結(jié)腸造瘺術(shù)病人的護(hù)理和查房課件

1、結(jié)腸造瘺術(shù)病人的護(hù)理查房時(shí)間：2014年7月20日主持人：謝菊香地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室主講人：羅芬參加人員：全科護(hù)士一、病情介紹： 患者曠麥芬，女，78歲，湖南省衡陽(yáng)市南岳區(qū)南岳鎮(zhèn)西街68號(hào)2棟301室居民。因“持續(xù)性腹痛1天余”于2014-07-01入我院普外肝膽一病區(qū)。因病情需要于2014年7月2日轉(zhuǎn)入我科。二、入院情況患者于2014年6月30上午9時(shí)左右無明顯誘因下出現(xiàn)左下腹部持續(xù)性脹痛，疼痛可以耐受，不向肩部及背部放射，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱、畏寒，無返酸、噯氣，無嘔血、黑便，無腹瀉，無尿頻尿急尿痛，無肉眼血尿，無盜汗。當(dāng)時(shí)未予重視，未行何診治。約數(shù)小時(shí)后患者腹痛加重，逐漸擴(kuò)散至全腹部，呈持續(xù)

2、性，疼痛難忍，遂至被家人送至南華大學(xué)附屬第三醫(yī)院就診，攝腹部立位片示：腸梗阻征象，右側(cè)膈下游離氣體影。腹部B超檢查示：1.膽囊缺如（術(shù)后）聲像；2.腹水（少量）?？紤]“消化道穿孔，急性彌漫性腹膜炎”，為求進(jìn)一步診治遂轉(zhuǎn)至我院急診科就診，急診科體查后擬腹痛查因收入我院普外肝膽一病區(qū)。既往史患者既往有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史30年余，平時(shí)經(jīng)常服用藥物（包括激素，具體名稱不詳）治療。2004年在我院行膽囊切除術(shù)（具體不詳），2009年在外院行左側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。查體轉(zhuǎn)入查體：體溫36.9，心率、脈搏69次/分，血壓100/59mmHg，自主呼吸，約21次/分，經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧，經(jīng)皮血氧飽和度80%左右。平車推

3、送入科，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，意識(shí)呈模糊狀，時(shí)有躁動(dòng)不安，全身皮膚粘膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱無畸形，雙眼球結(jié)膜無水腫、充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，雙側(cè)瞳孔反射遲鈍。鼻腔無異常分泌物，口唇發(fā)紺，頸軟，氣管居中，未見明顯頸靜脈怒張，甲狀腺未捫及腫大。胸廓對(duì)稱無畸形，自主呼吸稍促，雙肺野呼吸稍粗，雙下肺可聞及少量干濕性羅音。心界向左擴(kuò)大，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。查體腹膨隆，右上腹部可見一斜行傷口疤痕，右側(cè)腹部可見一長(zhǎng)約15cm手術(shù)傷口，敷料包扎固定穩(wěn)妥，打開敷料可見傷口皮膚對(duì)合可，無滲出，旁可見一傷口引流管，引流管引流通暢，引流出少量淡紅色液體，左腹部可見一

4、結(jié)腸造瘺口，造瘺袋內(nèi)有少量糞便，全腹腹肌稍緊張，無明顯包塊，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音0次/分。雙腎無腫大，肛門外生殖器無明顯異常發(fā)現(xiàn)，直腸指診未及腫物、血跡，脊柱無明顯畸形，被動(dòng)活動(dòng)可，左大腿外側(cè)可見一長(zhǎng)約20cm縱行瘢痕，四肢中度浮腫。疼痛刺激四肢可收縮，定位欠準(zhǔn)確，肌張力稍偏高，雙側(cè)巴彬斯基征陰性。實(shí)驗(yàn)室輔助檢查總膽紅素38.7umol/L、直接膽紅素13.6umol/L、間接膽紅素25.1umol/L、電解質(zhì)：氯107mmol/L、腎功能：尿素氮12.60mmol/L、血糖：6.6mmol/L、血脂：總膽固醇2.74mmol/L、心肌酶譜：乳酸脫氫酶289

