腦小血管病相關認知功能障礙中國診療指南

1、腦小血管病相關認知功效障礙中國診療指南()指南解讀1推廣資料編號CN-ART-04-0505-150065，使用使用期-05-08第1頁2Romn GC, Tatemichi TK, Erkinjuntti T, et al. Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies. Report of the NINDS-AIREN International Workshop. Neurology. 1993 Feb;43(2):250-60.Hachinski V, Iadecola C, Petersen RC, et a

2、l. National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Canadian Stroke Network vascular cognitive impairment harmonization standards. Stroke. Sep;37(9):2220-41.Gorelick PB, Scuteri A, Black SE, et al. Vascular contributions to cognitive impairment and dementia: a statement for healthcare profess

3、ionals from the american heart association/american stroke association. Stroke. Sep;42(9):2672-713. 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會癡呆與認知障礙學組寫作組.血管性認知障礙診治指南. 中華神經(jīng)科雜志. ; 44(2): 142-147.Sachdev P, Kalaria R, OBrien J, et al. Diagnostic criteria for vascular cognitive disorders: a VASCOG statement. Alzheimer Dis Assoc Diso

4、rd. Jul-Sep;28(3):206-18. Skrobot OA, Black SE, Chen C, et al. Progress toward standardized diagnosis of vascular cognitive impairment: Guidelines from the Vascular Impairment of Cognition Classification Consensus Study. Alzheimers Dement. Mar;14(3):280-292.國內(nèi)外血管性認知功效障礙指南相繼發(fā)表1993年2006年2011年2011年2014

5、年2018年美國國立神經(jīng)疾病卒中研究所和瑞士神經(jīng)科學研究國際學會指南美國國立神經(jīng)疾病和卒中研究院-加拿大卒中網(wǎng)指南美國心臟協(xié)會和美國卒中協(xié)會指南國際血管性行為與認知障礙學會指南中國血管性認知障礙診治指南全球27個國家教授共同制訂血管損傷認知障礙分類研究指南第2頁3中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會老年神經(jīng)病學組, 腦小血管病認知功效障礙診療指南中國撰寫教授組. 腦小血管病相關認知功效障礙中國診療指南(). 中華老年醫(yī)學雜志. ; 38(4): 345-354.4月正式公布來自國內(nèi)多個醫(yī)療單位3位顧問教授及30位教授組組員參加編寫意在為臨床醫(yī)生診治腦小血管病認知功效障礙提供參考第3頁4中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會

6、老年神經(jīng)病學組, 腦小血管病認知功效障礙診療指南中國撰寫教授組. 腦小血管病相關認知功效障礙中國診療指南(). 中華老年醫(yī)學雜志. ; 38(4): 345-354.指南公布背景腦小血管病是引發(fā)VCI主要亞型，也是臨床上造成血管性癡呆最常見原因。疾病性質(zhì)腦小血管病認知功效障礙是臨床中常見認知障礙一個，發(fā)病率高，社會負擔重，在臨床實踐中給予合理診療至關主要。合理診療需求LADIS、RUN DMC和SPS3三大經(jīng)典研究開展，越來越多研究證據(jù)奠定了認知研究在腦小血管病臨床研究中關鍵地位。經(jīng)典研究開展VCI：vascular cognitive impairment，血管性認知功效障礙LADIS：Le

7、ukoaraiosis and Disability，腦白質(zhì)疏松與殘疾RUN DMC：The Radboud University Nijmegen Diffusion tensor and Magnetic resonance Cohort，內(nèi)梅亨大學彌散張量和磁共振成像隊列SPS3：Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes，皮質(zhì)下小卒中二級預防第4頁5Jacova C, Pearce LA, Costello R, et al. Cognitive impairment in lacunar strokes: the SPS3 tr

8、ial. Ann Neurol. Sep;72(3):351-62. SPS3研究：腔隙性卒中患者中快要二分之一出現(xiàn)輕度認知功效障礙腔隙性卒中患者中快要二分之一出現(xiàn)輕度認知功效障礙全部參加SPS3研究患者在基線時都進行了神經(jīng)心理學測試（NPT）。本研究納入SPS3研究中1636例參加者，意在評定腔隙性腦卒中患者神經(jīng)心理損害患9病率和特征。MCI：mild cognitive impairment，輕度認知障礙NPT：neuropsychological testing，神經(jīng)心理學測試第5頁6van Norden AG, van den Berg HA, de Laat KF, et al. F

