女性生殖內(nèi)分泌疾病的治療

1、女性生殖內(nèi)分泌疾病的治療第1頁，共66頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)53分，星期二生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)是女性體內(nèi)頗為復(fù)雜的調(diào)節(jié)系統(tǒng)。對女性生長、發(fā)育、成熟、生殖、衰老等起到主要和特殊影響。第2頁，共66頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)53分，星期二女性生殖內(nèi)分泌疾病性早熟功能性子宮出血閉經(jīng)泌乳功能失常圍絕經(jīng)綜合癥第3頁，共66頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)53分，星期二女性生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)的生理特征分五個(gè)時(shí)期：嬰幼兒期青春期生育期絕經(jīng)過渡期（圍絕經(jīng)期）絕經(jīng)期月經(jīng)周期特征：卵泡期、排卵期、黃體期、月經(jīng)期第4頁，共66頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)53分，星期二生殖內(nèi)分泌疾病常用藥物 常用藥

2、物：性激素、促性腺激素，促性腺激素釋放激素。 激素像“鑰匙”，它的“開啟”與“鎖定”，它的丟失和補(bǔ)充成為關(guān)鍵效應(yīng)第5頁，共66頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)53分，星期二女性生殖內(nèi)分泌疾病的治療特征功能亢進(jìn)需要抑制：性早熟、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜增生功能低落需要補(bǔ)充：絕經(jīng)前后、卵巢早衰、先天卵巢缺如生殖功能發(fā)育不足：不孕癥第6頁，共66頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)53分，星期二性激素雌激素 雄激素 孕激素抗雌激素 抗雄激素 抗孕激素 (他莫昔芬） （達(dá)英35） （息隱）第7頁，共66頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)53分，星期二促性腺激素促卵泡刺激素（FSH）促黃體生成素（LH）

3、絨毛膜促性腺激素（HCG）常用藥物：HMG （商品名 porgonal） HCG第8頁，共66頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)53分，星期二促性腺激素釋放激素 諾雷德（Zoladex）達(dá)必佳（Decapeptyl）達(dá)菲林（Diphereline）抑那通（Enantone）第9頁，共66頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)53分，星期二功能失調(diào)性子宮出血(功血）第10頁，共66頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)53分，星期二 下丘腦垂體卵巢軸機(jī)體內(nèi)外任何因素干擾此系統(tǒng)導(dǎo)致功血第11頁，共66頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)53分，星期二功能失調(diào)性子宮出血(功血）排卵期功血占15無排卵期功血占8

4、5無排卵期功血 絕經(jīng)前期50 育齡期30 青春期20第12頁，共66頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)53分，星期二臨床表現(xiàn)無排卵型功血：典型表現(xiàn)不規(guī)則陰道出血排卵型功血：黃體功能不全 黃體萎縮不全 排卵期出血第13頁，共66頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)53分，星期二黃體功能不全第14頁，共66頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)53分，星期二黃體萎縮不全第15頁，共66頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)53分，星期二診 斷排除性診斷收集病史體格檢查輔助檢查：宮腔鏡、B超、激素測定、內(nèi)膜活體病理檢查第16頁，共66頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)53分，星期二無排卵型功血的診斷要點(diǎn)多見于

5、青春期或更年期婦女無周期性不規(guī)則子宮出血卵巢可因多囊化而略增大基礎(chǔ)體溫（BBT）呈單相型第17頁，共66頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)53分，星期二宮頸粘液結(jié)晶持續(xù)呈羊齒狀結(jié)晶宮內(nèi)膜病理：增生期、囊腺型、腺瘤型、 不典型增生激素測定：雌激素（E）偏高，孕酮（P）缺乏第18頁，共66頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)53分，星期二有排卵型功血診斷要點(diǎn)育齡期婦女 不孕和自然流產(chǎn)史月經(jīng)周期規(guī)律婦檢子宮和卵巢正常BBT呈雙相型第19頁，共66頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)53分，星期二有排卵型功血診斷要點(diǎn)宮頸粘液有周期性改變宮內(nèi)膜組織檢查：早分泌期，部分呈增生期改變激素測定：孕激素正?；蚱偷?/p>

