妊娠生理診斷

1、妊 娠 生 理PHYSIOLOGY OF PREGNANCY河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科 郭影第1頁目和要求：了解受精及受精卵發(fā)育和著床過程熟悉胎兒從屬物結(jié)構(gòu)及功效熟悉胎盤、羊水功效了解妊娠期母體生理改變第2頁概 述妊娠（pregnancy）是胚胎和胎兒母體內(nèi)發(fā)育成長過程。妊娠全過程平均約38周,共266天。開始：成熟卵子受精.終止：胎兒及其從屬物自母體排出.第3頁第一節(jié) 受精及受精卵發(fā)育、輸送與著床受精：精子和卵子結(jié)合過程稱受精（fertilization）發(fā)生在排卵后12h內(nèi)，整個過程約需24h。發(fā)育正常并已獲能精子與發(fā)育正常卵細(xì)胞在限定時間內(nèi)相遇是受精前提條件。第4頁 1.受精卵形成精子獲

2、能：精液射入陰道內(nèi)，精子離開精液經(jīng)宮頸管進(jìn)入宮腔及輸卵管腔,精子頂體表面糖蛋白被生殖道分泌物中、淀粉酶降解,同時頂體膜結(jié)構(gòu)中膽固醇與磷脂比率和膜電位發(fā)生改變,降低頂體膜穩(wěn)定性。需7小時左右。獲能部位：子宮腔和輸卵管腔。受精部位：輸卵管壺腹部與峽部連接處。第5頁卵子從卵巢排出后，輸卵管傘撿起卵子，輸送卵子到輸卵管，并在輸卵管壺腹部等候精子到來.第6頁1.受精卵形成頂體反應(yīng)：精子與卵子相遇，精子頭部頂體外膜與精細(xì)胞頂端破裂，小孔釋放頂體酶，溶解放射冠和透明帶。只有發(fā)生頂體反應(yīng)精子才能與次級卵母細(xì)胞結(jié)合。透明帶反應(yīng)：精子頭部與卵子表面接觸時，卵子細(xì)胞質(zhì)內(nèi)皮質(zhì)顆粒釋放溶酶體酶，引發(fā)透明帶結(jié)構(gòu)改變，精子

3、受體分子變性，阻止其它精子進(jìn)入透明帶。第7頁1.受精卵形成卵原核和精原核融合，核膜消失，染色體相互融合，為受精過程完成，形成受精卵，完成受精過程。第8頁受精及卵裂第9頁2.受精卵著床受精卵有絲分裂，受精后第3日形成桑椹胚（早期囊胚），第4日進(jìn)入宮腔同時形成晚期囊胚，第6、7日受精卵著床。囊胚表面滋養(yǎng)細(xì)胞和子宮內(nèi)膜同時發(fā)育且功效協(xié)調(diào)是受精卵著床主要條件。受精卵著床需經(jīng)過定位、粘著和侵入。第10頁2.受精卵著床定位：透明帶消失，晚期囊胚以其內(nèi)細(xì)胞端接觸子宮內(nèi)膜。粘附：晚期囊胚粘附在子宮內(nèi)膜，囊胚表面滋養(yǎng)細(xì)胞分化為兩層，外層為合體滋養(yǎng)細(xì)胞，內(nèi)層為細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞。侵入：滋養(yǎng)細(xì)胞穿透侵入子宮內(nèi)膜內(nèi)1/3肌

4、層及血管，囊胚完全埋入子宮內(nèi)膜中且被內(nèi)膜覆蓋。第11頁2.受精卵著床著床必須具備條件：透明帶消失。合體滋養(yǎng)細(xì)胞形成。囊胚和子宮內(nèi)膜同時發(fā)育且功效協(xié)調(diào)。孕婦體內(nèi)有足夠量孕酮。第12頁妊娠必要條件精子產(chǎn)生和排出卵子產(chǎn)生與排出精、卵結(jié)合產(chǎn)生受精卵受精卵運(yùn)輸和著床第13頁排卵、受精、卵裂及植入排卵（Ovulation）卵子(ovum)經(jīng)輸卵管傘部壺腹部與峽部聯(lián)接處。精子 (sperm)陰道子宮獲能（capacitation）輸卵管相遇卵子受精受精卵（the fertilized ovum）新生命誕生。第14頁受精過程需精子獲能和發(fā)生頂體反應(yīng)。囊胚表面滋養(yǎng)細(xì)胞和子宮內(nèi)膜同時發(fā)育且功效協(xié)調(diào)是受精卵著床主要

