地震傷員康復(fù)指導(dǎo)規(guī)范

1、PAGE PAGE 22地震傷員康復(fù)指導(dǎo)規(guī)范為指導(dǎo)各地正確掌握各種地震損傷的傷后處理、康復(fù)時(shí)機(jī)、康復(fù)介入標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)的主要方法以及相關(guān)注意事項(xiàng)等，科學(xué)、規(guī)范地對地震傷員實(shí)施康復(fù)，避免和減輕傷員殘疾，有效改善傷員機(jī)體功能，促使傷員回歸家庭和社會，特制定本指導(dǎo)規(guī)范。一、脊髓損傷康復(fù)（一）康復(fù)介入時(shí)機(jī)。損傷或手術(shù)后生命體征平穩(wěn)時(shí)即開始。（二）康復(fù)介入標(biāo)準(zhǔn)。有外傷史（墜落、撞擊、擠壓等），體格檢查發(fā)現(xiàn)脊髓功能障礙，影像學(xué)資料證實(shí)脊柱或脊髓損傷，經(jīng)手術(shù)或保守治療生命體征平穩(wěn)后仍有神經(jīng)功能障礙者。1神經(jīng)功能障礙診斷可參考美國脊髓損傷學(xué)會制定的脊髓損傷神經(jīng)功能分類標(biāo)準(zhǔn)（簡稱ASIA標(biāo)準(zhǔn)）進(jìn)行分類。相關(guān)定義如下

2、:四肢癱：指由于頸椎管內(nèi)的脊髓神經(jīng)組織受損而造成四肢運(yùn)動(dòng)和感覺的損害和喪失。四肢癱導(dǎo)致上肢、軀干、下肢及盆腔器官的功能損害。截癱：指脊髓胸段、腰段或骶段(不包括頸段)椎管內(nèi)脊髓損傷之后,造成下肢運(yùn)動(dòng)和感覺功能的損害或喪失。神經(jīng)平面：指在身體兩側(cè)有正常的感覺和運(yùn)動(dòng)功能的最低脊髓節(jié)段。感覺平面：身體兩側(cè)具有正常感覺功能的最低脊髓節(jié)段。運(yùn)動(dòng)平面：身體兩側(cè)具有正常運(yùn)動(dòng)功能的最低脊髓節(jié)段。2脊髓損傷按嚴(yán)重程度分為以下5級：A：完全損傷，鞍區(qū)無任何運(yùn)動(dòng)、感覺功能保留。B：不完全損傷，脊髓損傷平面以下至鞍區(qū)，無運(yùn)動(dòng)功能而有感覺的殘留。C：不完全損傷，脊髓損傷平面以下有運(yùn)動(dòng)功能保留，但一半以上關(guān)鍵肌的肌力在3

3、級以下。D：不完全損傷，脊髓損傷平面以下有運(yùn)動(dòng)功能保留，且一半以上關(guān)鍵肌的肌力大于或等于3級。E：正常，運(yùn)動(dòng)、感覺功能正常。 （三）康復(fù)原則與方法。1急性不穩(wěn)定期（損傷后或脊柱脊髓術(shù)后4周）各類型脊髓損傷的康復(fù)都包括如下內(nèi)容：（1）呼吸功能訓(xùn)練：包括胸式呼吸（胸腰段損傷）和腹式呼吸（頸段損傷）訓(xùn)練、體位排痰訓(xùn)練和胸廓被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。每日2次適度壓迫胸骨使肋骨活動(dòng)，防止肋椎關(guān)節(jié)或肋橫關(guān)節(jié)粘連。有肋骨骨折等胸部損傷者禁用。（2）膀胱功能訓(xùn)練：在急救階段，因難以控制入量多應(yīng)用留置尿管。在停止靜脈補(bǔ)液之后，應(yīng)開始間歇導(dǎo)尿（每日4次）和自主排尿或反射排尿訓(xùn)練。（3）全身關(guān)節(jié)訓(xùn)練：良好的肢位擺放?；顒?dòng)訓(xùn)練中

4、，頸椎不穩(wěn)定者肩關(guān)節(jié)外展不應(yīng)超過9O度，胸腰椎不穩(wěn)定者髖關(guān)節(jié)屈曲不宜超過90度。超過上述角度可能會對脊柱脊髓造成二次損傷。（4）肌力增強(qiáng)訓(xùn)練：原則上所有能主動(dòng)運(yùn)動(dòng)并且不影響骨折穩(wěn)定性的肌肉都應(yīng)當(dāng)運(yùn)動(dòng)，使在急性期過程中不發(fā)生肌肉萎縮或肌力下降。（5）血液循環(huán)、自主神經(jīng)功能適應(yīng)性訓(xùn)練：包括由仰臥至坐起，由床邊坐至坐輪椅，向傾斜床過渡等訓(xùn)練。（6）心理康復(fù)：除專業(yè)人員工作外，還應(yīng)給傷員以溫暖，鼓勵(lì)他們克服依賴心理，完成各種訓(xùn)練任務(wù)，早日達(dá)到康復(fù)的目標(biāo)。鼓勵(lì)傷員將喜、怒、哀、樂表現(xiàn)出來，讓他們內(nèi)心深處的痛苦得以宣泄，從而幫助他們很好地完成康復(fù)治療。（7）預(yù)防深靜脈血栓、壓瘡的訓(xùn)練和處理：2小時(shí)間隔軸向