6、20頁，共66頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)53分，星期二鑒別診斷：全身性疾病：血液、肝損害、甲亢或甲低異常妊娠或妊娠并發(fā)癥：流產(chǎn)、異位妊娠、葡萄胎、子宮復(fù)舊不良、胎盤殘留生殖道感染：急性或慢性宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎生殖道腫瘤：子宮內(nèi)膜癌、子宮頸癌、絨毛膜癌、子宮肌瘤、卵巢腫瘤、子宮內(nèi)膜息肉等性激素類藥物使用不當(dāng)宮內(nèi)節(jié)育環(huán)第21頁，共66頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)53分，星期二無排卵型功血分：青春期、生育期、圍絕經(jīng)期青春期功血處理：止血、誘導(dǎo)排卵、預(yù)防1、止血：黃體酮撤退法：黃體酮20mg/日3日，肌注。 安宮黃體酮片12mg/日5日。 若Hb60g/L，不宜用此方法用雌激素使內(nèi)膜生長

7、，修復(fù)出血：苯甲酸E2 2mg/4-6小時(shí)2mg/8小時(shí)每3日遞減1/31mg/日20日第22頁，共66頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)53分，星期二倍美力片： 1.252.5mg/6小時(shí) 每3日遞減1/3 維持1.25mg/日20日己烯雌酚片：12mg/68小時(shí) 每3日遞減1/3 維持1mg/日20日口服避孕藥：復(fù)方甲地孕酮片 1片/6小時(shí)，血止后按上法第23頁，共66頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)53分，星期二調(diào)整周期雌孕激素序貫法：即人工周期法。第24頁，共66頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)53分，星期二雌孕激素序貫法己烯雌酚 1mg（補(bǔ)佳樂1mg/片或倍美力片0.625mg/

8、片） 出血第5天起 1次/晚20日 出血第16天起加用黃體酮注射液 10mg/日或口服安宮黃體酮810mg/日以上方法連用3個(gè)周期第25頁，共66頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)53分，星期二促進(jìn)排卵克羅米酚（舒經(jīng)酚），于出血第五日始，50mg/日5日，觀察BBT預(yù)防：注意生活規(guī)律，避免機(jī)體的應(yīng)激第26頁，共66頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)53分，星期二生育期出血下丘腦垂體卵巢軸功能旺盛偶爾受內(nèi)外環(huán)境影響一次無排卵期功血，無需處理第27頁，共66頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)53分，星期二圍絕經(jīng)期功血卵巢功能下降，垂體激素反應(yīng)差，卵泡發(fā)育推遲處理：調(diào)整周期，減少經(jīng)量。三合激素2ml

9、/日肌注，血止后遞減2ml/3日20日婦康片（或婦寧片）68片/6小時(shí)， 血止后每3日減1/3量，維持量5mg/日20日手術(shù)：刮宮，微波，熱球，電切，子宮切除第28頁，共66頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)53分，星期二排卵期出血特點(diǎn)：出血呈周期規(guī)律排卵期出血：兩次月經(jīng)間出血黃體功能不足：經(jīng)前出血黃體延遲退化：經(jīng)后出血第29頁，共66頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)53分，星期二黃體功能不足促卵泡發(fā)育：克羅米酚50mg/日5日HMG（內(nèi)含F(xiàn)SH，LH各75u）月經(jīng)第16天肌注HCG，500010000Iu黃體功能刺激療法BBT上升開始HCG 20003000u qd5次，肌注黃體功能替代療

10、法BBT上升開始黃體酮注謝液10mg/日10日14日，肌注第30頁，共66頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)53分，星期二黃體延遲退化孕激素：下次月經(jīng)前1014日始黃體酮注謝液10mg/日7日絨毛膜促性腺激素（HCG）BBT上升開始， HCG 20003000Iu qd5次，肌注第31頁，共66頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)53分，星期二小 結(jié)功血：婦科常見病。由于調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制失常引起的異常出血。功血 排卵期 無排卵期 15% 85%最常見的癥狀：子宮不規(guī)則出血治療：青春期、育齡期功血以止血，調(diào)整周期，促排卵為主圍絕經(jīng)期功血以調(diào)整周期，減少經(jīng)量為原則第32頁，共66頁，2022