5、U/L。血常規(guī)示：白細(xì)胞17.78109/L、中性粒細(xì)胞數(shù)目14.99109/L、單核細(xì)胞數(shù)目1.72109/L、中性粒細(xì)胞百分比84.3%、淋巴細(xì)胞百分比5.3%；凝血功能：凝血酶原時(shí)間15.9秒、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率1.35INR、纖維蛋白原6.20g/L人免疫缺陷病毒抗體(金標(biāo)法)陰性。腹部B超示：未見異常；心電圖檢查示：竇性心律，ST改變。三、入科診斷一、膿毒癥；二、多器官功能障礙綜合征；三、乙狀結(jié)腸穿孔、結(jié)腸造瘺術(shù)后；四、急性彌漫性腹膜炎；五、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；六、膽囊切除術(shù)后；七、左髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后；八、APACHE評(píng)分：29分，預(yù)計(jì)死亡可能性71.95%。基本治療措施按特級(jí)護(hù)理，告病危，重

6、癥監(jiān)護(hù)各項(xiàng)生命體征，經(jīng)鼻道管吸氧吸痰，必要時(shí)予氣管插管或氣管切開，行呼吸機(jī)輔助呼吸，留置胃管并行胃腸減壓，留置尿管，記出入水量，常規(guī)予右鎖骨下靜脈置管并監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，加強(qiáng)出入量管理，監(jiān)測(cè)控制血壓血糖，維持水電解質(zhì)酸堿平衡；加強(qiáng)呼吸道的管理和基礎(chǔ)護(hù)理，給予抗感染、護(hù)胃、護(hù)肝、化痰等對(duì)癥治療。病人病情有所好轉(zhuǎn)，生命體征趨于穩(wěn)定狀態(tài)。四、護(hù)理程序： 1、護(hù)理診斷：氣體交換受損與患者多器官功能障礙、通氣換氣量不足有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：能維持正常的呼吸功能，呼吸平穩(wěn)。并預(yù)防肺部感染。護(hù)理措施：a.取半坐臥位，及時(shí)清除呼吸道內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢，必要時(shí)按醫(yī)囑給予消炎、化痰，促進(jìn)痰液排出。b.絕對(duì)臥床休息

7、，減少搬動(dòng)或活動(dòng)，以免增加患者的耗氧量，及時(shí)觀察病人的呼吸情況，調(diào)節(jié)氧流量的大小。c.加強(qiáng)肺功能的鍛煉，促進(jìn)肺復(fù)張，咳嗽時(shí)可囑病人用手壓住腹部以保護(hù)傷口增加腹內(nèi)壓，以利于深部痰液的排出。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者呼吸功能良好，無肺部感染發(fā)生。5、護(hù)理診斷：感染與患者長(zhǎng)期臥床，結(jié)腸造瘺有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間最大程度減輕感染。 護(hù)理措施：a.術(shù)后患者取患側(cè)臥位，以免糞便污染切口。術(shù)后6小時(shí)可取半臥位，鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，適時(shí)進(jìn)食。b.造瘺口未開放前，及時(shí)更換敷料，并用凡士林紗布覆蓋。c.注意觀察造口顏色，有無滲濕、水腫。如發(fā)現(xiàn)造瘺口變藍(lán)或變黑，立即報(bào)告醫(yī)師。d.選擇合適的造口袋。早期宜選用透明造口袋，

8、以便觀察出血、缺血、水腫等；后期宜選用橡膠肛門袋。正確使用造口袋和護(hù)理造口周圍皮膚。造口袋排泄物達(dá)1/3或1/2時(shí)及時(shí)傾倒，有泄露時(shí)更換造口袋；更換造口袋前，用生理鹽水或清水清洗造瘺口周圍皮膚，自然晾干或用軟紗布擦干，必要時(shí)涂抹魚肝油氧化鋅油膏；皮膚有潰爛時(shí)，涂抹氧化鋅糊劑或造口潰瘍粉。觀察造口有無并發(fā)癥，如水腫、出血、壞死、回縮、脫垂、皮炎、造口周圍膿腫、切口旁疝等，一旦發(fā)現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告和處理。e.保持造瘺口通暢。f.出院前教會(huì)患者護(hù)理造瘺口。向患者講解如何觀察造瘺口的顏色和外觀，評(píng)估有無并發(fā)癥，示范如何正確使用、更換造口袋等自我護(hù)理方式。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者無感染發(fā)生。6、護(hù)理診斷：有脫管的危險(xiǎn)與患者躁動(dòng),神志不清有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：無脫管的發(fā)生。 護(hù)理措施：a.告知患者引流管留置的必要性，不可自行拔出。b.翻身時(shí)保持引流管在位通暢，防止折疊，扭曲，下床活動(dòng)是引流袋不可高于留置管道處，防止逆行感染，每日更換引流袋。c.密切觀察引流液的顏色、量及性狀，并做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生于處理。 護(hù)理評(píng)價(jià)：無脫管的發(fā)生。五、并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理1、肺部感染：