主動(dòng)脈夾層外科治療及圍術(shù)期血壓管理課件

1、主動(dòng)脈夾層外科治療及圍術(shù)期血壓管理主動(dòng)脈夾層外科治療及圍術(shù)期血壓管理What is Aortic Dissection ？各種原因?qū)е轮鲃?dòng)脈內(nèi)膜撕裂，血液進(jìn)入主動(dòng)脈壁，分開其中層形成夾層血腫（dissecting hematoma）既往稱為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤（ dissecting aneurysm ） 發(fā)病率10-29/10萬未及時(shí)治療者48小時(shí)死亡率高達(dá)80%What is Aortic Dissection ？各種原Pathologic ClassificationPathologic ClassificationPathologic ClassificationDeBakey 分型：型：

2、病變起于升主動(dòng)脈，經(jīng)主動(dòng)脈弓擴(kuò)展至降主動(dòng)脈，此型最多見；型：局限于升主動(dòng)脈，多見于馬凡氏綜合征患者；型：從降主動(dòng)脈開始向遠(yuǎn)端擴(kuò)展，也可向近端擴(kuò)展至主動(dòng)脈弓及升主動(dòng)脈。Pathologic ClassificationDeBakPathologic ClassificationStanford 分型型：近端夾層累及升主動(dòng)脈或擴(kuò)展到降主動(dòng)脈，或遠(yuǎn)端夾層逆向擴(kuò)展累及主動(dòng)脈弓和升主動(dòng)脈者，內(nèi)膜破口多在升主動(dòng)脈近端，故又稱為近端型；型：夾層開口于左鎖骨下動(dòng)脈開口以下且僅向遠(yuǎn)端降主動(dòng)脈擴(kuò)展者。Pathologic ClassificationStanfPathologic ClassificationPa

3、thologic ClassificationA型夾層改良分型A1型（竇部正常型）竇管交界及近端正常，無主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全A2型（根部輕度受累型）主動(dòng)脈竇部直徑小于3.5cm，夾層累及右冠狀動(dòng)脈導(dǎo)致其開口處內(nèi)膜部分剝離或全部撕脫 ；有1個(gè)或2個(gè)主動(dòng)脈瓣交界撕脫導(dǎo)致輕中度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全A3型（根部重度受累型）竇部直徑大于5cm，或直徑3.55cm但竇管交界結(jié)構(gòu)破壞，有嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全A型夾層改良分型A1型（竇部正常型）C 型Complex Type（符合下列任意一項(xiàng)者） 內(nèi)膜破口在弓部或其遠(yuǎn)端 夾層逆行剝離 弓部或其遠(yuǎn)端有動(dòng)脈瘤形成 頭臂動(dòng)脈有夾層剝離 病因?yàn)轳R凡綜合征S 型Simple T

4、ype 內(nèi)膜破口在升主動(dòng)脈，不合并以上情況根據(jù)弓部病變情況分型C 型Complex Type（符合下列任意一項(xiàng)者） 根Clinical ManifestationClinical ManifestationClinical Manifestation疼痛：見于90的夾層患者突發(fā)：一開始即達(dá)高峰；劇烈：煩躁不安，常規(guī)劑量的嗎啡等鎮(zhèn)痛劑不能完全緩解疼痛；持續(xù)：可持續(xù)數(shù)天；移動(dòng)：常從前胸近胸骨處開始，隨著夾層的擴(kuò)展疼痛部位發(fā)生移動(dòng)；伴隨癥狀：惡心、嘔吐、冷汗。Clinical Manifestation疼痛：見于90Clinical Manifestation休克及血壓變化：約1/3患者有面色蒼白、

5、冷汗、脈搏細(xì)速等休克的臨床表現(xiàn)，但血壓并無明顯降低；約1/5近端夾層患者可出現(xiàn)低血壓，可能與心包填塞有關(guān)；夾層累及頭臂動(dòng)脈可引起假性低血壓；夾層累及腎動(dòng)脈可使舒張壓顯著增高（可達(dá)130mmHg以上。Clinical Manifestation休克及血壓變化：Clinical Manifestation其他系統(tǒng)癥狀：心血管系統(tǒng)：主動(dòng)脈關(guān)閉不全、AMI、心包填塞、夾層破入右房引起連續(xù)性雜音、上腔靜脈綜合征；神經(jīng)系統(tǒng)：暈厥；腦部或脊髓動(dòng)脈受累或壓迫血管神經(jīng)引起局部癥狀（腦血管意外、失明、聲音嘶啞、Horner綜合征等）；呼吸系統(tǒng)：胸腔積血、胸痛、呼吸困難、咳嗽、休克；消化系統(tǒng)：相應(yīng)臟器壞死、腹痛、便