5、翻身等。2急性穩(wěn)定期（412周左右）持續(xù)上述訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，增加以下內(nèi)容:（1） 四肢癱站立訓(xùn)練：通過電動(dòng)起立床、輔助器具和治療師的幫助進(jìn)行站立訓(xùn)練。體位變換與移動(dòng)訓(xùn)練。日常生活能力訓(xùn)練：包括洗漱、進(jìn)食等。活動(dòng)時(shí)需要考慮使用頸圍，避免頸部活動(dòng)。膀胱訓(xùn)練：包括清潔導(dǎo)尿、定時(shí)定量飲水和定時(shí)排尿的制度、反射性膀胱的訓(xùn)練。（2）截癱在四肢癱訓(xùn)練項(xiàng)目基礎(chǔ)上增加輔助站立和殘存肌力訓(xùn)練，日常生活活動(dòng)訓(xùn)練。對于脊柱穩(wěn)定性良好，或者增加堅(jiān)強(qiáng)的外固定，并在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)的情況下，可以由有經(jīng)驗(yàn)的治療師指導(dǎo)患者開始借助重心移動(dòng)式步行矯形器、膝踝足矯形器或踝足矯形器等進(jìn)行步行訓(xùn)練。3慢性期（12周以后）各類型脊髓損傷都應(yīng)在繼續(xù)

6、急性期康復(fù)內(nèi)容基礎(chǔ)上，加強(qiáng)步行能力、輪椅能力和日常生活活動(dòng)能力的訓(xùn)練，加強(qiáng)心理康復(fù)，以及以回歸家庭、回歸社會為目的的各種教育、培訓(xùn)。另外，康復(fù)實(shí)施形式是在康復(fù)醫(yī)師的策劃、組織、總體評估下，由物理治療師、作業(yè)治療師、心理康復(fù)師、假肢與矯形器師等協(xié)調(diào)完成。并定期召開工作組會診，評估療效，微調(diào)康復(fù)內(nèi)容。沒有專業(yè)人員條件時(shí)可轉(zhuǎn)到具備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或暫時(shí)由醫(yī)務(wù)人員經(jīng)專業(yè)人員指導(dǎo)后進(jìn)行。急性期訓(xùn)練應(yīng)配帶圍領(lǐng)、腰圍等保護(hù)性支具。慢性期的各種訓(xùn)練應(yīng)以鞏固療效為目的，強(qiáng)度、內(nèi)容因人而異。（四）注意事項(xiàng)。1康復(fù)護(hù)理（1）皮膚護(hù)理 每日檢查壓瘡（褥瘡）的好發(fā)部位。臥床患者2小時(shí)間隔軸向翻身。（2）泌尿系統(tǒng)護(hù)理留置尿

7、管時(shí)保持尿管通暢。注意定時(shí)夾閉和開放導(dǎo)尿管。每日飲水量2000-2500毫升，24小時(shí)尿量控制在1000-1500毫升。重癥搶救期間尿量可以有所增加。（3）排便護(hù)理 一般保持1-2天排便一次。養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。如有大便失禁，糞便浸泡肛門周圍，容易引起糜爛，誘發(fā)壓瘡。應(yīng)及時(shí)用清水將肛周皮膚洗凈，涂抹防護(hù)油。（4）高熱護(hù)理由于體溫調(diào)節(jié)障礙導(dǎo)致的體溫升高，可使用物理降溫的方法，減少蓋被，溫水擦浴（擦四肢、腋窩、腹股溝）、冰袋（前額、頸兩側(cè)）、風(fēng)扇等降溫，如高熱不退應(yīng)使用退熱藥。如果是感染性高熱，則應(yīng)該使用足量敏感抗菌素。（5）自主神經(jīng)功能紊亂護(hù)理頸髓損傷致四肢癱瘓的患者，可突然出現(xiàn)頭痛、大汗、憋氣

8、、皮膚潮紅、心動(dòng)過速或過緩、血壓增高等表現(xiàn)，稱為自主神經(jīng)反射亢進(jìn)，可因損傷部位以下不良刺激（如膀胱充盈、壓瘡、肌肉痙攣、便秘）引起。以上癥狀出現(xiàn)時(shí)，立即采取頭高位，并盡快排除誘因。檢查膀胱是否充盈，有留置尿管的傷員檢查尿管是否通暢。如患者因?yàn)楸忝夭荒芘懦龃蟊?，?yīng)立即協(xié)助排便。如不能緩解，可酌情給患者使用降壓藥。（6）體位性低血壓的處理早期開展抬高床頭訓(xùn)練，角度從小逐漸加大到90度，坐90度能堅(jiān)持1小時(shí)后，可乘坐輪椅。下床前戴好腰圍，穿彈力襪。患者乘坐輪椅時(shí)，如出現(xiàn)低血壓癥狀，立即將輪椅前輪蹺起，使患者處于近似半臥位或平臥位，待患者癥狀緩解后，將輪椅放平。如不能緩解，立即將患者平放床上。 2輔助

