傾向(qngxing)。若凝血酶原時間延長至正常

41、人的23倍或凝血時間大于30秒時應(yīng)停用肝素，同時備有魚精蛋白以便搶救。 第七十頁，共一百二十七頁。低分子肝素在急性(jxng)心肌梗塞中的應(yīng)用低分子量肝素相比普通(ptng)肝素的優(yōu)勢?第七十一頁，共一百二十七頁。1低分子肝素(n s)與安慰劑的比較FRISC和FRISC II 兩試驗(shyn)設(shè)計比較(bjio)低分子肝素安慰劑急性冠狀動脈疾病阿司匹林低分子肝素可明顯減少主要心臟事件的發(fā)生證 實第七十二頁，共一百二十七頁。2低分子肝素(n s)與普通肝素(n s)的比較均顯示皮下enoxaparin與靜脈普通肝素比較(bjio)，可明顯減少主要心臟事件的發(fā)生FRIC和FRAXIS兩試驗是中

42、性結(jié)果皮下應(yīng)用的低分子肝素與APTT監(jiān)測的靜脈肝素比較，在效果和安全性方面至少相當(dāng)或好于普通肝素ESSENCE、TI MI-11B、FRIC、FRAXIS試驗(shyn)比較低分子肝素普通肝素第七十三頁，共一百二十七頁。LMWH相對(xingdu)于UFH的優(yōu)勢血漿半減期比UFH長，皮下注射給藥后的生物利用度比 UFH好 與血漿蛋白和內(nèi)皮細(xì)胞的結(jié)合率低，對血小板因子4的 敏感性降低抗凝效應(yīng)的預(yù)測性更好根據(jù)體重調(diào)整劑量，每日2次或1次皮下注射給藥無需監(jiān)測凝血參數(shù)更少血小板減少癥的發(fā)生節(jié)省(jishng)費用 幅度：34%57% (1)Weitz, N Engl J Med 1997;337:68

43、8-98 Hirsh et al, Chest 1998;114:489S-510S 第七十四頁，共一百二十七頁。速避凝：一般 0.4 ml 皮下注射，一天2次，57天后可改為每天1次維持至2周左右，可35天檢查(jinch)APTT或ACT，保持其凝血時間延長至對照的1.52.0倍法安明：5000 u，皮下注射。具體用法同速避凝用法(yn f)及用量第七十五頁，共一百二十七頁。（四）、 受體阻滯劑 第七十六頁，共一百二十七頁。1受體與心肌(xnj)重構(gòu)腎素分泌(fnm)ATII排出(pi ch)量收縮血流減少 心肌需氧量增加心肌細(xì)胞凋亡鈣超載 成纖維細(xì)胞增生內(nèi)皮損傷ET其它因素效應(yīng)蛋白醛固酮

44、第七十七頁，共一百二十七頁。第七十八頁，共一百二十七頁。阻滯劑治療急性心?；颊邷p少死亡(swng)、再梗死和室顫的發(fā)生死亡再梗死室顫和心跳驟停26個隨機試驗、MIAMI、ISIS-1、COMMIT低風(fēng)險亞組的薈萃分析COMMIT collaborative group. Early intravenous then oral metoprolol in 45 852 patients with acute myocardial infarction: randomized placebo controlled trial. Lancet 2005; 366: 162232P=0.0006P=0

45、.002P=0.0002發(fā)生率變化（%）-22%-15%-13%-25-20-15-10-50第七十九頁，共一百二十七頁。常用的受體阻滯劑為美托洛爾，劑量為2550 mg，每日2次或3次；比索洛爾，1.255 mg，每日1次。用藥需嚴(yán)密觀察，使用劑量必須個體化。較急的情況下，如前壁AMI伴劇烈胸痛或高血壓者，受體阻滯劑亦可靜脈使用，美托洛爾靜脈注射劑量為5mg次，間隔(jin g)5分鐘后可再給予12次，繼口服劑量維持。 用法(yn f)及用量第八十頁，共一百二十七頁。 適應(yīng)癥：減慢心率，降低體循環(huán)血壓和減弱心肌收縮，減少心肌耗氧量，對改善缺血區(qū)的氧供需失衡，縮小心肌梗死面積，降低急性期病死率

46、有肯定的療效。無禁忌證的情況下應(yīng)及早常規(guī)應(yīng)用。 禁忌證：心率 60次分鐘;動脈收縮壓 0.24秒；嚴(yán)重(ynzhng)慢性阻塞性肺部疾病或哮喘；末梢循環(huán)灌注不良。相對禁忌證為：哮喘病史；周圍血管疾病；胰島素依賴性糖尿病 AMI時受體阻滯劑的應(yīng)用(yngyng)第八十一頁，共一百二十七頁。（五）、血管緊張(jnzhng)素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）第八十二頁，共一百二十七頁。NO 合酶受損 Ang II 致動脈粥樣硬化(ynghu)的機制Jacoby DS, Rader DJ. Arch Intern Med. 2003;163:1155-64.IL-6MCP-1PDGFLOX-1PAI-1TFT

