感染性休克業(yè)務(wù)查房

1、主講人：張丹妮時(shí)間：2022年感染性休克業(yè)務(wù)查房合作01病史匯報(bào)02床旁查體03查房討論04總結(jié)目 錄 CONTENT共贏病史匯報(bào)PART ONE01匯報(bào)人：張丹妮 、黃梅（上級(jí)護(hù)士）匯報(bào)內(nèi)容：病史、治療過程 地點(diǎn)：護(hù)士長(zhǎng)辦公室病史匯報(bào)現(xiàn)病史姓名：方玉瓊性別：女住院號(hào)：930776 年齡：91歲床號(hào)：12床診斷：感染性休克、膿毒血癥、右側(cè)輸尿管下段結(jié)石？低蛋白血癥病史匯報(bào)患者基本信息患者因“右側(cè)腰腹部疼痛伴嘔吐1天”以“右側(cè)輸尿管結(jié)石？輸尿管周圍炎、泌尿道感染”于2022.05.13 22：03分收入我科。既往史患者有糖尿病史，早晚餐前皮下注射控制血糖，有慢性腎功能不全病史，長(zhǎng)期服用腎衰寧膠囊

2、每日三次，1月前有雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死個(gè)人史。院外服用氯吡格雷75mg+有鎖骨下動(dòng)脈粥樣斑塊。有右股骨，左股骨頸骨阿托伐他丁鈣片20mg口服、左肩關(guān)節(jié)手術(shù)史，各部位有骨外傷史。暫未發(fā)現(xiàn)藥物過敏史。病史匯報(bào)現(xiàn)病史入院時(shí)生命體征：T38.5，P89次/分，R22次/分，BP149/60mmHg，SPO2:95%、血糖12.1mmol/L.壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：15分跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：5分自理能力評(píng)分：55分導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)分：7分病史匯報(bào)體格檢查患者右側(cè)腰腹部疼痛班惡心嘔吐一天，為脹痛，陣發(fā)性加重，不伴其他部位放射痛，嘔吐數(shù)次胃內(nèi)容物，不伴尿頻、尿急、尿痛、肉眼血尿，伴畏寒、發(fā)熱、最高T：4

3、0。查體：右側(cè)腎區(qū)明顯壓痛及叩擊痛，左側(cè)腎區(qū)無壓痛及叩擊痛。病史匯報(bào)?？?檢查急診CT： （2022.5.12 ）：1、老年性腦改變。2、鼻中隔偏曲，左側(cè)上頜竇炎癥，合并真菌感染不除外。3、雙肺氣腫，散在少許慢性炎癥。4、冠狀動(dòng)脈及主動(dòng)脈壁鈣化。5、雙側(cè)胸膜增厚。6、左腎上腺增粗。7、右腎盂及輸尿管中上段稍擴(kuò)張。8、雙腎結(jié)石，右腎囊腫。9、所示胸腰椎退變。心電圖：房性心動(dòng)過速，一度房室傳導(dǎo)阻滯病史匯報(bào)輔助 檢查病史匯報(bào)輔助 檢查感染指標(biāo) 病史匯報(bào)輔助 檢查生化 病史匯報(bào) 右側(cè)輸尿管下段結(jié)石?右側(cè)腎周、輸尿管周圍炎、泌尿道感染、膿毒血癥?雙腎小結(jié)石，粒細(xì)胞減少癥，房性心動(dòng)過速，一度房室傳導(dǎo)阻滯、

4、右腎囊腫、肺氣腫、肺部感染、腰椎退行性變、糖尿病心功能不全 鑒別診斷：帶狀皰疹，常表現(xiàn)為沿患側(cè)肋間神經(jīng)分布的疼痛，在11肋間及以下需同腎絞痛相鑒別，2、3天后出疹即可明確診斷。病史匯報(bào)初步診斷（5.12)：1、泌尿外科護(hù)理常規(guī)，二級(jí)護(hù)理 2、積極予以抗感染（哌拉西林舒巴坦4.5g）、降溫、解痙止痛、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。安排血、尿常規(guī)，尿培養(yǎng)，血培養(yǎng)、PCT、 BNP、血?dú)夥治?、生?，電解質(zhì)2,凝血血凝，血型鑒定，術(shù)前檢查，腫瘤標(biāo)志物等檢驗(yàn);完善胸片，心電圖等檢查。予以肢體氣壓治療防止血栓形成，待完善相關(guān)輔查后進(jìn)一步安排治療。 3、予保留尿管，引流出淡黃色清亮尿液。 4、請(qǐng)重癥醫(yī)學(xué)科、藥學(xué)科、

