顱外非侵入性神經(jīng)調(diào)控對(duì)偏癱患者肢體功能的影響-武亮課件

1、顱外非侵入性神經(jīng)調(diào)控對(duì)偏癱患者肢體功能的影響 武 亮 康復(fù)醫(yī)學(xué)博士 主任醫(yī)師 北京小湯山醫(yī)院康復(fù)中心 北京小湯山康復(fù)醫(yī)院針對(duì)神經(jīng)疾病所致運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)等功能障礙的康復(fù)評(píng)定和康復(fù)治療重點(diǎn)是腦卒中的康復(fù)核心是功能的恢復(fù)和重建神經(jīng)康復(fù)學(xué)的發(fā)展扭轉(zhuǎn)了神經(jīng)系統(tǒng)損傷后功能障礙不可恢復(fù)的宿命論觀點(diǎn)，涌現(xiàn)了一批新的治療思路和技術(shù)，為神經(jīng)系統(tǒng)損傷后功能恢復(fù)開創(chuàng)了“循證醫(yī)學(xué)”新局面 神經(jīng)康復(fù)新理念現(xiàn)代神經(jīng)康復(fù)心理、情感、認(rèn)知功能心肺、神經(jīng)電生理評(píng)測(cè)FIM、ADL等語(yǔ)言、吞咽能力測(cè)評(píng)肌力、肌張力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度神經(jīng)功能評(píng)定協(xié)調(diào)、穩(wěn)定及平衡功能神經(jīng)康復(fù)新理念神經(jīng)功能評(píng)定大腦的可塑性和功能重組的研究極大推動(dòng)了新型康復(fù)方法的建立

2、相關(guān)研究由實(shí)驗(yàn)生物學(xué)迅速發(fā)展到神經(jīng)電磁生理學(xué)、功能神經(jīng)影像學(xué)、分子神經(jīng)生物學(xué)等高、精、尖的技術(shù)和手段上主動(dòng)性康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，是建立在使用依賴性基礎(chǔ)之上的腦的可塑性方法，避免形成錯(cuò)誤的大腦激活區(qū)從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，以正常模式激活大腦，多種模式疊加，長(zhǎng)期、重復(fù)、豐富刺激，目的是建立正確的隨意運(yùn)動(dòng)模式分子神經(jīng)生物學(xué)：調(diào)節(jié)神經(jīng)纖維生長(zhǎng)速度調(diào)節(jié)因子、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、各種突觸生成因子及排斥因子細(xì)胞工程學(xué)：干預(yù)神經(jīng)細(xì)胞的再生和分化、神經(jīng)軸突的再生、新生突觸的形態(tài)連接和閾值的降低神經(jīng)康復(fù)新理念神經(jīng)功能康復(fù)機(jī)械信息技術(shù)精準(zhǔn)康復(fù)、細(xì)胞康復(fù)表層治療深部侵入性治療廣泛大面積治療宏觀治療 非侵入性治療局部定點(diǎn)治療改善腦部微

3、環(huán)境微觀治療技術(shù)深層治療技術(shù)微觀神經(jīng)的修復(fù)和重塑神經(jīng)康復(fù)新理念神經(jīng)功能康復(fù)腦深部電刺激（DBS）周圍神經(jīng)刺激（PNS和VNS）腦皮層刺激（CS）疼痛、癲癇、帕金森病、精神性疾病、心絞痛、腸激綜合征及周圍神經(jīng)血管病變所致疾病等脊髓刺激（SCS）（重復(fù)）經(jīng)顱磁刺激 ( rTMS)經(jīng)顱直流電刺激(tDCS)腦、脊髓功能重建？神經(jīng)康復(fù)新理念神經(jīng)功能調(diào)控技術(shù)人體可興奮細(xì)胞在電磁場(chǎng)以無(wú)創(chuàng)方式加以刺激可以用于直接驅(qū)動(dòng)電流進(jìn)入組織，可以對(duì)10厘米深的組織進(jìn)行刺激，可以用于腦神經(jīng)刺激及深部神經(jīng)組織刺激磁場(chǎng)引導(dǎo)的電流通過(guò)郎飛結(jié)節(jié)引起神經(jīng)沖動(dòng)，在其支配的肌肉中得到肌肉誘發(fā)電位。40mm深處磁感應(yīng)電場(chǎng)比表面電刺激產(chǎn)生

4、的電廠值大10倍，磁刺激不僅能刺激淺表神經(jīng)，更可以用于腦神經(jīng)、中樞神經(jīng)和較深部位的外周神經(jīng)的刺激顱外神經(jīng)功能調(diào)控脈沖磁場(chǎng)深部磁刺激關(guān)鍵在于神經(jīng)遞質(zhì)功能調(diào)節(jié)從全腦的角度，用平衡的觀點(diǎn)來(lái)分析大腦功能狀態(tài)，從神經(jīng)遞質(zhì)的層次來(lái)檢測(cè)和調(diào)節(jié)大腦功能磁場(chǎng)大腦感應(yīng)電流調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)功能顱外神經(jīng)功能調(diào)控超低頻經(jīng)顱磁刺激 根據(jù)神經(jīng)遞質(zhì)與腦電超慢波頻率的對(duì)應(yīng)關(guān)系，通過(guò)磁場(chǎng)在腦中產(chǎn)生毫赫茲級(jí)(mHz)的感應(yīng)電流，不直接刺激神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生動(dòng)作電位，而是產(chǎn)生“生物共振效應(yīng)”，使腦內(nèi)遞質(zhì)功能達(dá)到平衡，達(dá)到治療腦病的目的Ach-5mHZ超慢波NE-7mhz超慢波DA-11mHz超慢波GABA-1mHz超慢波Glu-2mHz超慢波

