液體管理zlm課件

1、 第五章 圍術(shù)期 液 體 管 理泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科王福軍1第一節(jié) 圍術(shù)期患者的容量評(píng)估 2一、體液的總量及其分布 細(xì)胞內(nèi)液 （絕大部分存在于肌肉中，男性為體重 (40%) 的40%，女性為35%）K+ 體液 血漿（4%）（60%，50%） 功能性細(xì)胞外液 細(xì)胞外液 （有調(diào)節(jié)功能） （20%，Na+） 組織間液 （13%-14%） （16%） 無功能性細(xì)胞外液 （如消化液、腦 脊液、關(guān)節(jié)液、胸腹水、炎癥區(qū)域） （1%-2%）3體液總量和分布(成人)體液總量(占體重60%)ICF(40%)ECF(20%)血漿(5%)組織間液(15%)4體液總量和分布 新生兒 1歲 210歲 成人 體液總量

2、80 70 65 60 細(xì)胞內(nèi)液 35 40 40 40 細(xì)胞外液 組織間液 40 25 20 15 血漿 5 5 5 55ECF分類ECF功能性ECF非功能性ECF組織間液維持水電解質(zhì)平衡結(jié)締組織水胸腹水水腫維持水和電解質(zhì)平衡作用甚微6間隙概念7第二節(jié) 常用液體的種類 晶體液：分子量30000道爾頓溶質(zhì)分子或離子小于1nm，或1光束通過時(shí)不產(chǎn)生光反射現(xiàn)象時(shí)，稱為晶體膠體液：分子量30000道爾頓溶質(zhì)分子大1nm，或1光束通過時(shí)出現(xiàn)光反射現(xiàn)象時(shí)，稱為膠體10晶膠體液比較1112血管內(nèi)水625ml細(xì)胞外水2500ml血管外水分1875ml體內(nèi)總水分1000ml細(xì)胞內(nèi)水分-1500ml3%高張鹽水

3、 1000ml高張液在體內(nèi)各間隙移動(dòng)的方式16常用晶體液17常用膠體液18常用晶體液0.9%氯化鈉：用于缺鹽性脫水的補(bǔ)充。對(duì)休克、嘔吐、腹瀉、燒傷、等有較好效果。不足為鹽水輸入過多可致肺和腦水腫。氯離子濃度(154mmol/L)高于血漿(104mmol/L)，大量輸注導(dǎo)致高氯性酸中毒（HCMA）。19葡萄糖溶液 常用的濃度有5、10。主要用于各種重病和衰弱患者營養(yǎng)支持。麻醉和手術(shù)期間，病人因緊張、恐懼、創(chuàng)傷、失血等而處于應(yīng)激狀態(tài)，胰高血糖素、皮質(zhì)激素、生長激素水平增高，胰島素抵抗，引起血糖升高。因此術(shù)中葡萄糖應(yīng)限制使用。長期處于營養(yǎng)不良的病人、糖尿病病人、易于發(fā)生低血糖的病人、嬰幼兒、長時(shí)間手

4、術(shù)病人可根據(jù)血糖監(jiān)測，考慮輸注葡萄糖。23常用膠體液 理想的膠體液應(yīng)具備如下特點(diǎn)：溶液穩(wěn)定，能長時(shí)間保存；無致熱源、無抗原和毒性物質(zhì)；能達(dá)到一定的膠體滲透壓，且半衰期為幾小時(shí)；代謝、排泄完全，對(duì)機(jī)體無不良作用；不引起凝血障礙、溶血、血細(xì)胞凝聚或影響血液交配實(shí)驗(yàn)；無致突變、致癌和致畸作用；不影響心、腎功能，不影響內(nèi)環(huán)境；生產(chǎn)工藝簡單，價(jià)格便宜。24右旋糖酐（Dex） 由葡萄糖基聚合成的多糖高分子溶液，是蔗糖經(jīng)細(xì)菌發(fā)酵而產(chǎn)生 中分子右旋糖酐：分子量75000D，膠體滲透壓高，能維持612小時(shí)。血小板和血管壁可能被右旋糖酐所覆蓋而引起出血傾向，24小時(shí)用量不宜超過10001500ml。25低分子右旋

5、糖酐：分子量為4萬D左右，增加血容量的作用僅維持1.5小時(shí)?？赏ㄟ^包裹血小板和紅血球，抑制血小板因子抗原造成血液粘滯性和血小板粘滯性降低。可改善微循環(huán)和組織灌流量。對(duì)血小板減少或有出血傾向的病人，最好避免應(yīng)用?？蛇M(jìn)入腎小管細(xì)胞，由于滲透作用，促使腎小管細(xì)胞嚴(yán)重腫脹，以致管腔閉塞，引起急性腎功能不全。少尿病人用低分子右旋糖酐應(yīng)慎重。影響血型鑒定。過敏反應(yīng)。26羥乙基淀粉（HES） HES是支鏈淀粉經(jīng)羥乙基化形成的多聚體，支鏈淀粉的脫水糖基被羥乙基取代。是目前臨床應(yīng)用最廣泛的血漿代用品 。理化特性取決于分子量大小、分子取代程度（取代級(jí)）和取代方式（C2/C6）。取代級(jí)決定半衰期，Mw決定膠體活性，

