A54項目安健環(huán)計劃申請表

1、工程安健環(huán)計劃申請表A54編號:施工范圍工期年 月曰一年 月曰工程平安主管工程主管工程安健環(huán)計劃：1、目標、組織及職責有口無口2、人員有口無口3、機械、設備、車輛有口無口4、電開工具和平安器具有口無口5、安健環(huán)設施有口無口6、文明施工有口無口7、健康和環(huán)境保護有口無口8、定置化及標識標志有口無口9、施工方案及危險辨識有口無口10、組織措施及臺帳有口無口施工工程平安專工：施工工程主管：本工程工程安健環(huán)計劃，經(jīng)我方審查，擬在工程使用，現(xiàn)報請審核，請予批準。工程經(jīng)理： 年 月 日施工監(jiān)理審核意見：工程平安監(jiān)理工程師： 總/副監(jiān)理工程師：年 月 日工程部審核意見：工程平安主管：安監(jiān)部負責人：工程部負責

2、人“_ 年 月曰公司主管領導審核意見：簽名： 年 月日本表一式 份，由承包單位填寫，監(jiān)理部存1份，建設單位存1份，承包單位存 份。工程安健環(huán)計劃申請表A54 附件9編號：序號施工方案是否批準批準人批準日期施工步驟名稱危險因素控制措施責任人監(jiān)理平安主管：年 月 日安監(jiān)部負責人：年 月 日本式式 份，由承包單位填寫，監(jiān)理部存1份，建設單位存1份，承包單位存 份。工程安健環(huán)計劃申請表A54 附件10編號:序號一要求及措施責任人1安健環(huán)會議：2安健環(huán)活動：3安健環(huán)檢查：4安健環(huán)評價、獎懲和通報：5管理臺帳：監(jiān)理平安主管：年 月 日安監(jiān)部負責人：年 月 日本表一式 份，由承包單位填寫，監(jiān)理部存1份,建設

3、單位存1份,承包單位存 份。A54附件1施工范圍T. 期年 月曰一年 月曰工程平安主管工程主管一、工程安健環(huán)目標：二、平安網(wǎng)絡：三、職責：施工監(jiān)理人員配備：（由施工監(jiān)理填寫）工程平安監(jiān)理工程師：總/副總監(jiān)理工程師：工程部部人員配備：（由工程部填寫）工程平安主管：安監(jiān)部負責人：工程部負責人：本表一式 份，由承包單位填寫，監(jiān)理部存1份，建設單位存1份，承包單位存 份。工程安健環(huán)計劃申請表編號：工程安健環(huán)計劃申請表A54附件2編號:特殊工種人員姓 名年齡工種年限工種名稱證號證件有效日期監(jiān)理簽名培訓內容和情況：工程（名稱）人數(shù)參加培訓人 數(shù)安規(guī)考試人數(shù)監(jiān)理簽名承包商承諾經(jīng)審核，上述所有人員無支氣管哮喘

4、、無法輪功分子、無傳染性疾病、無違法亂紀 分子，特殊工種的工作人員經(jīng)過體檢，符合國家標準的有關要求。工程經(jīng)理（簽名）：監(jiān)理平安主管：年 月 日安監(jiān)部負責人：年 月 日K表一式 份，由承包單位填寫，監(jiān)理部存1份,建設單位存1份，承包單位存 份。工程安健環(huán)計劃申請表A54附件3編號:序號名稱規(guī)格型號編號或牌照證件號檢驗有效日期監(jiān)理簽名監(jiān)理平安主管：年 月 日安監(jiān)部負責人：年 月 日本表一式 份，由承包單位填寫，監(jiān)理部存1份，建設單位存1份，承包單位存 份。工程安健環(huán)計劃申請表A54附件4編號:一、平安用具序號名稱規(guī)格型號數(shù)量檢驗是否 合格有效期見證人二、電開工淵具序號名稱規(guī)格型號數(shù)量檢驗是否 合格

5、有效期見證人三、起重機具（千斤頂、手拉葫蘆、超過50噸的鋼絲繩）序號名稱規(guī)格型號數(shù)量檢驗是否 合格有效期見證人注：以上工器具必須按相關檢驗標準檢驗，檢驗合格后貼上合格證，然后才能功 場。二入施工現(xiàn)監(jiān)理平安主管：年 月 日安監(jiān)部負責人：年 月 日本表一式 份，由承包單位填寫，監(jiān)理部存1份，建設單位存1份，承包單位存 份。工程安健環(huán)計劃申請表A54附件5編號:設施名稱類別數(shù)量設置地點采用的標準特殊腳手 架電力建設平安工作規(guī)程(DL5009. 1-2002)建筑 施工扣件式鋼管腳手架平安技術規(guī)范、國電集團公司(基建)平安文明施工設施標準平安網(wǎng)平安網(wǎng)(GB5725-1997),國電集團公司(基建) 平

