雙心醫(yī)學(xué)課件

1、雙心醫(yī)學(xué)經(jīng)典病例分析 病例一：支架術(shù)后10年癥狀不見(jiàn)好轉(zhuǎn) 患者，女，80歲，以“發(fā)作性胸悶氣短10年，加重5天”為主訴入院。 2001年患者于活動(dòng)或休息時(shí)均可出現(xiàn)胸悶氣短，持續(xù)約十余分鐘至半小時(shí)不等，在某醫(yī)院行冠脈造影示：左前降支中段90%狹窄，回旋支近端100%狹窄，并行PCI術(shù)，于左前降支和回旋支近端植入兩枚支架，術(shù)后患者感胸悶氣短癥狀無(wú)改善，仍間斷發(fā)作。 2005年在另一家醫(yī)院住院，行SCA+PCI術(shù)，植入支架兩枚（具體位置不詳），術(shù)后感胸悶較前稍好轉(zhuǎn)，但沒(méi)完全緩解，上述癥狀仍間斷發(fā)作，多次住院和口服藥物效果欠佳。 2009年上述癥狀發(fā)作7次，均在某職工醫(yī)院按冠心病治療，效果欠佳。 20

2、09年10月在我院行冠脈造影示：左主干粗大，左前降支近段原支架內(nèi)內(nèi)膜增生局限性50%狹窄，右冠脈開(kāi)口處輕度狹窄，回旋支中段40-50%狹窄。近五天以來(lái)上述癥狀發(fā)作次數(shù)頻繁，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，為進(jìn)一步診治，于2009.11.4入我科。 既往史：高血壓史30年，最高達(dá)230/110Hg,無(wú)糖尿病史 經(jīng)過(guò)詢(xún)問(wèn)病史，近十年來(lái)患者癥狀發(fā)作與勞累無(wú)關(guān)，發(fā)作時(shí)伴有恐懼害怕，全身發(fā)抖，四肢麻木，時(shí)而伴有尿頻。發(fā)作過(guò)后，全身乏力持續(xù)1-3天。 入院心電圖示（2009.11.4）：竇性心律，完全左束支傳導(dǎo)阻滯 心臟彩超示：LA 39 RV 21 LV 42 室間隔 14 左室后壁 9 LVEF 61% LVFS 33

3、%。 病例二：冠心病合并抑郁障礙 患者，女，以“勞累性胸悶氣短伴夜間不能平臥4年，加重2月”為主訴入院。四年以前，患者的哥哥和弟弟相繼因意外事故去世或遺留嚴(yán)重殘疾。 四年以來(lái)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶氣短，持續(xù)約3-10分鐘，休息后癥狀明顯減輕，但是不能完全緩解，仍然有輕微的胸悶，無(wú)胸痛及放射痛，伴夜間睡眠時(shí)憋氣，不能平臥，坐起后減輕。 近2月以來(lái)癥狀逐漸加重。 查訪時(shí)發(fā)現(xiàn)患者情緒明顯低落消沉，郁郁寡歡，沒(méi)有見(jiàn)過(guò)笑臉，語(yǔ)言很少，不與醫(yī)生交流。其丈夫述，患者上述癥狀持續(xù)4年，且有逐漸加重之趨勢(shì)。 既往史：高血壓史四年，糖尿病史1年 胸部正位平片（2009.11.6）示：左心室增大 冠脈造影結(jié)果（2009.1