9、rontal and temporal microbleeds are related to cognitive function: the Radboud University Nijmegen Diffusion Tensor and Magnetic Resonance Cohort (RUN DMC) Study. Stroke. Dec;42(12):3382-6. RUN DMC研究：額、顳部微出血與認知功效相關腦微出血越來越被認為是腦小血管病臨床表現(xiàn)，腦微出血存在和數(shù)量與整體認知功效、精神運動速度和注意力相關腦微出血越來越被認為是腦小血管病另一個表現(xiàn)。RUN DMC研究前瞻性地調(diào)

10、查了503例50- 85歲非癡呆老年腦小血管病患者MRI評定腦改變危險原因和臨床后果。本研究意在評定腦白質(zhì)病變和腔隙性梗死后腦微出血存在、數(shù)量和位置與認知功效關系。MRI：Magnetic Resonance Imaging，磁共振成像第6頁7Jokinen H, Kalska H, Ylikoski R, et al. Longitudinal cognitive decline in subcortical ischemic vascular disease-the LADIS Study. Cerebrovasc Dis. ;27(4):384-91.LADIS研究：SIVD與進展性認知

11、損害相關，是癡呆風險原因SIVD作為腦小血管病一個表現(xiàn)形式，與進行性認知功效障礙和相當高癡呆風險相關LADIS研究中639名參加者接收了為期3年年度臨床和神經(jīng)心理學評定?；€時符合SIVD MRI標準受試者與線性混合模型其它受試者進行比較。本研究目標是在一個老年人白質(zhì)病變樣本中，研究伴或不伴SIVD受試者縱向認知能力和癡呆發(fā)生情況。MMSE：mini-mental state examination，簡易智能精神狀態(tài)檢驗；SIVD：subcortical ischemic vascular disease，皮層下缺血性腦血管病在患有SIVD受試者中，認知能力下降幅度更大。在4年評定中，SIVD

12、受試者和非SIVD受試者神經(jīng)心理學測試評分。在MMSE、詞語流暢性、符號-數(shù)字模式、數(shù)字消除和數(shù)字廣度測試中，評分越高代表表現(xiàn)更加好；但在Stroop、連線、以及即時和延遲單詞回想測試中，評分越高代表表現(xiàn)更差。誤差線表示95CI。3年隨訪中發(fā)生癡呆基線預測因子基線時SIVD是癡呆發(fā)生預測原因。第7頁8指南內(nèi)容概要01020304定義流行病學診療治療第8頁9中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會老年神經(jīng)病學組, 腦小血管病認知功效障礙診療指南中國撰寫教授組. 腦小血管病相關認知功效障礙中國診療指南(). 中華老年醫(yī)學雜志. ; 38(4): 345-354.定義腦小血管病腦小血管病指各種病因影響腦內(nèi)小動脈、微動

13、脈、毛細血管、微靜脈和小靜脈所導致的一系列臨床、影像學和病理綜合征。腦小血管病常見的病因類型小動脈硬化性、腦淀粉樣血管病、遺傳性腦小血管病變、炎癥和免疫介導的小血管病、靜脈膠原病和其他小血管病等。腦小血管病表現(xiàn)可呈現(xiàn)典型的磁共振成像影像學改變，包括腔隙、新發(fā)皮質(zhì)下小梗死、腦白質(zhì)病變、擴大的血管周圍間隙、腦微出血及腦萎縮。第9頁10中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會老年神經(jīng)病學組, 腦小血管病認知功效障礙診療指南中國撰寫教授組. 腦小血管病相關認知功效障礙中國診療指南(). 中華老年醫(yī)學雜志. ; 38(4): 345-354.定義認知功效障礙腦小血管病認知功效障礙可展現(xiàn)出相同認知減退模式，常累及注意力、加

14、工速度和執(zhí)行功效等領域，而記憶任務受損相對較輕輕度認知功效障礙癡呆指記憶力或其它認知功效進行性減退，還未影響日常生活能力，未到達癡呆診療標準。指認知功效損害已造成患者日常生活能力、學習能力、工作能力及社會交往能力顯著減退綜合征。第10頁11指南內(nèi)容概要01020304定義流行病學診療治療第11頁12中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會老年神經(jīng)病學組, 腦小血管病認知功效障礙診療指南中國撰寫教授組. 腦小血管病相關認知功效障礙中國診療指南(). 中華老年醫(yī)學雜志. ; 38(4): 345-354.流行病學腦白質(zhì)高信號患病率：在4580 歲從50%上升至95%腦微出血患病率為24%，并隨年紀增加逐步增加，60