5、條件。受精卵形成并著床是胚胎早期發(fā)育兩個主要過程，任何干預(yù)該過程原因可造成不孕或早期流產(chǎn)。總結(jié)第15頁第三節(jié) 胎兒從屬物形成與功效 胎兒從屬物是指胎兒以外組織，包含胎盤、胎膜、臍帶和羊水。第16頁一、 胎盤 （一）胎盤結(jié)構(gòu) ：由胎兒部分羊膜和葉狀絨毛膜以及母體部分底蛻膜組成。羊膜：胎兒部分，是胎盤最內(nèi)層，光滑，無血管、神經(jīng)及淋巴。葉狀絨毛膜：胎兒部分，是胎盤主要部分。晚期胚胎著床后，滋養(yǎng)層細(xì)胞快速分裂增殖，內(nèi)層為細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞，外層為合體滋養(yǎng)細(xì)胞。滋養(yǎng)層內(nèi)面有一層細(xì)胞稱為胚外中胚層，與滋養(yǎng)層共同組成絨毛膜。第17頁一、胎盤葉狀絨毛膜：與底蛻膜相接觸絨毛，因營養(yǎng)豐富而發(fā)育良好。稱為葉狀絨毛膜。從絨

6、毛膜板伸出絨毛干逐步分支，形成初級、次級和三級絨毛干。胎兒葉：一個初級絨毛干及其分支形成一個胎兒葉。60-80個/胎盤。第18頁一、胎盤胎兒小葉：一個次級絨毛干及其分支形成一個胎兒小葉。胎盤有200個小葉。底蛻膜：是母體部分，來自胎盤附著部位子宮內(nèi)膜。固定絨毛滋養(yǎng)層細(xì)胞與底蛻膜共同形成絨毛間隙底，稱蛻膜板。第19頁一、胎盤胎盤血液循環(huán)：胎盤內(nèi)有母體和胎兒兩套血循環(huán)。胎兒胎盤血循環(huán)：三級絨毛形成后，胎兒-胎盤循環(huán)建立。胎兒體內(nèi)含氧量低、代謝廢物濃度高血液經(jīng)臍動脈流至絨毛毛細(xì)血管，與絨毛間隙中母血進(jìn)行交換后，臍靜脈將含氧高、營養(yǎng)物質(zhì)豐富血液帶回體內(nèi)，以確保胎兒生長發(fā)育。母體胎盤血循環(huán)：在滋養(yǎng)細(xì)胞侵

7、入子宮壁過程中，子宮螺旋動脈破裂，直接開口于絨毛間隙，絨毛間隙充滿了母體血液，游離絨毛懸浮于其中，母兒間物質(zhì)交換在懸浮于母血絨毛處進(jìn)行。第20頁一、胎盤絨毛間隙內(nèi)血循環(huán)推進(jìn)力主要是母體血壓，單位時間內(nèi)注入絨毛間隙母血量對胎兒發(fā)育至關(guān)主要。胎兒血和母血不直接相通，之間隔有絨毛毛細(xì)血管壁、絨毛間質(zhì)及絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞層，組成母胎界面，有胎盤屏障作用。第21頁 胎盤大致結(jié)構(gòu)妊娠足月胎盤大致結(jié)構(gòu)：圓形或橢圓形，450-650g，直徑16-20cm，厚1-3cm.中央厚，邊緣薄。分胎兒面和母體面。胎兒面有羊膜被覆呈灰蘭色，光滑半透明，臍帶動靜脈從附著處罰支向四面放射狀分布達(dá)胎盤邊緣。穿過絨毛膜板入絨毛干及其分