6、 C2/C6比率決定了HES代謝的快慢。取代級(jí)越高、C2/C6越高，其循環(huán)半衰期越長，分子量越高則其膠體活性越高。 賀斯（200/0.5/6）萬汶(130/0.4/9) HES的不良反應(yīng)主要是影響凝血功能，影響腎功能。過敏反應(yīng)發(fā)生率在臨床使用的所有膠體液中最低 27血定安（Gelofusine） 4%琥珀酰明膠。Na+ 154mmol/L，Cl-120mmol/L。分子量相對(duì)較小，平均分子量不足30kD，維持血容量的有效時(shí)間為34h。血定安的最大優(yōu)點(diǎn)是不會(huì)影響凝血功能。過敏反應(yīng)發(fā)生率較高。白蛋白 蛋白濃度為25、20或5。白蛋白占血漿膠體滲透壓的80%，主要調(diào)節(jié)組織與血管之間水分的動(dòng)態(tài)平衡。可

7、用于失血、燒傷及創(chuàng)傷引起的休克；腦水腫及大腦損傷所致的腦壓升高；低血漿蛋白性水腫、腎病綜合癥及肝硬化引起的水腫和腹水。28高滲高張液 7.2%NaCl合并6%或10%羥乙基淀粉 高滲，輸注后使組織間液和細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)入血管內(nèi)，明顯增加循環(huán)血容量，減輕腦水腫和組織水腫。特別適合腦水腫病人的輸液治療。 擴(kuò)容效果強(qiáng)大，輸注250ml增加循環(huán)血容量1000ml29第三節(jié) 術(shù)中液體治療和補(bǔ)液的護(hù)理要點(diǎn)維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定保持組織有效灌注壓保證全身的氧供和氧耗保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定30術(shù)中輸液量輸液總量包括術(shù)前累計(jì)缺失量生理需要補(bǔ)償性擴(kuò)容繼續(xù)丟失量第三間隙缺失31生理需要量實(shí)例：70kg體重病人每小時(shí)生理需要量為： 4

8、10+210+150=110ml/h 343、補(bǔ)償性擴(kuò)容麻醉 血管擴(kuò)張、心肌抑制 血管容量增加相對(duì)血容量不足麻醉前或誘導(dǎo)的同時(shí)以57ml/kg膠體液補(bǔ)充麻醉效應(yīng)終止血管容量恢復(fù)，心、腎功能不全病人應(yīng)注意血容量過多的危險(xiǎn)354、繼續(xù)丟失量術(shù)中失血：及時(shí)補(bǔ)充，以維持正常血容量和ECF。失血量與晶體液比為134、與膠體比11。符合輸血指征應(yīng)輸血術(shù)中尿液以晶體液補(bǔ)充術(shù)野和呼吸蒸發(fā)丟失為純水用晶體液 (5%葡萄糖或乳酸林格)補(bǔ)充：一般手術(shù)34ml/kg.h,中等手術(shù)56ml/kg.h，大手術(shù)78ml/kg.h365、第三間隙缺失量 手術(shù)創(chuàng)傷、全身炎癥反應(yīng)導(dǎo)致第三間隙液體量大量增加，這部分液體不參與第一、

9、第二間隙液體間交換，屬非功能性ECF。補(bǔ)充量： 開顱手術(shù)6ml/kg 頭面部、胸部、下腹部、四肢手術(shù)510ml/kg 上腹部手術(shù)1015ml/kg 晶體液補(bǔ)充37 例：70kg女性患者，術(shù)前無貧血（紅細(xì)胞比容Hct 37%)、無凝血因子缺乏，術(shù)前禁食8h，麻醉手術(shù)時(shí)間4h，為中等創(chuàng)傷手術(shù)。術(shù)中采用腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)中失血500ml，手術(shù)視野凝血狀況無異常。該患者麻醉手術(shù)期間補(bǔ)液為： 圍術(shù)期生理需要量 （410+210+l50）ml/h（8h + 4h）=1320 ml 額外補(bǔ)充量（液體再分布和蒸發(fā)）為704 =280 ml 血管擴(kuò)張補(bǔ)充量：70 kg（57ml）/kg（350490）ml 麻醉手

10、術(shù)期間失血。術(shù)中失血500ml晶體及膠體液比例根據(jù)具體情況而定。38二、液體治療的實(shí)施 （一）有效循環(huán)血容量基本充足基礎(chǔ)需要量+額外丟失量 （二）有效循環(huán)血容量不足39三、術(shù)中輸液的監(jiān)測 （一）無創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測指標(biāo)心率和無創(chuàng)血壓；尿量、頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度；脈搏血氧飽和度；超聲心動(dòng)圖 （二）有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)中心靜脈壓；有創(chuàng)動(dòng)脈血壓；肺動(dòng)脈楔壓 40（三）相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo) 1動(dòng)脈血?dú)?、電解質(zhì)、血糖、胃粘膜pH（pHi）及血乳酸 2Hb和Hct 3凝血功能 41四、液體治療的護(hù)理（一）補(bǔ)液原則 1一般原則 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑、嚴(yán)格三查七對(duì)、嚴(yán)格無菌操作 2補(bǔ)液速度 一般為先快后慢 3補(bǔ)液

