08經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南

1、中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2016)中華心病雜志，第 44 卷第 5 期 第 382 頁(yè)-第 400 頁(yè)自中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南 2012(簡(jiǎn)本) 1更新以來(lái)，在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronaryerventioI)及其相關(guān)領(lǐng)域又積累了眾多臨床。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組、中國(guó)醫(yī)師心內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專業(yè)、中華心病雜志編輯組織組，在 2009 和 2012 年中國(guó) PCI指南1,2的基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床研究成果、特別是結(jié)合群的大型隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果，參考心臟病學(xué)學(xué)院/心臟(ACC/AHA)以及歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)(ESC)等組織發(fā)布的相關(guān)指南3,4

2、,5,6,7,8,9、并結(jié)合我國(guó)國(guó)情及臨床實(shí)踐，對(duì) PCI 治療領(lǐng)域的熱點(diǎn)和焦點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行了全面并達(dá)成一致共識(shí)，在此基礎(chǔ)上編寫了本指南。為便于讀者了解 PCI 對(duì)某一適應(yīng)證的價(jià)值或意義，本指南對(duì)的方式。類別的表述沿用國(guó)際通用類：指已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作或治療，使用。類：指有用和(或)有效的尚有或存在不同觀點(diǎn)的操作或治療。a 類：有關(guān)b 類：有關(guān)/觀點(diǎn)傾向于有用和(或)有效，應(yīng)用這些操作或治療是合理的。/觀點(diǎn)尚不能被充分證明有用和(或)有效，可考慮應(yīng)用。類：指已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)無(wú)用和(或)無(wú)效，并對(duì)一些病例可能有害的操作或治療，不使用。對(duì)來(lái)源的水平表達(dá)如下。水平 A：資料

3、來(lái)源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析。水平 B：資料來(lái)源于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照研究。水平 C：僅為共識(shí)意見和(或)小規(guī)模研究、回顧性研究和研究。概述立質(zhì)量控制體系對(duì)于每一個(gè)開展 PCI 的中心，應(yīng)建立質(zhì)量控制體系(，C)，包括：(1)回顧分析整個(gè)中心的介入治療結(jié)局和質(zhì)量；(2)回顧分析每個(gè)術(shù)者的介入治療結(jié)局和質(zhì)量；(3)引入風(fēng)險(xiǎn)調(diào)控措施；(4)對(duì)復(fù)雜病例進(jìn)行資質(zhì)要求：每年完成的心評(píng)議；(5)隨機(jī)抽取病例作回顧分析。疾病介入診療病例不少于 200 例，其中治療例不少于100 例，主要操作者具備介入治療資質(zhì)且每年獨(dú)立完成 PCI50 例，造影并發(fā)癥發(fā)生率低于 0.5%，心病介入診療技術(shù)相關(guān)

4、病死率低于 0.5%。二、評(píng)分系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)-獲益評(píng)估是對(duì)患者進(jìn)行血運(yùn)重建治療決策的基礎(chǔ)。運(yùn)用評(píng)分可以心肌血運(yùn)重建手術(shù)病死率或術(shù)后主要不良心腦事件(major adverse cardiac andcerebrovascular event，MACCE)發(fā)生率，指導(dǎo)醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，從而為選擇適宜的血運(yùn)重建措施提供參考。常用的評(píng)分系統(tǒng)特點(diǎn)如下。)7,10,11：1.歐洲心臟評(píng)估系統(tǒng)(EuroSCORE由于 EuroSCORE 基于較早期的研究結(jié)果，過(guò)高估計(jì)了血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)，不建議繼續(xù)使用，由 EuroSCORE替代。EuroSCORE通過(guò) 18 項(xiàng)臨床特點(diǎn)評(píng)估院內(nèi)病死率。2. SYNTAX 評(píng)

5、分：是根據(jù) 11 項(xiàng)冠狀動(dòng)脈造影病變解剖特點(diǎn)定量評(píng)價(jià)病變的復(fù)雜程度的評(píng)分方法。對(duì)于病變既適于 PCI 又適于冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)且預(yù)期外科手術(shù)病死率低的患者，可用 SYNTAX 評(píng)分幫助制定治療決策，至今仍在臨用。3. SYNTAX評(píng)分12：是在 SYNTAX 評(píng)分的基礎(chǔ)上，新增是否存在無(wú)保護(hù)左主干病變，并聯(lián)合 6 項(xiàng)臨床廣泛使(包括病)的風(fēng)險(xiǎn)、肌酐清除率、功能、是否合并慢性阻塞性肺疾病和周圍評(píng)估法，在分。以上評(píng)分及左主干和復(fù)雜三支病變血運(yùn)重建的遠(yuǎn)期率方面，優(yōu)于單純的 SYNTAX 評(píng)均由歐美人群得出，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及類別詳見

6、表 1。來(lái)自中國(guó)的研究顯示，對(duì)于無(wú)保護(hù)左主干病變患者，SYNTAX評(píng)分PCI 術(shù)后遠(yuǎn)期病死率的價(jià)值，優(yōu)于 SYNTAX 評(píng)分13。另一項(xiàng)中國(guó)的多中心研究顯示，對(duì)無(wú)保護(hù)左主干病變患者，用整合了臨床和冠狀動(dòng)脈解剖學(xué)的 NERS評(píng)分主要不良心臟事件(MACE)發(fā)生14。率，優(yōu)于 SYNTAX 評(píng)分，NERS評(píng)分19 分是 MACE 獨(dú)立血運(yùn)重建策略選擇一、穩(wěn)定性冠心病(stable coronary artery disease，SCAD)對(duì)強(qiáng)化藥物治療下仍有缺血癥狀及存在較大范圍心肌缺血、且預(yù)判選擇 PCI 或 CABG 治療其潛在獲益大于風(fēng)險(xiǎn)的 SCAD 患者，可根據(jù)病變特點(diǎn)選擇相應(yīng)的治療策略。

7、對(duì)合并左主干和(或)前降支近段病變、多支病變患者，是選擇 CABG 還是 PCI 仍有爭(zhēng)議。近年藥物洗脫支架(drug-eluting stent，DES)的廣泛應(yīng)用顯著降低了 PCI 術(shù)后長(zhǎng)期不良事件發(fā)生率，PCI 在 SCAD 中的適應(yīng)證逐漸拓寬。建議對(duì)上述患者，根據(jù) SYNTAX 評(píng)分11(，B)和 SYNTAX 評(píng)分12(a，B)評(píng)估中、遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)，選擇合適的血運(yùn)重建策略。建議以冠狀動(dòng)脈病變直徑狹窄程度作為是否干預(yù)的決策依據(jù)。病變直徑狹窄90%時(shí)，可直接干預(yù)；當(dāng)病變直徑狹窄90%時(shí)，建議僅對(duì)有相應(yīng)缺血，或血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(fractionalflow reserve, FFR)0.8 的病變

