心肌梗死 精品課件

1、關于心肌梗死 第一張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月定義 心肌梗死心肌缺血性壞死。為在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血所致。臨床表現(xiàn)有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細胞計數(shù)和血清心肌酶增高以及心電圖進行性改變;可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴重類型。第二張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月2病因和發(fā)病機制1.管腔內血栓形成、粥樣斑塊破潰、粥樣斑塊內或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，使冠狀動脈完全閉塞。2.休克、脫水、出血、外科手術或嚴重心律失常，致心排血量驟降，冠狀動脈灌流量銳減。3.重體力活動、情緒過分激動或血壓劇升，致

2、左心室負荷明顯加重，心肌需氧需血量猛增。飽餐特別是進食多量脂肪后餐后血脂增高，血粘稠度增高，血小板粘附性增強，局部血流緩慢，血小板易于集聚而致血栓形成晨6時至12時上午冠狀動脈張力高，機體應激反應性又增強，易使冠狀動脈痙攣用力大便心臟負荷增加心肌梗死后發(fā)生的嚴重心律失常、休克或心力衰竭，均可使冠狀動脈灌流量進一步降低，心肌壞死范圍擴大。第三張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月3病理一.冠狀動脈病變常見的血管閉塞處和相應的心肌梗死部位依次為 ： 1.左冠狀動脈前降支左心室前壁、心尖部、下側壁、前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死。 2右冠狀動脈左心室膈面(右冠狀動脈占優(yōu)勢時)、后間膈和右心室梗死，并可

3、累及竇房結和房室結。 3.左冠狀動脈回旋支左心室高側壁、膈面(左冠狀動脈占優(yōu)勢時)和左心房梗死，可能累及房室結。 4.左冠狀動脈主干左心室廣泛梗死。右心室和左、右心房梗死較少見:由冠狀動脈痙攣引起管腔閉塞者中，個別患者可無粥樣硬化病變。第四張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月4 二、心肌病變冠狀動脈閉塞后20-30分鐘，心肌少數(shù)壞死，1-2小時之間絕大部分心肌呈凝固性壞死。以后，逐漸溶解，隨后肉芽組織形成。1-2周后開始吸收.并逐漸纖維化，在6一8周形成癱痕愈合，稱為陳舊性或愈合性心肌梗死。有Q波心肌梗死大塊的心肌梗死累及心室壁的全層或大部分者，心電圖上出現(xiàn)Q波，過去稱為透壁性心肌梗死。它

4、可波及心包引起心包炎癥波及心內膜誘致心室腔內附壁血栓形成。無Q波心肌梗死 “心內膜下心肌梗死”，包括：冠狀動脈閉塞不完全自行再通，心肌梗死呈灶性分布累及心室壁的內層，不到心室壁厚度的一半在心腔內壓力的作用下，壞死心壁向外膨出，可產生心臟破裂(心室游離壁破裂、心室間隔穿孔或乳頭肌斷裂)或逐漸形成心室壁瘤。第五張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月5臨床表現(xiàn)一、先兆新發(fā)生心絞痛(初發(fā)型心絞痛)原有心絞痛加重(惡化型心絞痛)為最突出。發(fā)作頻繁、性質較劇、持續(xù)較久、硝酸甘油療效差、誘發(fā)因素不明顯。惡心、嘔吐、大汗和心動過速，心功能不全、嚴重心律失常、血壓大幅度波動心電圖示ST段一時性明顯抬高(變異性

5、心絞痛)或壓低，T波倒置或增高(“假性正?；?第六張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月6二、癥狀（一）疼痛：最先出現(xiàn)，多在清晨安靜時。程度重，持續(xù)時間長。少數(shù)患者無疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。部分患者疼痛位于上腹部，被誤認為胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥部分患者疼痛放射至下領、頸部、背部上方，被誤認為骨關節(jié)痛.。（二）全身癥狀發(fā)熱、心動過速、白細胞增高和血沉增快等，疼痛發(fā)生后24-48小時出現(xiàn)，程度與梗死范圍常呈正相關，體溫一般在38左右，很少超過39，持續(xù)約一周。（三）胃腸道癥狀疼痛劇烈時常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足等有關

6、。腸脹氣亦不少見。重癥者可發(fā)生呱逆。第七張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月7（四）心律失常起病1-2周內，24小時內最多見，以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮，如室性期前收縮頻發(fā)(每分鐘5次以上)，成對出現(xiàn)或呈短陣室性心動過速，多源性或落在前一心搏的易損期時(R在T波上)，常為心室顫動的先兆。房室和束支傳導阻滯也較多見，房室傳導阻滯可為完全性。室上性心律失常則較少，多發(fā)生在心力衰竭者中。前壁心肌梗死如發(fā)生房室傳導阻滯表明梗死范圍廣泛，情況嚴重。（五）低血壓和休克疼痛期中血壓下降常見，未必是休克。如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mnft，有煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷，脈細而快，大汗淋漓，

