感染性休克患者的凝血功能特征

1、PAGE 6 -感染性休克患者的凝血功能特征蔣逸沈佳麗王超萍【摘要】目的：感染性休克患者容易出現(xiàn)嚴(yán)重的凝血功能紊亂，本研究分析感染性休克患者凝血功能紊亂的臨床特征。方法：選取2022年1月至2022年4月本院收治的感染性休克的患者29例作為研究組，同期入院血培養(yǎng)陰性的患者36例作為對(duì)照組，分別比較兩組的一般臨床資料、傳統(tǒng)凝血功能指標(biāo)和血栓彈力圖（TEG）參數(shù)，并進(jìn)行ROC曲線分析。結(jié)果：與對(duì)照組相比，研究組的血漿凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、.凝血酶時(shí)間（TT）和R值均顯著延長(zhǎng)，纖維蛋白原（Fg）、D-二聚體（DD）、纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）均顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)

2、意義（P0.05）。各指標(biāo)判斷感染性休克的曲線下面積依次為DD（1.0）、AT-（0.989）、R值（0.843）、Fg（0.713）、Angle（0.673）。DD、AT-診斷感染性休克的敏感度和特異度均較高，R值診斷的特異度較高（91.67%），敏感度稍低（75.86%）。Angle診斷的特異度較高（94.44%），敏感度一般（55.17%）。結(jié)論：感染性休克患者的凝血功能特征表現(xiàn)為：出血時(shí)間延長(zhǎng)（PT、APTT、TT、R值延長(zhǎng)），血管內(nèi)微血栓形成（Fg、DD和FDP升高），抗凝血酶含量降低（AT-減低），纖維蛋白原功能減低（Angle減?。“骞δ芑菊?。當(dāng)DD0.97.mg/L

3、，AT-76.2%時(shí)提示可能出現(xiàn)感染性休克。R值6.6.min時(shí)即提示感染性休克患者凝血因子活性異常，Angle0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：有局灶性感染、發(fā)熱表現(xiàn);血培養(yǎng)為陰性;確定排除血流感染者。排除標(biāo)準(zhǔn)：與研究組排除標(biāo)準(zhǔn)相同。1.2儀器和試劑血培養(yǎng)：選擇BD9120全自動(dòng)血培養(yǎng)儀（雅培公司），含溶血素厭氧瓶和含樹脂需氧瓶進(jìn)行血培養(yǎng)。常規(guī)凝血指標(biāo)：選擇CS5100全自動(dòng)血凝分析儀（日本希森美康）及配套試劑，采集外周血2.7mL，所有血樣均采用枸櫞酸鈉抗凝管，以3000r/min離心10min，在CS5100全自動(dòng)凝血分析儀上測(cè)定血漿PT、APTT、FIB、TT、DD、FDP、AT-。TEG檢測(cè)：選

4、擇TEG5000型血栓彈力圖儀（美國(guó)Haemoscope公司）及相應(yīng)檢測(cè)試劑盒進(jìn)行檢測(cè)。采用枸櫞酸鈉抗凝管（3.2%枸櫞酸鈉）采集外周血，采集后2h內(nèi)完成TEG監(jiān)測(cè)，測(cè)試結(jié)束后，記錄R值、K值、Angle、MA值、G值、A30。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用（s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，采用2檢驗(yàn)。采用受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)估有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)對(duì)感染性休克的診斷價(jià)值。以P0.05），見表2。2.3凝血指標(biāo)判斷感染性休克的ROC曲線分析將DD、FG、AT-、R值、Angle納入ROC曲線分析。結(jié)果顯示，各指標(biāo)判斷感染性