8、支。第22頁子 面母 面第23頁（二）胎盤功效胎盤功效有:物質(zhì)交換、防御、合成和免疫等。物質(zhì)交換部位主要在血管合體膜，交換方式有簡單擴(kuò)散、易化擴(kuò)散、主動轉(zhuǎn)運(yùn)。 第24頁1.物質(zhì)交換功效物質(zhì)交換及運(yùn)輸方式：簡單擴(kuò)散：物質(zhì)經(jīng)過細(xì)胞質(zhì)膜從高濃度到低濃度，不消耗能量。易化擴(kuò)散：物質(zhì)從高到低，不消耗能量，需要特異性載體轉(zhuǎn)運(yùn)，如GS。主動運(yùn)輸：物質(zhì)從低濃度區(qū)逆向擴(kuò)散到高濃度區(qū)，需消耗能量及特異性載體運(yùn)輸。其它：較大物質(zhì)經(jīng)過細(xì)胞膜裂隙，或經(jīng)過細(xì)胞內(nèi)陷吞噬后，繼之膜融合，形成小泡向細(xì)胞內(nèi)移動等方式，如大分子蛋白質(zhì)、免疫球蛋白。第25頁1.物質(zhì)交換功效：氣體交換：氧氣和二氧化碳以簡單擴(kuò)散方式進(jìn)行交換。營養(yǎng)物質(zhì)供

9、給：葡萄糖-易化擴(kuò)散；氨基酸、碘、鈣、磷和鐵、維生素B、C-主動運(yùn)輸。脂肪酸、水、鉀、鈉、鎂及脂溶性維生素-簡單擴(kuò)散 。 排除胎兒代謝產(chǎn)物：尿素、尿酸，肌酐及肌酸等經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)輸入母血，由母體排出體外。第26頁2.防御功效和免疫功效各種病毒（風(fēng)疹及巨細(xì)胞病毒）及大部分藥品可經(jīng)過胎盤。細(xì)菌、弓形體、衣原體、螺旋體不經(jīng)過胎盤，但能在胎盤形成病灶，感染胚胎及胎兒。免疫抗體IgG能經(jīng)過胎盤，胎兒出生后短時間內(nèi)取得被動免疫力。胎兒是同種半異體移植物：正常妊娠不排斥胎兒。胎盤屏障功效極為有限。第27頁3.合成功效合體滋養(yǎng)細(xì)胞能合成各種激素、酶和細(xì)胞因子。激素：人絨毛膜促性腺激素 人胎盤生乳素 雌激素 主要是來

10、自胎盤及卵巢。 孕激素 早期主要是妊娠黃體產(chǎn)生，810周后胎盤合體滋養(yǎng)細(xì)胞是產(chǎn)生孕激素主要起源。酶：縮宮素酶 胎盤功效不良時降低。 耐熱性堿性磷酸酶 妊娠16-20周測出，動態(tài)查其是檢測胎盤功效指標(biāo)。細(xì)胞因子：前列腺素、各種神經(jīng)遞質(zhì)等。第28頁3.合成功效（1）人絨毛膜促性腺激素：HCG分泌：由合體滋養(yǎng)細(xì)胞分泌一個糖蛋白激素。受精后第6天開始分泌，受精后第10天可自母血測出，成為診療早孕最敏感方法。著床后10周血清濃度達(dá)高峰，連續(xù)10天快速下降，產(chǎn)后2周內(nèi)消失。第29頁3.合成功效HCG功效：維持月經(jīng)黃體壽命，使月經(jīng)黃體轉(zhuǎn)變成妊娠黃體；促進(jìn)雄激素芳香化轉(zhuǎn)化為雌激素，同時刺激能刺激孕酮形成；抑制

