急性早幼粒細(xì)胞白血病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

1、第 PAGE 13 頁(yè) 共 NUMPAGES 13 頁(yè)急性早幼幼粒細(xì)胞胞白血病病臨床路路徑（征求意意見(jiàn)稿）一、急性性早幼粒粒細(xì)胞白白血病臨臨床路徑徑標(biāo)準(zhǔn)住住院流程程（一）適適用對(duì)象象：第一診診斷為急性早幼幼粒細(xì)胞胞白血病病（APPL）（ICDD10：M98866/3）（二）診診斷依據(jù)據(jù)：根據(jù)WWorlld HHeallth Orgganiizattionn Cllasssifiicattionn off Tuumorrs. Patthollogyy annd GGeneeticc off Tuumorrs oof HHaemmatoopoiietiic aand Lymmphooid Tiss

2、suee.（ Lyyon: IAARC Preess ，Jafffe ES, Haarriis NNL, Steein H eea aal. 20001.）血液液病診斷斷及療效效標(biāo)準(zhǔn)（張張之南，沈悌主編，第三版版，科學(xué)學(xué)出版社社） 11.體檢檢有或無(wú)無(wú)以下體體征：發(fā)發(fā)熱、皮皮膚粘膜膜蒼白、皮膚出出血點(diǎn)及及瘀斑、淋巴結(jié)結(jié)及肝脾脾腫大、胸骨壓壓痛等 2.血血細(xì)胞計(jì)計(jì)數(shù)及分分類(lèi) 3.骨骨髓檢查查（典型型的APPL細(xì)胞胞） 4.免免疫分型型（典型型的APPL細(xì)胞胞表型） 5.染染色體（t（115；117） 6.白白血病基基因分型型（PMML/RRAR及及其變異異型）（三）選選擇治療療方案的的依據(jù)：根據(jù)

3、急急性髓系系白血病病治療的的專(zhuān)家共共識(shí)(中華醫(yī)醫(yī)學(xué)會(huì)血血液學(xué)分分會(huì)白血血病學(xué)組組,中華華血液學(xué)學(xué)雜志220099.6)1、誘導(dǎo)導(dǎo)化療：全反式式維甲酸酸（ATTRA）、砷劑劑、蒽環(huán)環(huán)類(lèi) 2、緩解解后化療療：蒽蒽環(huán)類(lèi)阿糖胞胞苷 中高高劑量阿阿糖胞苷苷（高危危） 砷劑、ATRRA細(xì)細(xì)胞毒藥藥物 腰穿及及鞘內(nèi)注注射（四）根根據(jù)患者者的疾病病狀態(tài)選選擇路徑徑： APLL路徑(一) 初治治APLL患者 APLL路徑(二） 誘導(dǎo)達(dá)達(dá)完全緩緩解（CCR）的的APLL患者APL路路徑(一一)（一）臨臨床路徑徑標(biāo)準(zhǔn)住住院日為為35-40 天（二）進(jìn)進(jìn)入路徑徑標(biāo)準(zhǔn)：1.第一一診斷必必須符合合 急性性早幼粒粒細(xì)胞白白

4、血?。ˋPLL）疾病病編碼（ICDD10：M98866/3）； 2.當(dāng)當(dāng)患者同同時(shí)具有有其他疾疾病診斷斷時(shí)，但但在住院院期間不不需要特特殊處理也不影影響第一一診斷的的臨床路路徑流程程實(shí)施時(shí)時(shí)，可以以進(jìn)入路路徑。（三）明明確診斷斷及入院院常規(guī)檢檢查需 3-55天（指指工作日日）所必必須的檢檢查項(xiàng)目目： 1.血血、尿、大便常常規(guī)2.ABBO血型型、肝腎腎功能、電解質(zhì)質(zhì)、出凝凝血檢查查、感染染性疾病病篩查（乙肝、丙肝、HHIV、梅毒）； 2.胸片、心電圖圖、腹部部B超、眼底檢檢查；3.骨髓髓檢查、免疫分分型、細(xì)細(xì)胞遺傳傳學(xué)、白白血病融融合基因因； 4.發(fā)發(fā)熱或有有明確某某系統(tǒng)感感染者可可選擇：血、尿