8、進(jìn)行干預(yù)(表 2，表 3)。SCAD 血運(yùn)重建方式選擇應(yīng)依據(jù)指南，不能開展 CABG 的醫(yī)院，應(yīng)將適宜患者轉(zhuǎn)診至有心臟外科手術(shù)能力的醫(yī)院手術(shù)治療。二、非 ST 段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征(non-ST-segmensyndrome, NSTE-ACS)evation acute coronary在無(wú)心電圖 ST 段抬高的前提下，troponin，hs-cTn)檢測(cè)作為早期根據(jù)即刻和 1 h hs-cTn 水平快速用高敏肌鈣蛋白(high-sensitivity cardiac工具之一，并在 60min 內(nèi)獲取檢測(cè)結(jié)果3(，A)，或排除 NSTEMI。建議根據(jù)患者的病史、癥狀、體征、心電圖和肌鈣

9、蛋白作為風(fēng)險(xiǎn)分層的工具(，A)34,35。采用全球急性冠狀動(dòng)脈事件(global registry of acute coronary events，GRACE)預(yù)后評(píng)分進(jìn)行缺血分層，分為緊急(2 h 以內(nèi))、早期(24 h 以內(nèi))和延遲(72 h 以內(nèi))3 種血運(yùn)重建策略(包括 PCI 和 CABG)。具體見表 4。對(duì)首診于非 PCI 中心的患者，極高危者，建議立即轉(zhuǎn)運(yùn)至 PCI 中心行緊急 PCI；高危者，建議發(fā)病 24 h 內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至 PCI 中心行早期 PCI；中危者，建議轉(zhuǎn)運(yùn)至 PCI 中心，發(fā)病 72 h內(nèi)行延遲 PCI；低危者，可考慮轉(zhuǎn)運(yùn)行 PCI 或藥物保守治療。三、急性 ST

10、段抬高型心肌梗死(ST-segmenevation myocardial infarction，STEMI)減少時(shí)間延誤是 STEMI 實(shí)施再灌注治療的關(guān)鍵問(wèn)題，應(yīng)盡量縮短首次醫(yī)療接觸(medical contact，F(xiàn)MC)至 PCI 的時(shí)間和 FMC 至醫(yī)院轉(zhuǎn)出時(shí)間，從而降低院內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)首診可開展PCI 的醫(yī)院，要求 FMC 至 PCI 時(shí)間90 min(，A)。對(duì)首診不能開展PCI 的醫(yī)院，當(dāng)預(yù)計(jì) FMC 至 PCI 的時(shí)間延遲120 min 時(shí)，應(yīng)盡可能將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有直接 PCI 條件的醫(yī)院3(，B)。根據(jù)我國(guó)國(guó)情，可請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生到有 PCI 設(shè)備的醫(yī)院行直接 PCI，但要求 FMC

11、 至 PCI 時(shí)間120 min，對(duì)有適應(yīng)證的患者，應(yīng)于 30 min 內(nèi)盡早啟動(dòng)溶栓治療6,42(，A)。早期薈萃分析43、近期 FAST-MI研究44、FAST-PCI 研究45、STREAM研究46以及 2 項(xiàng)基于群的研究47,48均顯示，溶栓后早期實(shí)施 PCI 的患者 30 d 病死率與直接 PCI 的患者無(wú)差異，溶栓后早期常規(guī) PCI 的患者 1 年 MACCE 發(fā)生率有優(yōu)于直接 PCI的趨勢(shì)。因此，對(duì) STEMI 患者盡早溶栓并進(jìn)行早期 PCI 治療是可行的，尤其適用于無(wú)直接 PCI 治療條件的患者。溶栓后早期實(shí)施冠狀動(dòng)脈造影的時(shí)間宜在 324 h43(a，A)，其最佳時(shí)間窗尚需進(jìn)

12、一步研究。對(duì)合并多支病變的 STEMI 患者，2013 年6及中國(guó) 2015 年 STEMI 指南均建議僅對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈(infarct relative artery，IRA)進(jìn)行干預(yù)，除非合并心原性休克或梗死 IRA 行PCI 后仍有持續(xù)性缺血征象，不應(yīng)對(duì)非 IRA 行PCI。然而，2013 至 2015 年 4 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究(PRAMI49、CvLPRIT50、DANAMI-3 PRIMULTI51和 PRAGUE-1352試驗(yàn))及 2015 年薈萃分析53均顯示，對(duì)部分 STEMI 合并多支病變的患者行PCI 或擇期 PCI 時(shí)，干預(yù)非 IRA 可能有益且安全。2015 年 STEM

13、I 指南更新中，建議對(duì) STEMI 合并多支病變、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者，可考慮干預(yù)非 IRA(可與直接 PCI 同時(shí)或擇期完成)。HORIZONS- AMI54、REAL55等觀察性研究以及網(wǎng)絡(luò)薈萃分析56提示，擇期完成多支 PCI 的臨床獲益可能優(yōu)于直接 PCI 同期干預(yù)非 IRA。對(duì)于合并心原性休克和嚴(yán)重心力衰竭的 STEMI 患者，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成 PCI。具體見表 5。PCI 術(shù)中操作一、介入治療入徑股動(dòng)脈徑路是 PCI 的經(jīng)典徑路。但隨著技術(shù)的發(fā)展，目前在我國(guó)大多選擇經(jīng)橈動(dòng)脈徑路(血管相關(guān)并發(fā)癥少，患者痛苦少)，應(yīng)作為首選63(，A)。特殊情況下可酌情選擇其他適宜的徑路，如尺動(dòng)脈

14、64、肱動(dòng)脈等。二、術(shù)中輔助及治療技術(shù)1內(nèi)超聲(ravascular ultrasound, IVUS)：IVUS 通常用于造影結(jié)果不明確、或者不可靠的情況下，如開口病變、及分叉病變等。采用 IVUS 指導(dǎo)有助于查明支架失敗原因(a，C)。IVUS 對(duì) PCI 有非常重要的指導(dǎo)價(jià)值，尤其是對(duì)高危病變(包括左主干、鈣化及分叉病變等)，可明確支架大小、膨脹是否充分以及定位是否準(zhǔn)確等。對(duì)選擇性的患者(無(wú)保護(hù)左主干、三支、分叉、慢性閉塞及支架內(nèi)再狹窄病變等)，IVUS 指導(dǎo)的優(yōu)化支架置入65,66,67(a，B)。對(duì)慢性閉塞病變，IVUS指導(dǎo)有助于明確閉塞始點(diǎn)及幫助判斷指引導(dǎo)絲是否走行在真腔，提高 P

