多平面手術(shù)治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

1、多平面手術(shù)治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征【摘要】治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(SAHS)的各種手術(shù)不斷改進和創(chuàng)新，多平面結(jié)合手術(shù)的施行受到關(guān)注。本文對SAHS序列外科治療中的鼻腔阻塞手術(shù)治療、針對腭咽平面的腭咽成形術(shù)等、針對舌咽平面的舌根舌體減容技術(shù)和舌根遷徙技術(shù)、針對骨構(gòu)造異常的下頜骨前移手術(shù)和上下頜骨前徙手術(shù)、氣管切開術(shù)和上氣道腫瘤所致的SAHS的治療等問題進展文獻復習。對多平面結(jié)合外科手術(shù)的選擇、手術(shù)麻醉方式的選擇、術(shù)后監(jiān)護、多平面手術(shù)療效評價以及當前存在的問題進展了討論?！娟P(guān)鍵詞】睡眠呼吸暫停低通氣綜合征阻塞性外科手術(shù)治療方法阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(bstrutive

2、sleepapneahyppneasyndre，SAHS)的發(fā)生和開展與上氣道的構(gòu)造異常，如上氣道狹窄、軟組織塌陷性增強親密相關(guān)。各種上氣道重建手術(shù)在SAHS治療中發(fā)揮著重要作用，目前比擬公認的個體化、微創(chuàng)性、綜合性、系統(tǒng)性的治療原那么越來越受到重視。首先，強調(diào)手術(shù)前應進展嚴格的評估，充分理解上氣道的解剖構(gòu)造、病理生理、全身疾病狀況，明確病因，定位睡眠時的實際狹窄塌陷部位，設(shè)計有針對性的治療方案。其次，在應用各種檢查方法確定實際狹窄塌陷部位后，考慮上氣道構(gòu)造及其功能對SAHS發(fā)生開展的實際影響，恢復上氣道的正常通氣功能，改善缺氧狀態(tài)；同時盡量保存其根本構(gòu)造，以維持生理功能，減少創(chuàng)傷和并發(fā)癥。各

3、種手術(shù)技術(shù)的改進和術(shù)式創(chuàng)新、多平面結(jié)合手術(shù)的施行，不僅使上氣道通氣截面積得以擴大，還更多關(guān)注了正常構(gòu)造和生理功能的保存。此外，圍手術(shù)期的處理和術(shù)后的綜合治療受到進一步的重視，安康生活的詳細指導對進步SAHS的遠期手術(shù)療效有重要意義1。有關(guān)全身疾病的治療、手術(shù)風險的預先評估、圍手術(shù)期的正壓通氣治療、各種全身合并癥的治療等，有助于降低風險和手術(shù)并發(fā)癥，特別是減少嚴重并發(fā)癥和圍手術(shù)期死亡的發(fā)生。1SAHS的序列外科治療隨著研究的進一步深化開展，多平面的阻塞問題得到重視。隨著治療鼻腔阻塞性疾病手術(shù)的開展，對以鼻腔阻塞為主或同時存在鼻腔、咽腔兩個平面阻塞者，可同時或分期解除鼻腔的阻塞性疾玻無論是采取SA

4、HS的外科治療，還是采用無創(chuàng)通氣治療，均應首先解除鼻腔的阻塞。UPPP手術(shù)對未經(jīng)選擇的SAHS患者僅有50%左右的遠期有效率，與舌咽平面和下咽部位的阻塞和狹窄有關(guān)，舌咽平面和下咽的治療過程本身是一個階段性和漸進性的過程，其外科治療主要涉及手術(shù)切除、頜面外科、激光技術(shù)、射頻消融等，目前已獲得了可喜效果，應根據(jù)阻塞部位確實定選擇。氣管切開術(shù)是一個有效但是一般不被承受的方法，但作為特殊情況下的應用仍有必要，尚不能完全放棄。1.2腭咽平面的外科治療腭咽平面的阻塞在SAHS患者中最常見，可單獨或合并其他平面的阻塞。單獨腭咽平面的阻塞手術(shù)治療效果良好，對年輕患者手術(shù)治療為首選方案，可根據(jù)病情和詳細情況選擇

5、手術(shù)方法。有UPPP術(shù)式及各種改進的UPPP術(shù)式、激光輔助的懸雍垂腭咽成形手術(shù)、射頻技術(shù)和硬腭縮短術(shù)等。對年齡大、身體弱、全身情況差的患者可采用正壓通氣治療。1.3舌咽平面的外科治療舌根舌體的肥厚、舌根淋巴組織的增生、舌根后墜和舌根腫瘤都可形成舌咽平面的軟組織阻塞；全身疾病也可造成舌根舌體肥厚。因此，舌根舌體的外科根本技術(shù)可以分為縮小舌根舌體體積的舌根舌體減容技術(shù)和將舌根向前牽拉的舌根遷徙技術(shù)。1.4下咽部位的狹窄和阻塞下咽狹窄和塌陷阻塞的情況少見?？捎蓵挼漠惓７蚀?、松弛、柔軟，杓會厭皺襞黏膜的肥厚松弛及上述部位的良惡性腫瘤引起。通常觀察到的由于該部位的狹窄和阻塞不到1%。手術(shù)治療應該適度祛