11、年，5月20日，23點(diǎn)53分，星期二圍絕經(jīng)期綜合癥第33頁，共66頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)53分，星期二圍絕經(jīng)期：婦女絕經(jīng)前后的一段時(shí)期，即從卵巢功能衰退征兆的出現(xiàn)起，一直到末次月經(jīng)后一年絕經(jīng)：婦女一生中的最后一次月經(jīng)（月經(jīng)完全停止一年以上）圍絕經(jīng)期綜合癥：指圍絕經(jīng)期間出現(xiàn)一系列性激素減少所致的癥狀第34頁，共66頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)53分，星期二病 因生物學(xué)因素：腦是E的促神經(jīng)和促精神作用的靶器官之一，E下降，表現(xiàn)精神、植物神經(jīng)紊亂癥狀心理學(xué)因素：心理活動(dòng)較脆弱、激動(dòng)、焦慮、人格特點(diǎn)社會(huì)學(xué)因素：政治文化背景社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)第35頁，共66頁，2022年，5月2

12、0日，23點(diǎn)53分，星期二第36頁，共66頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)53分，星期二第37頁，共66頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)53分，星期二圍絕經(jīng)期的內(nèi)分泌變化卵巢的變化：卵泡的減少，卵巢形態(tài)變化，卵巢功能衰退性激素變化：E下降， P下降， T下降FSH上升，LH上升第38頁，共66頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)53分，星期二臨床表現(xiàn)血管舒縮失調(diào)癥狀潮紅，潮熱，出汗血壓波動(dòng)心血管癥狀：心悸，心慌，假性心絞痛第39頁，共66頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)53分，星期二神經(jīng)精神癥狀心理異常：焦慮，情緒不穩(wěn)，抑郁，煩躁，精神不集中，哭泣，疲倦，性欲下降泌尿生殖癥狀：尿頻，尿急，

13、老年性陰道炎骨質(zhì)疏松：骨質(zhì)丟失變疏松，25婦女患骨質(zhì)疏松癥第40頁，共66頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)53分，星期二診斷圍絕經(jīng)期年齡婦女出現(xiàn)上述癥狀輔助診斷：激素測定：FSH上升，LH上升，E下降宮內(nèi)膜活檢：增生期宮內(nèi)膜或萎縮型子宮內(nèi)膜全身檢查：無明顯器質(zhì)性病變第41頁，共66頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)53分，星期二第42頁，共66頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)53分，星期二治 療一般治療：安慰，解釋，消除顧慮適當(dāng)補(bǔ)充安定、谷維素、維生素E等自我監(jiān)測：WHO衡量健康的新概念五好：吃飯、走路、兩便、睡眠、說話三良：個(gè)人性格及情緒、處事能力、人際關(guān)系定期婦檢，加強(qiáng)鍛煉，合理營養(yǎng)H

14、RT（性激素替代治療）第43頁，共66頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)53分，星期二性激素替代治療腦促進(jìn)腦c的生長、分化及再生，預(yù)防老年性癡呆骨骼保持骨質(zhì)，預(yù)防骨質(zhì)疏松癥發(fā)生泌尿生殖道增加粘膜厚度，肌張力及功能的完整性第44頁，共66頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)53分，星期二HRT的適應(yīng)癥有E缺乏癥狀者：精神心理癥狀明顯老年性陰道炎，泌尿道炎等骨質(zhì)疏松的防治夫妻雙方性生活要求改善第45頁，共66頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)53分，星期二HRT禁忌癥原因不明陰道出血激素依賴性腫瘤子宮內(nèi)膜癌，乳腺癌嚴(yán)重肝腎功能障礙紅斑狼瘡近6個(gè)月患有明確的血栓栓塞病鐮型紅細(xì)胞貧血癥第46頁，共66頁