15、CI 成功率68。2FFR：FFR 能特異地反映心外膜下冠狀動(dòng)脈狹窄的功能學(xué)嚴(yán)重程度，對(duì)開口、分支、多支和彌漫變均有一定的指導(dǎo)意義。對(duì)沒(méi)有缺血的 SCAD 患者，對(duì)冠狀動(dòng)脈造影目測(cè)直徑狹窄 50%90%的病變行 FFR評(píng)估69,70(，A)。DEFER 研究提示，對(duì)冠狀動(dòng)脈造影提示直徑狹窄50%臨界病變的 SCAD患者，當(dāng)病變 FFR0.75 時(shí)延遲 PCI，其 5 年隨訪期內(nèi)心施 PCI 的患者69。事件顯著低于 FFR0.75 而實(shí)FAME 研究70發(fā)現(xiàn)，對(duì)存在多支病變的 SCAD、不穩(wěn)定性心絞痛和 NSTEMI 患者，F(xiàn)FR 指導(dǎo)的介入治療組患者 1 年內(nèi)復(fù)合終點(diǎn)事件顯著低于單純?cè)煊爸笇?dǎo)

16、的介入治療組。對(duì)單支或多支病變的 SCAD 患者，F(xiàn)AME2 研究22提示，在有 FFR0.80 的病變存在的患者中，PCI 組患者 1 年內(nèi) MACE 發(fā)生率明顯低于單純藥物治療組。因此，對(duì)多支病變患者，F(xiàn)FR 指導(dǎo)的 PCI(a，B)。近期的大樣本研究證實(shí)，F(xiàn)FR 指導(dǎo)的血運(yùn)重建在真實(shí)世界中的獲益與隨機(jī)對(duì)照研究中一致；且對(duì) FFR 在 0.750.80 之間的病變，介入治療聯(lián)合最佳藥物治療較單純藥物治療預(yù)后更好71。關(guān)于冠狀動(dòng)脈真性分叉病變，DKCRUSH-研究72結(jié)果提示，應(yīng)用必要時(shí)分支支架技術(shù)處理分支病變，F(xiàn)FR 指導(dǎo)與造影指導(dǎo)相比較，分支干預(yù)的概率減少，而 1 年 MACE 無(wú)差異。

17、提示 FFR 可用于指導(dǎo)真性分叉病變的分支介入治療。3光學(xué)相干斷層成像(optical coherence tomography，OCT)：OCT 較 IVUS 具有更好的空間分辨率，但力較差，因此對(duì)發(fā)現(xiàn)靠近冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)病變及支架邊緣損傷的細(xì)微解剖學(xué)變化更有價(jià)值，但對(duì)判定斑塊負(fù)荷及組織確。迄今尚無(wú)大規(guī)模前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)探討 OCT 指導(dǎo)的 PCI 治療。特征依然不夠準(zhǔn)OCT 對(duì)明確血栓、造影未識(shí)別的斑塊破裂及支架膨脹不良的價(jià)值優(yōu)于 IVUS，有助于查明支架失敗原因(a，C)。對(duì)選擇性患者，OCT 可優(yōu)化支架置入(b，C)。三、支架選擇第一代 DES(DES 和紫杉醇 DES)采用材料作涂層，

18、可增加晚期和極晚期血栓形成和內(nèi)皮化不良風(fēng)險(xiǎn)。2006 年后逐漸上市的新一代 DES 采用了與第一代不同的支架框架材料(包括鈷鉻合金、鉑鉻合金等)、新的抗增生藥物包括百奧(biolimus)、依維(evemlimus)和佐他(zotamlimus)以及生物可降解材料作涂層，其生物相容性更好，支架梁更薄，因而 DES 處管壁較早內(nèi)皮化，降低了新生內(nèi)膜過(guò)度增生、再狹窄率及晚期和極晚期支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率。中國(guó)的 I-LOVE-IT 2 研究73顯示，新一物可降解涂層 DES 1 年內(nèi)靶病變失敗率不劣于涂層 DES，且前者服用 6 個(gè)月雙聯(lián)抗血小板治療(dual antiplaet therapy，

19、DAPT)的效果和安全性不劣于 12 個(gè)月74。對(duì)以下情況置入新一代 DES：NSTE-ACS 患者75,76(，A)，STEMI 直接 PCI 患者77,78(，A)，冠心病合并患者79,80(，A)，冠心病合并慢性腎臟疾病(chronickidney disease，CKD)患者81,82(，B)。對(duì)以下冠狀動(dòng)脈病變置入新一代 DES：開口處病變83,84(a，B)、靜脈橋病變85,86(，A)及支架內(nèi)再狹窄病變87,88(，A)。對(duì)左主干合并分叉病變和慢性閉塞病變，優(yōu)先考慮應(yīng)用新一代 DES，以降低再狹窄率。對(duì) 3 個(gè)月內(nèi)計(jì)劃接受擇期非心臟外科手術(shù)的患者行 PCI 時(shí)，可考慮置入 金屬支

20、架(bare-metal stent, BMS)或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(percutaneous transluminalioplasty，PTCA)89(a，B)；對(duì)高coronar風(fēng)險(xiǎn)、不能耐受 12 個(gè)月 DAPT，或因12 個(gè)月內(nèi)可能接受侵入性或外科手術(shù)必須中斷 DAPT 的患者，建議置入 BMS90或行 PTCA(，B)。近年完全生物可吸收支架成為新一代支架的發(fā)展方向。目前多種完全生物可吸收支架已開進(jìn)行臨床試驗(yàn)。ABSORB China 研究91顯示使用完全生物吸收支架后 1 年支架節(jié)段始內(nèi)晚期管腔丟失不劣于金屬 DES。四、藥物洗脫球囊藥物洗脫球囊通過(guò)擴(kuò)張時(shí)球囊表面的藥物與壁短暫

21、接觸，將抗再狹窄的藥物于病部，從而達(dá)到治療的目的。用藥物洗脫球囊治療 BMS 或 DES 支架內(nèi)再狹窄病變92,93(，A)。雖然目前藥物洗脫球囊還有很多問(wèn)題需進(jìn)一步研究明確，如遠(yuǎn)期療效，是否聯(lián)合應(yīng)用切割球囊以及哪種藥物效果更好，但對(duì) BMS 和 DES 相關(guān)的再狹窄病變、多層支架病變、大的分支病變及不能耐受 DAPT 的患者，藥物洗脫球囊可考慮作為優(yōu)先選擇的治療方案。也有研究顯示藥物洗脫球囊治療小五、血栓抽吸裝置病變有一定的療效，但不優(yōu)于新一代 DES。對(duì) STEMI 患者，基于 INFUSE-AMI94、TASTE95和 TOTAL96試驗(yàn)結(jié)果，不行常規(guī)冠狀動(dòng)脈內(nèi)手動(dòng)血栓抽吸(，A)。在直