6、血；壓迫食管引起吞咽困難；破入食管出現(xiàn)嘔血；泌尿系統(tǒng)：腰痛、血尿、嚴(yán)重高血壓、急性腎衰等。Clinical Manifestation其他系統(tǒng)癥狀：DiagnosisDiagnosisDiagnosis突發(fā)劇烈持續(xù)撕裂樣胸痛，并向背部放射同時(shí)具備下述一種或幾種表現(xiàn)突發(fā)主動(dòng)脈關(guān)閉不全表現(xiàn)；突發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)障礙或急腹癥并有血管阻塞表現(xiàn)；主動(dòng)脈及其大分支突然出現(xiàn)血管雜音，外周動(dòng)脈搏動(dòng)不對(duì)稱、減弱或消失。Diagnosis突發(fā)劇烈持續(xù)撕裂樣胸痛，并向背部放射Diagnosis胸片主動(dòng)脈陰影進(jìn)行性增寬；心臟彩超主動(dòng)脈壁分裂成兩層，主動(dòng)脈增寬，或見漂動(dòng)的撕裂內(nèi)膜； CT或MRI造影真假腔； 主動(dòng)脈造影顯示破口

7、和真假腔。Diagnosis胸片DiagnosisDiagnosisDiagnosisDiagnosisDiagnosisDiagnosisDiagnosisDiagnosisTreatmentTreatmentMedical Management 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜嗎啡、杜冷丁、止痛泵等 降壓！盡快降至可耐受低限理想目標(biāo)血壓：110/70mmHg-受體阻滯劑 + 血管擴(kuò)張劑 降低心率及心肌收縮力-受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等Medical Management 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜高血壓與主動(dòng)脈夾層關(guān)系 是主動(dòng)脈夾層重要病因之一 主動(dòng)脈夾層75%合并高血壓 血壓增高時(shí)主動(dòng)脈中層受力最大 高血壓室內(nèi)壓變化率（dp

8、/dtmax）越大，夾層越易發(fā)生和進(jìn)展高血壓與主動(dòng)脈夾層關(guān)系 是主動(dòng)脈夾層重要病因之一降壓原則 保證臟器灌注 迅速降低血壓、心率 10min內(nèi)降至BP140/90mmHg，心率10g/L）圍手術(shù)期處理 血流動(dòng)力學(xué) 呼吸道管理呼吸機(jī)輔助預(yù)防肺部感染 胃腸道管理 留置胃管 適量飲水，刺激腸功能恢復(fù)觀察腸鳴音、腹壁張力、腹圍及早發(fā)現(xiàn)腹腔臟器缺血和應(yīng)急性潰瘍圍手術(shù)期處理 呼吸道管理圍手術(shù)期處理 術(shù)后并發(fā)癥的觀察及處理出血保持引流通暢適當(dāng)使用魚精蛋白、血小板、冷沉淀、新鮮血漿等如有活動(dòng)性出血，應(yīng)緊急開胸止血腦部并發(fā)癥瞳孔、意識(shí)、肢體活動(dòng)、肌力及病理征腎功能：防止血容量不足引起的少尿、無尿觀察尿量、顏色，如有血紅蛋白尿，應(yīng)堿化尿液查BUN、Cr，必要時(shí)透析圍手術(shù)期處理 術(shù)后并發(fā)癥的觀察及處理圍手術(shù)期處理 心功能不全 外周阻力降低 血容量不足術(shù)后血壓特點(diǎn) 應(yīng)激 基礎(chǔ)高血壓 血管活性藥物高血壓灌注不足低血壓切口滲血影響心功能 心功能不全術(shù)后血壓特點(diǎn) 應(yīng)激高血壓灌注不足低血壓切口滲血降壓原則 靜脈用藥為主 隨時(shí)調(diào)整劑量