5、呼吸重癥科、內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科會(huì)診。治療經(jīng)過（5.13）血液分析白細(xì)胞計(jì)數(shù)33. 60X10 9/L，中性粒細(xì)胞百分率94.0%，血紅蛋白測(cè)定105g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.78X1012/L,BNP：721ng/L。目前患者入院后完善相關(guān)檢查，考慮膿毒血癥并發(fā)感染性休克，患者尿少，肌酐進(jìn)行性升高，請(qǐng)腎內(nèi)科會(huì)診后建議行透析治療，予下病重，患者家屬拒絕轉(zhuǎn)ICU及透析治療，我科予亞更改抗生素予以胺培南西司他丁鈉1.0g靜滴q6h抗感染、補(bǔ)液、護(hù)胃抑酸、控制血糖對(duì)癥，心電監(jiān)護(hù)、吸氧、重癥監(jiān)護(hù)，密切觀察患者病情變化。治療經(jīng)過5.16：患者體溫平穩(wěn)，訴頻繁進(jìn)食后嘔吐，嘔吐胃內(nèi)容物，無畏寒發(fā)熱，無腹痛腹瀉等不適

6、，查體:體溫:36.3C脈博:80次/分呼吸:20次/分收縮壓:130舒張壓:78:神志清，精神較前明顯改善，血壓較前升高，胃納較前好轉(zhuǎn)，肺部可聞及細(xì)濕噦音，腹軟，無壓痛反跳痛，四肢活動(dòng)可。尿管在位，引流1600ml尿液。鉀5. 01mmol/L,鈉140. 6mmol/L，氯105. 6mmol/L，鈣2. 17mmo1/L,磷1. 36mmol/L,肌酐513. 9umol/L,尿酸435umol/L, 血液分析血紅蛋白測(cè)定113g/L, 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4. 07X10 12/L,白細(xì)胞計(jì)數(shù)16. 88X10 9/L,中性粒細(xì)胞百分率84. 5%，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)14. 26X10 9/L， 血

7、小板計(jì)數(shù)31X10 9/L。2022-05-15 尿培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)提示:大腸埃希菌感染(+), ESBL(+).患者目前精神情況較前明顯改善，血壓平穩(wěn)，體溫平穩(wěn)，現(xiàn)進(jìn)食后頻繁嘔吐，復(fù)查腎功能不全，大腸埃希菌感染，根據(jù)藥敏試驗(yàn)，現(xiàn)抗生素效果敏感（亞胺培南/西司他丁鈉)，繼續(xù)對(duì)癥補(bǔ)液、護(hù)胃、止吐、抗感染治療。積極糾正血小板減少、維持電解質(zhì)平衡，糾正低蛋白血癥（輸入白蛋白10gQd）等。治療經(jīng)過5.18：患者嘔吐頻繁，予以格拉司瓊3mg靜脈注射對(duì)癥治療，現(xiàn)患者進(jìn)食較少，營(yíng)養(yǎng)狀況差，繼續(xù)予以補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持，請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科協(xié)助評(píng)估治療，給予營(yíng)養(yǎng)餐對(duì)癥治療。治療經(jīng)過5.19：復(fù)查白蛋白27.5g/L,鉀5. 73

8、mmol/L, 鈉142. 2mmo1/L,氯110.0mmo1/L,鈣2.02mmol/L,肌酐429. 8umol/L,尿素22.54mmol/L,超敏C反應(yīng)蛋白-生化37.95mg/L,0B型鈉尿肽537ng/L, 血紅蛋白測(cè)定95g/L, 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.48X10 12/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)6. 78X109/L,患者炎癥指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，腎功能、心功能指標(biāo)較前改善。5.23：患者病情好轉(zhuǎn)，拔除尿管。5.24：患者病情好轉(zhuǎn)，降級(jí)哌拉西林舒巴坦4.5gQ8h靜滴后，復(fù)查炎癥指標(biāo)、腎功、電解質(zhì)指標(biāo)均明顯好轉(zhuǎn)后，于今日出院。治療經(jīng)過主查人 組長(zhǎng)病史補(bǔ)充 病史補(bǔ)充病史補(bǔ)充床旁查房PART TWO02床旁