4、1.9）：右冠正常，；左主干正常，左前降支近段70%-80%狹窄，回旋支正常。 診斷：冠心病 抑郁障礙 雖然，患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度達(dá)到了冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。但是，結(jié)合癥狀特點(diǎn)分析，考慮患者的胸悶癥狀與冠狀動(dòng)脈狹窄沒(méi)有關(guān)系。因此，沒(méi)有建議支架治療。 經(jīng)過(guò)用抗抑郁藥物和冠心病藥物治療，3月后患者胸悶癥狀完全消失，活動(dòng)沒(méi)有任何癥狀。抑郁癥狀也消退。 病例三：焦慮發(fā)作酷似左心力衰竭 王先生，男，68歲。住院號(hào)：462260。既往沒(méi)有高血壓、糖尿病史，血脂正常，吸煙每周1盒，氣管炎6年。患者2年前同兒子生氣后，情緒低落消沉，興趣減退，心煩焦躁，愛(ài)發(fā)脾氣。 2008年9月份以來(lái)勞累時(shí)出現(xiàn)氣短，休息很快可以緩

5、解。晚上睡覺(jué)時(shí)氣短，坐起3-5分鐘可以緩解。白天坐位時(shí)也會(huì)發(fā)作氣短，平臥在床上很快也可以緩解。曾經(jīng)到醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)快速房顫。 入院診斷： 1.冠心病 不穩(wěn)定性心絞痛 慢性房顫 2.慢性支氣管炎 3.抑郁障礙 住院檢查示：肝、腎和甲狀腺功能正常，載脂蛋白A 0.86g/L，脂蛋白（a）667g/L，均增高。 心電圖示：房顫伴右束支傳導(dǎo)阻滯。 兩次心臟彩超加一次食道超聲示：左心房增大（42-46mm），左心室舒張末期內(nèi)徑正常（44-53mm），左心室射血分?jǐn)?shù)50%，左心室短軸縮短率25%。心房沒(méi)有血栓，室間隔和左心室后壁不厚，二尖瓣、三尖瓣主動(dòng)脈瓣均為輕度返流。 出院診斷：1. 房顫射頻消融術(shù)后 2

6、. 驚恐障礙 3. 慢性支氣管炎 出院后，堅(jiān)持服用胺碘酮 (0.2,qd)，華發(fā)林(2.5mg, qd)，勞拉西泮治療（0.5mg, bid）。 20009年1月14日由別人介紹到我這里復(fù)診，建議停用華發(fā)林，加用度洛西汀，慢慢停用勞拉西泮。病例四：射頻消融術(shù)后驚恐障礙 患者，女，32歲。陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速10年，食道電生理檢查發(fā)現(xiàn)為房室結(jié)雙徑路所致房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速。 2007年11月16日在某市級(jí)醫(yī)院施行射頻消融手術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)三度房室傳導(dǎo)阻滯，心率在38-52次/分，無(wú)明顯頭暈、黑夢(mèng)、乏力，曾行走20里路沒(méi)有癥狀。 2008年2月9日，突然出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、胸部不適、四肢麻木發(fā)涼發(fā)抖、有便

7、意，同時(shí)有恐懼、害怕、瀕死感，持續(xù)時(shí)間5-20分鐘，每月發(fā)作2-10次。 2008年4月8日安裝VVI起搏器，術(shù)后上述癥狀不見(jiàn)緩解，曾考慮起搏綜合癥，把起搏器頻率調(diào)至自身頻率以下，癥狀仍然發(fā)作。 診斷： 驚恐障礙 VVI起搏器術(shù)后、 房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速 射頻消融術(shù)后三度房室傳導(dǎo)阻滯。 經(jīng)過(guò)治療三個(gè)月，癥狀完全痊愈。囑其堅(jiān)持治療一年。病例五：高血壓伴驚恐障礙 患者男，35歲。父母親都有高血壓病史?；颊叨€(gè)月以前，發(fā)現(xiàn)血壓升高，血壓值在140-150/80-90mmHg。 近一個(gè)月以來(lái)，患者經(jīng)常出現(xiàn)血壓陡然升高，高達(dá)160-180/100-105mmHg，持續(xù)5-10分鐘后，血壓可以自行回落，發(fā)