47、GF-VCAMICAM脂質(zhì)氧化(ynghu)血栓(xushun)形成炎癥增殖纖維化黏附內(nèi)皮功能紊亂Ang II第八十三頁，共一百二十七頁。AngII啟動動脈粥樣硬化(ynghu)的過程第八十四頁，共一百二十七頁。血管緊張素II在器官損害中的中心(zhngxn)作用GFR蛋白(dnbi)尿醛固酮釋放腎小球硬化A II AT1 受體動脈粥樣硬化*血管收縮(shu su)血管肥厚內(nèi)皮功能障礙左心室肥厚纖維化重構(gòu)細(xì)胞凋亡腦卒中 死亡*Preclinical data.LV = left ventricular; MI = myocardial infarction; GFR = glomerular

48、filtration rate.高血壓心力衰竭心肌梗死腎衰竭第八十五頁，共一百二十七頁。ACEIAng II 減少(jinsho)緩激肽增加Ang-(1-7)增加NO 增加(zngji)ACEI改善內(nèi)皮功能及抗動脈(dngmi)粥樣硬化作用 VSMC 收縮 VSMC 生長 VSMC 移動 血小板聚集 PAI-1 基質(zhì) 合成 t-PA炎癥 單核細(xì)胞粘附Adapted from, Dzau VJ. et al. Drugs. 1994; 47 (suppt 4):1-13第八十六頁，共一百二十七頁。第八十七頁，共一百二十七頁。第八十八頁，共一百二十七頁。ACEI有效降低(jingd)心血管死亡、非

49、致死性心?；蛑酗L(fēng)的危險TrialsPatientsPEACEHOPE TotalAIRETRACESOLVD-PSOLVD-TSAVE 8 290 2.13 9 297 3.95 1 986 22.6 1 749 17.0 4 228 7.4 2 569 13.1 2 231 9.8-5 0 5 10 15 20 25 30 35 40EUROPA Total 12 218 2.60OR(95%CI)Gilles R Dagenais. et al. Lancet. 2006; 368: 58188.Annual rates in placebo groupsP0.00010.00070.00

50、680.00280.02520.00090.01680.328第八十九頁，共一百二十七頁。 ACEI主要作用機制是通過影響心肌重塑、減輕心室過度擴張而減少充盈性心力衰竭的發(fā)生率和病死率。大規(guī)模臨床隨機試驗研究己確定(qudng)AMI早期使用ACEI能降低病死率，尤其是前6周的病死率降低最顯著，而前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者獲益最大。在無禁忌證的情況下，溶栓治療后血壓穩(wěn)定即可開始使用ACEI。 急性(jxng)心梗ACEI應(yīng)用的適應(yīng)癥第九十頁，共一百二十七頁。AMI急性期動脈收縮壓 265mol/L）有雙側(cè)腎動脈狹窄(xizhi)病史者；對ACEI制劑過敏者；妊娠、哺乳婦女等。 急性(

51、jxng)心梗ACEI應(yīng)用的禁忌證第九十一頁，共一百二十七頁。積極(jj)降脂治療在急性冠脈綜合征中的作用 MIRACL 阿托伐他汀對早期再發(fā)性(f xn) 缺血事件的作用 PROVE IT 普伐他汀與阿托伐他汀 療效評估(pn )及抗炎治療ESTABLISH ACS早期他汀治療第九十二頁，共一百二十七頁。 MIRACL:填補治療空白(kngbi)的研究急性(jxng)冠脈事件MIRACL4S3AFCAPS / TexCAPS/WOSCOPSCARE1/LIPID24個月無 CAD病史(bn sh)不穩(wěn)定CAD隨機化原則:2496 小時3 個月t=06個月隨機化原則:CARE - 320個月L

52、IPID - 336個月隨機化原則6 個月穩(wěn)定 CAD一級預(yù)防二級預(yù)防Schwartz GG et al. Am J Cardiol 1998;81:578581.隨訪時間: 15.0年; 26.1年; 35.4年.第九十三頁，共一百二十七頁。MIRACL: 研究(ynji)設(shè)計 (續(xù))不穩(wěn)定(wndng)心絞痛或非Q波MI住院n=3086住院(zh yun)后2496h隨機化安慰劑 + 飲食控制 阿托伐他汀 80 mg + 飲食控制16 周在第0、2、6和16周時進行評估Schwartz GG et al. Am J Cardiol 1998;81:578581.第九十四頁，共一百二十七頁。MIRACL: 主要(zhyo)療效相對(xingdu)危險 = 0.84p=0.048阿托伐他汀安慰劑0510150481216從雙盲研究(ynji)開始到發(fā)生事件的時間 (周)累計事件發(fā)生率 (%)記錄第一次事件發(fā)生的時間 死亡 (所有原因)非致死 MI復(fù)蘇成功的心臟驟停心絞痛加重伴有客觀的新缺血證據(jù)，需要急診住院17.4%14.8%Data on file, Pfizer Inc.第九十五頁，共一百二十七頁。MIRACL: 主要終點(zhngdin)事件的發(fā)生率*p=0.020.250.500.751.001.251.501.752.00阿托伐他汀 較好安