9、查體現(xiàn)場(chǎng)查體地點(diǎn)：患者床旁主管護(hù)士 ：查體、詢問患者床旁查體主管護(hù)士 ：查體、詢問患者地點(diǎn)：患者床旁補(bǔ)充查體上級(jí)護(hù)士主持人護(hù)士長(zhǎng)查房討論P(yáng)ART THREE03上級(jí)護(hù)士主答主持人補(bǔ)充上級(jí)護(hù)士長(zhǎng)補(bǔ)充結(jié)石相關(guān)感染性休克知識(shí) 尿路結(jié)石（尿路癥）“尿路結(jié)石概述上尿路結(jié)石（多見）下尿路結(jié)石腎結(jié)石輸尿管結(jié)石膀胱結(jié)石尿道結(jié)石上尿路結(jié)石概述病理生理 “上尿路結(jié)石概述？感染性休克相關(guān)知識(shí)定義：感染性休克， 亦稱膿毒性休克是外科多見和治療較困難的一類休克。膿毒癥是繼發(fā)于感染的急性器官功能損害，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心動(dòng)過速、神志改變以及白細(xì)胞計(jì)高等。實(shí)質(zhì)是病原微生物侵入導(dǎo)致炎性介質(zhì)大量釋放而引起的全身效應(yīng)。上述臨

10、床征象又被稱為全身炎癥反應(yīng)綜合征。當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥繼續(xù)發(fā)展，合并循環(huán)功能衰竭時(shí)，即為感染性休克，又稱為中毒性休克或膿毒性休克。病理生理不同病因的感染性休克都有著相似的病理生理過程。感染性休克的發(fā)生發(fā)展有病原微生物與宿主防御機(jī)制的參與。大多數(shù)感染性休克患者在早期或整個(gè)過程中，出現(xiàn)高動(dòng)力 型或低動(dòng)力型的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，其中尤以革蘭氏染色陰性菌感染引起的低動(dòng)力型多見。將近50%的患者最終會(huì)出現(xiàn)心肌抑制、DIC及器官功能衰竭導(dǎo)致死亡。臨床表現(xiàn)休克早期多數(shù)患者表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥狀:患者神志尚清、但煩躁、焦慮、神情緊張，面色和皮膚蒼白，唇和甲床輕度紫紺，手足濕冷，但也有部分感染性休克患者表現(xiàn)為神志清醒、面色

11、潮紅、手足溫暖、脈搏慢而有力等，即“暖休克“?？捎袗盒摹I吐。尿量正?；驕p少等。心率增快，呼吸深而快，血壓尚正?；蚱?、脈壓小。臨床表現(xiàn)休克期隨著休克發(fā)展，患者煩躁或意識(shí)不清、反應(yīng)遲:呼吸 淺速。心音低鈍。脈搏細(xì)速，按壓稍重即消失。表淺靜脈萎陷。血壓下降;原有 高血壓者，血壓較基礎(chǔ)水平降低20% 30%， 脈壓小。皮膚和黏膜發(fā)纖、四肢濕冷尿量少于30ml/h.輔助檢查1.尿液分析、尿沉渣定量2.血生化檢查等3.動(dòng)脈血?dú)夥治?.影現(xiàn)學(xué)檢查5.B超檢查1.急性腹膜炎2.化膿性腎盂膿腫伴尿路梗阻3.各種原因引起的腹腔膿腫發(fā)病原因治療一般緊急治療：安置休克臥位、控制出血。保持呼吸道通暢，給氧、補(bǔ)液、保