9、器具、技術(shù)（1）頸髓損傷：根據(jù)傷員功能情況選配高靠背輪椅或普通輪椅，上頸髓損傷可選配電動(dòng)輪椅。早期活動(dòng)時(shí)可配戴頸托，對需要的傷員可配置手功能位矯形器等，多數(shù)患者需要進(jìn)食、穿衣、打電話、書寫等自助具，可根據(jù)情況選用坐便器、洗澡椅。（2）胸14脊髓損傷：常規(guī)配置普通輪椅、坐便器、洗澡椅、拾物器。符合條件者可配備截癱步行矯形器或髖膝踝足矯形器，配合助行架、拐杖、腰圍等進(jìn)行治療性站立和步行。（3） 胸5腰2脊髓損傷：大部分患者可通過截癱步行矯形器或膝踝足矯形器配合步行架、拐杖、腰圍等進(jìn)行功能性步行。常規(guī)配置普通輪椅，可根據(jù)情況選用坐便器、洗澡椅。（4）腰3及以下脊髓損傷：多數(shù)應(yīng)用踝足矯形器、肘拐或手杖

10、等可獨(dú)立步行。3關(guān)于轉(zhuǎn)院對于脊髓損傷者康復(fù)的全面、及時(shí)介入十分重要。如果救治機(jī)構(gòu)內(nèi)缺乏康復(fù)人員，則應(yīng)在專業(yè)人員集中指導(dǎo)后由醫(yī)務(wù)人員早期實(shí)施，并在傷后或術(shù)后生命體征平穩(wěn)時(shí)盡早轉(zhuǎn)入能進(jìn)行專業(yè)康復(fù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。二、創(chuàng)傷致神經(jīng)原性膀胱的康復(fù)（一）康復(fù)介入時(shí)機(jī)。患者生命體征平穩(wěn)即可介入。（二）康復(fù)介入標(biāo)準(zhǔn)。有排尿困難、尿潴留，查體有脊髓損傷平面以下感覺和運(yùn)動(dòng)功能障礙，尿潴留體征。（三）康復(fù)原則與方法1康復(fù)原則保護(hù)腎功能，預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)膀胱尿道功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。2康復(fù)方法（1）早期康復(fù)方法留置尿管：病人不能排尿時(shí)，可留置帶球囊的尿管引流，直到病情平穩(wěn)。膀胱造瘺：需要長期尿道內(nèi)放置尿管者，或者合并

11、骨盆骨折、尿道斷裂，不能從尿道放置尿管者，可采用膀胱造瘺。間歇導(dǎo)尿：一旦患者病情允許間歇導(dǎo)尿，應(yīng)盡早進(jìn)行間歇導(dǎo)尿，每46小時(shí)，用尿管將尿液完全導(dǎo)出后拔出尿管。均勻分配飲水量，保持每次導(dǎo)尿量300400ml。（2）后期康復(fù)方法保守治療：包括行為治療、藥物治療、間歇導(dǎo)尿、盆底肌訓(xùn)練、膀胱電刺激等。手術(shù)治療：保守治療無效時(shí)考慮手術(shù)治療,包括降低儲尿期壓力的手術(shù)如肉毒素注射術(shù)、膀胱擴(kuò)大術(shù)等,降低流出道阻力的手術(shù)如尿道支架術(shù)、括約肌切斷術(shù)等。（3）泌尿系感染的防治采取正確的排尿方法：初期留置導(dǎo)尿或膀胱造瘺，盡早采用間歇導(dǎo)尿。定期檢查尿常規(guī)，可疑泌尿系感染時(shí)，立即進(jìn)行尿細(xì)菌培養(yǎng)。定期進(jìn)行尿動(dòng)力檢查，及時(shí)調(diào)

12、整采用安全排尿方法。盡量不采用擠壓法排尿。尿化驗(yàn)有白細(xì)胞（10個(gè)/高倍）、培養(yǎng)有細(xì)菌生長，無發(fā)熱時(shí)，無需使用抗菌素，可口服清熱利尿的中藥，多飲水，密切觀察體溫變化和尿液檢測結(jié)果。尿液出現(xiàn)混濁、有臭味，尿化驗(yàn)有白細(xì)胞、培養(yǎng)有細(xì)菌生長，若體溫小于38攝氏度，可口服抗菌素治療；若體溫大于38攝氏度，給予靜脈輸入抗生素治療，同時(shí)留置尿管引流。（四）注意事項(xiàng)。1排尿功能障礙隨時(shí)間而變化，應(yīng)定期進(jìn)行全面的檢查和隨訪，包括膀胱容量測定、尿動(dòng)力檢查、超聲檢查、腎功能檢查、尿常規(guī)化驗(yàn)、細(xì)菌培養(yǎng)、核磁水成像等。2應(yīng)根據(jù)患者具體情況“個(gè)體化”選擇治療方案。3一般的非侵入性治療可在普通醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，侵入性、手術(shù)治療應(yīng)