11、植物血凝素對淋巴細(xì)胞刺激作用，HCG能吸附于滋養(yǎng)細(xì)胞表面，以免胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞被母體淋巴細(xì)胞攻擊；刺激胎兒搞完分泌睪酮，促進(jìn)男胎性分化；能與母體甲狀腺TSH受體結(jié)合，刺激甲狀腺活性。第30頁3.合成功效（2）人胎盤生乳素（HPL）：妊娠56周可測出，34-36周達(dá)高峰，產(chǎn)后7小時消失。臨床上測定母血中HPL含量，可判斷胎盤功效。第31頁4.免疫功效（3）雌激素：孕早期：由黃體(corpus luteum)產(chǎn)生。孕10周以后：由胎兒胎盤共同產(chǎn)生，稱胎兒-胎盤單位。孕末期雌三醇(estriol)值為非孕婦女1000倍。臨床上測定尿E3值、E/C（尿雌激素/肌酐）、血E3值了解胎盤功效。第32頁 二、胎

12、膜、臍帶胎膜由絨毛膜和羊膜組成，胎膜作用是維持羊膜腔完整性，對胎兒起保護(hù)作用。足月胎兒臍帶長約30100cm，平均約55cm，直徑為0.82.0cm，表面被羊膜覆蓋呈灰白色，由一條臍靜脈和兩條臍動脈組成。第33頁 三、羊水起源：孕早期是透析液，孕中期以后，胎兒尿液是羊水主要起源,孕晚期肺參加羊水生成，600-800ml/日由肺泡分泌到羊膜腔。吸收：1/2由胎膜完成；孕足月吞咽羊水500-700ml/日，臍帶和皮膚吸收少。量：孕38周羊水量最多約1000ml，足月約800ml。性狀及成份：妊娠早期羊水無色澄清，妊娠足月略渾濁、不透明，懸有小片狀物（胎脂、胎兒脫落上皮細(xì)胞等）。功效：保護(hù)胎兒、保護(hù)

13、母體。液體平衡：母兒間液體交換3600ml/h，母與羊水交換400ml/h，兒與羊水經(jīng)過消化道、呼吸、泌尿道及角化前皮膚進(jìn)行交換。第34頁總結(jié)胎兒-胎盤循環(huán)建立為母胎之間物質(zhì)交換基礎(chǔ)；胎盤還合成各種激素、酶和細(xì)胞因子等，以維持正常妊娠，但胎盤屏障作用有限。胎膜保持羊膜腔完整性，對胎兒起到保護(hù)作用。羊水對胎兒和母體有保護(hù)作用，經(jīng)過羊膜腔內(nèi)母兒間液體交換，保持量相對恒定。第35頁第四節(jié) 妊娠期母體改變?yōu)檫m應(yīng)胚胎、胎兒生長發(fā)育需要，在胎盤產(chǎn)生激素參加和神經(jīng)內(nèi)分泌影響下，孕婦體內(nèi)各系統(tǒng)發(fā)生一系列適應(yīng)性改變以適應(yīng)胎兒生長發(fā)育需要并為分娩做準(zhǔn)備。第36頁第三節(jié) 妊娠期母體改變宮 體非孕時 孕足月size（

14、cm）753352522size（cm）50 1000capacity（ml）5 5000blood flow（ml/min）50 450650 子宮峽部：非孕1cm，臨產(chǎn)之前是710cm（子宮下段）。宮頸：充血、著色、紫蘭色、黏液增多，形成粘液栓。子宮內(nèi)膜發(fā)生蛻膜變：底蛻膜、包蛻膜、真蛻膜。 一、生殖系統(tǒng)改變子 宮第37頁蛻膜：囊胚植入子宮內(nèi)膜以后，子宮內(nèi)膜發(fā)生很大改變，而且于分娩時伴隨胎兒脫落，因而妊娠期子宮內(nèi)膜又叫做蛻膜。依據(jù)蛻膜與胚胎位置關(guān)系，又可把蛻膜分成為三部分：1.底蛻膜（即床蛻膜或基蛻膜。是囊胚植入處底部蛻膜，位于囊胚與子宮肌層之間）2.包蛻膜（包圍在囊胚表面蛻膜，位于囊胚與子