5、尿、便、咽拭子子培養(yǎng)、影像像學(xué)。 （四）化化療前準(zhǔn)準(zhǔn)備：1.發(fā)熱熱或有明明確臟器器感染患患者，抗生素素選用頭孢孢類(lèi)（或或青霉素素類(lèi)）+氨基糖糖甙類(lèi)抗抗炎治療療 7 天，必必要時(shí)更更換碳青青酶烯類(lèi)類(lèi)和/或或糖肽類(lèi)類(lèi)和/或或抗真菌菌治療；2.Hbb75gg/L,PLTT301099/L或或有活動(dòng)動(dòng)性出血血，分別別輸濃縮縮紅細(xì)胞胞和血小小板；3.纖維維蛋白原原1500mg/L,輸輸新鮮血血漿。（五）治治療開(kāi)始始于入院院第 11 天（六）化化療方案案全反式維維甲酸（ATRRA） 、砷劑劑、蒽環(huán)環(huán)類(lèi)（七）化化療后住住院恢復(fù)復(fù)30天必必須復(fù)查查的檢查查項(xiàng)目： 11.全血血細(xì)胞分分析 22.骨髓髓檢查 33

6、.微小小殘留病病變檢測(cè)測(cè)（流式式、融合合基因） (八)化化療中及及化療后后治療： 11.依據(jù)據(jù)感染及及發(fā)熱情情況選擇擇抗生素素，至感感染控制制;2.藥物物性臟器器損傷：相應(yīng)治治療;3.成分分輸血（紅細(xì)胞胞、血小小板、血血漿）。(九)出出院標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)：沒(méi)有需需要住院院處理的的并發(fā)癥癥和/或或合并癥癥(十)有有無(wú)變異異及原因因分析：化療前、中、后后有感染染、貧血血、出血血及其他他合并癥癥者，需需進(jìn)行相相關(guān)的診診斷和治治療，并并適當(dāng)延延長(zhǎng)住院院時(shí)間。二、急性性早幼粒粒細(xì)胞白白血病臨臨床路徑徑表單（一一）適用對(duì)象象：第一一診斷：初治急急性早幼幼粒細(xì)胞胞白血病?。↖CCD100：M998666/3）擬行誘導(dǎo)

7、導(dǎo)化療患者姓名名：性別別：年齡齡：門(mén)診診號(hào)：住住院號(hào)：住院日期期：年月日出院日日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住住院日 35-40天天時(shí)間住院第11天住院第22天住院第33-7天天主要診療工作向患者家家屬告病病重通知知并簽署署病重通通知書(shū)患者家屬屬簽署輸輸血同意意書(shū)、骨骨穿及腰腰穿同意意書(shū)、PPICCC插管同同意書(shū)詢(xún)問(wèn)病史史及體格格檢查完成病歷歷書(shū)寫(xiě)開(kāi)化驗(yàn)單單上級(jí)醫(yī)師師查房與與化療前前評(píng)估根據(jù)血象象及凝血血像決定定是否輸輸血確定化療療方案和和日期上級(jí)醫(yī)師師查房完成入院院檢查骨髓穿刺刺術(shù)根據(jù)血象象及凝血血像決定定是否成成分輸血血完成必要要的相關(guān)關(guān)科室會(huì)會(huì)診住院醫(yī)師師完成上上級(jí)醫(yī)師師查房記記錄等病病歷書(shū)寫(xiě)寫(xiě)根據(jù)初