13、轉(zhuǎn)入具有相應(yīng)資質(zhì)?？漆t(yī)師的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。三、四肢骨折的康復(fù)（一）康復(fù)介入時(shí)機(jī)。經(jīng)急性期臨床治療后，生命體征平穩(wěn)，內(nèi)/外固定穩(wěn)定，無出血征象和傷口感染，有行走或關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。在石膏固定期或者手術(shù)后早期，康復(fù)介入主要針對非固定肢體的活動(dòng)。被固定肢體僅可以進(jìn)行適量的等長收縮運(yùn)動(dòng)，不可導(dǎo)致骨折移位。（二）康復(fù)介入標(biāo)準(zhǔn)。符合下列條件者，進(jìn)行康復(fù)治療：1. 單純性四肢骨折，固定良好，術(shù)后12天。2. 復(fù)雜性骨折經(jīng)過手術(shù)治療，傷口初步愈合，病情穩(wěn)定12天后?；蛐鐸I期手術(shù)，但近期在等待手術(shù)期間需康復(fù)治療。3. 單純外固定治療的無移位骨折，或行單臂外固定支架者，外固定后12天。4合并有內(nèi)臟損傷經(jīng)治療病情已穩(wěn)定

14、。5骨折恢復(fù)期生命體征平穩(wěn)，但內(nèi)/外固定不穩(wěn)定，或骨折愈合不良，可以在康復(fù)專業(yè)人員的直接參與下謹(jǐn)慎地進(jìn)行有利于骨折愈合的康復(fù)治療。（三）康復(fù)原則與方法。1康復(fù)治療（1）物理治療運(yùn)動(dòng)治療：早期進(jìn)行骨折肢體相關(guān)肌肉的等長收縮訓(xùn)練等。在石膏固定去除后，骨折基本愈合的情況下，可進(jìn)行力量練習(xí)。若關(guān)節(jié)伴有被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限或疼痛，則對受累關(guān)節(jié)進(jìn)行關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)。若下肢骨折影響步行能力，則在骨折愈合后，酌情進(jìn)行平衡功能訓(xùn)練、減重步行訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練等。嚴(yán)重多發(fā)性骨折、胸廓骨折、長期臥床患者還需進(jìn)行全身耐力訓(xùn)練和呼吸訓(xùn)練。理療：早期酌情選用直流電療法、熱敷、蠟療、紅外線、電光浴、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、短波療法或超短波療法

15、（有金屬內(nèi)固定禁用）、電磁波治療（有金屬內(nèi)固定禁用）等，以促進(jìn)血腫吸收，消除腫脹和減輕疼痛。中后期選用神經(jīng)肌肉電刺激、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、功能性電刺激、干擾電療法、肌電生物反饋療法等，以改善肌肉營養(yǎng)狀態(tài)，延緩肌萎縮。水療：有條件在骨折愈合后可進(jìn)行水中運(yùn)動(dòng)治療，如肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、協(xié)調(diào)訓(xùn)練、步行訓(xùn)練。（2） 作業(yè)治療肢體骨折者需進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練、手功能訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)訓(xùn)練、家務(wù)勞動(dòng)訓(xùn)練，合并感覺障礙者需進(jìn)行感覺訓(xùn)練。（3） 中醫(yī)康復(fù)治療針刺治療。推拿治療。（4） 康復(fù)工程矯形器：根據(jù)損傷情況，主要應(yīng)用骨折固定矯形器（臂套筒式矯形器、長/短臂絞鏈矯形器、舟骨骨折矯形器、掌骨骨折矯形

16、器、指骨骨折矯形器、腕固定矯形器等）、功能位矯形器、功能訓(xùn)練矯形器；下肢骨折者可配置相應(yīng)部位的免荷式矯形器或固定式矯形器。其他輔助器具：存在肢體腫脹者需制作壓力肢套或壓力衣，下肢骨折者可選用腋杖、肘杖、手杖等助行器，部分患者需使用輪椅和座便器、洗澡椅。2康復(fù)護(hù)理（1） 康復(fù)護(hù)理評估皮膚狀況、皮膚感覺、潛在安全因素、對傷病知識掌握程度的評定。（2）康復(fù)護(hù)理方法體位護(hù)理：根據(jù)不同的骨折部位給予正確的體位擺放、體位變換、體位轉(zhuǎn)移等指導(dǎo)?？祻?fù)延伸治療：根據(jù)康復(fù)治療師意見，監(jiān)督和指導(dǎo)患者在病房內(nèi)選擇性進(jìn)行簡單的關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、負(fù)重、步行等延續(xù)性訓(xùn)練。并發(fā)癥的防治護(hù)理：預(yù)防繼發(fā)性損傷（如摔傷、燙傷等）、

17、廢用綜合征、下肢靜脈血栓、患肢腫脹、疼痛及各類感染的護(hù)理。（3） 心理護(hù)理、家庭康復(fù)及社區(qū)康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)。3職業(yè)康復(fù)（1）職業(yè)康復(fù)評定傷后4-7周，進(jìn)行職業(yè)調(diào)查、就業(yè)意愿評估、工作需求分析、功能性能力評估、現(xiàn)場工作分析評估。 （2） 職業(yè)康復(fù)方法傷后4-7周進(jìn)行職業(yè)咨詢、小組治療、部分工作模擬訓(xùn)練。傷后12周，可增加就業(yè)選配、工作強(qiáng)化訓(xùn)練、工作適應(yīng)與調(diào)整等。4社會康復(fù)（1）社會康復(fù)評定傷后應(yīng)激障礙評估、生存質(zhì)量評價(jià)、社區(qū)獨(dú)立生活技能評價(jià)、社會功能評價(jià)。（2）社會康復(fù)主要采用個(gè)案管理的方式進(jìn)行，由個(gè)案管理員（社會工作者或康復(fù)治療師）對地震傷員提供由入院開始直至回歸工作崗位或社區(qū)生活的全程個(gè)案服務(wù)。