6、安文明施工設施標準防護欄桿電力建設平安工作規(guī)程(DL5009.1-2002)建筑施 工高處作業(yè)平安技術規(guī)范(JGJ80-91)、國電集團公 司(基建)平安文明施工設施標準施工電源 配置電力建設平安工作規(guī)程(DL5009. 1-2002)、施工現(xiàn) 場臨時用電平安技術規(guī)范(JGJ46-88),國電集團公 司(基建)平安文明施工設施標準照明裝置電力建設平安工作規(guī)程(DL5009.1-2002)、施工現(xiàn)場臨時用電平安技術規(guī)范(JGJ46-88)、國電集團公司 (基建)平安文明施工設施標準滅火器材電力設備典型消防規(guī)程(DL5O27-93),電力建設 平安工作規(guī)程(DL5009. 1-2002).國電集團

7、公司(基 建)平安文明施工設施標準安健環(huán)警 示標識平安色(GB28932001)平安標志(GB2894 1996),平安標志使用導那么(GB161791996).國電 集團公司(基建)平安文明施工設施標準環(huán)保設施平安文明施工標準、國電集團公司(基建)平安文 明施工設施標準、電力建設安健環(huán)標準健康設施電力建設平安工作規(guī)程(DL5009. 1-2002).國電集 團公司(基建)平安文明施工設施標準、電力建設安 健環(huán)標準監(jiān)理平安主管：年 月 日安監(jiān)部負責人：年 月 日本表一式 份，由承包單位填寫，監(jiān)理部存1份，建設單位存1份，承包單位存 份。工程安健環(huán)計劃申請表A54 附件6編號:類別主要標準和措施

8、主要的標準依據(jù)責任人見證 人人員 行為電力建設平安工作規(guī)程 (DL5009. 1-2002),國電集團公司 (基建)平安文明施工設施標準、 國電公司電力建設安健環(huán)標準場地 整平 和 清理電力建設平安工作規(guī)程 (DL5009. 1-2002).國電集團公司(基建)平安文明施工設施標準、 國電公司電力建設安健環(huán)標準道路 和 排水電力建設平安工作規(guī)程 (DL5009. 1-2002),國電集團公司 (基建)平安文明施工設施標準、 國電公司電力建設安健環(huán)標準物料 擺放電力建設平安工作規(guī)程 (DL5009. 1-2002).國電集團公司(基建)平安文明施工設施標準、 國電公司電力建設安健環(huán)標準其他監(jiān)理平

9、安主管：年 月日安監(jiān)部負責人：年 月 日本表一式 份，由承包單位填寫，監(jiān)理部存1份，建設單位存1份，承包單位存 份。工程安健環(huán)計劃申請表A54附件7編號:類別主要標準和措施主要標準依據(jù)責任人見證 人個人防 護實施電力建設平安工作規(guī)程 (DL5009. 1-2002) 國電集團公司(基 建)平安文明施工設施標準、國電公 司電力建設安健環(huán)標準職業(yè)病 危害控 制職業(yè)危害防護導那么、工作場所職業(yè) 病危害警示標識GBZ158.電力建設 平安工作規(guī)程(DL5009. 1-2002)國 電公司電力建設安健環(huán)標準環(huán)境保 護一般工業(yè)固體廢物貯存、處置場污染 控制標準GB 18599-2001.電力建設 平安工作規(guī)程(DL5009. 1-2002)、國 電集團公司(基建)平安文明施工設施 標準、國電公司電力建設安健環(huán)標 準廁所 休息室電力建設平安工作規(guī)程(DL5009. 1-2002)、國電集團公司(基 建)平安文明施工設施標準、國電公 司電力建設安健環(huán)標準監(jiān)理平安主管：年 月 日安監(jiān)部負責人：年 月 日本表式 份，由承包單位填寫，監(jiān)理部存1份，建設單位存1份，承包單位存 份。工程安健環(huán)計劃申請表A54 附件8編號:一、平安文明施工責任區(qū)牌：工程名稱：工程負責人：施工區(qū)域：責任單位：負責人：區(qū)域負責人（照片） 技術負責人（照片