缺血性腸病的臨床診治

1、缺血性腸病臨床診治第1頁(yè)缺血性腸病臨床特點(diǎn)The clinical features of ischemic bowel disease目錄CONTENTS缺血性腸病治療The treatment of ischemic bowel disease 老年人缺血性腸病Ischemic bowel disease in elderly patients第2頁(yè)缺血性腸病臨床特點(diǎn)The clinical features of ischemic bowel disease第3頁(yè)腸道血供直腸腸系膜上動(dòng)脈髂內(nèi)動(dòng)脈分支腸系膜下動(dòng)脈全部小腸升結(jié)腸近段橫結(jié)腸左半結(jié)腸直腸小腸和結(jié)腸血供Intestinal blo

2、od supply 4第4頁(yè)腸系膜上動(dòng)脈superior mesenteric artery腸系膜上動(dòng)脈分三支： 中結(jié)腸動(dòng)脈 右結(jié)腸動(dòng)脈 回結(jié)腸動(dòng)脈5第5頁(yè)腸系膜下動(dòng)脈 分三支： 左結(jié)腸動(dòng)脈 乙狀結(jié)腸動(dòng)脈 直腸上動(dòng)脈 腸系膜下動(dòng)脈inferior mesenteric artery6第6頁(yè)邊緣動(dòng)脈左結(jié)腸動(dòng)脈乙狀結(jié)腸動(dòng)脈Griffith 點(diǎn)Sudek點(diǎn)7第7頁(yè)缺 血 性 腸 病ischemic bowel disease 因小腸、結(jié)腸血供不足，造成不一樣程度局部組織壞死，以及一系列癥狀病變，以急腹癥或血便而就診，嚴(yán)重者可造成不一樣程度局部組織壞死。8第8頁(yè)流行病學(xué)epidemiology本病可發(fā)

3、生于各個(gè)年紀(jì)段，尤其好發(fā)于50歲以上中老年患者；人口老齡化、動(dòng)脈硬化相關(guān)疾病發(fā)病率增加，缺血性腸病患病率 也有所增加；研究表明急診監(jiān)護(hù)病房每1000例患者中就有l(wèi)例急性缺血性腸病患者；本病可發(fā)生于小腸及結(jié)腸任何腸段，多見(jiàn)于左半結(jié)腸，尤其是脾 曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸為主，約占80%。Schoots IG, Levi MM, Reekers JA, J Vasc Interv Radiol. ;16(3):317-299第9頁(yè)危險(xiǎn)原因Risk factors洋地黃制劑、利尿劑、兒茶酚胺類、NSAIDS、可卡因成癮、長(zhǎng)久口服避孕藥、COX2抑制劑動(dòng)脈瘤切除術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、腸切除術(shù)、腸鏡

4、、鋇灌腸、婦科手術(shù)等心力衰竭、低血容量狀態(tài)、菌血癥、神經(jīng)源性創(chuàng)傷、過(guò)敏性休克大血管阻塞腸系膜動(dòng)脈栓塞/靜脈 血栓動(dòng)脈粥樣硬化小血管疾病糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān) 節(jié)炎、放射性損傷系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié) 節(jié)性多動(dòng)脈炎等血管疾病藥 物醫(yī)源性損害休 克10第10頁(yè)病 因etiology 梗塞性 非梗塞性 11第11頁(yè)腸系膜上動(dòng)脈更易發(fā)生栓塞與小腸相比，結(jié)腸因相對(duì)血流遲緩、微循環(huán)系統(tǒng)欠發(fā)達(dá)更易出現(xiàn)缺血部分區(qū)域輕易出現(xiàn)缺血：脾曲、直乙交界直腸缺血罕見(jiàn) （ 雙血供，IMA 和髂內(nèi)動(dòng)脈）病理生理特點(diǎn)pathophysiologic features12第12頁(yè)臨床分型Clinical classification臨床上