5、5-HT-4mHz超慢波 顱外神經(jīng)功能調(diào)控超低頻經(jīng)顱磁刺激在伴隨運(yùn)動(dòng)功能障礙的卒中患者中，其意念到運(yùn)動(dòng)的通路與執(zhí)行實(shí)際功能的通路之間的聯(lián)系是中斷的因此，BCI技術(shù)的概念就是通過(guò)讀取大腦發(fā)出的信號(hào)，并使用解碼程序控制外周設(shè)備而打破該中斷執(zhí)行此功能的元件包括記錄皮質(zhì)信號(hào)(通常為腦電圖)的傳感器、提取目標(biāo)信號(hào)(如手的運(yùn)動(dòng))并對(duì)其進(jìn)行解碼的處理器以及執(zhí)行目的信號(hào)的效應(yīng)器(通常為電腦屏幕光標(biāo)、機(jī)器人手臂或輪椅)顱外神經(jīng)功能調(diào)控腦機(jī)接口(BCI)腦電圖電腦光標(biāo)等傳感器處理器效應(yīng)器解碼處理器運(yùn)動(dòng)想象療法（MI）心理神經(jīng)肌肉理論基于個(gè)體中樞神經(jīng)系統(tǒng)已儲(chǔ)存了 “流程圖”(schema)這一概念，假定在實(shí)際活動(dòng)時(shí)

6、所涉及的運(yùn)動(dòng)“流程圖”，在“運(yùn)動(dòng)想象”過(guò)程中可被強(qiáng)化和完善，想象通過(guò)改善運(yùn)動(dòng)技巧形成過(guò)程中的協(xié)調(diào)模式，并給予肌肉額外的技能練習(xí)機(jī)會(huì)而有助于學(xué)會(huì)或完成活動(dòng)由于實(shí)際運(yùn)動(dòng)與運(yùn)動(dòng)想象均有療效，而且二者激活的大腦皮質(zhì)區(qū)域類似，因此腦運(yùn)動(dòng)環(huán)路受損后，既可導(dǎo)致實(shí)際運(yùn)動(dòng)損害，也可導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)想象損害腦卒中患者運(yùn)動(dòng)想象主要激活對(duì)側(cè)初級(jí)感覺(jué)區(qū) 、同側(cè)初級(jí)運(yùn)動(dòng)區(qū)及同側(cè)輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)。在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象時(shí)，腦卒中患者病變同側(cè)腦信號(hào)強(qiáng)度變化的百分比大于健康人群顱外神經(jīng)功能調(diào)控運(yùn)動(dòng)想象療法（MI）CIMT通過(guò)限制健側(cè)上肢，達(dá)到集中強(qiáng)制使用和強(qiáng)化訓(xùn)練患肢的目的美國(guó)EXCITE多中心、前瞻性臨床試驗(yàn)結(jié)果證明，經(jīng)過(guò)2周的強(qiáng)化訓(xùn)練，能明顯提

7、高卒中后39個(gè)月患者輕到中度障礙的上肢運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量 顱外神經(jīng)功能調(diào)控強(qiáng)制運(yùn)動(dòng)療法（CIMT)CIMT也應(yīng)用于其他康復(fù)治療項(xiàng)目中，如減重步行康復(fù)訓(xùn)練減重步行通過(guò)支持一部分的體重使得下肢負(fù)重減輕，為雙下肢提供了對(duì)稱的重量轉(zhuǎn)移，使患肢盡早負(fù)重并重復(fù)練習(xí)完整的步態(tài)循環(huán)，延長(zhǎng)患倜支撐期，同時(shí)增加訓(xùn)練的安全性 二維訓(xùn)練摳像技術(shù)三維訓(xùn)練顱外神經(jīng)功能調(diào)控虛擬現(xiàn)實(shí)（VR）運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)、神經(jīng)功能重塑主被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力訓(xùn)練功能性、協(xié)調(diào)性訓(xùn)練顱外神經(jīng)功能調(diào)控鏡像運(yùn)動(dòng)療法目前腦卒中康復(fù)步行訓(xùn)練機(jī)器人是在減重步行訓(xùn)練裝置的基礎(chǔ)上，結(jié)合機(jī)械動(dòng)作輔助引導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)展起來(lái)的康復(fù)機(jī)器人由于其客觀性、無(wú)疲勞性、訓(xùn)練強(qiáng)度可靠已經(jīng)取得了較大的進(jìn)步。康