8、作期間同時(shí)伴心悸。 入院期間，沒(méi)有服用任何降壓藥物，每天下午6點(diǎn)左右發(fā)作陣發(fā)性血壓升高，緩解期間血壓完全正常。腎上腺CT檢查正常，24小時(shí)尿VMA正常。其他檢查也正常。 臨床診斷：原發(fā)性高血壓。 診斷為驚恐障礙 抗焦慮治療后，陣發(fā)性高血壓及其相關(guān)癥狀很快帶到徹底控制。 患者出院以后復(fù)診，驚恐障礙已經(jīng)徹底控制，平時(shí)血壓稍微升高，堅(jiān)持服用降壓藥物治療，血壓可以控制。 病例六：胸悶癥狀是否與肥厚型心肌病有關(guān) 患者男，45歲。某單位老總。10年以前，健康體檢發(fā)現(xiàn)有肥厚型心肌病，但沒(méi)有任何癥狀。 母親和妹妹均患有肥厚型心肌病。 曾到我科住院治療，經(jīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)得知，患者近 2年來(lái)情緒低落消沉，經(jīng)常擔(dān)心害怕，

9、無(wú)心再做生意，客戶(hù)送的訂單也不想接受。 診斷：1 驚恐發(fā)作、抑郁癥。 2 厚型心肌病 考慮胸悶是抑郁癥的軀體化癥狀，建議其服用新型抗抑郁藥，患者對(duì)診斷有疑義，服用半月抗抑郁藥物帕羅西汀，即自行停用。 到北京某大型心血管專(zhuān)科醫(yī)院詢(xún)問(wèn)專(zhuān)家，問(wèn)其癥狀是否與肥厚型心肌病有關(guān)，專(zhuān)家的回答是不確定的?；颊咧匦禄匚以鹤鞲鞣N檢查。有專(zhuān)家建議其作冠狀動(dòng)脈造影，患者拒絕接受。重新找到我咨詢(xún)，并聲稱(chēng)，如果不能明確診斷，要到美國(guó)去看病。 我建議其繼續(xù)嘗試服用抗抑郁藥物，患者半信半疑地接受了我的建議，服用抗抑郁藥三個(gè)月后癥狀消失，繼續(xù)服用一年?；颊咭荒暌院髲?fù)查，說(shuō)自己20年的慢性腹瀉也治愈了。病例七：青年女性患者多年胸

10、悶被誤診為心肌炎 患者，女，30歲。患者七年以前出現(xiàn)胸悶氣短，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，從數(shù)小時(shí)到數(shù)天不等，勞累時(shí)癥狀加重，雖然經(jīng)過(guò)充分休息，癥狀不能完全消退，充其量可以恢復(fù)到活動(dòng)前輕微的癥狀。且患者白天休息或夜晚睡覺(jué)時(shí)，也可以出現(xiàn)胸悶氣短，夜間可以平臥，無(wú)需加高枕頭。按照心肌炎治療效果不好。 近五年來(lái)，上述癥狀有所減輕，活動(dòng)耐量沒(méi)有明顯減退，在多家綜合醫(yī)院心血管內(nèi)科做心臟檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異常,一直按照心肌炎治療，所用費(fèi)用不低于三萬(wàn)。近半年來(lái)，上述癥狀加重，性質(zhì)沒(méi)有變化。 經(jīng)過(guò)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)，患者七年有情緒低落消沉、思維緩慢、生活沒(méi)有樂(lè)趣和失眠等癥狀。 診斷為抑郁癥。 用抗抑郁藥物及心理治療兩個(gè)月，抑郁和胸悶氣短完

11、全消失，囑其堅(jiān)持服藥至少一年。 病例八：表現(xiàn)為長(zhǎng)期胸痛的軀體形式疼痛障礙 患者，女，71歲，反復(fù)胸悶、胸痛8年。 2003年活動(dòng)時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)胸悶、胸痛，持續(xù)13h，最長(zhǎng)可達(dá)8h。早晨及休息時(shí)也有發(fā)作（1h）。 間斷心煩、焦躁、頭痛、頭暈、耳鳴、失眠、便秘5年。 發(fā)現(xiàn)“高血壓病”30年余，最高180/100mmHg 2003年11月，因胸悶、胸痛加重在某醫(yī)院行冠脈造影（SCA），冠狀動(dòng)脈未見(jiàn)明顯狹窄。 20082009年服戴立新治療 58個(gè)月，無(wú)明顯改善 。 不符合抑郁障礙和焦慮障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。ECG(2010-3-2): 竇性心律，高側(cè)壁ST-T改變，電軸左偏。 心臟彩超（2010-3-3）：