22、接 PCI 時(shí)，對(duì)經(jīng)過(guò)選擇的患者(如血栓負(fù)荷較重、支架內(nèi)血栓)，可用手動(dòng)或機(jī)械血栓抽吸，或?qū)⑵渥鳛閼?yīng)急使用(b，C)。直接 PCI 前進(jìn)血栓抽吸時(shí)應(yīng)注意技術(shù)方法的規(guī)范化，以發(fā)揮其對(duì)血栓六、冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)變的治療作用。對(duì)無(wú)法充分?jǐn)U張的性或嚴(yán)重鈣化病變，置入支架前采用旋磨術(shù)是合理的97(a，C)，可提高鈣化病變 PCI 成功率，但不降低再狹窄率98。不病變或支架內(nèi)再狹窄)常規(guī)使用旋磨術(shù)99(，A)。完全生物可降解支架置入前需要在病變處行充分預(yù)擴(kuò)張，當(dāng)球囊導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)張效果不理想時(shí)，可考慮應(yīng)用旋磨術(shù)7。對(duì)所有病變(包括首次行 PCI 的七、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(ra-aortic balloon pum

23、p，IABP)及輔助裝置對(duì) STEMI 合并心原性休克患者，不常規(guī)應(yīng)用 IABP100,101(，A)，但對(duì)藥物治療后血液動(dòng)力學(xué)仍不能迅速穩(wěn)定者，可用 IABP 支持101(a，B)。急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndromes，ACS)合并機(jī)械性并發(fā)癥患者，發(fā)生血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心原性休克時(shí)可置入 IABP(a，C)。在嚴(yán)重?zé)o復(fù)流患者中，IABP 有助于穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)102。少量國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)表明，體外膜肺氧合系統(tǒng)等死率，有條件時(shí)可選用。PCI 主要并發(fā)癥防治措施一、急性冠狀動(dòng)脈閉塞輔助裝置，可降低危重復(fù)雜患者 PCI 病急性冠狀動(dòng)脈閉塞大多數(shù)發(fā)生在術(shù)中或離開導(dǎo)管室之前，

24、也可發(fā)生在術(shù)后 24 h?？赡苡芍髦A層、壁內(nèi)血腫、支架內(nèi)血栓、斑塊和或嵴移位及支架結(jié)構(gòu)等所致。主支或大分支閉塞可引起嚴(yán)重，立即出現(xiàn)血壓降低、心率減慢，甚至很快導(dǎo)致心室顫動(dòng)、心室停搏而二、無(wú)復(fù)流。上述情況均應(yīng)及時(shí)處理或置入支架，盡快恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流。冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班103,104、鈣通道阻滯劑105、硝酸酯類、硝普鈉、腺苷等藥 物，或應(yīng)用血栓抽吸106及置入 IABP，可能有助于預(yù)防或減輕無(wú)復(fù)流，穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)。關(guān)于給藥部位，與冠狀動(dòng)脈口部給藥比較，經(jīng)灌注導(dǎo)管在冠狀動(dòng)脈靶病變以遠(yuǎn)給予替羅非班可改善無(wú)復(fù)流患者心肌灌注107。三、冠狀動(dòng)脈穿孔冠狀動(dòng)脈穿孔是少見但非常的并發(fā)癥。發(fā)生穿孔時(shí)，可先

25、用直徑匹配的球囊在穿孔處低壓力擴(kuò)張封堵，對(duì)供血面積大的冠狀動(dòng)脈，封堵時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，可間斷進(jìn)行，對(duì)小穿孔往往能奏效；如果穿孔較大或低壓力擴(kuò)張球囊封堵失敗，可置入覆膜支架封堵穿孔處，并停用血小板膜糖蛋白b/a 受體拮抗劑(glycoprotein b/a receptor inhibitor,GPI)，做好心包穿刺準(zhǔn)備。監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間(activated clotting time，ACT)，必要時(shí)應(yīng)用魚精蛋白中和肝素。若介入不能封堵破口，應(yīng)行外科手術(shù)。若出現(xiàn)心臟壓塞則在維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的同時(shí)立即行心包穿刺或心包切開術(shù)。指引導(dǎo)絲造成的冠狀動(dòng)脈穿孔易發(fā)生延遲心包填塞，需密切觀測(cè)，若穿孔較大，必要

26、時(shí)應(yīng)用自體脂肪顆粒或彈簧圈封堵。無(wú)論哪種穿孔類型，都應(yīng)在術(shù)后隨訪超聲心動(dòng)圖，以防延遲的心包填塞發(fā)生。四、支架血栓形成支架血栓形成雖發(fā)生率較低(30 d 內(nèi)發(fā)生率 0.6%，3 年內(nèi)發(fā)生率 2.9%)108，但病死率高達(dá)45%109。與支架血栓形成的相關(guān)主要包括：(1)高?；颊撸喝纭⒛I功能不全、心功能不全、高殘余血小板反應(yīng)性、過(guò)早停用 DAPT 等；(2)高危病變：如 B2 或 C 型復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變、完全閉塞、血栓及彌漫小病變等；(3)操作：置入多個(gè)支架、長(zhǎng)支架、支架貼壁不良、支架、Crush 技術(shù)，支架直徑選擇偏小或術(shù)終管腔內(nèi)徑較小、支架結(jié)構(gòu)變形、分叉支架、術(shù)后持續(xù)慢血管正性重構(gòu)、病變覆蓋不

27、完全或夾層等操作；(4)支架自身：對(duì)支架藥物涂層或多聚物過(guò)敏、支架引起局部炎癥反應(yīng)、支架斷裂、內(nèi)皮化延遲等。支架內(nèi)血栓的預(yù)防措施包括：(1)術(shù)前及圍術(shù)期充分 DAPT 和抗凝治療，對(duì)高?；颊呋虿∽儯杉佑?GPI，但應(yīng)充分權(quán)衡與獲益風(fēng)險(xiǎn)。(2)選擇合適的介入治療方案。應(yīng)權(quán)衡利弊，合理選用球囊擴(kuò)張術(shù)、BMS 或 DES 置入術(shù)；支架貼壁要盡可能良好，建議高壓力支架(必要時(shí)選用后擴(kuò)張球囊)，盡量減少支架兩端IVUS 指導(dǎo)。(3)強(qiáng)調(diào)術(shù)后充分使用 DAPT。的損傷；對(duì)選擇性患者，可選用一旦發(fā)生支架血栓，應(yīng)立即行冠狀動(dòng)脈造影，建議行 IVUS 或 OCT 檢查，明確支架失敗原因，對(duì)血栓負(fù)荷大者，可采用