15、69歲人群為17.8%，年紀80歲可達38.8%腦小血管病引發(fā)認知功效障礙血管性癡呆=36%67%腦小血管病變所引發(fā)腔隙性梗死缺血性腦卒中=25%50%高于西方國家第12頁13Han F, Zhai FF, Wang Q, et al. Prevalence and Risk Factors of Cerebral Small Vessel Disease in a Chinese Population-Based Sample. J Stroke. May;20(2):239-246. 基于中國人群調(diào)查腦小血管病患病率結果顯示，腔隙患病率為14.5%，深部腦白質(zhì)高信號為65.4%，腦微出血為

16、10.6%該研究是對以中國人群為基礎順義研究橫斷面分析。共有1211例非卒中參加者（平均年紀，55.69.3歲；37.4%男性），經(jīng)過其3T磁共振圖像進行分析，評定了腔隙、腦白質(zhì)高信號和腦微出血患病率。第13頁14Rensma SP, van Sloten TT, Launer LJ, et al. Cerebral small vessel disease and risk of incident stroke, dementia and depression, and all-cause mortality: A systematic review and meta-analysis. N

17、eurosci Biobehav Rev. Jul;90:164-173.系統(tǒng)回顧與薈萃分析：腦小血管病造成多項不良結局一項大型系統(tǒng)回顧與薈萃分析顯示：腦小血管病與突發(fā)缺血性和出血性卒中、全因癡呆和抑郁癥以及全因死亡率親密相關。第14頁15指南內(nèi)容概要01020304定義流行病學診療治療第15頁16中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會老年神經(jīng)病學組, 腦小血管病認知功效障礙診療指南中國撰寫教授組. 腦小血管病相關認知功效障礙中國診療指南(). 中華老年醫(yī)學雜志. ; 38(4): 345-354.指南強調(diào)綜合診療影像學檢驗試驗室檢驗臨床特點和評定第16頁17中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會老年神經(jīng)病學組, 腦小血管病

18、認知功效障礙診療指南中國撰寫教授組. 腦小血管病相關認知功效障礙中國診療指南(). 中華老年醫(yī)學雜志. ; 38(4): 345-354.診療臨床特點可伴隨其它非認知障礙臨床表現(xiàn)：如步態(tài)障礙、情緒和行為障礙、膀胱功效障礙等。腦小血管病認知功效障礙可出現(xiàn)特征性認知減退模式：在注意力、加工速度和執(zhí)行功效領域含有特征性早期受累，記憶功效相對完整，可進展為輕度認知損害和血管性癡呆。多數(shù)腦小血管病患者起病隱匿，臨床表現(xiàn)多樣，主要包含無癥狀性腦小血管病、腔隙性卒中和認知功效障礙。第17頁18Biesbroek JM, Weaver NA, Biessels GJ. Lesion location and

19、cognitive impact of cerebral small vessel disease. Clin Sci (Lond). Apr 25;131(8):715-728. 中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會老年神經(jīng)病學組, 腦小血管病認知功效障礙診療指南中國撰寫教授組. 腦小血管病相關認知功效障礙中國診療指南(). 中華老年醫(yī)學雜志. ; 38(4): 345-354.擴展腦小血管病認知功效障礙臨床特點皮質(zhì)下梗死部位認知損害表現(xiàn)內(nèi)囊額葉功效障礙（注意力不集中、不穩(wěn)定警覺性、冷漠、意志力喪失和精神運動遲緩）或記憶障礙丘腦記憶力、執(zhí)行功效、注意力和處理速度穹窿記憶喪失尾狀核意志力喪失、脫抑制、情感障