18、家庭康復(fù)技巧指導(dǎo)：一般在傷員出院前制訂，根據(jù)傷員的實(shí)際情況，給予出院后的家庭康復(fù)計(jì)劃和具體技術(shù)的指導(dǎo)。其有別于在康復(fù)機(jī)構(gòu)中由專業(yè)人員實(shí)施的康復(fù)計(jì)劃及技術(shù)。工作安置協(xié)調(diào)指導(dǎo)：在傷員能夠返回工作崗位前，對傷員原工作場所包括工作環(huán)境、崗位安排、同事關(guān)系等進(jìn)行評估、協(xié)調(diào)，為傷員重返工作崗位做準(zhǔn)備，在出院后繼續(xù)跟進(jìn)，直至其適應(yīng)工作崗位，或在傷員重返工作崗位后的2-3周內(nèi)到其工作場所給予指導(dǎo)，協(xié)助其適應(yīng)工作崗位。（四）康復(fù)出院標(biāo)準(zhǔn)。生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，并符合以下條件：1. 已達(dá)到康復(fù)住院時(shí)限，可以回歸家庭和社會并進(jìn)行家庭訓(xùn)練。2. 功能障礙經(jīng)綜合康復(fù)治療達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。3. 無嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥已控制。

19、四、截肢患者的康復(fù)（一）康復(fù)介入時(shí)機(jī)。由于地震導(dǎo)致截肢手術(shù)，應(yīng)于術(shù)后早期康復(fù)介入。（二）康復(fù)介入標(biāo)準(zhǔn)。1上、下肢截肢術(shù)后，傷口愈合1周，生命體征穩(wěn)定，無嚴(yán)重感染及出血征象。2截肢術(shù)后存在不良?xì)埗耍òɑ?、瘢痕、神?jīng)瘤、感染竇道），影響假肢裝配，需進(jìn)行手術(shù)治療者。（三）康復(fù)原則與方法。1臨床常規(guī)治療（1）殘端處理：藥物治療、換藥、加壓包扎或壓力肢套應(yīng)用等。（2）有殘肢疼痛者可給予鎮(zhèn)痛藥物或局部封閉治療。（3）不良?xì)堉幚恚河绊懠僦b配使用者需行殘端成形手術(shù)或神經(jīng)瘤的晚期切除術(shù)。2常見并發(fā)癥處理（1）髖關(guān)節(jié)屈曲外展畸形：術(shù)后石膏繃帶或矯形器固定、良肢位擺放。（2）膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形：逐漸伸直位石

20、膏或矯形器固定，必要時(shí)手術(shù)治療。（3）慢性骨髓炎：換藥、藥物沖洗、物理因子治療，必要時(shí)手術(shù)治療。（4）神經(jīng)痛：物理因子治療、局部封閉治療，必要時(shí)手術(shù)治療。（5）幻肢痛：止痛藥物應(yīng)用、物理因子治療、局部封閉治療，心理治療。3臨床康復(fù)（1）功能評定康復(fù)介入后5天內(nèi)進(jìn)行初期評定，住院期間根據(jù)功能變化情況可進(jìn)行一次中期評定，出院前進(jìn)行末期評定。評定項(xiàng)目如下：軀體功能評定。肌力評價(jià)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度評價(jià)、感覺評價(jià)、肢體形態(tài)評價(jià)、疼痛評價(jià)、平衡評價(jià)，步態(tài)分析、日常生活活動(dòng)評價(jià)、輔助器具適配性評價(jià)等。精神心理評定。人格評價(jià)、情緒評價(jià)等。（2）康復(fù)治療根據(jù)截肢部位進(jìn)行選擇相應(yīng)治療。物理治療運(yùn)動(dòng)治療：殘肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、關(guān)

21、節(jié)松動(dòng)、牽伸、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、肌力及耐力訓(xùn)練，殘端負(fù)重訓(xùn)練、感覺訓(xùn)練，平衡與協(xié)調(diào)訓(xùn)練等。上肢截肢還包括上肢協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、假肢穿戴與使用訓(xùn)練等；下肢截肢還包括漸進(jìn)負(fù)重訓(xùn)練、過渡假肢站立負(fù)重訓(xùn)練、減重步行訓(xùn)練，穿戴假肢步行訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、有氧訓(xùn)練等。理療：用于截肢殘端的消炎、消腫、鎮(zhèn)痛、預(yù)防瘢痕和組織粘連等。殘端腫脹：選用冰敷法、氣壓治療、超短波療法等。殘端傷口感染：選用超短波療法、紫外線療法、電磁波治療等。殘端疼痛：經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、調(diào)制中頻電療法、微波療法等。殘端瘢痕：超聲波療法、音頻電療法、蠟療法等。預(yù)防殘肢肌萎縮：神經(jīng)肌肉電刺激、肌電生物反饋療法等。水療：根據(jù)患者具體情況可進(jìn)行水中運(yùn)動(dòng)治

