以嘔吐為首發(fā)表現(xiàn)的ANCA相關(guān)性小血管炎1例

1、以嘔吐為首發(fā)表現(xiàn)的ANCA相關(guān)性小血管炎1例羅莉1，吳學(xué)玲1，牟嬌2（400037 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院全軍呼吸內(nèi)科研究所，全軍呼吸病研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室1；400037 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院腎內(nèi)科2）通信作者 羅莉，電話E-mail：關(guān)鍵詞抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體；小血管炎中圖法分類號(hào)R593 抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（anti-neutrophil cytoplasmic antibody, ANCA）相關(guān)性小血管炎（ANCA associated systemic vasculitis, AASV）是一組以ANCA陽(yáng)性為突出臨床特征的血管炎性疾病，包括韋格納肉芽腫

2、?。╓G）、顯微鏡下多血管炎（MPA）和變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（CSS）。通常可多系統(tǒng)受累，目前認(rèn)為其本質(zhì)屬于自身免疫性疾病。這一組疾病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，缺乏特異性，常被誤診為其他疾病，延誤治療。而早期診斷、及時(shí)治療可明顯改善其預(yù)后1-2?，F(xiàn)將我科收治的一例以嘔吐為首發(fā)表現(xiàn)的AASV患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)和分析。1 臨床資料患者，女性，60歲，個(gè)體經(jīng)商戶。因“嘔吐伴咳嗽、咳痰1月余” 于2013年8月22日入住第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院呼吸科。1月余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐，2-3次/日，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴咳嗽、咳少量白色粘痰，伴尿頻、尿急，無(wú)嘔血、黑便、腹痛、腹脹、腹瀉，無(wú)發(fā)熱、盜汗，

3、無(wú)咯血、胸痛、呼吸困難，無(wú)腰痛、血尿、少尿、顏面部及雙下肢水腫。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胃鏡示胃竇炎，胸片示雙肺感染，腎功正常，尿白細(xì)胞2+，抗感染治療1周后，尿頻、尿急緩解，仍嘔吐、咳嗽、咳痰，為進(jìn)一步診治入我院。入院查體：消瘦貧血貌，眼瞼無(wú)水腫，口唇無(wú)紫紺，聽(tīng)診雙下肺可聞及細(xì)濕羅音，心界無(wú)擴(kuò)大，律齊，無(wú)雜音，腹軟，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，雙下肢無(wú)水腫。入院后輔查：胸片示雙下肺紋理模糊（圖1）。胸部HRCT示胸膜下小片狀影，小葉間隔增厚，沿支氣管血管樹(shù)的間質(zhì)改變（圖2）。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H 7.406，PaCO2 30.10mmHg，PaO2 77.20mmHg，HCO3- 19mmol/L，SaO

4、2% 94.5%。血常規(guī)：WBC 10.71109/L，N% 76.2%，RBC 3.021012/L，MCV 85fL，MCHC 323g/L，Hb 74g/L，Plt 447109/L。尿蛋白2+，紅細(xì)胞3+。血肌酐383.7umol/L。大便、嘔吐物隱血試驗(yàn)陰性。直接抗人球蛋白試驗(yàn)+。血沉79mm/h，C反應(yīng)蛋白56.6mg/。雙腎及腎血管彩超示雙腎實(shí)質(zhì)回聲增多、稍增強(qiáng)，動(dòng)脈阻力指數(shù)正常。進(jìn)一步完善抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體：MPO陽(yáng)性，P-ANCA陽(yáng)性，PR3、C-ANCA陰性。抗腎小球基底膜抗體陰性。入院后監(jiān)測(cè)24小時(shí)尿量約1000-700ml，呈進(jìn)行性下降，入院后第3天血肌酐升至 459

5、.9umol/L。腎活檢病理示新月體性腎小球腎炎（圖3）。診斷為“ANCA相關(guān)性小血管炎”，予以甲潑尼龍500mg/d沖擊治療3天后，減為0.8mg/（kgd）維持治療，復(fù)查血肌酐328.8umol/L，Hb 88g/L，胸部CT示雙肺病灶有所吸收，病情好轉(zhuǎn)出院。2 討論AASV是一類起病隱匿的自身免疫性疾病，具有漸進(jìn)加重及威脅生命的臨床特點(diǎn)，由于其發(fā)病率低、變化多端的臨床表現(xiàn)、尚不完善的診療手段及眾多的鑒別診斷，即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生也存在診斷方面的挑戰(zhàn)3。腎臟是AASV最易受累的器官，見(jiàn)于超過(guò)70%的MPA和WG4及25%的CSS5。常表現(xiàn)為血尿和蛋白尿，往往出現(xiàn)在疾病早期，先于血肌酐水