8、步步骨髓結(jié)結(jié)果制定定化療方方案患者家屬屬簽署化化療知情情同意書(shū)書(shū)化療住院醫(yī)師師完成病病程記錄錄上級(jí)醫(yī)師師查房止吐、保保肝、輸輸血、抗抗炎等支支持治療療重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑囑：血液病II級(jí)護(hù)理理常規(guī)飲食：普普食糖糖尿病飲飲食其其它抗生素（必要時(shí)時(shí)）補(bǔ)液治療療（水化化、堿化化）維甲酸、砷劑(選擇)臨時(shí)醫(yī)囑囑：血、尿、大便常常規(guī)凝血四項(xiàng)項(xiàng)、血型型、肝腎功能能、血脂脂、電解解質(zhì)、胸片、心心電圖、腹部BB超PICCC插管術(shù)術(shù)咽拭子培培養(yǎng)、血血培養(yǎng)、超聲心心動(dòng)（必必要時(shí)）眼科會(huì)診診（眼底底檢查）輸血醫(yī)囑囑（必要要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑囑：患者既往往基礎(chǔ)用用藥抗生素（必要時(shí)時(shí)）維甲酸、砷劑(選擇) 臨時(shí)醫(yī)囑囑：骨穿一次次

9、骨髓形態(tài)態(tài)學(xué)、免免疫分型型、染色色體、融融合基因因全血細(xì)胞胞分析輸血醫(yī)囑囑（必要要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑囑：化療醫(yī)囑囑(3-7天)止吐、保保肝、輸輸血、抗抗炎等醫(yī)醫(yī)囑補(bǔ)液治療療（水化化、堿化化）別嘌呤醇醇 0.1 ttid地塞米松松 100mg qd(維甲酸酸綜合征征)臨時(shí)醫(yī)囑囑：輸血醫(yī)囑囑（必要要時(shí)）心電監(jiān)護(hù)護(hù)（必要要時(shí)）補(bǔ)液（每每日25500mml）每周復(fù)查查2次血血生化（肝腎功功能）及及電解質(zhì)質(zhì)血培養(yǎng)（高熱時(shí)時(shí)）其它特殊殊醫(yī)囑主要護(hù)理理工作介紹病房房環(huán)境、設(shè)施和和設(shè)備入院護(hù)理理評(píng)估宣教（血液病病知識(shí)）隨時(shí)觀(guān)察察患者病病情變化化心理與生生活護(hù)理理化療期間間囑患者者多飲水水病情變異異記錄無(wú) 有，原因因

10、：1、2、無(wú) 有，原因因：1、2、無(wú) 有，原因因：1、2、護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間化療后第第1-14日化療后第第15-30日住院第330-35天（出院日日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師師查房，注意病病情變化化住院醫(yī)師師完成病病歷書(shū)寫(xiě)寫(xiě)每日復(fù)查查血細(xì)胞胞分析注意觀(guān)察察體溫、血壓等等輸血、抗抗炎等支支持治療療（必要要時(shí)）粒細(xì)胞集集落刺激激因子（必要時(shí)時(shí)）上級(jí)醫(yī)醫(yī)師查房房住院醫(yī)醫(yī)師完成成常規(guī)病病歷書(shū)寫(xiě)寫(xiě)根據(jù)血血細(xì)胞分分析情況況，決定定復(fù)查骨骨穿上級(jí)醫(yī)醫(yī)師查房房，進(jìn)行行化療（根據(jù)骨骨穿）評(píng)評(píng)估，確確定有無(wú)無(wú)并發(fā)癥癥情況，明確是是否出院院完成出出院記錄錄、并案案首頁(yè)、出院證證明書(shū)等等向患者者交代出出院后的的注意事事

11、項(xiàng)重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑囑：普食臨時(shí)醫(yī)囑囑：全血細(xì)胞胞分析、尿便常常規(guī)血生化全全項(xiàng)、電電解質(zhì)輸血、抗抗炎等支支持治療療（必要要時(shí)）粒細(xì)胞集集落刺激激因子（必要時(shí)時(shí)）胸片、影影像學(xué)（必要）血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)養(yǎng)、尿便便培養(yǎng)（必要時(shí)時(shí)）PICCC插管換換藥（每每周一次次）長(zhǎng)期醫(yī)囑囑：普食停抗生素素（根據(jù)據(jù)體溫及及癥狀、體征及及影像學(xué)學(xué)）臨時(shí)醫(yī)囑囑：骨穿一一次骨髓形形態(tài)學(xué)、免疫殘殘留、白白血病基基因分型型（如需需要）全血細(xì)細(xì)胞分析析、尿便便常規(guī)腰穿一一次，鞘鞘內(nèi)注射射（CRR后）腦脊液液常規(guī)、生化、甩片20%甘露醇醇2500ml ivggtt st出院醫(yī)囑囑：出院帶帶藥：主要護(hù)理工作隨時(shí)觀(guān)察察患者情情況心理與生