22、療。作業(yè)治療：肢體功能訓(xùn)練、手功能訓(xùn)練、假肢使用訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)訓(xùn)練、家務(wù)勞動(dòng)訓(xùn)練、感覺訓(xùn)練、功能性作業(yè)活動(dòng)訓(xùn)練等。中醫(yī)康復(fù)治療：針刺療法、推拿治療。心理治療：心理支持、心理適應(yīng)訓(xùn)練、情緒調(diào)適等。康復(fù)工程假肢裝配：上肢截肢患者根據(jù)截肢部位、殘肢狀況予以安裝機(jī)械假肢、肌電假肢、假手等；下肢截肢患者傷口愈合后即安裝臨時(shí)假肢，殘肢塑形后更換為永久假肢，有條件者可術(shù)后即使用硬性敷料。其他輔助技術(shù)：根據(jù)功能狀況需要，上肢截肢患者可配置不同類型自助具、壓力肢套，下肢截肢可根據(jù)功能障礙情況選擇配置壓力肢套、輪椅、助行架、腋杖、肘杖、手杖、座便器、洗澡椅等。4康復(fù)護(hù)理規(guī)范（1）康復(fù)護(hù)理評估殘肢皮膚狀況（殘端

23、有無腫脹、創(chuàng)面愈合情況、皮溫、血運(yùn)、感覺等）評定，對傷病知識掌握程度的評定。（2）康復(fù)護(hù)理體位護(hù)理：保持殘肢適合體位，如膝上截肢，患側(cè)髖關(guān)節(jié)伸直、髖部外側(cè)加墊軟枕以防止髖屈曲外展；膝下截肢，膝關(guān)節(jié)應(yīng)伸直等。殘肢護(hù)理：殘肢皮膚、幻肢痛及相關(guān)癥狀的護(hù)理與指導(dǎo)。飲食指導(dǎo)：控制體重，防止身體過胖或過瘦影響假肢接受腔的適配性?？祻?fù)延伸治療：根據(jù)假肢矯形師和康復(fù)治療師的意見，監(jiān)督和指導(dǎo)患者在病房內(nèi)選擇性進(jìn)行殘肢負(fù)重、假肢穿戴、步行等延續(xù)性訓(xùn)練。并發(fā)癥的護(hù)理：預(yù)防繼發(fā)性損傷（如摔傷、燙傷等）、廢用綜合征、下肢靜脈血栓、殘肢腫脹、疼痛、脂肪沉積、各類感染、心血管疾病等。（3）心理護(hù)理、家庭康復(fù)指導(dǎo)。5社會康復(fù)

24、主要采用個(gè)案管理的方式進(jìn)行，由個(gè)案管理員（社會工作者或康復(fù)治療師）對傷員提供由入院開始直至回歸工作崗位或社區(qū)生活的全程個(gè)案服務(wù)。（1）康復(fù)輔導(dǎo)。（2）社區(qū)資源使用指導(dǎo)。（3）家庭康復(fù)技巧指導(dǎo)。（4）家居環(huán)境無障礙改造指導(dǎo)：作業(yè)治療師或康復(fù)工程師提供咨詢或指導(dǎo)，根據(jù)傷員的身體功能，對其家居和周圍環(huán)境進(jìn)行適當(dāng)改造，盡量消除家居和社區(qū)生活的障礙。（四）康復(fù)出院標(biāo)準(zhǔn)。生命體征平穩(wěn)，假肢（指、趾）安裝完成，經(jīng)評價(jià)可以回歸家庭與社會，并符合以下條件：（1） 能夠獨(dú)立完成假肢的穿戴和正常使用，并達(dá)到預(yù)期康復(fù)目標(biāo)。（2）殘端塑形良好，皮膚無破潰及感染。五、腦外傷康復(fù)（一）康復(fù)介入時(shí)機(jī)。經(jīng)急性期臨床藥物和/或手

25、術(shù)治療一段時(shí)間（輕型顱腦損傷2-4周，中型4-6周，重型或特重型6-8周）后。（二）康復(fù)介入標(biāo)準(zhǔn)。生命體征相對穩(wěn)定，仍有持續(xù)性神經(jīng)功能障礙或并發(fā)癥，影響生活自理及回歸家庭、社會，并符合下列條件者：1神經(jīng)學(xué)癥狀不繼續(xù)加重，腦水腫、顱內(nèi)高壓等已消除；2未出現(xiàn)新的需手術(shù)處理的病情變化；3腦脊液外引流管已拔除或腦室-腹腔引流管通暢，無腦脊液漏；4無其他重要臟器嚴(yán)重功能障礙；5CT等影像學(xué)檢查未見病變進(jìn)行性發(fā)展；6無嚴(yán)重感染、糖尿病酮癥酸中毒等。（三）康復(fù)原則與方法。1原則（1）腦外傷的康復(fù)越早進(jìn)行越好，從急性期到恢復(fù)期貫徹始終，甚至終身。（2）積極的康復(fù)治療可有效地預(yù)防并發(fā)癥，減輕殘疾，最大程度地恢復(fù)