20、礙胼胝體失讀、視覺失認病因認知損害表現(xiàn)白質(zhì)高信號信息處理速度、執(zhí)行功效腦微梗死語言、視空間和執(zhí)行功效第18頁19中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會老年神經(jīng)病學組, 腦小血管病認知功效障礙診療指南中國撰寫教授組. 腦小血管病相關認知功效障礙中國診療指南(). 中華老年醫(yī)學雜志. ; 38(4): 345-354.診療針對神經(jīng)心理學評定推薦第19頁20診療認知功效篩查量表推薦使用中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會老年神經(jīng)病學組, 腦小血管病認知功效障礙診療指南中國撰寫教授組. 腦小血管病相關認知功效障礙中國診療指南(). 中華老年醫(yī)學雜志. ; 38(4): 345-354.簡易智能精神狀態(tài)檢驗(mini-mental

21、state examination, MMSE)耗時短，輕易操作，廣泛用于小區(qū)和醫(yī)院初篩，判別健康老年人和癡呆篩查輕度認知功效損害執(zhí)行功效/記憶力注意力/執(zhí)行功效蒙特利爾認知評定量表(Montreal cognitive Assessment, MoCA)血管性癡呆評定量表(Vascular dementia Assessment scale-cog, VaDAS-cog)側(cè)重注意/執(zhí)行功效等總體認知功效評測，對腦小血管相關認知功效障礙含有很好評定作用美國神經(jīng)病學和卒中協(xié)會/加拿大卒中網(wǎng)絡60min草案、30min草案和5min草案耗時短、輕易操作第20頁21中國癡呆與認知障礙診治指南寫作組,

22、中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會認知障礙疾病專業(yè)委員會. 中國癡呆與認知障礙診治指南(三)：癡呆認知和功效評定. 中華醫(yī)學雜志. ; 98(15):1125-1129. 擴展其它指南對認知評定量表使用推薦AD：Alzheimers disease，阿爾茨海默病ADAS-cog：Alzheimer disease assessment scalecog，阿爾茨海默病評定量表-認知部分VaD：vascular dementia，血管性癡呆第21頁22郭起浩,等.神經(jīng)心理評定.上海.上海科技技術出版社.2版. P57-64.擴展MMSEMMSE評分指導：MMSE分析指標為患者總得分，易受到文化程度影響，

23、通常依據(jù)不一樣教育程度劃界限，國內(nèi)修訂版本（張明園）制訂界值：文盲17分、小學（教育年限6年）20分、中學或以上24分有認知功效損害。 MMSE評價包含：定向力、注意力、記憶力、計算力及語言功效等，滿分30分。第22頁23郭起浩,等.神經(jīng)心理評定.上海.上海科技技術出版社.2版. P72-8.擴展MoCAMoCA評分指導：MoCA總分30分。癡呆在11.421.0分之間，MCI 在19.025.2分之間，26分屬于正常；假如受教育年限，則加1分。MoCA評價包含：注意與集中、執(zhí)行功效、記憶、語言、視結構技能、抽象思維、計算和定向力等8個認知領域11個檢驗項目第23頁24Rosen WG, Mo

24、hs RC, Davis KL. A new rating scale for Alzheimers disease. Am J Psychiatry. 1984 Nov;141(11):1356-64. 擴展ADAS-cog項目編號分數(shù)范圍10-520-530-540-550-560-570-580-590-8100-10110-12分數(shù)越高，認知功效損害越嚴重第24頁25中國癡呆與認知障礙診治指南寫作組,中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會認知障礙疾病專業(yè)委員會. 中國癡呆與認知障礙診治指南(三)：癡呆認知和功效評定. 中華醫(yī)學雜志. ; 98(15):1125-1129. 擴展VaDAS-cog

25、比ADAS-cog測驗項目更多在ADAScog基礎上增加了數(shù)字廣度(倒背)、數(shù)字劃銷、符號數(shù)字轉(zhuǎn)換、言語流暢性和迷宮測驗等5個反映注意執(zhí)行功能的分測驗，稱為VaDAS-cogADAS-cog由12個條目組成，覆蓋記憶力、定向力、語言、運用、注意力等，可評定AD認知癥狀的嚴重程度及治療變化，常用于輕中度AD的療效評估第25頁26中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會老年神經(jīng)病學組, 腦小血管病認知功效障礙診療指南中國撰寫教授組. 腦小血管病相關認知功效障礙中國診療指南(). 中華老年醫(yī)學雜志. ; 38(4): 345-354.診療其它神經(jīng)心理學評定評定內(nèi)容量表名稱應用各認知亞相神經(jīng)心理評定聽覺詞語學習測驗判別