28、血栓抽吸，可應(yīng)用 GPI 持續(xù)靜脈輸注 48 h。球囊擴(kuò)張或重新置入支架仍是主要治療方法，必要時(shí)可給予冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療，應(yīng)檢測(cè)血小板功能、了解有無(wú)高殘余血小板反應(yīng)性，以便調(diào)整抗血小板治療，對(duì)反復(fù)、難治性支架血栓形成者，必要時(shí)需外科手術(shù)治療。五、支架脫載支架脫載較為少見，多見于病變充分預(yù)擴(kuò)張(或直接支架術(shù))、近端(或已置入支架)、支架狹窄或鈣化病變阻力過(guò)大且推送支架過(guò)于用力時(shí)，或支架置入失敗、回撤支架至指引導(dǎo)管內(nèi)時(shí)，因支架與指引導(dǎo)管同軸性不佳、支架與球囊裝載不牢，導(dǎo)致支架脫載。術(shù)前充分預(yù)判病變特點(diǎn)及預(yù)處理病變(如鈣化病變采取旋磨術(shù)預(yù)處理等)，是防止支架脫落的有效。發(fā)生支架脫，若指引導(dǎo)絲仍在支架

29、腔內(nèi)，可經(jīng)導(dǎo)絲送入直徑1.5mm 小球囊至支架內(nèi)偏遠(yuǎn)端，輕微擴(kuò)張后，將支架緩慢撤入指引導(dǎo)管。若因支架近端變形無(wú)法撤入指引導(dǎo)管，可先更換更大外徑指引導(dǎo)管重新嘗試；也可經(jīng)另一路徑，送入抓捕器，將支架捕獲后取出。如上述方法無(wú)效，可沿指引導(dǎo)絲送入與直徑 11 球囊將支架原位，或置入另一支架將其在原位貼壁。必要時(shí)行外科手術(shù)，取出脫載支架。六、110。大圍術(shù)期是及其他嚴(yán)重不良事件的主要(包括腦)可能直接導(dǎo)致，后停用抗栓藥物也可能導(dǎo)致血栓事件乃至。的預(yù)防措施包括：所有患者 PCI 術(shù)前均應(yīng)評(píng)估評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)；建議采用橈動(dòng)脈路徑(，A)；對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(，C)，建議用 CRUSADE 評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)高的患者(如腎功能不全、高齡、

30、有低體重等)，圍術(shù)期優(yōu)先選擇風(fēng)險(xiǎn)較小的抗栓藥物，如比伐、磺達(dá)肝癸鈉等；PCI 術(shù)中根據(jù)體重調(diào)整抗凝藥物劑量；監(jiān)測(cè) ACT，以避免過(guò)度抗凝。后是否停用或調(diào)整抗血小板和抗凝藥物，需權(quán)衡和再發(fā)缺血事件風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行化評(píng)價(jià)。后通常首先采用非藥物一般止血措施，如機(jī)械止血；末次抗凝藥或溶栓藥的用藥時(shí)間及劑量、是否存在肝腎功能損害等；估算藥物半衰期；評(píng)估來(lái)源；檢測(cè)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、凝血指標(biāo)、蛋白原濃度和肌酐濃度；條件允許時(shí)行藥物的抗栓活性檢測(cè)；對(duì)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者靜脈補(bǔ)液和輸注紅細(xì)胞；必要時(shí)使用內(nèi)鏡、介入或外科方法局部止血；若風(fēng)險(xiǎn)大于缺血風(fēng)險(xiǎn)，盡快停用抗栓藥物。若上述方法效果不滿意，可進(jìn)一步采用藥物治療的方法：應(yīng)用魚

31、精蛋白中和肝素，以硫酸魚精蛋白 1 mg/80100 U 肝素劑量注射，總劑量一般不超過(guò) 50 mg；魚精蛋白可中和 60%的低分子量肝素(low-molecular-weight heparin，LMWH)，LMWH 用藥8 h 者，可以硫酸魚精蛋白 1 mg/100U 抗 Xa 活性劑量注射，無(wú)效時(shí)可追加 0.5洛 3 d、氯吡5 d 后，應(yīng)再次權(quán)衡治療111,112。mg/100 U 抗 Xa 活性。在停用阿司匹林或和再發(fā)缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)，適時(shí)恢復(fù)適度的抗栓七、并發(fā)癥70 歲、體表面積1.6 m2、并發(fā)癥主要與穿刺點(diǎn)相關(guān)，其有女性、介入治療、外周疾病和圍術(shù)期應(yīng)用 GPI113,114。股動(dòng)

32、脈穿刺主要并發(fā)癥及其防治方法如下：(1)穿刺點(diǎn)及腹膜后血腫。少量局部或小血腫且無(wú)癥狀時(shí)，可不予處理。血腫較大、過(guò)多且血壓下降時(shí)，應(yīng)充分加壓止血，并適當(dāng)補(bǔ)液或輸血。若 PCI 后短時(shí)間內(nèi)發(fā)生低血壓(伴或不伴腹痛、局部血腫形成)，應(yīng)懷疑腹膜后明確，必要時(shí)行超聲或 CT 檢查，并及時(shí)補(bǔ)充血容量。(2)假性動(dòng)脈瘤。超聲可，局部加壓包扎，減少下肢活動(dòng)，多可閉合。對(duì)不能治愈的較大假性動(dòng)脈瘤，可在超聲指導(dǎo)下向瘤體內(nèi)注射小劑量凝血酶治療。少數(shù)需外科手術(shù)治療。(3)動(dòng)靜脈瘺。少部分可自行閉合，也可作局部，但大的動(dòng)靜脈瘺常需外科修補(bǔ)術(shù)。(4)動(dòng)脈夾層和(或)閉塞。可由指引導(dǎo)絲或?qū)Ч軗p傷內(nèi)膜或斑塊脫落引起。預(yù)防的方

33、法包括低阻力和(或)下推送導(dǎo)絲、導(dǎo)管。橈動(dòng)脈穿刺主要并發(fā)癥及其防治方法如下。(1)橈動(dòng)脈術(shù)后閉塞：發(fā)生率5%。術(shù)前常規(guī)行Allen 試驗(yàn)檢查橈、尺動(dòng)脈的交通情況，術(shù)中充分抗凝，術(shù)后及時(shí)減壓，能有效預(yù)防橈動(dòng)脈閉塞和 PCI 后手部缺血。(2)橈動(dòng)脈痙攣：較常見，穿刺時(shí)麻醉不充分、器械、操作不規(guī)范或指引導(dǎo)絲進(jìn)入分支，均增加痙攣發(fā)生概率。橈動(dòng)脈痙攣時(shí)，嚴(yán)禁強(qiáng)行拔出導(dǎo)管，應(yīng)首先經(jīng)動(dòng)脈鞘內(nèi)注射硝酸甘油 200400 g、200400 g 或地爾硫 5 mg(必要時(shí)反復(fù)給藥)，直至痙攣解除后再進(jìn)行操作。(3)前臂血腫：可由親水涂層導(dǎo)絲穿孔橈動(dòng)脈小分支或不恰當(dāng)應(yīng)用橈動(dòng)脈器引起，預(yù)防方法為下推送導(dǎo)絲；如遇阻力