5、休克的曲線下面積依次為DD（1.0）AT-（0.989）R值（0.843）Fg（0.713）Angle（0.673）。DD、AT-的曲線下面積最大，判斷感染性休克的診斷價(jià)值是最高的，其特異度和敏感度均較高。當(dāng)DD0.97mg/L，AT-76.2%時(shí)診斷感染性休克的特異度能達(dá)到100%。R值診斷的特異度較高，敏感度稍低。Angle診斷的特異度較高，敏感性一般，見表3和圖1。3討論凝血功能紊亂是感染性休克的中心環(huán)節(jié)，嚴(yán)重感染時(shí)宿主發(fā)生的炎癥反應(yīng)可過(guò)度激活凝血因子8-9，導(dǎo)致宿主促凝功能上調(diào)，抗凝機(jī)制下調(diào)，纖溶系統(tǒng)抑制，引起器官功能障礙、DIC，最終發(fā)展為膿毒性休克10。因此，凝血功能紊亂發(fā)生于感染

6、性休克病理發(fā)展的全過(guò)程11-12，兩者的相互交織也導(dǎo)致了休克的不可逆13-14。多項(xiàng)研究均已表明，在調(diào)控膿毒癥患者炎癥反應(yīng)的同時(shí)，對(duì)凝血系統(tǒng)功能障礙的早期識(shí)別和干預(yù)，能更有效地阻斷嚴(yán)重感染對(duì)機(jī)體造成的損傷，遏制患者病情進(jìn)一步惡化，降低病死率，改善預(yù)后15。本研究血培養(yǎng)結(jié)果顯示，革蘭陽(yáng)性菌占37.9%，革蘭陰性菌占62.1%，表明引起本院感染性休克的病原菌主要是革蘭陰性菌，其原因可能是革蘭陰性菌、內(nèi)毒素可以直接激活凝血因子，損傷血管內(nèi)皮，促使粒細(xì)胞釋放凝血物質(zhì)。當(dāng)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，其分泌和釋放的活性物質(zhì)發(fā)生改變，從而使其抗凝或抗血栓功能減弱甚至消失，纖溶活性減低。凝血激活，導(dǎo)致纖維蛋白的大量生成

7、，凝血因子及抗凝物質(zhì)的大量消耗，血管內(nèi)廣泛的纖維蛋白沉積導(dǎo)致微血管血栓形成，進(jìn)而引起廣泛的器官缺血性損傷甚至壞死，臨床表現(xiàn)出多臟器功能衰竭。膿毒血癥時(shí)凝血激活、抗凝物質(zhì)減少及纖溶抑制是DIC的主要原因。本研究結(jié)果顯示，感染性休克患者常規(guī)凝血項(xiàng)目的PT、APTT、TT明顯延長(zhǎng)，TEG檢測(cè)的R值明顯延長(zhǎng)、Angle明顯降低，說(shuō)明研究期處于顯著低凝狀態(tài)，這可能與凝血因子的大量消耗、凝血因子活性明顯下降有關(guān)。與此同時(shí)，感染性休克患者的Fg、FDP、DD明顯高于對(duì)照組，感染性休克階段的DD和FDP較正常水平升高10倍以上，說(shuō)明感染性休克時(shí)已出現(xiàn)廣泛的微血栓負(fù)荷。與對(duì)照組相比，研究組的AT-顯著減少，差異

8、有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），可能是由于感染性休克時(shí)，AT-與凝血酶合成復(fù)合物而被消耗、被活化中心粒細(xì)胞所產(chǎn)生的蛋白酶降解增加、肝臟合成減少等原因。利用凝血指標(biāo)繪制感染性休克的ROC曲線分析顯示，DD、AT-的曲線下面積最大，判斷感染性休克的診斷價(jià)值是最高的，其特異度和敏感度均較高，當(dāng)DD0.97mg/L，AT-76.2%時(shí)診斷感染性休克的特異度能達(dá)到100%，這可能與本研究的病例數(shù)較少有關(guān)。其次是R值，診斷的特異度較高，敏感度稍低，當(dāng)R值6.6min時(shí)，預(yù)測(cè)感染性休克的敏感度和特異度分別為75.86%、91.67%。Angle診斷的特異度較高，敏感度一般，當(dāng)Angle58.6時(shí)，預(yù)測(cè)感染性休克