26、正常生理衰老與病理性認知障礙連線測驗、數(shù)字符號測驗、詞語分類流暢性測驗、數(shù)字廣度測驗、色詞干擾測驗評定注意力/執(zhí)行功效波士頓命名測驗(Boston naming Test, BNT)和詞語流暢性測驗(verbal fluency test, VFT)及漢語失語成套測驗語言功效障礙Rey-Osterrieth復雜圖形測驗、畫鐘試驗、積木試驗檢測視空間結構功效日常生活能力日常能力量表(activities of daily living, ADL)基本日常能力社會功效問卷(functional activities questionnaire, FAQ)社會活動能力精神行為評定神經(jīng)精神調(diào)查表-問卷

27、版(Neuropsychiatric Inventory-Questionnaire, NPI-Q)檢驗血管性認知功效障礙及其它疾病受累多數(shù)行為問題國立精神衛(wèi)生所制訂抑郁量表(Center for Epidemiologic Studies Depression Scale, CES-D)抑郁癥狀Starkstein情感冷淡量表評定情感冷淡第26頁27中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會老年神經(jīng)病學組, 腦小血管病認知功效障礙診療指南中國撰寫教授組. 腦小血管病相關認知功效障礙中國診療指南(). 中華老年醫(yī)學雜志. ; 38(4): 345-354.診療神經(jīng)影像學方法可幫助有效判別腦小血管病主要影像學特征包

28、含新發(fā)小皮質(zhì)下梗死、血管源性腦白質(zhì)高信號、血管源性腔隙、血管周圍間隙、腦微出血和腦萎縮。GRE：gradient-recalled echo，T2 加權梯度回波序列FLAIR：fluid attenuated inversion recovery，T2液體衰減反轉(zhuǎn)恢復序列SWI：susceptibility weighted imaging，磁敏感加權成像DWI：diffusion weighted imaging，彌散加權成像DTI：diffusion tensor imaging，彌散張量成像ASL：arterial spin labeling，動脈自旋標識FDG-PET：fluorode

29、oxy glucose-positron emission tomography，氟脫氯葡萄糖-正電子發(fā)射計算機電子掃描第27頁28中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會老年神經(jīng)病學組, 腦小血管病認知功效障礙診療指南中國撰寫教授組. 腦小血管病相關認知功效障礙中國診療指南(). 中華老年醫(yī)學雜志. ; 38(4): 345-354.診療以MRI為主要影像學評價依據(jù)CTCT 對腔隙性腦梗死和腦白質(zhì)病變診療不敏感，不能顯示腦微出血和微梗死。MRI對腦小血管病患者進行腦結構影像學檢驗時，首選頭顱MRI，MRI是當前檢測腦小血管病認知功效障礙最主要工具。CT：Computed Tomography，電子計算機斷層掃

30、描第28頁29中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會老年神經(jīng)病學組, 腦小血管病認知功效障礙診療指南中國撰寫教授組. 腦小血管病相關認知功效障礙中國診療指南(). 中華老年醫(yī)學雜志. ; 38(4): 345-354.診療不一樣病因影像學特征病因影像學特征新發(fā)小皮質(zhì)下梗死T1WI低信號，T2WI、DWI和FLAIR 高信號，軸位切面顯示急性期梗死直徑小于20 mm?？赡転檠芷鹪窗踪|(zhì)高信號T2或T2FLAIR 序列中呈高信號?？赡転檠芷鹪辞幌豆Ｋ繲1WI低信號，T2WI和FLAIR低信號，其直徑在315mm，腔邊緣高信號。腦微梗死常規(guī)MRI普通無法發(fā)覺，有時在高磁場MRI中可見。微梗死急性期在DWI可表現(xiàn)為

31、高信號，腦微梗死定量存在一定挑戰(zhàn)性，最好檢驗方式是超高場強7T-MRI。腦微出血T2*GRE或SWI序列中可見圓形或卵圓形小灶信號缺失，而在CT、FLAIR、T1和T2序列上為不可見。血管周圍間隙病灶在T1低信號、T2高信號、FLAIR低信號，類似腦脊液。第29頁30中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會老年神經(jīng)病學組, 腦小血管病認知功效障礙診療指南中國撰寫教授組. 腦小血管病相關認知功效障礙中國診療指南(). 中華老年醫(yī)學雜志. ; 38(4): 345-354.診療其它影像學評定方法方法功效彌散張量成像(diffusion tensor imaging, DTI)經(jīng)過測量水分子擴散檢測超微結構組織損傷動