34、，應(yīng)做橈動(dòng)脈造影。術(shù)后穿刺局部時(shí)應(yīng)注意確穿刺點(diǎn)。(4)筋膜間隙綜合征：少見但嚴(yán)重。當(dāng)前臂血腫快速進(jìn)展引起骨筋膜室內(nèi)壓力增高至一定程度時(shí)，常會(huì)導(dǎo)致橈、尺動(dòng)脈及正中神經(jīng)受壓，進(jìn)而手部缺血、壞死。因此一旦發(fā)生本征，應(yīng)盡快外科手術(shù)治療。(5)假性動(dòng)脈瘤：發(fā)生率低于 0.01%115，若局部不能奏效，可行外科手術(shù)治療。八、對(duì)比劑導(dǎo)致的急性腎損傷(contrast induced acute kidney injury，KI)可應(yīng)用 AGEF 評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估KI 的風(fēng)險(xiǎn)。影響 AGEF 評(píng)分的包括：、eGFR 和/LVEF(%)1(如 eGRF1.16 的KI 發(fā)生率分別為 1.1%、2.3%和116。KI

35、 發(fā)生的預(yù)防措施。對(duì) CKD 合并慢性5.8%。AGEF 評(píng)分增高是KI 發(fā)生的獨(dú)立水化療法是應(yīng)用最早、被廣泛接受、可有效減少心力衰竭患者，可在中心靜脈壓監(jiān)測(cè)下實(shí)施水化治療，以減少KI 的發(fā)生117。近年來(lái)，包括薈萃分析118、PRATO-ACS 研究119、尤其是納入 2 998 例中國(guó)患者的 TRACK-D 研究(瑞舒伐他汀 10 mg/d)120等提示，他汀治療對(duì)預(yù)防見表 6。KI 有一定效果。預(yù)防KI 的措施詳PCI 圍術(shù)期抗栓治療一、抗血小板治療目前國(guó)內(nèi)常用的抗血小板藥物包括口服阿司匹林、氯吡和及靜脈注射替羅非班。是一種直接作用、可逆結(jié)合的新型 P2Y12 受體拮抗劑，相比氯吡，具有

36、更快速、強(qiáng)效抑制血小板的特點(diǎn)131,132，其良好的療效及安全性已人群中得到證實(shí)133,134。PLATO 研究遺傳亞組分析表明，無(wú)論是否攜帶 CYP2C19 功能缺失等位，洛治療 ACS 的療效均優(yōu)于氯吡135。中國(guó) ACS 研究136顯示，CYP2C19 功能缺失與氯吡格雷治療中的血小板高反應(yīng)性相關(guān)，能增加接受 DES 患者的血栓性不良事件(心肌梗死、支架血栓和缺血性卒中)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)治療期高殘余血小板反應(yīng)性患者，、心療效發(fā)生137。優(yōu)于高劑量氯吡不良反應(yīng)有、誘發(fā)心動(dòng)過(guò)緩等，尤其呼吸的發(fā)生率為 14.5%，高于氯吡(8.7%)138。服用率高，PLATO 研究提示，呼吸瑞洛的患者因不良反應(yīng)停藥

37、，其原因?yàn)楹粑哒?55.6%139?？寡“逅幬镏委熞姳?7。詳二、抗凝治療PCI 術(shù)中均應(yīng)抗凝治療。目前國(guó)內(nèi)常用的抗凝藥物包括普通肝素、依諾肝素、比伐磺達(dá)肝癸鈉。和目前 STEMI 患者抗凝治療爭(zhēng)議焦點(diǎn)是比伐與肝素孰優(yōu)孰劣。HORIZONS-AMI166,167和EUROMAX168研究顯示，STEMI 患者行直接 PCI 期間使用比伐與肝素(常規(guī)或臨時(shí)合用GPI)相比，前者可顯著減少和主要事件，但均伴有急性支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)增高。單中心 HEAT-PPCI 研究169顯示，與單用肝素(僅緊急情況下合用 GPI)相比，比伐不減少主要風(fēng)險(xiǎn)，反而顯著增加缺血事件(主要是支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)顯著增高)。新

38、近的MATRIX 研究顯示，與單用肝素對(duì)比，比伐降低全因和心性，同時(shí)降低風(fēng)險(xiǎn)170。我國(guó)的 BRIGHT 研究171采用延時(shí)注射比伐的方式(PCI 術(shù)后持續(xù)靜脈滴注術(shù)中劑量的比伐34 h)，發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死患者直接 PCI 期間，使用比伐相比肝素或肝素聯(lián)合 GPI 可減少總不良事件和風(fēng)險(xiǎn)，且不增加支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)。納入 22 項(xiàng)研究、薈萃分析172表明，比伐詳見表 8。共 22 434 例患者的險(xiǎn)最低?？鼓委熍c肝素或 LMWH 聯(lián)合 GPI 相比，風(fēng)三、特殊人群的抗栓治療對(duì)某些特殊 ACS 患者，如184、CKD、復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變、擬接受非心臟外科手術(shù)、CYP2C19 慢代謝型及高殘余血小板反

39、應(yīng)性者或正在口服抗凝藥物的 SCAD 或 ACS 患者，其血栓或?qū)︼L(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增高，應(yīng)用抗血栓藥物時(shí)更應(yīng)充分權(quán)衡其療效與安全性?；颊撸寡“逯委熓走x(負(fù)荷劑量 180 mg，維持劑量 90 mg、2 次/d)，與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用至少 12 個(gè)月184。受腎功能影響較小，因此，CKD 患者首選，且無(wú)需調(diào)整劑量；在接受透析治療的患者中使用經(jīng)驗(yàn)較少，可選擇氯吡。根據(jù) PLATO 研究結(jié)果，對(duì) ACS 合并復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變患者，首選。對(duì)接受非心臟外科手術(shù)患者，抗血小板方案的調(diào)整應(yīng)充分權(quán)衡外科手術(shù)的緊急程度和患者及血栓的風(fēng)險(xiǎn)，需多學(xué)科醫(yī)生會(huì)診，選擇優(yōu)化的抗血小板治療方案；對(duì)心臟事件低?；颊?，術(shù)前 57 d