12、1.心臟各房室腔大小正常。 2.左室順應(yīng)性減低。 3.左室收縮功能正常（FS 33% EF 62%）初步診斷： 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 不穩(wěn)定型心絞痛 高血壓病 3級(jí) 極高危 2010-3-4 冠狀動(dòng)脈造影: 左冠狀動(dòng)脈前降支近段彌漫性狹窄80%；中段局限性狹窄70%；左冠主干、回旋支及其余各支顯影尚好。 右冠狀動(dòng)脈中段局限性狹窄40%；左室后側(cè)支近段局限性狹窄80% 于左冠狀動(dòng)脈前降支中段、近段擱置入3.0mm14mm、 3.5mm24mm愛(ài)克賽爾支架兩枚 術(shù)后無(wú)明顯改善。 最后診斷： 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 不穩(wěn)定型心絞痛 支架術(shù)后 高血壓病 3級(jí) 極高危 軀體形式疼痛障礙氟西汀帕羅西

13、汀舍曲林伏氟沙明西酞普蘭曲唑酮奈法唑酮萬(wàn)拉法新米氮平(瑞美隆)丁胺苯丙酮三環(huán)類(lèi)苯二氮卓類(lèi)SSRI*5HT2ANTAG/SRI5-羥色胺受體拮抗抗和再攝取抑制劑SNRI5-羥色胺與去甲腎上腺素?cái)z取抑制劑NASSA去甲腎上腺素能和特異性5羥色胺受體拮抗抗NDRI /NARI 多巴胺與去甲腎上腺素再攝取抑制劑Others其他*選擇性5-HT再攝取阻滯劑Selective Serotonin Reuptake Inhibitors(SSRIs)常見(jiàn)心理障礙的藥物治療選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（ SSRIs ） 一線治療用藥 目前常用的五種藥物：帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭、氟西汀、氟伏沙明 如帕羅西汀

14、和氟西汀的用法： 通常從10mg/D開(kāi)始，以每周10mg的速度增加劑量，逐漸達(dá)到目標(biāo)劑量。 SSRIs治療心臟病人輕微減慢心率，血壓、QTC間期沒(méi)有改變 ,心律變異性不會(huì)降低。 慎與抗心律失常藥物及降糖藥聯(lián)用。 下列藥物可以升高SSRIs的藥物濃度： 華發(fā)林、硝苯地平、普洛奈爾、奎尼丁苯二氮卓類(lèi)藥物 共濟(jì)失調(diào)不良反應(yīng)增加了老年人跌倒和髖骨骨折的危險(xiǎn) 在慢性阻塞性肺病或睡眠窒息者，可以發(fā)生肺功能抑制甚至呼吸停止。 延長(zhǎng)凝血酶原時(shí)間，提高地高辛血藥濃度。 三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（TCAs） 小劑量起用，每3天加一次劑量，直至達(dá)到治療劑量。若治療3-4周后病情沒(méi)有變化，可以考慮換藥。 對(duì)于閉角性青光眼者，誘發(fā)高眼壓危象 心血管不良反應(yīng) 作用于鈉離子塊通道，具有類(lèi)抗心律失常藥物作用或奎尼丁樣作用，有致心律失常作用 體位性低血壓 心動(dòng)過(guò)速 延長(zhǎng)QTC QT離散度增加和心律變異性降低增加室顫和心臟性猝死。截止到目前，多個(gè)研究已經(jīng)顯示，三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥能夠使心律變異性降低和