15、，2022年，5月20日，23點(diǎn)53分，星期二HRT的慎用癥子宮肌瘤，子宮內(nèi)膜異位癥嚴(yán)重高血壓及糖尿病血栓形成傾向者膽囊疾病，偏頭痛，癲癇，垂體泌乳素病乳癌家族史第47頁，共66頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)53分，星期二如何選擇HRT方案有否子宮？無子宮者，單用E有子宮者，E、P合用絕經(jīng)過渡期：E、P序貫法絕經(jīng)期：E、P連續(xù)聯(lián)合法僅泌尿生殖道癥狀：陰道局部用藥第48頁，共66頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)53分，星期二藥 物多采用天然E或結(jié)合E，劑量個(gè)體化，以取最小有效劑量為佳常用的E制劑：尼爾雌醇片1mg、2mg、5mg倍美力片0.625mg補(bǔ)佳樂1mg諾坤復(fù)1mg第49頁，共66

16、頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)53分，星期二E、P序貫制劑克蒙齡諾康律倍美盈E、P連續(xù)聯(lián)合制劑倍美安諾更寧利維愛蓋福潤第50頁，共66頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)53分，星期二單純E E、P聯(lián)合序貫 E、P連續(xù)聯(lián)合 倍美力 倍美盈 倍美安 補(bǔ)佳樂 克蒙齡 利維愛 諾坤復(fù) 諾康律 諾更寧第51頁，共66頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)53分，星期二用藥途徑及其制劑口服：片劑為主經(jīng)皮：皮貼：婦舒寧、得美素皮埋：結(jié)晶型E2植入皮內(nèi)涂抹膠：愛斯妥凝膠經(jīng)陰道：霜、片、栓、膠囊（倍美力霜、更寶芬膠囊、伊特樂栓，求偶素軟膏）第52頁，共66頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)53分，星期二P的應(yīng)用

17、防止子宮內(nèi)膜癌治療子宮內(nèi)膜增生降低乳腺癌的危險(xiǎn)防止骨質(zhì)疏松第53頁，共66頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)53分，星期二HRT的副反應(yīng)及其防治副反應(yīng)：陰道出血，水腫，乳房脹痛，體重增加，胃腸道反應(yīng)HRT的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)和管理監(jiān)測有效性：耐受性，有效性，陰道出血隨診：每年至少一次（盆腔檢查，血壓，乳房，血脂和骨密度）第54頁，共66頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)53分，星期二HRT的安全性 2002年“WHI”事件第55頁，共66頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)53分，星期二WHI美國國立衛(wèi)生研究院的“婦女健康倡議研究一項(xiàng)大規(guī)模、多中心、隨機(jī)對照的臨床試驗(yàn)對象：5079歲絕經(jīng)婦女（平均63歲）

18、分組：1組，已做過子宮切除術(shù)的婦女隨機(jī)給予E或安慰劑對照。2組，對有子宮婦女隨機(jī)給予E、P連續(xù)聯(lián)合治療或安慰劑對照第56頁，共66頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)53分，星期二原計(jì)劃8年，結(jié)果平均5.2年發(fā)現(xiàn)：E、P連續(xù)聯(lián)合組與安慰組相比：心臟病風(fēng)險(xiǎn)上升29卒中風(fēng)險(xiǎn)上升41浸潤性乳腺癌上升26結(jié)腸癌下降37髖骨骨折下降34第57頁，共66頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)53分，星期二結(jié)論E、P連續(xù)聯(lián)合治療：不宜用于絕經(jīng)后婦女心血管疾病預(yù)防應(yīng)用HRT預(yù)防絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松時(shí)，應(yīng)考慮其對乳腺和心血管的風(fēng)險(xiǎn)第58頁，共66頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)53分，星期二恐慌過后，需要的冷靜思考：WHI忽略了HRT的最明顯益處：緩解婦女更年期癥狀，治療泌尿道萎縮，防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松WHI研究中HRT的應(yīng)用沒有遵照“處方藥應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥”的原則HRT的對象：性激素低下相關(guān)疾病婦女而不是所有老年婦女，更不是健康婦女第59頁，共66頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)53分，星期二WHI研究不代表常用HRT的人群，年齡偏大6069歲婦女占45.5，年齡越大， 心血管病、乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)越大WHI的結(jié)論不應(yīng)隨意擴(kuò)大：不同種族、不同人群患各種疾病危險(xiǎn)可有較大差異。研究對象 年齡 肥胖及吸煙 乳腺癌、心血管病 HRT量 白人 偏大 多 多 大第60頁，共66頁，2022年，5月20