32、脈自旋標識(arterial spin labeling, ASL)評定腦小血管病患者中腦血流量，并與乙酰唑胺激發(fā)試驗結合評定血管貯備FDG-PET大腦代謝第30頁31中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會老年神經(jīng)病學組, 腦小血管病認知功效障礙診療指南中國撰寫教授組. 腦小血管病相關認知功效障礙中國診療指南(). 中華老年醫(yī)學雜志. ; 38(4): 345-354.診療試驗室檢驗幫助病因診療和判別診療檢測物目標項目血液檢測尋找腦小血管病危險原因檢測血糖、血脂、血同型半胱氨酸、凝血功效及抗心磷脂抗體等排除其它可能造成認知功效障礙病因電解質(zhì)檢測、肝腎功效、葉酸、維生素B12、甲狀腺功效、梅毒、人類免疫缺點病毒

33、、重金屬、藥品或毒物檢測、腫瘤標志物、副腫瘤抗體、免疫功效等腦脊液檢測診療/判別診療A40、A42，CSF/血液白蛋白比率基因檢測病因診療-CSF：cerebro-spinal fluid，腦脊液第31頁32中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會老年神經(jīng)病學組, 腦小血管病認知功效障礙診療指南中國撰寫教授組. 腦小血管病相關認知功效障礙中國診療指南(). 中華老年醫(yī)學雜志. ; 38(4): 345-354.診療推薦及診療要素診療要素：證實存在有認知功效障礙證實存在有腦小血管病確定腦小血管病是引發(fā)認知功效障礙主要原因第32頁33中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會老年神經(jīng)病學組, 腦小血管病認知功效障礙診療指南中國撰寫教授

34、組. 腦小血管病相關認知功效障礙中國診療指南(). 中華老年醫(yī)學雜志. ; 38(4): 345-354.腦小血管病認知功效障礙診療標準認知功效障礙認知功效障礙：主觀匯報認知功效下降和客觀檢驗存在認知功效損害(1)出現(xiàn)一個或多個認知功效域認知下降(2)認知功效障礙不足以影響生活獨立性(1)2個認知域障礙(2)認知缺點足以造成生活獨立性受損輕度認知功效障礙癡呆或重度認知功效障礙第33頁34中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會老年神經(jīng)病學組, 腦小血管病認知功效障礙診療指南中國撰寫教授組. 腦小血管病相關認知功效障礙中國診療指南(). 中華老年醫(yī)學雜志. ; 38(4): 345-354.腦小血管病認知功效障礙

35、診療標準確定有腦小血管病確定有腦小血管病，存在以下證據(jù)之一白質(zhì)和深部灰質(zhì)中有多處腔隙性梗死缺血性白質(zhì)改變血管周圍間隙擴大皮質(zhì)微梗死和微出血第34頁35中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會老年神經(jīng)病學組, 腦小血管病認知功效障礙診療指南中國撰寫教授組. 腦小血管病相關認知功效障礙中國診療指南(). 中華老年醫(yī)學雜志. ; 38(4): 345-354.腦小血管病認知功效障礙診療標準確定認知功效損害是由腦小血管病引發(fā)（臨床證據(jù)）確定腦小血管病是引發(fā)認知功效損害相關證據(jù)臨床證據(jù)：或1認知損害與腦小血管病事件含有時間、部位相關性，腦血管事件證據(jù)：卒中病史統(tǒng)計，卒中體征2無腦血管病事件發(fā)生但信息處理速度、復雜注意、執(zhí)

36、行功效顯著受損，且同時存在以下最少1項癥狀：早期步態(tài)障礙、早期排尿控制障礙(無法被泌尿系統(tǒng)疾病所解釋)、人格情感障礙第35頁36中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會老年神經(jīng)病學組, 腦小血管病認知功效障礙診療指南中國撰寫教授組. 腦小血管病相關認知功效障礙中國診療指南(). 中華老年醫(yī)學雜志. ; 38(4): 345-354.腦小血管病認知功效障礙診療標準確定認知功效損害是由腦小血管病引發(fā)（影像學證據(jù)）確定腦小血管病是引發(fā)認知功效損害相關證據(jù)腦小血管病影像學證據(jù)足以解釋存在認知功效障礙，或存在2個以上腦干以外腔隙性梗死，12個關鍵部位腔梗同時合并有廣泛腦白質(zhì)高信號廣泛嚴重WML：廣泛腦室周圍及深部腦白質(zhì)損

