靜脈輸液技術(shù)ICU護士培訓(xùn)

1、靜脈輸液技術(shù)ICU護士培訓(xùn)靜脈輸液技術(shù)ICU護士培訓(xùn)靜脈輸液技術(shù)ICU護士培訓(xùn)主要內(nèi)容1）靜脈輸液歷史2）靜脈輸液工具3）CVC的應(yīng)用及護理4）PICC應(yīng)用及護理5）職業(yè)安全防護2021/4/132靜脈輸液的歷史1667年 醫(yī)生試圖將動物血輸入人體，結(jié)果導(dǎo)致死亡1818年 英國發(fā)現(xiàn)只有人血才能互相替換。1832年 蘇格蘭醫(yī)生成功將鹽類物質(zhì)輸入人體。1900年 科學(xué)家發(fā)現(xiàn)人體血液的分型。二十世紀初，研制出更安全的靜脈注射液體， 如：葡萄糖、生理鹽水、碳水化合物、鉀、鈉。2021/4/133靜脈輸液的歷史1940年 在美國建立起第一支靜脈輸液隊伍，稱 靜脈輸液護士1957年前 使用注射器針頭進行靜

2、脈輸液。1957年 發(fā)明了頭皮針。1964年 B-D公司發(fā)明了留置針1940年 使用非一次性物品，需要進行反復(fù)消毒1950年 一次性物品的誕生，可以有選擇地使用2021/4/134靜脈輸液治療的范疇液體及電解質(zhì)的治療抗感染的治療抗腫瘤的治療全血與血液成分輸注鎮(zhèn)痛治療營養(yǎng)治療2021/4/135靜脈輸液治療的途徑外周靜脈穿刺 頭皮鋼針穿刺、留置針靜脈穿刺中心靜脈穿刺置管（CVC） 體表穿刺置管至大血管腔內(nèi)或心腔 頸內(nèi)靜脈，鎖骨下靜脈，股靜脈PICC外周靜脈置管至大血管腔內(nèi)或心腔2021/4/136成功穿刺 血管保護 安全留置現(xiàn)代靜脈輸液的三大目標(biāo)2021/4/137目前在中國開放式套管針封閉式套

3、管針BD Angio (一代套管針)BD Insyte (二代套管針)BD Intima (三代套管針)BD Intima-II (四代套管針)BD Saf-T-Intima 1964年 研制出世界上第一支靜脈套管針周圍靜脈輸液工具2021/4/138普通型套管針BD Angiocath，一代套管針（Teflon材料） BD Insyte， 二代套管針（Vialon材料）2021/4/139BD Saf-T-Intima 密閉式安全留置針 保護您不受血源性感染 保護您不受針尖扎傷的危險BD Intima-II， 四代套管針（ Vialon材料）2021/4/1310PICCCVCPICC202

4、1/4/1311隧道式導(dǎo)管間歇性、持續(xù)性或每日IV治療留置時間不定起泡性和刺激性藥物/溶液-連續(xù)或間歇滴注需用極限的滲透性和酸堿度10% 葡萄糖溶液植入港2021/4/1312中心靜脈穿刺置管適應(yīng)癥一、外周靜脈穿刺困難 二、大量快速輸液 擴容 三、須長期輸液治療 四、中心靜脈壓測定 五、藥物治療（化療、高滲、刺激性） 六、需反復(fù)采血作實驗室檢查時 七、血液透析、血漿置換術(shù) 八、胃腸外營養(yǎng)治療2021/4/1313中心靜脈穿刺置管禁忌癥一、凝血機制異?；蜓“迕黠@減少二、上、下腔靜脈綜合癥三、局部感染四、穿刺部位嚴重畸形五、燥動不安或不合作病人2021/4/1314中心靜脈常用穿刺部位 頸內(nèi)靜脈

5、穿刺置管術(shù) 鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù) 股靜脈穿刺置管術(shù) 外周靜脈穿刺置管術(shù)2021/4/13152021/4/1316 選擇RIJV穿刺優(yōu)于LIJV a.RIJV及無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線 b. 右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè) c. 右側(cè)無胸導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)2021/4/13172021/4/13182021/4/13192021/4/1320頸內(nèi)靜脈穿刺配合物品準備 深靜脈穿刺包(深靜脈套管),手套、消毒用品、注射器、生理鹽水、局麻藥; 體位 a.去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè) b.肩背部墊一薄枕，取頭低位10-15置管長度 a.男1315cm，女1214cm，小兒58cm b.過深，心律失常、影響監(jiān)測結(jié)

6、果 c.回血不暢2021/4/1321鎖骨下靜脈1、 及經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率較低2 、并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸3、置管后位置易固定、不影響病人活動，便于護理，適宜于長期留管或用于大靜脈營養(yǎng)。 4 、解剖標(biāo)志明顯，即使嚴重外傷或危重病人也易于識別。 5、不影響氣管插管及人工呼吸。 腋靜脈的延續(xù)，成人長度大約34cm2021/4/13222021/4/1323穿刺方法鎖骨下徑路 鎖骨上徑路一、鎖骨下徑路體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低足高15 肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)穿刺點定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm皮膚消毒：按胸部手術(shù)要求消毒皮膚 上至發(fā)際，下

