神經(jīng)解剖學(xué)：神經(jīng)解剖課臨床講座

1、神經(jīng)解剖課臨床講座 From Knowledge to PracticeContent神經(jīng)病學(xué)概述從解剖到臨床研究范圍與歷史沿革Step by Step病例分析神 經(jīng) 病 學(xué) (Neurology)是研究神經(jīng)系統(tǒng)（CNS、PNS及其效應(yīng)器、血管等）疾病的臨床醫(yī)學(xué)分支，主要從事疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)防等研究。神經(jīng)病學(xué)簡介公元前十七世紀(jì)Edwin Smith Papyrus公元十九世紀(jì)Jan Evangelista PurkinjeCamilo Golgi Santiago Ramn y Cajal公元二十世紀(jì)19902000Decade of the Brain公元十七世

2、紀(jì)Thomas Willis公元二十一世紀(jì)2013Century of the Brain ScienceWho Am I？臨淵羨魚，不如退而結(jié)網(wǎng)。 漢書-董仲書傳 如何做稱職的臨床神經(jīng)科醫(yī)生？如何做好神經(jīng)科學(xué)的研究？世界上最神奇、最莫測的事物，便是人類的大腦，大腦是人對自身了解最無窮盡、也窮盡不了的地方。人的心靈，比我們以為的更豐富，更生動(dòng)；人的精神，也比我們估計(jì)的更浩瀚，更偉大。Dr. Oliver SacksClinical Neurology and Neuroscience神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)生化神經(jīng)生理神經(jīng)模型神經(jīng)遺傳神經(jīng)影像神經(jīng)藥理神經(jīng)心理流行病學(xué)神經(jīng)病理神經(jīng)解剖神經(jīng)科學(xué)Neurolog

3、ical Disease感染、腫瘤、血管、外傷、中毒、免疫、變性、遺傳、發(fā)育、營養(yǎng)代謝周圍神經(jīng)疾病脊髓疾病腦血管疾病神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病運(yùn)動(dòng)障礙疾病癲癇神經(jīng)系統(tǒng)變性病神經(jīng)系統(tǒng)遺傳病神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤性疾病神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常性疾病神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病自主神經(jīng)系統(tǒng)疾病頭痛癱瘓癇性發(fā)作共濟(jì)失調(diào)失語意識(shí)障礙癡呆眩暈感覺障礙視覺障礙聽覺障礙構(gòu)音障礙步態(tài)異常不自主運(yùn)動(dòng)尿便障礙眼震肌力病理征腱反射感覺Diagnosis of Neurological Disease主訴與病史體格檢查可能的定位診斷定位診斷輔助檢查確定的定位診斷神經(jīng)解剖、生理神經(jīng)解剖可能的定性診斷病史、輔助檢查最終的病因診斷鑒別

4、診斷Neurological Dx Procedure癥狀、體征神經(jīng)影像神經(jīng)電生理神經(jīng)免疫神經(jīng)病理神經(jīng)遺傳Neurological Examination肌力Babinski Sign腱反射感覺共濟(jì)運(yùn)動(dòng)DiagnosisReasoningKnowledgeEvidenceDiagnosis of Neurological DiseaseF，31歲發(fā)作性左側(cè)肢體抽搐三個(gè)月伴左側(cè)肢體無力初步定位：右側(cè)大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)左側(cè)輕偏癱左側(cè)病理征（+）定位：右側(cè)大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)既往病史：病前6月有不明原因氣胸；個(gè)人史：遼寧錦州人進(jìn)一步定位：右側(cè)頂葉、額葉診斷：腦型肺吸蟲病血肺吸蟲抗體（+）頭顱MRI：右側(cè)頂葉病

5、灶頭顱CT：右額葉鈣化點(diǎn)腰穿檢查：未見明顯異常不忽略任何一個(gè)細(xì)節(jié)盡量避免撒大網(wǎng)捕小魚Peripheral Nerve DiseaseMale， 21y。于2012-9-3夜間至我院急診就診。進(jìn)行性對稱性四肢麻木，無力3天。病前2周有腹瀉病史，治療后好轉(zhuǎn)。查體：四肢肌力減低（3級），遠(yuǎn)端重，四肢腱反射消失，四肢呈手套襪套樣感覺減退，病理征（-）。對稱性四肢麻木，無力初步定位：周圍神經(jīng)定位：周圍神經(jīng)定性：格林巴利綜合征診斷：格林巴利綜合征四肢肌力減低腱反射消失遠(yuǎn)端感覺減退病理征陰性青年，急性起病2周前腹瀉病史電生理：周圍神經(jīng)潛伏期延長，波幅正常腰穿：蛋白細(xì)胞分離NeuronMyelinAxonNo

6、rmal nervemyelin is intactDamaged nervemyelin is destroyedCase 1GBS是最常見的急性炎性脫髓鞘性周圍神經(jīng)病。病前感染史，急性運(yùn)動(dòng)感覺障礙，查體周圍性感覺運(yùn)動(dòng)障礙、腱反射減低即可臨床診斷。急性疾病強(qiáng)調(diào)早期診斷，早期特異性治療，有助于改善預(yù)后。Spinal Cord Disease -Step by StepFemale， 70y。于2010-8我院神經(jīng)科門診就診。雙下肢麻木，無力漸加重1年，尿便障礙3月。詳細(xì)病史：1年前出現(xiàn)雙下肢無力，表現(xiàn)為雙下肢僵硬感，行走困難，逐漸加重，左下肢較右下肢明顯。10月前出現(xiàn)右下肢麻木，自右足開始，逐