5、按照缺血程度和癥狀分類非壞疽型和壞疽型非壞疽型(占80-85) 一過(guò)性-可逆性： 慢性-非可逆性：慢性節(jié)段性腸炎(20%-25%) 小腸、結(jié)腸狹窄(10%-15%)壞疽型(15%-20%) 急性壞死性小腸炎和壞死性結(jié)腸炎13第13頁(yè)臨床分型Clinical classification臨床上按照病程及進(jìn)展分類急性腸系膜缺血 (acute mensenteric ischemia,AMI)慢性腸系膜缺血 (chronic mensenteric ischemia,CMI)缺血性結(jié)腸炎 (ischemic colitis,IC)14第14頁(yè)1.無(wú)特異性，普通腹痛為首發(fā)表現(xiàn)，AMI多為突然發(fā)作陣發(fā)性

6、腹痛或 連續(xù)絞痛，腹痛部位多位于下腹部或左下腹部，伴有便意；CMI多 為重復(fù)發(fā)生與進(jìn)食相關(guān)腹痛2. 便血3. 當(dāng)出現(xiàn)腹膜炎征象時(shí)，意味可能發(fā)生梗死，需要緊急剖腹手術(shù)4.體征：病變處壓痛，腸鳴音低鈍或消失，肛門指診可有血跡臨床癥狀clinical symptoms 15第15頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)laboratory examination血常規(guī)：外周血白細(xì)胞增高，常10109L大便潛血常陽(yáng)性血清肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)、堿性磷酸酶(ALP)也可增高，但血清酶 和生化指標(biāo)測(cè)定對(duì)AMI診療缺乏特異性。代謝性酸中毒D-二聚體升高對(duì)本病診療有一定意義16第16頁(yè)影像學(xué)檢驗(yàn)imaging studi

7、es1.X線檢驗(yàn)可除外腸梗阻、腸穿孔2.鋇劑檢驗(yàn)可能加重腸缺血甚至引發(fā)腸穿孔，腹膜刺激征陽(yáng)性患者 禁忌鋇劑檢驗(yàn)3.B超、腹部CT及CTA：顯示腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng) 脈和腸系膜上靜脈狹窄和閉塞4.選擇性血管造影是金標(biāo)準(zhǔn)5.腸鏡17第17頁(yè)a:動(dòng)脈期增強(qiáng)掃描，示腸系膜上動(dòng)脈管腔內(nèi)低密度充盈缺損b:示腸系膜上動(dòng)脈管腔內(nèi)低密度充盈缺損c:腸系膜上動(dòng)脈栓塞，中遠(yuǎn)端未成像18第18頁(yè)2.腸系膜上動(dòng)脈狹窄：腹主動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈可見(jiàn)多發(fā)鈣化，腸系膜上動(dòng)脈起始部鈣化，管腔顯著狹窄。3.腸系膜上動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤：a :圖示腸系膜上動(dòng)脈上段夾層動(dòng)脈瘤;b:腸系膜上動(dòng)脈上段夾層動(dòng)脈瘤形成19第19頁(yè)5.

8、腸系膜上動(dòng)脈栓塞：腸管擴(kuò)張，腸壁薄紙樣改變6.腸系膜上靜脈栓塞:軸面靜脈期增強(qiáng)示腸壁增厚，呈“面包圈征”20第20頁(yè)Colonoscopy findings of ischemic colitis. a Longitudinal ulcrs with a hemorrhagic infiltrated mucosa in the sigmoid colon. b Largeulceration with edematous mucosa in the descending colonNaoyoshi Nagata,Ryota Niikura,Tomonori Aoki, Int J Color

9、ectal Dis () 30:24324921第21頁(yè)診療Diagnosis臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，對(duì)于疾病早期或輕癥患者早期診療較困難；對(duì)凡是含有易患原因患者，如冠心病、動(dòng)脈粥樣硬化、房顫等，一旦腹痛連續(xù)大于2小時(shí)，尤其是癥狀與體征不相符時(shí)，即應(yīng)考慮本??；對(duì)可疑患者依據(jù)病情選擇腹部CT、血管造影、B超、腸鏡等檢驗(yàn)；如出現(xiàn)便血、猛烈腹痛、急腹癥或休克時(shí)應(yīng)警覺(jué)腸壞死、穿孔可能。22第22頁(yè)判別診療Differential Diagnosis與其它急腹癥判別：膽囊炎及膽石癥消化道穿孔 急性胰腺炎急性細(xì)菌性腸炎急性腸系膜缺血慢性腸系膜缺血炎癥性腸病慢性胰腺炎胰腺癌結(jié)腸癌腸型白塞氏病腸結(jié)核等23第23頁(yè)缺