26、功能。（3）注意介入的時(shí)機(jī)和介入方式。（4）不同的病人需要設(shè)定不同的康復(fù)目標(biāo)（包括近期目標(biāo)與遠(yuǎn)期目標(biāo)）。（5）康復(fù)過程中注意病情變化，同時(shí)考慮安全問題。（6）除了專業(yè)的康復(fù)治療人員參與以外，還需要家屬、陪護(hù)、社會相關(guān)人員的共同參與。2方法（1）首先由康復(fù)人員進(jìn)行全面的評定，包括軀體功能、精神心理、言語吞咽功能的評定，詳細(xì)了解病人的功能障礙情況，制定康復(fù)方案和目標(biāo)，并判斷預(yù)后。（2）意識障礙的康復(fù)：可通過藥物、高壓氧等治療促進(jìn)病人意識的恢復(fù)，家屬應(yīng)積極配合進(jìn)行親情喚醒。（3）心理障礙的康復(fù)：由專業(yè)的心理治療人員或在他們的指導(dǎo)下進(jìn)行。（4）認(rèn)知障礙的康復(fù)：中重度腦外傷病人常合并有記憶力、注意力、定

27、向力、計(jì)算力等損害，可以通過藥物、高壓氧治療以及認(rèn)知功能訓(xùn)練進(jìn)行康復(fù)，需要家屬積極配合。（5）語言障礙的康復(fù)：包括語言表達(dá)、理解、閱讀、書寫能力的下降，通常由言語治療師進(jìn)行言語訓(xùn)練，家屬和陪護(hù)需要積極同病人進(jìn)行言語交流。（6）構(gòu)音和吞咽障礙的康復(fù)：評價(jià)其嚴(yán)重程度，確定病人的進(jìn)食方式，必要時(shí)保留胃管，由專業(yè)人員進(jìn)行訓(xùn)練，家屬在指導(dǎo)下喂食，補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)，防止誤吸或窒息的發(fā)生。（7）運(yùn)動(dòng)障礙的康復(fù)：由運(yùn)動(dòng)治療師、作業(yè)治療師進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)、起坐、站立、步行等訓(xùn)練，并指導(dǎo)家屬或陪護(hù)幫助訓(xùn)練，但需要考慮到病人的病情、體力、心肺功能等情況，同時(shí)注意安全，防止摔倒、骨折等意外。（8）大小便功能障礙的康復(fù)：確定

28、病因，針對病因進(jìn)行治療，選擇合適的排便和排尿方式，培養(yǎng)正確的排便和排尿習(xí)慣。（9）常見并發(fā)癥的處理：對腦水腫、腦積水、腦外傷后綜合征、繼發(fā)性癲癇、低顱壓綜合征、痙攣、精神障礙、壓瘡、深靜脈血栓、感染等并發(fā)癥根據(jù)需要請?？茣\,必要時(shí)轉(zhuǎn)院診療。（四）注意事項(xiàng)。1輕度腦外傷病人可以沒有任何后遺癥，或僅有頭痛、頭暈、容易疲勞、失眠、記憶力減退等癥狀，有能力重新學(xué)習(xí)或工作。中重度損傷者可能會遺留有偏癱、失語、認(rèn)知障礙或并發(fā)癲癇等，最嚴(yán)重的會導(dǎo)致持續(xù)植物狀態(tài)。2一般腦外傷病人經(jīng)過36個(gè)月的住院康復(fù)治療后，可以出院回歸家庭或社會，較重的病人可繼續(xù)住院康復(fù)或轉(zhuǎn)入社區(qū)康復(fù)。家庭和社會需要對于腦外傷病人有充分的

29、關(guān)注和支持，堅(jiān)持正確有效的康復(fù)治療，不僅可以提高病人的生活質(zhì)量，同時(shí)又可以減輕家庭和社會的負(fù)擔(dān)。六、創(chuàng)傷致殘心理康復(fù) （一）康復(fù)介入時(shí)機(jī)。殘疾患者出現(xiàn)異常情緒和行為時(shí), 當(dāng)其生命體征平穩(wěn),意識清楚即可進(jìn)行心理康復(fù)工作。（二）康復(fù)介入標(biāo)準(zhǔn)。原則上所有創(chuàng)傷致殘的患者都應(yīng)進(jìn)行心理干預(yù)?？赏ㄟ^觀察與專業(yè)評估,有明顯情感行為異常者,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行心理治療,尤其存在以下表現(xiàn)時(shí)：1焦慮：對自身的健康和客觀情況作出過分嚴(yán)重的估計(jì)，恐懼、憂郁不安，怨天尤人，惶惶不可終日，反復(fù)找人訴說，有的人徹夜難眠。 2恐懼：對發(fā)生情境的恐懼、對受傷情境恐懼、對環(huán)境的恐懼、對軀體疼痛的恐懼、對殘疾的恐懼以及社交恐懼等。 3抑郁障礙

30、：對預(yù)后、對生活喪失興趣并有絕望感、自責(zé)、情緒低落、思維遲緩和意志活動(dòng)減退、有瀕死或自殺意念。4情感脆弱，自我控制力差：心理承受能力弱 ,情緒反應(yīng)強(qiáng)烈,顯得很委屈。5依賴、被動(dòng)、意志力差：患者生活方面完全依賴，行為的主動(dòng)和積極性差，行為的自我控制力和意志力差。 6攻擊行為：心理悲觀壓抑，患者的心理矛盾和壓力不能有效解決和釋放，會出現(xiàn)攻擊行為。（三）康復(fù)原則與方法。1治療原則（1）建立良好的醫(yī)患關(guān)系；（2）增強(qiáng)傷員信心、緩解和消除負(fù)性情緒；（3）無條件的尊重與理解；（4）注意保密；（5）對于敏感問題采取靈活辦法。 2常用的傷殘情緒和行為障礙的心理治療方法（1）支持性心理治療 傾聽：滿懷熱情投入地