6、平的惡化。隨著疾病的發(fā)展，逐漸出現(xiàn)腎功能異常，血肌酐水平迅速升高，甚至在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)腎功能衰竭。本例以食欲減退、惡心、嘔吐等消化道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，院外查腎功能正常、尿常規(guī)僅提示白細(xì)胞尿，無(wú)蛋白尿、血尿，導(dǎo)致漏診，而入我院時(shí)即有蛋白尿、血尿、血肌酐進(jìn)行性升高、24小時(shí)尿量進(jìn)行性下降等腎臟損害表現(xiàn)。這是因?yàn)榇蠖鄶?shù)AASV會(huì)在疾病發(fā)展過(guò)程中逐步累及多個(gè)系統(tǒng)，故完整的病史詢問(wèn)和必要的重復(fù)檢查是至關(guān)重要的。疾病初期尿常規(guī)和腎功能可以完全正常，隨著疾病發(fā)展，逐步出現(xiàn)血尿、蛋白尿和腎功能異常，所以應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腎功能、尿常規(guī)，以避免漏診。呼吸系統(tǒng)癥狀包括呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血及胸痛等。本例表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，

7、結(jié)合胸片顯示雙下肺模糊影、外周血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高、血沉增快、C反應(yīng)蛋白增高等臨床特征，首先考慮為“肺部感染”而被誤診，經(jīng)抗感染治療后無(wú)好轉(zhuǎn)。值得注意的是這類病人除了呼吸系統(tǒng)癥狀外，還有其他系統(tǒng)受累表現(xiàn)，尤其是腎臟，所以應(yīng)考慮到血管炎性疾病可能，及時(shí)完善ANCA和腎活檢以明確診斷。 AASV的胸部影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，尤其是胸片，診斷價(jià)值有限。HRCT表現(xiàn)有：(1) 病變部位廣泛，以雙側(cè)受累多見(jiàn)，多位于中下肺野。(2) 表現(xiàn)呈多樣性： 斑片狀影，可呈“地圖樣”，邊緣欠規(guī)整；點(diǎn)狀、條索狀影；結(jié)節(jié)影；磨玻璃影，以雙肺外帶、下葉為著，晚期可呈網(wǎng)格狀、蜂窩狀改變。(3) 經(jīng)糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免

8、疫抑制劑治療后大多數(shù)病灶可逐漸吸收。本例胸片示雙下肺紋理模糊，查體雙下肺可聞及細(xì)濕羅音，故及時(shí)完善胸部HRCT，提示肺部間質(zhì)改變。由此可見(jiàn)胸部CT，尤其是HRCT在本病的診斷價(jià)值遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于胸片。 實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)異常，正細(xì)胞性貧血幾乎見(jiàn)于所有的AASV患者，血小板正?；蛟龈?，白細(xì)胞常高于正常。此外，血沉增快、C反應(yīng)蛋白增高較常見(jiàn)，這是由于AASV患者在急性期常有明顯的炎癥反應(yīng)，與病情活動(dòng)相關(guān)6。本例均符合上述特點(diǎn)，同時(shí)直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性，提示存在溶血性貧血，其機(jī)制考慮與產(chǎn)生了針對(duì)紅細(xì)胞的自身免疫性抗體有關(guān)。綜上所述，以消化系統(tǒng)癥狀就診的患者，肺部間質(zhì)改變不能用肺部感染解釋，尤其當(dāng)出現(xiàn)多器

9、官系統(tǒng)受累時(shí)，應(yīng)警惕AASV的可能，及時(shí)完善胸部HRCT、ANCA等檢查，同時(shí)在診療過(guò)程中必要的重復(fù)檢查是可行的，以便了解疾病的發(fā)展過(guò)程及全貌，避免漏診、誤診。參考文獻(xiàn)：1 Chen M, Yu F, Zhang Y, et al. Clinical and pathological characteristics of Chinese patients with antineutrophil cytoplasmic autoantibody associated systemic vasculitides: a study of 426 patients from a single cent

10、reJ. Postgrad Med, 2005, 81: 723-727.2Cohen BA, Clark WF. Pauci-immune renal vasculitis: natural history, prognostic factors, and impact of therapyJ. Am J Kidney Dis, 2000, 36: 914-924.3Gaffo AL. Diagnostic approach to ANCA-associated vasculitidesJ. Rheum Dis Clin N Am, 2010, 36(3): 491-506.4Kamali S, Erer B, Artim-Esen B, et al. Predictors of damage and survival in patients with Wegeners granulomatosis: analysis of 50 patientsJ. J Rheumatol, 2010, 37(2): 374-378.5Sinico RA, Di Toma L, Ma