15、宮腔之間）3.壁蛻膜（即其余蛻膜，覆蓋在子宮腔內(nèi)面，又叫真蛻膜）第38頁第四節(jié) 妊娠期母體改變一、生殖系統(tǒng)改變卵巢：排卵和新卵泡發(fā)育停頓，妊娠6-7周前產(chǎn)生大量雌激素及孕激素，10周后由胎盤取代，黃體在妊娠3-4月時萎縮。 輸卵管:伸長陰道:黏膜紫蘭色、分泌物增多.外陰:充血。第39頁第四節(jié) 妊娠期母體改變二、乳房改變體內(nèi)增多雌激素促進(jìn)乳腺腺管發(fā)育及脂肪沉積，孕激素促進(jìn)乳腺腺泡發(fā)育，加上其它激素如PRL、生長激素、胰島素、皮質(zhì)醇、表皮生長因子等共同作用，使乳房增大，乳房脹痛。乳頭及乳暈著色加深，乳暈周圍出現(xiàn)深褐色結(jié)節(jié)蒙氏結(jié)節(jié)。第40頁第四節(jié) 妊娠期母體改變?nèi)?、循環(huán)系統(tǒng)改變心臟：心臟向左、向上、

16、向前移位，心尖搏動左移約12cm.心濁音界擴(kuò)大，心尖區(qū)可聽到III級柔和吹風(fēng)樣收縮期雜音。血容量妊早期至晚期增加10，心率增1015次分。 心排出量：心排出量從妊10周開始增加，32-34周達(dá)高峰。所以有基礎(chǔ)心臟病者易在妊娠、分娩期發(fā)生心衰。血壓：妊早、中期血壓偏低，妊娠晚期24-26周輕度升高。妊娠晚期增大子宮壓迫下腔靜脈，回心血量降低，心排出量降低，造成血壓下降，形成仰臥位低血壓綜合癥。第41頁第四節(jié) 妊娠期母體改變四、血液系統(tǒng)改變血容量：從妊68周開始增加，32-34周達(dá)高峰（1450ml）血漿增加多于紅細(xì)胞增加出現(xiàn)血液稀釋。血液成份：1.紅細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，血紅蛋白下降。2.白細(xì)胞從妊娠7

17、-8周開始增加，妊30周達(dá)高峰,主要是中性粒細(xì)胞增多為主。3.凝血因子 血液處于高凝狀態(tài)，II、V、VII、VIII、IX、X增加，血小板數(shù)輕度降低。血漿纖維蛋白原含量增加40-50，纖溶活性降低。4.血漿蛋白 血液稀釋，血漿蛋白自妊娠早期開始降低。第42頁第四節(jié) 妊娠期母體改變五、泌尿系統(tǒng)改變孕婦及胎兒代謝產(chǎn)物增多，腎臟負(fù)擔(dān)過重，腎臟略增大，腎血漿流量（RPF）及腎小球?yàn)V過率（GFR）在妊早期增加，以后維持高水平。RPF及GFR受體位影響，孕婦仰臥位尿量增加，故夜尿多于日尿。因?yàn)镚FR增加，腎小管對葡萄糖再吸收能力不能對應(yīng)增加，一部分孕婦飯后出現(xiàn)糖尿。受孕激素影響，輸尿管蠕動慢，腎盂及輸尿管

18、輕度擴(kuò)張，尿流遲緩，尿液逆流現(xiàn)象，孕婦易患急性腎盂腎炎，右側(cè)多見。第43頁第四節(jié) 妊娠期母體改變六、呼吸系統(tǒng)改變胸廓改變，有過分通氣現(xiàn)象，妊晚期，以胸式呼吸為主，呼吸次數(shù)不變，但呼吸深度較深。肺功效改變：.肺活量無顯著改變。.通氣量增加，主要是潮氣量增加。.殘氣量降低20。.肺泡換氣量增加65。.上呼吸道粘膜增厚，輕度充血水腫，輕易感染。第44頁總結(jié)妊娠期改變最大器官是子宮，主要表現(xiàn)為體積增大、血流量增加和子宮下段形成，以利于容受妊娠物并為分娩做準(zhǔn)備。血容量及心排出量顯著增加，有基礎(chǔ)心臟病者易在妊娠、分娩期發(fā)生心衰。妊娠期生理正常值及疾病診療不一樣。第45頁復(fù)習(xí)題1.什么是妊娠？2.了解卵子受