12、生活護(hù)理理隨時(shí)觀(guān)觀(guān)察患者者情況心理與與生活護(hù)護(hù)理指導(dǎo)患患者生活活護(hù)理指導(dǎo)患患者辦理理出院手手續(xù)病情變異記錄無(wú) 有，原因：1、2、無(wú) 有，原因：1、2、無(wú) 有，原因：1、2、護(hù)士簽名醫(yī)師簽名APL路路徑(二二)（一）臨臨床路徑徑標(biāo)準(zhǔn)住住院日為為 8-21 天（二）進(jìn)進(jìn)入路徑徑標(biāo)準(zhǔn)：1.第一一診斷必必須符合合急性早早幼粒細(xì)細(xì)胞白血血?。ˋAPL） 疾疾病編碼碼（ICCD100：M998666/3）； 2.經(jīng)經(jīng)誘導(dǎo)化化療達(dá)CCR; 3.當(dāng)當(dāng)患者同同時(shí)具有有其他疾疾病診斷斷時(shí)，但但在住院院期間不不需要特特殊處理也不影影響第一一診斷的的臨床路路徑流程程實(shí)施時(shí)時(shí)，可以以進(jìn)入路路徑。（三）完完善入院院常規(guī)檢

13、檢查需 2 天天（指工工作日）所必須須的檢查查項(xiàng)目： 1.血血、尿、大便常常規(guī)2. AABO血血型、肝肝腎功能能、電解解質(zhì)、凝凝血分析析全項(xiàng)、感染性性疾病篩篩查（乙乙肝、丙丙肝、HHIV、梅毒）； 3. 骨骨髓檢查查（形態(tài)態(tài)學(xué)、必必要時(shí)活活檢）、微小殘殘留病變變檢測(cè)； 4. 胸片、心電圖圖、腹部部B超； 5. 發(fā)熱或或有明確確某系統(tǒng)統(tǒng)感染者者可選擇擇：血、尿、便便培養(yǎng)，咽培養(yǎng)、影像像學(xué)。（四）化化療開(kāi)始始于入院院第 2-3 天（五）化化療方案案：鞏固固化療1.蒽環(huán)環(huán)類(lèi)阿阿糖胞苷苷2.中高劑量量阿糖胞胞苷（高高危）3.砷劑劑、ATTRA細(xì)胞毒毒藥物4.腰穿穿及鞘內(nèi)內(nèi)注射（六）化化療后住住院恢復(fù)復(fù)

14、12天必須復(fù)復(fù)查的檢檢查項(xiàng)目目： 11.全血血細(xì)胞分分析 22.骨髓髓檢查 33.微小小殘留病病變檢測(cè)測(cè) （七）化化療中及及化療后后治療：1.依據(jù)據(jù)感染及及發(fā)熱情情況選擇擇抗生素素，至感感染控制制；2.藥物物性臟器器損傷：相應(yīng)治治療；3.成分分輸血。（八）出出院標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)：沒(méi)有有需要住住院處理理的并發(fā)發(fā)癥和/或合并并癥（九）有有無(wú)變異異及原因因分析： 化療中中、后有有感染、貧血、出血及及其他合合并癥者者進(jìn)行相相關(guān)的診診斷和治治療，并并適當(dāng)延延長(zhǎng)住院院時(shí)間。二、急性性早幼粒粒細(xì)胞白白血病 臨床床路徑表表單（二二）適用對(duì)象象：第一一診斷：急性早早幼粒細(xì)細(xì)胞白血血病達(dá)CCR者（ICDD10：M98866