40、 停用DAPT，術(shù)后保證止血充分可重新用藥。對(duì)于已知 CYP2C19 慢代謝型的患者，或血小板功能檢測(cè)提示有殘余高反應(yīng)者，如無(wú)137。高危，首選對(duì) CHA2DS2-VAS 評(píng)分2 分、HAS-BLED2 分的 SCAD 合并心房顫動(dòng)患者，建議置入 BMS 或新一代 DES 后，口服抗凝藥物加阿司匹林 100mg/d、氯吡75 mg/d 至少 1 個(gè)月，然后口服抗凝藥物加阿司匹林 100 mg/d 或氯吡75 mg/d 持續(xù)至 1 年(a，C)。對(duì) ACS 合并心房顫動(dòng)患者，如 HAS-BLED 評(píng)分2 分，建議不考慮支架類型，均口服抗凝藥物加阿司匹林100 mg/d、氯吡75 mg/d 6 個(gè)

41、月，然后口服抗凝藥物加阿司匹林 100 mg/d 或氯吡75 mg/d 持續(xù)至 1 年(a，C)。對(duì) HAS-BLED 評(píng)分3 分需口服抗凝藥物的冠心病患者(包括SCAD 和 ACS)，建議不考慮支架類型，口服抗凝藥物加阿司匹林 100 mg/d、氯吡75mg/d 至少 1 個(gè)月，然后改為口服抗凝藥物加阿司匹林 100 mg/d 或氯吡?xí)r間根據(jù)臨床具體情況而定)(a，C)。其他圍術(shù)期藥物治療及術(shù)后管理75 mg/d(持續(xù)PCI 后控制后、積極進(jìn)行康復(fù)及合理的藥物治療等二級(jí)預(yù)防措施，對(duì)于改善患者預(yù)，應(yīng)予重視。一、康復(fù)治療康復(fù)治療包括運(yùn)動(dòng)、合理膳食、戒煙、心理調(diào)整和藥物治療 5 個(gè)方面。ACS 患

42、者 PCI 治療后應(yīng)實(shí)施以合理運(yùn)動(dòng)為主的心臟康復(fù)治療185(a，A)。同時(shí)，應(yīng)注意合理的膳食，控制總熱量和減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸以及膽固醇攝入。超重和肥胖者在 612 個(gè)月內(nèi)減重5%10%，使體重指數(shù)25 kg/m2；腰圍控制在90 cm、女性85 cm。徹底戒煙，并避免吸煙；嚴(yán)格控制攝入(20 g/d，非孕期女性10 g/d)。另外，有研究顯示，冠心病患者 PCI 后焦慮、抑郁與術(shù)后 10 年全因增加相關(guān)，其中抑郁是獨(dú)立的預(yù)測(cè)186。因此，需調(diào)整患者 PCI 術(shù)后的心理狀態(tài)。首先，需對(duì)患者進(jìn)行多次、耐心的程序化教育，這是幫助患者克服不良情緒的關(guān)鍵之一。內(nèi)容包括冠心病、冠心病的發(fā)病原因及誘

43、發(fā)、不適癥狀的識(shí)別、發(fā)病后的自救、如何保護(hù)冠狀動(dòng)脈等，并患者監(jiān)測(cè)血壓和脈搏。使患者充分了解自己的疾病及程度，緩解緊張情緒，提高治療依從性和自信心，學(xué)會(huì)自我管理。其次，需識(shí)別患者的精神心理問(wèn)題，并給予對(duì)癥處理。其措施包括：(1)評(píng)估患者的精神心理狀態(tài)。(2)了解患者對(duì)疾病的擔(dān)憂、患者的生活環(huán)境、經(jīng)濟(jì)狀況和社會(huì)支持，給予有針對(duì)性的治療措施。(3)對(duì)患者進(jìn)行健康教育和。促進(jìn)患者伴侶和家庭成員、朋友等參與患者的教育和。(4)輕度焦慮抑郁治療以運(yùn)動(dòng)康復(fù)為主，對(duì)焦慮和抑郁癥狀明顯者給予對(duì)癥藥物治療，病情復(fù)雜或嚴(yán)重時(shí)應(yīng)請(qǐng)精神科會(huì)診或轉(zhuǎn)診治療187。二、調(diào)脂治療1術(shù)前他汀預(yù)處理：對(duì) ACS 患者，無(wú)論是否接受

44、 PCl 治療，無(wú)論基線膽固醇水平高低，均應(yīng)及早服用他汀，必要時(shí)聯(lián)合服用依折質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，使低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)1.8 mmol/L。目前缺少硬終點(diǎn)高支持在這些患者 PCI 術(shù)前早期使用負(fù)荷高劑量他汀，亞洲與我國(guó)的研究結(jié)果顯示 PCI 術(shù)前使用負(fù)荷劑量他汀不優(yōu)于常規(guī)劑量188,189，不建議對(duì) ACS 患者 PCI 術(shù)前使用負(fù)荷劑量他汀。2長(zhǎng)期調(diào)脂治療：對(duì)冠心病患者，不論何種類型，均長(zhǎng)期服用他汀類藥物，使 LDL-C1.8mmol/L190(，A)，且達(dá)標(biāo)后不應(yīng)停藥或盲目減小劑量。若應(yīng)用最大可耐受劑量他汀類藥物治療后 LDL-C 仍不能達(dá)標(biāo)，可聯(lián)合應(yīng)用非他汀類調(diào)脂藥物191(，

45、B)。三、冠心病合并高血壓進(jìn)行有效的血壓管理(包括藥物和非藥物治療措施)，控制血壓140/90 mmHg(1 mmHg0.133 kPa)7(a，A)。ACS 患者降壓藥物建議首選緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)不能耐受者可用緊張素受體拮抗劑(ARB)代替和 受體阻滯劑。 受體阻滯劑可改善心肌梗死患者生存率，應(yīng)結(jié)合患者的臨床情況采用最大耐受劑量長(zhǎng)期治療。有近期心肌梗死病史的高血壓患者，建議服用 受體阻滯劑和 ACEI/ARB。對(duì)有心絞痛的高血壓患者，應(yīng)給予降壓治療，首選 受體阻滯劑和鈣拮抗劑192(，A)。四、冠心病合并積極控制飲食和改善生活方式并給予降糖藥物治療。應(yīng)盡量選擇不易導(dǎo)致低血糖的藥物