19、精、輸送、發(fā)育、著床過程。3.胎盤組成？胎盤功效有哪些？4.妊娠期母體生殖系統(tǒng)、乳房、血液、心血管系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)改變特點(diǎn)？5.受精卵著床必須具備條件是什么？第46頁妊 娠 診 斷DIAGNOSIS OF PREGNANCY第47頁目和要求掌握早、中、晚期妊娠癥狀、體征和輔助診療方法。掌握胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位種類。第48頁妊娠期全過程計(jì)算 從末次月經(jīng)（Last menstrual period,LMP)第1日開始計(jì)算，孕齡為280日，40周。第49頁妊娠分期依據(jù)妊娠不一樣時期臨床特點(diǎn)，將妊娠分為三期： 早期妊娠(first trimester)第13周末之前。中期妊娠(second trime

20、ster)妊娠第14-27周未。晚期妊娠(third trimester)妊娠第28周及其以后（28w-)第50頁第一節(jié) 早期妊娠診療 定義：早期妊娠也稱早孕，是胚胎形成、胎兒器官分化主要時期。早期診療目標(biāo)：確定妊娠、胎數(shù)、胎齡，排除宮外孕等病理情況。 第51頁一、癥 狀1.停經(jīng) 停經(jīng)往往是育齡期有性生活史婦女妊娠最早、最主要癥狀。2.早孕反應(yīng)（morning sickness) 停經(jīng)6周后可出現(xiàn)早孕反應(yīng)，如頭暈、乏力、嗜睡、厭油、惡心、嘔吐等，與HCG、胃泌素、胃酸分泌、胃排空延遲相關(guān)。3.尿頻 妊娠早期增大前傾子宮壓迫作用所致。 4.乳房增大 脹痛、乳頭疼痛、哺乳婦女乳汁降低。 第52頁二

21、、體 征生殖器改變：1.宮頸陰道著色（紫藍(lán)色）-靜脈充血所致。2.子宮增大變軟呈球形，并隨孕周增加而顯著。 黑加征（Hegars sign）：停經(jīng)6-8周時，雙合診檢驗(yàn)子宮峽部極軟，感覺宮體和宮頸之間似不相連。3.乳房改變：乳房增大，乳暈著色。 蒙氏結(jié)節(jié)（Montgomerys tubercles）：妊娠早期開始，乳暈顏色加深，其外圍皮脂腺肥大，形成散在結(jié)節(jié)狀隆起。第53頁三、輔助檢驗(yàn)1.妊娠試驗(yàn)（HCG）2.超聲檢驗(yàn)3.宮頸粘液檢驗(yàn) 4.基礎(chǔ)體溫測定（BBT）第54頁三、輔助檢驗(yàn)1.妊娠試驗(yàn)（HCG） 受精第6日滋養(yǎng)層形成，開始分泌HCG。著床后（受精10日）能在母血中檢出-HCG，是早孕診

22、療最敏感方法。 早早孕試紙法檢測 尿HCG是臨床最慣用早孕診療方法。第55頁三、輔助檢驗(yàn)2.超聲檢查目：確定宮內(nèi)妊娠；排除異位妊娠、滋養(yǎng)細(xì)胞疾 ?。还烙?jì)孕齡；排除盆腔腫塊或子宮異常。B型超聲：臨床最常用，最早在停經(jīng)5周可見妊娠囊，妊娠6周可見胚芽、原始心管搏動；測胎兒頭臀長估計(jì)孕周，孕周=頭臀長cm+6.5（適合6-14周，超過84mm時不適用）；9-14周排除嚴(yán)重胎兒畸形。第56頁三、輔助檢驗(yàn)2.超聲檢驗(yàn)NT:指胎兒頸項(xiàng)背部皮膚層與筋膜層之間軟組織最大厚度, B超用于孕11-13周左右胎兒畸形篩查。超聲多普勒法：聽到胎心可確診活胎。 孕12周胎兒打哈欠第57頁三、輔助檢驗(yàn)3.宮頸粘液檢驗(yàn)宮頸