37、傷，廣泛性帽(平行腦室測量10mm)，或不規(guī)則暈(垂直腦室測量10mm 寬，腦室周白質(zhì)病變呈不規(guī)則邊緣并延伸到深部)及彌漫融合性白質(zhì)高信號(25mm，不規(guī)則形狀)或廣泛白質(zhì)改變(無局灶性損傷彌漫性白質(zhì)高信號)及深部灰質(zhì)腔梗血管周圍間隙擴大：界定仍需大樣本研究提供對應證據(jù)(有研究結果顯示：皮質(zhì)下直徑短軸3mm 擴大血管周圍間隙使血管性癡呆風險增加)123皮質(zhì)微梗死和微出血：界定仍需大樣本研究結果提供對應證據(jù)(有研究顯示：3個腦微梗死患者可出現(xiàn)顯著認知功效下降；腦微出血數(shù)量3個，不論位置，均與癡呆和血管性癡呆相關)4WML：white matter lesion，白質(zhì)病變第36頁37中華醫(yī)學會老年

38、醫(yī)學分會老年神經(jīng)病學組, 腦小血管病認知功效障礙診療指南中國撰寫教授組. 腦小血管病相關認知功效障礙中國診療指南(). 中華老年醫(yī)學雜志. ; 38(4): 345-354.腦小血管病認知功效障礙診療標準排除標準無皮質(zhì)和(或)皮質(zhì)下非腔隙性梗死、腦出血腦白質(zhì)特殊原因(多發(fā)性硬化、結節(jié)病、腦部放療)腦部病變(如阿爾茨海默病、路易體癡呆、額顳葉癡呆、帕金森病、腫瘤、腦積水、外傷、梅毒、取得性免疫缺點綜合征、克雅氏病等)嚴重精神疾病及癲癇、酒精及藥品濫用、中毒和代謝異常等排除標準排除足以解釋記憶或其它認知損害其它影像學改變或疾病第37頁38指南內(nèi)容概要01020304定義流行病學診療治療第38頁39

39、中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會老年神經(jīng)病學組, 腦小血管病認知功效障礙診療指南中國撰寫教授組. 腦小血管病相關認知功效障礙中國診療指南(). 中華老年醫(yī)學雜志. ; 38(4): 345-354.預防性干預是主要一環(huán)治療原發(fā)血管疾病改進生活方式控制血管危險原因123預防性干預辦法第39頁40中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會老年神經(jīng)病學組, 腦小血管病認知功效障礙診療指南中國撰寫教授組. 腦小血管病相關認知功效障礙中國診療指南(). 中華老年醫(yī)學雜志. ; 38(4): 345-354.預防性干預辦法1 生活方式干預干預方式證據(jù)級別研究概況教育b級證據(jù)教育程度可減弱大腦病理對臨床表現(xiàn)影響，而不是影響大腦病理出現(xiàn)或

40、進展。體育鍛煉b級證據(jù)體育鍛煉對血管性癡呆、阿爾茨海默病和其它類型癡呆含有降低風險作用。第40頁41中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會老年神經(jīng)病學組, 腦小血管病認知功效障礙診療指南中國撰寫教授組. 腦小血管病相關認知功效障礙中國診療指南(). 中華老年醫(yī)學雜志. ; 38(4): 345-354.預防性干預辦法2 血管性危險原因和伴隨血管疾病干預方式證據(jù)級別研究概況降壓治療b級證據(jù)鑒于降壓治療對血管性結局存在益處，所以提議存在血管性危險原因人群控制高血壓?？刂蒲莃級證據(jù)鑒于對多個靶器官保護作用，提議嚴格控制血糖。他汀類藥品b級證據(jù)無證據(jù)表明他汀類藥品可降低認知下降或癡呆風險，研究隨訪時間過短。第41頁