46、，如二甲雙胍、DPP-4 抑制劑、SGLT2 抑制劑等。 將糖化血紅蛋白控制在 7%以下7(， A)。五、冠心病合并心力衰竭建議冠心病合并心力衰竭或心肌梗死后 LVEF40%的患者盡早服用 ACEI193(，A)；如不能耐受 ACEI，選用 ARB194(，A)。所有心力衰竭或功能不全患者如無(wú)，盡早服用 受體阻滯劑195，至最大可耐受劑量(，A)，并長(zhǎng)期服用，以降低 PCI 后患者心肌梗死及心原性發(fā)生率。癥狀持續(xù)(NYHA 心功能級(jí))且 LVEF70 次/min 且 LVEF2 年的患者應(yīng)常規(guī)行負(fù)荷試驗(yàn)(b，C)，負(fù)荷試驗(yàn)提示中高危(低負(fù)荷出現(xiàn)缺血、試驗(yàn)早期出現(xiàn)缺血發(fā)作、多區(qū)域的室壁運(yùn)動(dòng)異?；?/p>

47、可逆的灌注缺損)的患者應(yīng)復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影(，C)。高?；颊?如無(wú)保護(hù)左主干狹窄)PCI 后無(wú)論有無(wú)癥狀，術(shù)后 312 個(gè)月復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影(b，C)。(執(zhí)筆：)組成員(按姓氏拼音排序)：(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院)，曾(省人民醫(yī)院)，(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院)，和醫(yī)院),(青海省人民醫(yī)院)，(福建醫(yī)學(xué)附屬協(xié)(大學(xué)華西醫(yī)院)，(市第一醫(yī)院)，(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)，岱(總醫(yī)院)，總醫(yī)院)，(胸科醫(yī)院)，(山東省立醫(yī)院)，(廣州(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院),方唯一(胸科醫(yī)院)，(河北醫(yī)(省人民醫(yī)院)，(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)，學(xué)附屬第二醫(yī)院)，京大學(xué)第三醫(yī)院)， (福建省立醫(yī)院)，(哈爾濱醫(yī)京大學(xué)人民醫(yī)院)

48、,(省人民醫(yī)院)，(中國(guó)醫(yī)學(xué)阜外醫(yī)院),第三醫(yī)院)，(北(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)，(沈陽(yáng)總醫(yī)院)，(交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院)，學(xué)附屬第二醫(yī)院)，(南方醫(yī)學(xué)附屬南方醫(yī)院)，(北(首都醫(yī)學(xué)附屬(宣武醫(yī)院)，第一醫(yī)院)，賈(第三(中國(guó)醫(yī)附屬新橋醫(yī)學(xué)附屬第一(嘉興學(xué)院附院)，惠永明(豐臺(tái)醫(yī)院)，醫(yī)院)，屬第二醫(yī)院)，(醫(yī)(學(xué)附屬醫(yī)院)，(大學(xué)人民醫(yī)院)，醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)，荊全民(沈陽(yáng)總醫(yī)院)，荊志成(中國(guó)醫(yī)學(xué)阜外醫(yī)院)，(大慶油田總醫(yī)院)，(山西心病)，(江蘇醫(yī)院)，總醫(yī)省人民醫(yī)院)，(廣西醫(yī)學(xué)附屬第一醫(yī)院)，(沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬昌(院)，總醫(yī)院)，(中國(guó)醫(yī)學(xué)附屬盛京醫(yī)院)，(濟(jì)南(第四附屬第一醫(yī)院)

49、，(吉林大學(xué)第二醫(yī)院),(沈陽(yáng)中(市總醫(yī)院)，總醫(yī)院)，醫(yī)院)，(第二(附總醫(yī)屬長(zhǎng)征醫(yī)院)，院)，附屬 (第二學(xué)附屬(人民醫(yī)院)，(心(首都醫(yī)學(xué)醫(yī)院)，(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院)，(省立醫(yī)院)，附屬長(zhǎng)海醫(yī)院)，醫(yī)院)，牛麗麗(醫(yī)學(xué)附屬第一醫(yī)院)，(首都醫(yī)總醫(yī)院)，(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)，賓(中國(guó)醫(yī)學(xué) 屬同仁醫(yī)院)，人民醫(yī)院)，阜外醫(yī)院)，邱春光(鄭州大學(xué)附屬第一醫(yī)院)，(首都醫(yī)學(xué)附(濟(jì)南市(中國(guó)醫(yī))，(亞洲心臟病醫(yī)院)，學(xué)附屬第一醫(yī)院)，(省人民醫(yī)院)，(第四附屬第一醫(yī)院)，(后勤學(xué)院附屬醫(yī)院)，田野(哈爾濱醫(yī)學(xué)附屬第一附屬第一醫(yī)院)，醫(yī)院)，都醫(yī)院)，(沈陽(yáng)總醫(yī)院)，(鞍山市)，王海昌(第四

50、(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院)，王建昌(總醫(yī)院)，(首人民醫(yī)學(xué)附屬(沈陽(yáng)朝陽(yáng)醫(yī)院)，總醫(yī)院)，阜外醫(yī)院)，(第三六醫(yī)院)，(大慶油田總醫(yī)院)，市鼓樓醫(yī)院)，(南通大學(xué)附屬醫(yī)院)，吳(中國(guó)醫(yī)學(xué)(中國(guó)醫(yī)學(xué)阜外醫(yī)院)，(同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院)，(醫(yī)院)，(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)阜外醫(yī)院)，院阜外醫(yī)院)，(總醫(yī)院)，楊躍進(jìn)(中國(guó)醫(yī)學(xué)(總醫(yī)院)，(哈爾濱醫(yī)阜外醫(yī)院)，大學(xué)華西醫(yī)院)，學(xué)附屬第二醫(yī)院)，余再新(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院)，袁晉青(中國(guó)醫(yī)學(xué)貽(西安交通大學(xué)附屬第一醫(yī)院)，張俊杰(市第一醫(yī)院)，(遼寧省金秋醫(yī)院)，(交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院)，張(交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院)，(吉林大學(xué)聯(lián)誼醫(yī)院)，(長(zhǎng)沙

51、市第三醫(yī)院)，(蘭州大學(xué)附屬第一醫(yī)院)，(沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附附屬長(zhǎng)海醫(yī)院)，屬醫(yī)院)，趙水平(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院)，(第二(首都醫(yī)(吉林大學(xué)第一醫(yī)院)，(省人民醫(yī)院)，學(xué)附屬醫(yī)院)，(浙江醫(yī)學(xué)附屬第一醫(yī)院)參考文獻(xiàn)1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，中華心病雜志編輯. 中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南 2012(簡(jiǎn)本)J. 中華心病雜志，2012，40(4):271-277.:10.3760/cma.j.i.0253-3758.2012.04.003.2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心病學(xué)分會(huì)，中華心病雜志編輯. 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療:10.3760/cma.j.i.0253-指南(2009)J中華心病雜志，2009

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