臨床科室醫(yī)院感染管理質量考核標準

1、臨床科室醫(yī)院感染管理質量考核標準項 目考核內容分值考核方法組織管理1、健全院感文檔。51、一項不健全扣1分2、科室醫(yī)院感染管理小組每季度會議記錄、每月 自查記錄。2、無會議記錄和自查記錄各 扣1分3、院感小組每季院感知識培訓有記錄及考核。3、無培訓記錄考核扣1分手衛(wèi)生4、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，按照手衛(wèi)生規(guī)范正確洗 手?？剖覍︶t(yī)務人員手衛(wèi)生依從性有自查督導、總 結、改進措施。104、一人次未執(zhí)行扣0.5分 方法不正確扣0.5分。5、洗手設施完好齊全，手消毒劑、干手物品合格。5、一項不符合要求扣0.5分。病房管理6、傳染病人根據(jù)傳染途徑隔離，與普通病人分室 放置。206、一項不符合要求扣0.5分7、

2、地面每日濕式清掃2次，遇污染時先用84消 毒液倒在污染地面30min,后再用拖布托凈，然 后用84消毒液浸泡拖布30min,洗凈懸掛晾干備 用。7、一項不符合要求扣0.5分8、體溫計一人一用一消毒。血壓計每周清潔消毒 （假設被血液、體液污染后應立即清潔消毒），用 75%酒精或84消毒液浸泡30min,干燥保存?zhèn)溆谩?、一項不符合要求扣0.5分9、對各類監(jiān)護儀器、搶救儀器（如吸吸痰）使用 后應進行清潔與消毒。9、一項不符合要求扣0.5分10、病房、走廊、廁所拖布固定，標識清楚，懸 掛晾干，定期消毒。10、一項不符合要求扣0.5分11、病人出院（傳染病患者）、轉科或死亡后，應 床單位進行終末消毒處

3、理并有登記。11、登記記錄不規(guī)范扣0.5分治療室換藥室12、紫外線進行空氣消毒每日2次，每次1小時， 應有照射時間、累計時間、操作人等記錄。每周 用75%酒精棉球擦拭燈管一次，應有擦拭日期、 操作人等記錄；紫外線燈管強度每半年監(jiān)測一次。2512、登記記錄不規(guī)范扣0.5分13、保持室內清潔衛(wèi)生，每天對操作臺、物體表 面及地面用含500mg/L有效氯消毒液擦拭或拖地 兩次，假設被血液污染應立即用1000mg/L有效氯消 毒液處理。13、一項不符合要求扣0.5分管理14、無菌物品必須一、人一*用一*滅菌；各項物品符 合消毒滅菌要求。無菌物品按滅菌日期依次排放 無菌柜內，無過期物品。14、不符合滅菌要

4、求、有過期 或破損現(xiàn)象扣1分15、治療車上下分層潔污分放；治療車、換藥車、 護理車配手消毒液；每治療一個病人應洗手。15、一項不符合要求扣0.5分16、抽出的藥液、開啟的無菌溶液須注明時間， 超過2h不得使用。各種消毒液（酒精、碘伏）采 用小包裝，啟封抽吸后超過24h不得使用。16、一項不符合要求扣1分17、特殊傷口（炭疽、氣性壞疽、破傷風）處置 規(guī)范（就地嚴格隔離后進行嚴格終末消毒，不入 換藥室）。診療器械應先消毒，后清洗，再滅菌。（復用器械 就地采用含氯消毒劑1000-2000mg/L浸泡半小 時 然后按規(guī)定清洗，滅菌。）17、處置不規(guī)范各扣1分18、每季度進行各種微生物監(jiān)測（包括空氣、物

5、 表、醫(yī)務人員的手），有記錄，監(jiān)測報告單齊全， 監(jiān)測結果達標。18、無監(jiān)測、無記錄、監(jiān)測結 果未達標各扣1分19、每日進行使用消毒液濃度監(jiān)測。19、無監(jiān)測登記扣0.5分抗Th20、治療用藥前正確采集標本進行細菌培養(yǎng)。20、一項不符合要求扣1分困藥物使用21、圍手術期用藥方法正確。（開始用藥時間、選 用藥物、術后停藥時間），住院患者抗生素使用率 60%0521、抗菌藥物使用不規(guī)范扣1 分22、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應24h內上報。22、上報時限超24h或漏報各 扣1分23、醫(yī)院感染爆發(fā)或疑似感染爆發(fā)，應立即上報 感染管理科，并及時組織調查和采取防控措施。1023、不及時上報扣1分24、科室醫(yī)院感染發(fā)病

6、率10% o24、不符合要求扣0.5分25、無菌手術切口感染率WL 5% o25、不符合要求扣0.5分26、發(fā)現(xiàn)傳染病時主管醫(yī)生24h內及時上報并登 記。26、上報時限超24h或漏報各 扣1分27、法定傳染病病例及時轉診，結核病歸口管理 工程達標。527、不及時轉診扣1分多重耐藥28、發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染病例應及時報告。28、不及時上報扣1分29、對多重耐藥菌感染病人及時隔離（單間、床 邊）按規(guī)定執(zhí)行。病人床頭上掛藍色隔離標識。1029、一項不符合要求扣1分菌 管 理30、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、 保潔與環(huán)境消毒的制度。30、一項不符合要求扣0.5分醫(yī) 療 廢 物 管 理31、醫(yī)療廢物分類放置，損傷性廢物置于銳器盒 內。1031、發(fā)現(xiàn)一次分類不清扣0.5 分32、感染性廢物置于專用黃色塑料袋內，傳染