10、血性腸病治療The treatment of ischemic bowel disease第24頁(yè)普通治療標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科藥品治療介入治療手術(shù)治療禁食必要時(shí)胃腸減壓靜脈營(yíng)養(yǎng)支持吸氧抗生素主動(dòng)治療原發(fā)病抗凝、溶栓、擴(kuò)血管早期應(yīng)用廣譜抗生素慎用糖皮質(zhì)激素應(yīng)用血管擴(kuò)張劑抗栓治療抗凝及溶栓治療溶栓治療機(jī)械性去除栓子球囊血管成形及支架植入外科手術(shù)切除病變腸管SMA切開(kāi)取栓術(shù)SMA遠(yuǎn)端與右髂總動(dòng)脈側(cè)側(cè)吻合術(shù)動(dòng)脈移位手術(shù)血管移植動(dòng)脈搭橋手術(shù)缺血性腸病治療The treatment of ischemic bowel disease 25第25頁(yè)內(nèi)科藥品治療Medical therapy 抗生素慣用喹諾酮類和甲硝唑，

11、嚴(yán)重感染者可用三代頭孢菌素；血管擴(kuò)張劑：罌粟堿、丹參、低分子右旋糖酐抗栓治療：阿司匹林、氯吡格雷抗凝及溶栓治療：尿激酶、肝素鈉（20mg，靜脈滴注，1次/6h）26第26頁(yè)介入治療interventional therapy 腸系膜上動(dòng)脈主干阻塞、無(wú)腸管壞死證據(jù)、血管造影能夠找見(jiàn)腸系膜上動(dòng)脈開(kāi)口者； 存在外科治療高風(fēng)險(xiǎn)原因，確診時(shí)無(wú)腸壞死證據(jù)者；外科治療后再發(fā)血栓、無(wú)再次手術(shù)機(jī)會(huì)，有深入治療價(jià)值者；無(wú)癥狀腸系膜上動(dòng)脈狹窄，且狹窄程度50者27第27頁(yè)手術(shù)治療surgical treatment急性腸系膜動(dòng)脈栓塞或血栓形成； 慢性腸系膜動(dòng)脈閉塞性疾病，內(nèi)科保守治療無(wú)效；任何形式腸系膜動(dòng)脈缺血，并

12、腹膜刺激征、腹腔抽出血性液體者；含有經(jīng)典癥狀，動(dòng)脈造影確定腸系膜上動(dòng)脈或腹腔干顯著狹窄或閉塞者； 主動(dòng)脈造影明確腎動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈狹窄同時(shí)存在28第28頁(yè)老年人缺血性腸病Ischemic bowel disease in elderly patients第29頁(yè)動(dòng)脈粥樣硬化全身表現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄冠心病腦卒中外周動(dòng)脈疾病腎動(dòng)脈狹窄 缺血性腸病: 急性腸系膜缺血 慢性腸系膜缺血 缺血性結(jié)腸炎30第30頁(yè)老年人缺血性腸病特點(diǎn) 伴隨人口老齡化、動(dòng)脈硬化發(fā)病率增加，缺血性腸病患病率增加國(guó)外研究表明：急診監(jiān)護(hù)病房每1000例患者中就有1例急性腸系膜缺血患者我國(guó)90%缺血性結(jié)腸炎患者為老年患者31第31頁(yè)可疑臨床癥狀急性腸系膜缺血腹膜炎體征外科探查無(wú)腹膜炎體征超聲多普勒、CT或MR下血管成像動(dòng)脈血栓外科探查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)太高，可介入治療或溶栓非閉塞性腸系膜缺血罌粟堿用于血管擴(kuò)張臨床癥狀改善觀察臨床癥狀無(wú)改善外科探查腸系膜靜脈血栓形成尋找高凝因素?zé)o癥狀觀察（行抗凝治療或否）存在癥狀立即肝素