12、暖、鎮(zhèn)靜止痛等措施。補(bǔ)充血容量：是治療休克最基本和首要的措施，也是糾正休克引起的組織低灌注和缺氧狀態(tài) 的關(guān)鍵。處理原發(fā)?。涸诒M快恢復(fù)有效循環(huán)血量后，及時(shí)手術(shù)處理原發(fā)病糾正酸中毒:根本措施是快速補(bǔ)充血容量，改善組織灌注，適當(dāng)給予堿性藥物應(yīng)用血管活性藥物：感染性休克病人，提高血壓是應(yīng)用活性藥物的首要目標(biāo)，結(jié)合病情，兼顧重要臟器灌注水平。應(yīng)用抗菌藥：感染性休克，必須用抗菌藥物控制感染。治療DIC改善循環(huán)：需應(yīng)用肝素抗凝治療，用量為1.0mg/kg，每6小時(shí)1次。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：特別適用于感染性休克。護(hù)理診斷和護(hù)理措施PART FOUR04、1、體液不足2.、組織灌流量改變與腹腔內(nèi)大量滲出、高熱、禁食

13、等有關(guān)與循環(huán)血量不足，微循環(huán)障礙等有關(guān)護(hù)理診斷3、氣體交換受損與肺萎縮、通氣/血流比列失調(diào)、DIC等有關(guān)4、體溫過高5.疼痛、腹痛與感染、毒素吸收等有關(guān)與腹膜炎刺激癥、創(chuàng)傷等有關(guān)護(hù)理診斷6、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與煩躁不安，長(zhǎng)期臥床休息、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)有關(guān)1.體液不足護(hù)理措施：1、建立靜脈通路：1-2條靜脈通道。2、合理補(bǔ)液：先晶后膠，根據(jù)病人心肺功能及血壓等及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液速度，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，為后續(xù)治療提供依據(jù)。3、觀察病情：動(dòng)態(tài)觀察病人意識(shí)狀態(tài)、生命體征、皮膚、粘膜、周圍靜脈及毛細(xì)血管充盈情況，尿量等。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者接受現(xiàn)有情況，積極配合治療2.組織灌流量改變護(hù)理措施：1.安置休克臥位或中

14、凹臥位2.快速足量及時(shí)補(bǔ)充血容量3.應(yīng)用血管活性藥物：聯(lián)合用，小劑量，低濃度，慢速度，防外滲，勤觀護(hù)理評(píng)價(jià)：患者血壓有所上升，趨于平穩(wěn)。3.氣體交換受損護(hù)理措施：1.環(huán)境與休息：病室安靜，頭胸部抬高，利于呼吸2.病情觀察：觀察呼吸狀況，判斷呼吸困難類型，監(jiān)測(cè)血壓及氧飽和度及動(dòng)脈血?dú)庾兓?.保持呼吸道通暢：及時(shí)清理口鼻分泌物，建立人工氣道等。4.給予吸氧：改善缺氧狀況，提高動(dòng)脈血氧濃度。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者氣體交換正常，生命體征穩(wěn)定。4.體溫過高護(hù)理措施：1.降低體溫：可選用物理降溫或藥物降溫法，物理降溫可選用局部冰敷2.抗感染：先遵醫(yī)囑聯(lián)合使用廣譜抗生素，再根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，調(diào)整為敏感的窄譜抗生素3

15、.加強(qiáng)病情觀察：觀察生命體征，并注意脈搏及呼吸、血壓的變化，觀察有無伴隨癥狀出現(xiàn)，有無腹部癥狀和體征變化，觀察治療效果，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，做好交接班4.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分：營(yíng)養(yǎng)混合液或脂肪乳、白蛋白5.促進(jìn)患者舒適：充分休息，做好口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理護(hù)理評(píng)價(jià)：體溫下降至正常，皮膚完好無破損。5.疼痛、腹痛護(hù)理措施：1.禁食和胃腸減壓，減少食物溢出對(duì)腹膜刺激引起疼痛2.疼痛明顯時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥3.做各項(xiàng)操作時(shí)輕柔4.給予心理護(hù)理，教會(huì)患者減輕疼痛的方法6.有受傷和皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理措施：1.采取安全防護(hù)措施：加床旁護(hù)欄，防墜床，輸液肢體予以保護(hù)，以防針頭滑脫2.引流管的護(hù)理：嚴(yán)格無菌操作，尿管固定妥當(dāng)，引流通暢，避免扭曲、折疊，做好尿護(hù)，防止逆行感染3.皮膚護(hù)理：Q2h翻身，避免局部組織長(zhǎng)期受壓產(chǎn)生壓力性損傷，特別是骶尾部皮膚，可加用氣墊床。4.大便后及時(shí)清潔肛周皮膚，避免長(zhǎng)期