23、粘液涂片干燥后光鏡下可見排列成行橢圓體，則早期妊娠可能性大。4.基礎(chǔ)體溫測定（BBT）雙相型體溫婦女，停經(jīng)后高溫相超出18日不下降，早期妊娠可能性很大。高溫相連續(xù)3周以上，早期妊娠可能性更大，但不能反應(yīng)胚胎發(fā)育情況。第58頁綜合判斷 臨床上需要做出早孕妊娠情況非常多，應(yīng)綜合病史、體征、輔助檢驗(yàn)，一時不能做出診療時，可觀察1周，切忌過分依賴妊娠試驗(yàn)、超聲波等檢驗(yàn)。 還需排除異位妊娠、卵巢囊腫、膀胱充盈、肥胖、腹水、假孕等相判別。第59頁總結(jié)早期妊娠主要表現(xiàn)為停經(jīng)、早孕反應(yīng)、乳房和生殖系統(tǒng)改變。血、尿人絨毛膜促性腺激素升高是確定妊娠主要指標(biāo)。妊娠早期超聲檢驗(yàn)是確定宮內(nèi)妊娠金指標(biāo)。第60頁第二節(jié) 中

24、、晚妊娠診療 中晚期妊娠主要臨床診療是：判斷胎兒生長發(fā)育情況；宮內(nèi)情況；及時發(fā)覺胎兒畸形。 第61頁一、癥狀有早期妊娠經(jīng)過（停經(jīng)、早孕反應(yīng)、尿頻、乳脹）；腹部逐步增大、隆起；自覺胎動出現(xiàn)（20周開始，32-34周高峰，38周后降低）。第62頁二、體征1.子宮按孕周增大；2.胎動（Fetal movememt）；3.胎體可及；4.胎心音。 第63頁二、體征1.子宮按孕周增大：不一樣妊娠周數(shù)宮底高度及子宮長度妊娠周數(shù) 妊娠月數(shù) 手測宮底高度 尺測恥上子宮長度12周末 3個月末 恥骨聯(lián)合上23橫指16周末 4個月末 臍恥之間20周末 5個月末 臍下1橫指 18（15.321.4）cm24周末 6個月

25、末 臍上1橫指 24（22.025.1） cm28周末 7個月末 臍上3橫指 26（22.429.0） cm32周末 8個月末 臍與劍突之間 29（25.332.0） cm36周末 9個月末 劍突下2橫指 32（29.834.5） cm40周末 10個月末 臍與劍突之間或略高 33（30.035.3） cm第64頁二、體征1.子宮按孕周增大：手測宮底高度、尺測恥上子宮長度隨孕周而增加，但受臍恥間距、胎兒發(fā)育、羊水量、胎數(shù)等影響。第65頁二、體征2.胎動（Fetal movememt） ：胎兒在子宮內(nèi)沖擊子宮壁活動稱胎動。是胎兒情況良好反應(yīng)，孕18-20周開始自覺有胎動，檢驗(yàn)時可及，普通每小時3

26、-5次，隨孕周而增多，足月后又降低。3.胎體可及：妊娠20周后，經(jīng)腹部可觸到子宮內(nèi)胎體。胎頭圓而硬，有浮球感；胎背寬而平坦；胎臀寬而軟，形態(tài)不規(guī)則；胎兒肢體小且有不規(guī)則活動。第66頁二、體征4.胎心音：是胎兒心臟跳動聲音，一般在孕18-20周，用一般聽筒在孕婦腹壁上即可聽到胎心音，此時可確定妊娠，且為活胎。聽診部位：臍周或胎背側(cè)聽診最清楚。胎心音特點(diǎn)：雙音，接近如鐘表“滴答”聲，速度快，每分鐘110-160次。聽到胎心音應(yīng)與子宮雜音、腹主動脈雜音、臍帶雜音、胎動音區(qū)分。第67頁三、輔助檢驗(yàn)超聲檢驗(yàn) ：當(dāng)腹部檢驗(yàn)不能確定胎位或胎心音未聽清楚者可選取超聲波檢驗(yàn)，即可明確診療，并可了解胎位、胎盤、羊