15、/3）擬行鞏固固化療患者姓名名：性別別：年齡齡： 門(mén)診診號(hào)： 住院號(hào)號(hào)：住院日期期：年 月 日日 出出院日期期：年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住住院日221 天天時(shí)間住院第11天住院第22天住院第33-7天天主要診療工作患者家屬屬簽署輸輸血同意意書(shū)、骨骨穿及腰腰穿同意意書(shū)、PPICCC插管同同意書(shū)詢(xún)問(wèn)病史史及體格格檢查完成病歷歷書(shū)寫(xiě)開(kāi)化驗(yàn)單單上級(jí)醫(yī)師師查房與與化療前前評(píng)估確定化療療方案和和日期上級(jí)醫(yī)醫(yī)師查房房完成入入院檢查查骨髓穿穿刺術(shù)（骨髓檢檢查、微微小殘留留病變檢檢測(cè)）腰穿+鞘內(nèi)注注射根據(jù)血血象決定定是否成成分輸血血完成必必要的相相關(guān)科室室會(huì)診住院醫(yī)醫(yī)師完成成上級(jí)醫(yī)醫(yī)師查房房記錄等等病歷書(shū)書(shū)寫(xiě)患者家家屬

16、簽署署化療知知情同意意書(shū)化療住院醫(yī)醫(yī)師完成成病程記記錄上級(jí)醫(yī)醫(yī)師查房房止吐、保肝重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑囑：血液病病級(jí)護(hù)護(hù)理常規(guī)規(guī)飲食：普食食糖尿尿病飲食食其它它抗生素素（必要要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑囑：血、尿尿、大便常常規(guī)凝血四四項(xiàng)、輸輸血九項(xiàng)項(xiàng)、肝腎腎功能、血脂、血型、電解質(zhì)質(zhì)胸片、心電圖圖、腹部BB超超聲心心動(dòng)、咽拭子子培養(yǎng)、血培養(yǎng)養(yǎng)（必要要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑囑：患者既既往基礎(chǔ)礎(chǔ)用藥抗生素素（必要要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑囑：骨穿一一次骨髓形形態(tài)學(xué)、免疫殘殘留、白白血病特特殊基因因分型）全血細(xì)細(xì)胞分析析腰穿一一次，鞘鞘內(nèi)注射射腦脊液液常規(guī)、生化、細(xì)胞形形態(tài)20%甘露醇醇2500ml ivggtt st（顱壓高高者）長(zhǎng)期醫(yī)囑

17、囑：化療醫(yī)囑囑(3-7天)止吐、保保肝、抗抗炎等醫(yī)醫(yī)囑補(bǔ)液治療療（水化化、堿化化）別嘌呤醇醇 0.1 ttid臨時(shí)醫(yī)囑囑：輸血醫(yī)醫(yī)囑（必必要時(shí)）心電監(jiān)監(jiān)護(hù)（必必要時(shí)）補(bǔ)液（每日225000ml）每周復(fù)復(fù)查2次次肝腎功功能、電解質(zhì)質(zhì)其它特特殊醫(yī)囑囑主要護(hù)理工作介紹病病房環(huán)境境、設(shè)施施和設(shè)備備入院護(hù)護(hù)理評(píng)估估宣教（血液病病知識(shí)）隨時(shí)觀(guān)觀(guān)察患者者病情變變化心理與與生活護(hù)護(hù)理化療期期間囑患患者多飲飲水病情變異記錄無(wú) 有，原因：1、2、無(wú) 有，原因：1、2、無(wú) 有，原因：1、2、護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間化療后第第1-114日住院第220天（出院日日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師師查房，注意病病情變化化住院醫(yī)師師完成常常規(guī)病歷歷書(shū)寫(xiě)每日復(fù)查查血細(xì)胞胞分析注意觀(guān)察察體溫、血壓等等輸血、抗抗炎等支支持治療療（必要要時(shí)）粒細(xì)胞集集落刺激激因子（必要時(shí)時(shí)）上級(jí)醫(yī)醫(yī)師查房房，確定定有無(wú)