9、的敏感度和特異度分別為55.17%、94.44%。故DD的增加和AT-的減少可作為感染性休克患者診斷的指標(biāo)之一，與其他指標(biāo)結(jié)合，能更準(zhǔn)確地評(píng)估感染性休克患者。本研究結(jié)果顯示，Angle用于判斷纖維蛋白原功能的特異度要優(yōu)于Fg。感染性休克組與對(duì)照組患者K值、MA值、G值、A30差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明感染性休克時(shí)血小板功能可能未受影響或處在代償期，導(dǎo)致兩組在血小板的功能上沒有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？傊?，感染性休克患者的凝血功能特征表現(xiàn)為：出血時(shí)間延長(zhǎng)（PT、APTT、TT、R值延長(zhǎng)），血管內(nèi)微血栓形成（Fg、DD和FDP升高），抗凝血酶含量降低（AT-減低），纖維蛋白原功能減低（Angle減?。?/p>

10、小板功能基本正常。當(dāng)DD0.97mg/L，AT-76.2%時(shí)提示可能出現(xiàn)感染性休克。R值6.6min時(shí)即提示感染性休克患者凝血因子活性異常，Angle58.6提示感染性休克患者出現(xiàn)纖維蛋白原功能障礙。參考文獻(xiàn)1崔利丹，金志鵬，王琪，等.血栓彈力圖在膿毒癥及膿毒性休克患兒并彌散性血管內(nèi)凝血病情評(píng)估中的價(jià)值J.中華實(shí)用兒科臨床雜志，2022，32（18）：1398-1401.2郭影霞，董艷飛，梁桂林，等.scvo2、CRP與SAA聯(lián)合檢測(cè)在膿毒血癥預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用分析J.醫(yī)學(xué)食療與健康，2022，19（3）：143-144.3鐘林翠，宋景春，曾慶波，等.血流感染相關(guān)膿毒癥不同時(shí)相凝血功能紊亂的臨床

11、特征J.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2022，32（1）：43-47.4宋景春.膿毒癥合并彌散性血管內(nèi)凝血的機(jī)制與監(jiān)測(cè)J.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2022，30（7）：703-708.5KimSY，GuJY，YooHJ，etal.Bene?tsofthromboelastographyandthrombingenerationassayforbleedingpredictioninpatientswiththrombocytopeniaorhematologicmalignanciesJ.AnnLabMed，2022，37（6）：484-493.6OthmanM，KaurH.Thromboelastography

12、（TEG）J.MethodsMolBiol，2022，1646：533-543.7RhodesA，EvansLE，AlhazzaniW，etal.SurvivingSepsisCampaign：InternationalGuidelinesforManagementofSepsisandSepticShock：2022J.IntensiveCareMed，2022，43（3）：304-377.8HeY，PengY，TaoL，etal.Peroxiredoxin-1aggravateslipopolysaccharide-inducedsepticshockviapromotinginflamm

13、ationJ.BiochemBiophysResCommun，2022，527（4）：861-865.9AbdelmalikPA，StevensRD，SinghS，etal.Antiagingfactor，serumalpha-Klotho，asamarkerofacutephysiologicalstress，andapredictorofICUmortality，inpatientswithsepticshockJ.JCritCare，2022（44）：323-330.10SchneckE，EdingerF，HeckerM，etal.Bloodlevelsoffree-circulatin

14、gmitochondrialDNAinsepticshockandpostsurgicalsystemicinflammationanditsinfluenceoncoagulation：asecondaryanalysisofaprospectiveobservationalstudyJ.JClinMed，2022，9（7）：2056.11祝益民，吳瓊.膿毒癥與抗凝治療J.中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2022，32（6）：443-448.12盧世軍.重癥急性胰腺炎并發(fā)膿毒血癥患者治療過(guò)程中抗凝的應(yīng)用J.醫(yī)學(xué)食療與健康，2022，18（4）：14-15.13鐘小明，鐘梅，羅開源，等.37擴(kuò)容液對(duì)感染性休克新生兒凝血功能及血乳酸的影響J.中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2022，