27、水情況。在18-24周可采取超聲進(jìn)行胎兒系統(tǒng)檢驗(yàn)，篩查胎兒結(jié)構(gòu)畸形。彩色多普勒超聲可檢測子宮動脈、臍動脈和胎兒動脈血流速度波形。第68頁小結(jié)中晚期妊娠主要臨床表現(xiàn)有子宮增大和胎動。聽到胎心音能確診妊娠且為活胎。超聲可檢測胎兒生長發(fā)育并在妊娠18-24周篩查胎兒結(jié)構(gòu)畸形。彩色多普勒超聲可了解子宮和胎兒動脈血流。第69頁第三節(jié) 胎姿勢 胎產(chǎn)式 胎先露 胎方位一、胎姿勢（fetal attitude）胎兒在子宮內(nèi)姿勢稱胎姿勢，妊娠28周前羊水較多，胎體較小，胎兒位置和姿勢易變，32周后才相對固定下來。正常胎姿勢為胎頭俯屈，頦部貼近胸壁，脊柱略前彎，四肢屈曲交叉于胸腹前。胎兒在宮腔內(nèi)位置不一樣，可有不

28、一樣胎姿勢，胎先露、胎方位對分娩經(jīng)過影響較大，故在臨產(chǎn)前應(yīng)盡早明確胎兒在宮腔內(nèi)位置，有利于及時糾正異常位置。第70頁第三節(jié) 胎姿勢 胎產(chǎn)式 胎先露 胎方位二、胎產(chǎn)式(fetal lie)胎兒身體縱軸與母體縱軸關(guān)系稱為胎產(chǎn)式，有三種：縱產(chǎn)式，最多見橫產(chǎn)式斜產(chǎn)式，是暫時性胎產(chǎn)式。第71頁第三節(jié) 胎姿勢 胎產(chǎn)式 胎先露 胎方位二、胎產(chǎn)式(fetallie)胎兒身體縱軸與母體縱軸關(guān)系稱為胎產(chǎn)式，有三種：縱產(chǎn)式，最多見橫產(chǎn)式斜產(chǎn)式，是暫時性胎產(chǎn)式。第72頁第三節(jié) 胎姿勢 胎產(chǎn)式 胎先露 胎方位二、胎產(chǎn)式(fetal lie)第73頁第三節(jié) 胎姿勢 胎產(chǎn)式 胎先露 胎方位三、胎先露（Fetal prese

29、ntation）最先進(jìn)入母體骨盆入口胎兒部分稱為胎先露.頭先露臀先露肩先露復(fù)合先露第74頁第三節(jié) 胎姿勢 胎產(chǎn)式 胎先露 胎方位三、胎先露（Fetal presentation）第75頁第三節(jié) 胎姿勢 胎產(chǎn)式 胎先露 胎方位三、胎先露（Fetal presentation）肩先露面先露足先露第76頁第三節(jié) 胎姿勢 胎產(chǎn)式 胎先露 胎方位四、胎方位（Fetal position）胎兒先露部指示點(diǎn)與母體骨盆關(guān)系稱為胎方位簡稱胎位。先露部骨質(zhì)指示點(diǎn)：枕先露枕骨（Occipitale，O）、面先露頦骨（Mentum，M）、臀先露 骶骨（Sacrum，S）、肩先露肩胛骨（Scapula，Sc）與母體骨盆左（Left，L）、右（Right，R）、前（Anterior，A）、后（Posterior，P）、橫（Trans