7、尿量減少(50胸痛2小時內基本消失2小時內出現(xiàn)再灌注性心律失常血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)(14小時內)，間接判斷血栓溶解。復查凝血時間，待恢復到正常值的1.5一2倍之間時，用肝素500-1000U/h靜脈滴注，以后根據凝血時間調整劑量，使保持在正常值的1.5-2倍之間,5日后停用。治療開始后服阿司匹林，0. 3g qd，3日后改為75 - 150mg，每日1次，長期服用。 二、經皮穿刺腔內冠狀動脈成形術第二十二張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月22 四、消除心律失常 1. 室早或室速利多卡因50 100mg iv，每5-10分鐘重復I次，至早搏消失或總量已達300mg,繼以1-3mg/

8、minVD維持(100mg加人5葡萄糖液100ml,滴注1-3ml/min)，情況穩(wěn)定后改用口服美西律150mg或妥卡胺60mg，每6小時一次維持。 2. 室顫非同步直流電除顫 室速，藥物療效不佳同步直流電復律。 3. 緩慢的心律失常阿托品0.5-1 mg肌肉或靜脈注射。 4.房室傳導阻滯發(fā)展到第二度或第三度，伴有血流動力學障礙者，宜用人工心臟起搏器作臨時的經靜脈心內膜右心室起搏治療，待傳導阻滯消失后撤除。 5.室上速洋地黃制劑、維拉帕米不能控制同步直流電或用抗快速心律失常的起搏治療。第二十三張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月23 五、控制休克 根據休克純屬心源性，抑或尚有周圍血管舒縮障

9、礙或血容量不足等因素存在，而分別處理。 (一)補充血容量 右心室梗死時，中心靜脈壓的升高則未必是補充血容量的禁忌。 (二)血管活性藥物 應用升壓藥補充血容量后血壓仍不升，提示周圍血管張力不足，可用多巴胺、間羚胺、去甲腎上腺素靜脈滴注。前者與后兩者可以合用，亦可選用多巴酚丁胺。 (三)應用血管擴張劑 經上述處理血壓仍不升，心排血量低或周圍血管顯著收縮以致四肢厥冷并有發(fā)紺時，硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明靜脈滴注。 (四)其他治療 休克的其他措施包括糾正酸中毒、避免腦缺血、保護腎功能，必要時應用糖皮質激素和洋地黃制劑等。第二十四張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月24 六、治療心力衰竭 主要是治療

10、急性左心衰竭，以應用嗎啡和利尿劑為主，亦可選用血管擴張劑減輕左心室的負荷，或用多巴酚丁胺靜脈滴注等治療 洋地黃制劑可能引起室性心律失常宜慎用 由于最早期出現(xiàn)的心力衰竭主要是壞死心肌間質充血、水腫引起順應性下降所致，而左心室舒張末期容量尚不增大，因此在梗死發(fā)生后24小時內宜盡量避免使用洋地黃制劑。 有右心室梗死的患者應慎用利尿劑。第二十五張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月25 七、其他治療 下列療法尚未完全成熟或療效尚有爭論，可根據患者具體情況考慮選用。(一) 促進心肌代謝藥物 維生素C、輔酶A、肌昔酸鈉、細胞色素C、維生素B6等，兩周為一療程。輔酶Q10口服。磷酸果搪10g稀釋后靜脈滴注

11、，15分鐘滴完，2次/日，療程1周。(二) 極化液療法 氧化鉀1.5g、普通胰島素8U加人10%葡萄糖液500ml中，靜脈滴注，7-14日為一療程?？纱龠M心肌攝取和代謝葡萄糖，使鉀離子進入細胞內，恢復細胞膜的極化狀態(tài)，以利于心臟的正常收縮，減少心律失常，并促使心電圖上抬高的ST段回到等電位線。近年還有建議在上述溶液中再加人硫酸鎂5g。 (三) 受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和血管緊張素轉換酶抑制劑 早期即應用受體阻滯劑，尤其是前壁心梗伴有交感神經功能亢進者，但應注意其對心臟收縮功能的抑制。 鈣通道阻滯荊中的地爾硫卓亦有類似效果。 血管緊張素轉換酶抑制劑中的卡托普利有助于改善恢復期心肌的重構，降低心力

12、衰竭的發(fā)生率，從而降低死亡率。第二十六張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月26(四) 抗凝療法 多在溶栓之后，單獨應用少。適應癥：梗死范圍廣，復發(fā)性梗死，或有梗死先兆而又有高血凝狀態(tài)禁忌癥：有出血、出血傾向或出血既往史，嚴重肝腎功能不全，活動性消化性潰瘍，血壓過高，新近手術而創(chuàng)口未愈者禁用。先用肝素維持凝血時間在正常的2倍左右，華法林首劑15 20mg，第二日5 10mg，以后2.5-5mg/d維持。維持凝血酶原時間在正常的兩倍左右(25-30秒內)。療程至少4周，有心力衰竭或室壁瘤引起附壁血栓的可達6個月。一旦發(fā)生出血，應即中止治療。肝素等量魚精蛋白靜脈滴注香豆素類或苯茚二酮類維生素K1靜脈注射，每次20mg;必要時輸血。第二十七張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月27八、恢復期的處理 住院3-4周后，如病情穩(wěn)定，體力增進，可考慮出院。九、并發(fā)癥的處理 室壁瘤影響心功能或引起嚴重心律失常手術切除或同時作主動脈一冠狀動脈旁路移植手術。心臟破裂和乳頭肌功能嚴重失調可手術治療，但手術死亡率高。心肌梗死后綜合征糖皮質激