11、順序 先晶后膠、見尿補(bǔ)鉀 42（二）注意事項(xiàng)1術(shù)前探視病人2實(shí)施分步法靜脈輸液 3對(duì)手術(shù)情況進(jìn)行評(píng)估 4了解醫(yī)生手術(shù)的指導(dǎo)思想和手術(shù)操作5對(duì)輸液產(chǎn)品進(jìn)行評(píng)估 436選擇合適的部位開放靜脈 7保持術(shù)中靜脈輸注通路的有效性 8進(jìn)行大量輸液、輸血制品時(shí)注意液體、血制品的溫度及配伍禁忌 44（三）不良反應(yīng)及處理1熱原樣反應(yīng)（1）原因： 輸液質(zhì)量問題輸液器具被污染 聯(lián)合用藥 護(hù)理操作過程不正規(guī)造成輸液污染 輸液反應(yīng) （2）處理原則 減慢輸液速度或停止輸液；畏寒或寒戰(zhàn)者，宜加被保暖；高熱者，予冰袋、溫水擦浴等物理降溫措施，可酌情應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥；發(fā)紺者給予吸氧，煩躁不安者給予鎮(zhèn)靜藥。（3）預(yù)防 452靜脈炎

12、（1）臨床表現(xiàn)： 紅腫型 硬結(jié)型 壞死型 閉鎖型 （2）分級(jí) 靜脈炎分為五級(jí)。0級(jí)：沒有癥狀；1級(jí)：輸液部位發(fā)紅，有或不伴疼痛；2級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和(或)水腫；3級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和(或)水腫，條索樣物形成，可觸摸到條索狀的靜脈；4級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和(或)水腫，條索樣物形成，可觸摸到條索狀的靜脈2.5cm，有膿液滲出 46（3）原因 消毒不嚴(yán)、污染 、輸注堿性液體 、高滲性液體 、藥液刺激性大 、各種微粒 （4）治療 患肢抬高制動(dòng) 、局部治療 （5）預(yù)防 靜脈輸液時(shí)最好選用上肢靜脈 473靜脈滲漏性損傷（1）臨床表現(xiàn)：滲漏性損傷多發(fā)生于手背、足背及肘前窩等處。藥液滲漏后的

13、首發(fā)癥狀是輸液部位疼痛，為燒灼痛或刺痛，并且逐漸加劇和局部出現(xiàn)腫脹。 藥物滲漏性損傷的表現(xiàn)還包括一些較為嚴(yán)重的合并癥。神經(jīng)損傷：如高滲液外滲造成尺、橈、正中神經(jīng)損傷；骨筋膜室綜合征：如手部間隔綜合征，前臂筋膜室綜合征；晚期并發(fā)癥：如關(guān)節(jié)攣縮、肌腱黏連等。48（2）滲出的分級(jí)： 按INS的標(biāo)準(zhǔn)，滲出分為五級(jí)。0級(jí):沒有癥狀；1級(jí)：皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑15cm，皮膚發(fā)涼，輕到中等程度的疼痛；4級(jí)：皮膚發(fā)白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲出，可凹陷性水腫，皮膚變色、有淤傷、腫脹，水腫范圍的最小處直徑15cm，循環(huán)障礙，中度到重度程度疼痛，任何容量的血制品、刺激性、腐蝕性液體的滲出。49（3）原因

14、： 主要因素：穿刺不當(dāng)可致滲漏性損傷的藥物：高滲性溶液、陽離子溶液、堿性溶液、縮血管藥物、化療藥物（4）處理方法： 局部外敷，包括冷敷、熱敷、硫酸鎂濕敷、中藥外敷等，局部封閉，局部注射滲漏藥物拮抗藥。（5）預(yù)防：504靜脈輸液危象 靜脈輸液危象是指在靜脈輸液過程中，病人出現(xiàn)休克樣反應(yīng)。常見以下幾種：氣栓型、重度過敏型、超高熱型、負(fù)荷過重型、暈厥型。51第四節(jié) 輸 血一、輸血注意事項(xiàng)（一） 輸血前應(yīng)由兩名醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格核對(duì)（二）在全身麻醉狀態(tài)下，輸血反應(yīng)的癥狀和體征往往被掩蓋，不易觀察和早期發(fā)現(xiàn)，并且還可能會(huì)被漏診，應(yīng)引起警惕。（三）必須使用專用輸血器，濾網(wǎng)孔徑170 m，去除庫存血中的微聚物。（四）注意無菌原則，血中不加用任何藥物。（五）嚴(yán)格掌握輸血速度 老年體弱、嬰幼兒及有肺、心功能障礙者輸血速度宜慢。52二、 適應(yīng)癥：失血（15ml/kg ,