41、42中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會老年神經(jīng)病學組, 腦小血管病認知功效障礙診療指南中國撰寫教授組. 腦小血管病相關認知功效障礙中國診療指南(). 中華老年醫(yī)學雜志. ; 38(4): 345-354.預防性干預辦法3 腦小血管病干預方式證據(jù)級別研究概況腦小血管病初級或二級預防b級證據(jù)雙重抗血小板治療或強化降壓治療對于認知終點均無顯著治療效果。第42頁43中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會老年神經(jīng)病學組, 腦小血管病認知功效障礙診療指南中國撰寫教授組. 腦小血管病相關認知功效障礙中國診療指南(). 中華老年醫(yī)學雜志. ; 38(4): 345-354.預防性干預辦法4 多原因干預常采取綜合方法干預方式證據(jù)級別研究概

42、況綜合干預方式b級證據(jù)綜合干預方式較對照組可取得愈加好認知結果。當前尚缺乏針對腦小血管病認知障礙進行同時針對多個危險原因和生活方式(合理膳食、運動、認知訓練、控制血管性危險原因)綜合干預臨床試驗。但有針對血管性認知障礙高危人群，進行綜合干預辦法研究。第43頁44中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會老年神經(jīng)病學組, 腦小血管病認知功效障礙診療指南中國撰寫教授組. 腦小血管病相關認知功效障礙中國診療指南(). 中華老年醫(yī)學雜志. ; 38(4): 345-354.腦小血管病認知功效障礙治療藥品單獨針對腦小血管病認知障礙治療研究較少。當前治療研究主要集中于血管性癡呆(vascular dementia，VaD)患

43、者，僅有少許研究針對皮層下血管性認知障礙和CADASIL患者。CADASIL：cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy，常染色體顯性遺傳性腦動脈病伴皮質(zhì)下梗死和自質(zhì)腦病慣用治療藥品抗癡呆治療藥品膽堿酯酶抑制劑：多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏非競爭性N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑：美金剛其它治療藥品丁苯酞、中藥養(yǎng)血清顆粒、奧拉西坦、胞磷膽堿、銀杏葉制劑、尼莫地平第44頁45Chen YD, Zhang J, Wang Y, et al. Efficacy o

44、f Cholinesterase Inhibitors in Vascular Dementia: An Updated Meta-Analysis. Eur Neurol. ;75(3-4):132-41. a級證據(jù)：多奈哌齊顯著改進VaD患者認知功效薈萃分析顯示，多奈哌齊5mg/d組和10mg/d組阿爾茨海默病評定量表認知部分(ADAS-cog)評分顯著優(yōu)于撫慰劑組一項薈萃分析，共納入12項隨機、撫慰劑對照研究，目標是確定乙酰膽堿酯酶抑制劑治療血管性癡呆患者是否會帶來認知獲益。其中共5項多奈哌齊研究，其中4項研究治療時間是24周，1項研究治療時間是18周，分別各有4項研究觀察了5mg/d和

45、10mg/d效果。a級證據(jù)：第45頁46Black S, Romn GC, Geldmacher DS, et al. Efficacy and tolerability of donepezil in vascular dementia: positive results of a 24-week, multicenter, international, randomized, placebo-controlled clinical trial. Stroke. Oct;34(10):2323-30.a級證據(jù)：多奈哌齊5mg/10mg均顯著改進VaD患者認知功效與撫慰劑相比，接收多奈哌齊5

46、mg/d和10 mg/d治療患者在全部時間點ADAS-cog評分都有顯著改進一項多國家、多中心、24周、雙盲、隨機、撫慰劑對照、平行組研究，納入603例可能診療為VaD患者（40歲），隨機分組，其中多奈哌齊5mg/d組n=198，多奈哌齊10 mg/d組n=206，撫慰劑組n=199，治療24周，評定多奈哌齊緩解VaD癥狀有效性和安全性。第46頁47Wilkinson D, Doody R, Helme R, et al. Donepezil in vascular dementia: a randomized, placebo-controlled study. Neurology. Aug 26;61(4):479-86. a級證據(jù)：多奈哌齊5mg/10mg均顯著改進VaD患者認知功效在第12周、第18周和第24周，以及在終點均觀察到多奈哌齊5 mg/d和10 mg/d與撫慰劑相比有顯著差異，ADAS-cog顯著改進一項51個中心隨機、雙盲、撫慰劑對照、平行組研究，納入616例VaD患者（平均年紀75歲），隨機分為3組，多奈哌齊5 mg/d組n= 208，多奈哌齊10 mg/d組n=215，撫慰