6、除肥厚松弛的組織，防止出現(xiàn)誤咽、聲帶運動障礙等。舌中線的部分切除、頦舌肌前移、舌骨懸吊、下頜骨前徙等手術(shù)可擴大下咽部氣道，對該區(qū)狹窄和阻塞有一定的療效。1.5骨構(gòu)造異常的外科治療技術(shù)對SAHS患者在采用舌咽平面狹窄所需施行的手術(shù)須慎重，根據(jù)患者的詳細情況，如年齡、全身狀況、經(jīng)濟情況及耐受才能等綜合考慮是否手術(shù)治療；要根據(jù)手術(shù)是否可以去除阻塞因素來決定；對年齡在65歲以上和重度SAHS患者要慎重手術(shù)。1.6氣管切開術(shù)氣管切開術(shù)是一個古老而有效，但不易被承受的手術(shù)。目前除特殊需要外，一般不采取此手術(shù)。但在無正壓通氣治療條件的醫(yī)院，對暫時全身情況不適應手術(shù)的患者，可以考慮先行氣管切開術(shù)，全身情況好轉(zhuǎn)

7、后再施行其他手術(shù)。對全身麻醉或氣管插管困難的患者可以考慮氣管切開術(shù)10，30。1.7上氣道腫瘤所致的SAHS的治療手術(shù)治療應以切除腫瘤為前提，然后一并考慮由于腫瘤所引起的SAHS的手術(shù)治療問題。一般而言，上氣道的良性腫瘤應在切除腫瘤后，根據(jù)部位和大小的不同，盡量修復和保存上氣道有重要作用的構(gòu)造，擴大上氣道。假設(shè)腫瘤突出而造成黏膜和黏膜下組織過多，也可致上氣道阻塞，這時需根據(jù)情況切除過多的組織，但應盡量減少創(chuàng)面的裸露，以防瘢痕過多。對于惡性腫瘤，應以根治腫瘤為目的，在可能的情況下，考慮處理SAHS問題。因為鼻腔的惡性腫瘤，一般切除組織比擬多，使鼻腔過于寬大，不會阻塞。而鼻咽部、口咽部和下咽部腫瘤

8、，特別是后兩者，在徹底切除腫瘤以后，應考慮修復組織是否造成上氣道阻塞31，32。2多平面結(jié)合外科手術(shù)的選擇進展多平面的手術(shù)治療，是分期手術(shù)還是結(jié)合手術(shù)，應該根據(jù)患者的詳細情況來確定。對于鼻腔和腭咽平面同時狹窄和阻塞，一般先行鼻腔手術(shù)，23個月后重新進展檢查評估，再行UPPP手術(shù)2。也可同時行鼻腔和UPPP手術(shù)。張慶泉等22對22例腭咽平面和舌咽平面同時狹窄和阻塞患者在氣管插管全身麻醉下行UPPP手術(shù)和舌骨懸吊手術(shù)，2例患者施行了UPPP手術(shù)和舌骨懸吊、頦舌肌前移手術(shù)；對于由于舌體舌根23度肥大患者，行UPPP手術(shù)和舌根舌體部分切除，2例同時行舌骨懸吊手術(shù)，效果良好。3手術(shù)麻醉方式的選擇10，3

9、3一般情況下，術(shù)區(qū)暴露清楚、咽部反射不敏感、而且全身情況良好的中青年患者，可以在部分麻醉下分期施行鼻部手術(shù)和UPPP手術(shù)。對于結(jié)合鼻部手術(shù)和UPPP手術(shù)者應該施行氣管插管全身麻醉。對于部分身體較差，手術(shù)耐受力差的患者，鼻部手術(shù)、UPPP手術(shù)也可以施行氣管插管全身麻醉。對施行UPPP手術(shù)和舌骨懸吊手術(shù)者應該行氣管插管全身麻醉，部分特殊患者應該行氣管切開全身麻醉。UPPP手術(shù)結(jié)合舌根舌體部分手術(shù)的患者應該行氣管切開全身麻醉。4手術(shù)后監(jiān)護許多醫(yī)院在施行全身麻醉UPPP手術(shù)、部分麻醉舌骨懸吊手術(shù)時，發(fā)生過窒息死亡的嚴重后果。我們在2002年杭州會議以前行UPPP手術(shù)，盡量在部分麻醉進展，需要全身麻醉進

10、展手術(shù)者即行氣管切開術(shù)，從而防止了死亡等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生；在2002年杭州會議以后，根本采用氣管插管全身麻醉，手術(shù)后進入重癥監(jiān)護病房，應用控制血壓和鎮(zhèn)靜藥物等使患者處于睡眠狀態(tài)達824?h，特殊病例延遲至48?h，保證了患者的平安，防止了嚴重并發(fā)癥10。5多平面手術(shù)療效評價多平面手術(shù)治療多平面狹窄和阻塞的療效的評判，應該按照中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科分會制定的杭州標準34進展。根據(jù)手術(shù)前后上氣道截面積的變化進展大體評估，電子鼻咽喉鏡、頭部X線測量、T及RI檢查等結(jié)果可作為重要根據(jù)。還有學者采用治療前、后患者的主觀改變、鼾聲評分或生活質(zhì)量量表來評估手術(shù)療效。6存在的問題及展望在多平面手術(shù)治療上氣道狹窄和阻塞的研究中，鼻部手術(shù)、各種UPPP改進手術(shù)已根本成型。但是在舌咽平面阻塞的研究中存在一些問題，SAHS患者舌咽平面狹窄和阻塞的發(fā)生率在我國尚無大樣本的流行病學資料，舌咽平面氣道的狹窄和阻塞的定位診斷，在預測手術(shù)療效方面的應用價值，和多種診斷方法相結(jié)合的評價仍需進一步研究。目前尚缺乏針對SAHS患者舌咽平面狹窄阻塞各種治療方法系統(tǒng)療效的評定標準。針對不同的患者選擇適宜的手術(shù)以進步療效、減少并發(fā)癥，特別是嚴重并發(fā)癥應進一步討論。鑒于目前存在的問題和現(xiàn)狀，多學科應嚴密合作，深化探究多平面手術(shù)治療SAHS的各種問題，特別是舌咽平面之氣道狹窄和阻塞的診斷和治療等。在