7、漸向上發(fā)展，間隔1月后左足麻木，雙下肢麻木逐漸加重，漸發(fā)展至膝部、腰部，胸部有束帶感。近3月雙下肢無力明顯加重，站立困難，并出現(xiàn)便秘，小便費(fèi)力。病后體重?zé)o下降。病程中無發(fā)熱，視力減退，無皮疹、關(guān)節(jié)痛。病前無發(fā)熱，腹瀉病史。是脊髓病變嗎？哪一段脊髓的損害？髓內(nèi)病變還是髓外病變？完全性損傷還是不完全損傷？有沒有其它部位受累？體格檢查Case 2Step1運(yùn)動(dòng)障礙：雙下肢無力感覺障礙：雙下肢麻木，胸部束帶感自主神經(jīng)功能障礙：便秘，小便費(fèi)力脊髓病變Step2顱神經(jīng)檢查陰性。雙上肢肌力、肌張力正常，腱反射對稱引出。左下肢肌力級，右下肢肌力級，雙下肢肌張力高，腱反射對稱亢進(jìn)，雙下肢可引出踝陣攣，雙下肢病理

8、征陽性。劍突水平以下針刺覺減退，右側(cè)較左側(cè)更重。左側(cè)乳頭稍下水平存在感覺過敏帶。劍突水平以下音叉覺減退。腹壁反射消失。Step3運(yùn)動(dòng)障礙：截癱，病理征陽性。感覺障礙：劍突以下以下深、淺感覺減退。左側(cè)乳頭稍下水平感覺過敏帶。自主神經(jīng)功能損害皮質(zhì)脊髓束損害脊髓丘腦束損害后索損害脊髓灰質(zhì)側(cè)角損害脊髓后根損害Step4定位診斷：脊髓病變 胸段脊髓T5T6水平可能性大 脊髓不全橫貫性損傷 髓外病變可能性大Step5老年女性慢性病程，緩慢進(jìn)展定位提示為髓外硬膜外局灶性占位病灶可能的診斷：髓外腫瘤（脊膜，神經(jīng)鞘，脂肪，血管，轉(zhuǎn)移瘤）手術(shù)治療，病理：脊膜瘤伴骨化胸段脊髓MRI：T5水平髓外占位病變，脊髓受壓S

9、tep6Step7Step8Step9Brain Stem SyndromeMale， 70y。于2012-9-13我院神經(jīng)科急診就診。突發(fā)眩暈3天，行走不穩(wěn)，飲水嗆咳，右面部麻木1天。詳細(xì)病史：3天前突發(fā)眩暈，惡心嘔吐，視物模糊，持續(xù)性。1天前行走不穩(wěn)，向右側(cè)偏斜，右側(cè)持物不穩(wěn)。聲音嘶啞，飲水嗆咳。右側(cè)面部麻木，左側(cè)肢體感覺減退。右側(cè)面部及上胸部無汗。頑固性呃逆。查體：雙眼旋轉(zhuǎn)眼震，右側(cè)眼裂小，右側(cè)瞳孔小。右側(cè)面部洋蔥皮樣感覺減退。咽反射遲鈍。右側(cè)共濟(jì)失調(diào)。左側(cè)肢體針刺覺減退。病理征陰性。眩暈，眼震前庭小腦系統(tǒng)右側(cè)共濟(jì)失調(diào)右側(cè)繩狀體、小腦聲音嘶啞，飲水嗆咳，右側(cè)軟腭低，咽反射消失右側(cè)疑核，舌

10、咽迷走神經(jīng)右側(cè)眼裂小，瞳孔小，右側(cè)面部上胸部無汗（Horner syndrome）右側(cè)交感神經(jīng)下行纖維右側(cè)面部痛覺減退，左側(cè)偏身痛覺減退右側(cè)三叉神經(jīng)脊束核、脊髓丘腦側(cè)束定位？一處or多處病變？Case 3定位診斷：右側(cè)延髓背外側(cè)Brain Stem Syndrome定位Brain Stem Syndrome定性老年男性，急性起病。既往：高血壓，高血脂病史，長期吸煙史?？赡艿脑\斷：腦血管病，炎癥，腫瘤。診斷：急性腦梗死 右側(cè)延髓背外側(cè) 延髓背外側(cè)綜合征（Wallenberg Syndrome ） 動(dòng)脈粥樣硬化伴右側(cè)椎動(dòng)脈狹窄神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷困難，定位是關(guān)鍵，定位準(zhǔn)確才能做到有的放矢。定位診斷的基礎(chǔ)是神經(jīng)解剖和神經(jīng)生理，在此基礎(chǔ)上適當(dāng)結(jié)合先進(jìn)技術(shù)輔助定位診斷。書本是基礎(chǔ)，但不要拘泥于書本。臨床中情況往往更為復(fù)雜。Take Home Message定位自己：未來的