31、、認(rèn)真地聽，用當(dāng)事人的眼光理解傷員，必須能夠辨別當(dāng)事人的感受，準(zhǔn)確理解傷員所傳遞的信息，以及反射出他們所欲溝通的深層次涵義。 指導(dǎo)、鼓勵(lì)病人表達(dá)情感。有意識地指導(dǎo)或示范表達(dá),對病人的情感表達(dá)要表現(xiàn)寬容、理解并及時(shí)給予肯定、強(qiáng)化，并鼓勵(lì)他們進(jìn)一步表達(dá)。解釋。解釋就是向病人講明道理，幫助病人解除顧慮、樹立信心、加強(qiáng)配合，為治療創(chuàng)造良好的心理?xiàng)l件。鼓勵(lì)和安慰?；颊弑憩F(xiàn)出恐懼、憂慮、焦慮、抑郁、悲觀、絕望甚至企圖自殺時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予傷員鼓勵(lì)和安慰，使他們振作精神，增強(qiáng)信心。鼓勵(lì)和安慰要熱情、中肯，根據(jù)病人的心理問題和特點(diǎn)有的放矢，切忌簡單化和刻板。保證。對傷員的檢查和治療結(jié)果作出傷員能接受的保證，以堅(jiān)定

32、他們戰(zhàn)勝疾病的信心。促進(jìn)環(huán)境的改善。改善環(huán)境主要指的是與傷員有關(guān)的社會環(huán)境，也就是傷員的人際環(huán)境，從人際環(huán)境中消除不利因素，在傷員的生活天地里增添某些新的有利因素。（2）理性情緒療法找出誘發(fā)事件。具體情緒體驗(yàn)。找出不合理的思維方式。指出情緒困擾是由不合理的認(rèn)知導(dǎo)致的。通過辯論的方法，幫助患者認(rèn)清自己的想法的不合理性，既而放棄這些不合理的信念。以合理的思維方式代替不合理的思維方式。（3）行為治療（松弛反應(yīng)訓(xùn)練）治療者語調(diào)要低沉、緩慢、柔和, 有意識地對傷員進(jìn)行積極的強(qiáng)化,每個(gè)部位應(yīng)重復(fù)說23次，每次可間隔35秒，部位間可停510秒,全部做完后保持一會放松的狀態(tài), 結(jié)束時(shí)不要太突然，避免驚嚇。放松

33、前一定要做好心理輔導(dǎo)和暗示，強(qiáng)調(diào)心理與軀體的相互關(guān)系。讓傷員體會真正的放松感覺?？勺寕麊T雙手緊張，然后放松，反復(fù)幾次，讓傷員比較放松與緊張的區(qū)別，最后再次體會放松的感覺。找一個(gè)舒服的體位（坐位、側(cè)臥位、平臥位）。保證傷員在安靜的環(huán)境中進(jìn)行練習(xí)。光線不要太亮，盡量減少無關(guān)的刺激。放松的順序前額雙眼鼻嘴巴嘴雙肩雙上臂雙肘關(guān)節(jié)雙前臂雙手。胸部小腹部兩個(gè)大腿的前半部雙膝關(guān)節(jié)兩個(gè)小腿的前半部雙腳。雙耳枕部頂部大腦內(nèi)部頸后部背部腰部兩個(gè)大腿的后半部兩個(gè)小腿的后半部兩個(gè)腳后跟。（四）注意事項(xiàng)。1心理應(yīng)激反應(yīng)過度、出現(xiàn)明顯精神障礙的患者, 應(yīng)及時(shí)送往?？漆t(yī)院進(jìn)行系統(tǒng)的治療。2治療環(huán)境要獨(dú)立、安靜，不受干擾。3異常情緒和行為的診斷與評估由專業(yè)人員實(shí)施。七、言語聽覺障礙康復(fù)（一）康復(fù)介入時(shí)機(jī)。腦損傷傷員疑有言語聽覺障礙。生命體征穩(wěn)定、原發(fā)疾病不再進(jìn)展48-72小時(shí)以后開始康復(fù)治療。（二）康復(fù)介入標(biāo)準(zhǔn)。原則上所有言語障礙都應(yīng)進(jìn)行言語康復(fù)訓(xùn)練，但有明顯情感、行為異常和精神病的傷員不適合訓(xùn)練。傷員有以下表現(xiàn)時(shí)應(yīng)進(jìn)行言語康復(fù)：.傷員有聽覺理解障礙；聽不見聲音或聽不清聲音伴有言語障礙。.不能說話、說出的話別人聽不懂、發(fā)音不清、嗓音粗糙沙啞。.不能正確朗讀或閱讀理解障礙。.書寫障礙。 （三）康復(fù)原則與方法。本著盡早治療的原則，可