7、及全胸及上臂，鋪洞巾即可2021/4/1324股靜脈穿刺置管術(shù)解剖特點 股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方及股動脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動脈搏動容易觸及，定位標(biāo)志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。2021/4/1325股靜脈穿刺置管術(shù)2021/4/1326穿刺方法1、捫及股動脈波動時在股動脈波動內(nèi)1cm、腹股溝韌帶下34cm作股靜脈穿刺，具體方法同上。2、未捫及股動脈波動時可按以下方法操作：股動脈一般在腹股溝的中點，其內(nèi)側(cè)1cm即為股靜脈，可先用5ml注射器試穿，成功后按原方向穿刺即可。

8、3.體位:穿刺側(cè)大腿外展、外旋30-452021/4/1327中心靜脈置管并發(fā)癥導(dǎo)管源性感染出血血腫氣胸血胸空氣栓塞心律失常神經(jīng)和淋巴管損傷血栓形成和栓塞2021/4/1328導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管相關(guān)性感染，應(yīng)有臨床和病源學(xué)方面的證據(jù)。臨床表現(xiàn)，主要指：1）穿刺部位2cm以內(nèi)的范圍內(nèi)，有紅、腫、觸痛或膿性分泌物；2）體溫高于38度或低于36度，白細胞計數(shù)高于12000或低于4000，心率和呼吸加快等。 2021/4/1329導(dǎo)管相關(guān)性感染原因 導(dǎo)管消毒不徹底 穿刺過程中無菌操作不嚴格 術(shù)后護理不當(dāng) 導(dǎo)管留置過久在病情允許的情況下留置時間越短越好若病情需要最長7-15天應(yīng)該拔除或重新穿刺置管202

9、1/4/1330導(dǎo)管感染高危因素 1、置管時間 ： 感染率及置管時間成正比2、原發(fā)疾病 ： 導(dǎo)致免疫功能下降的疾病及應(yīng)用激素 化療藥等影響病人免疫功能的感染率高3、置管部位： 鎖骨下靜脈穿刺置管易固定、不易污染、感染率低。 頸內(nèi)靜脈置管不易固定，導(dǎo)管隨頭部活動而移動，刺激穿刺部位，加之ICU病人多伴有氣管切開，穿刺部位易受分泌物的污染，感染高。 股靜脈穿刺點皮膚潮濕易于細菌增長繁殖且易受大小便污染，感染率高。其他:導(dǎo)管材料,置管熟練程度,治療過程被污染,附加裝置 2021/4/1331抗感染中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)管相關(guān)感染的致病菌主要是：抗凝血酶葡萄球菌，腸球菌和念珠菌采用兩種對上述病菌有很好效果的藥

10、物，以達到可靠的抗菌目的，即： 磺胺嘧啶銀和洗必泰兩種抗菌劑以分子形式結(jié)合融入導(dǎo)管內(nèi)2021/4/1332中心靜脈導(dǎo)管護理預(yù)防導(dǎo)管感染保持導(dǎo)管通暢防止血栓形成加強輸液巡視2021/4/1333預(yù)防導(dǎo)管感染1.每天仔細檢查穿刺點周圍皮膚情況,觀察有無局部或全身感染癥狀.2.穿刺部位消毒,更換敷料以2為宜, 保持傷口局部干燥。遇潮濕、松脫、污染應(yīng)立即更換。含碘消毒劑如碘伏等，2%洗必泰大大降低革蘭陽性球菌的移位生長和感染。消毒范圍要寬于敷料,直徑10。 2021/4/1334預(yù)防導(dǎo)管感染創(chuàng)口敷料用無菌紗布為佳,使用透明敷料可使導(dǎo)管端細菌繁殖的相對危險性增加53%, 不提倡用抗菌軟膏預(yù)防導(dǎo)管口感染。

11、3.使用一體化輸液系統(tǒng),盡量減少導(dǎo)管遠端的附加裝置及藥物推注，避免使用氣針、三通開關(guān), 嚴格接頭無菌操作。4.穿刺操作:嚴格無菌操作,動作熟練輕柔,減少血管黏膜損傷2021/4/1335預(yù)防導(dǎo)管感染5.有效過濾器, 在長時間輸液和靜脈高營養(yǎng)等情況下有一定預(yù)防感染作用,但不能阻擋內(nèi)毒素侵入血液循環(huán)。6.定期更換輸液裝置,24更換1次,若輸血或蛋白制劑后應(yīng)立即更換輸液管道,避免在導(dǎo)管處多次加藥和抽血。7.導(dǎo)管脫出勿再送入血管,并作好標(biāo)記。2021/4/1336保持導(dǎo)管通暢1.妥善固定，每天檢查導(dǎo)管的固定情況，有無扭曲、裂損，2.輸液前后用肝素液沖洗管道,肝素液濃度1050U/ml,確保無菌,輸注液

12、前后生理鹽水沖洗。3.脈沖式封管;生理鹽水和肝素液4.監(jiān)測中心靜脈壓時,沖洗液應(yīng)用生理鹽水,避免使用葡萄糖或其他液體.2021/4/1337防止血栓形成: 操作熟練,避免損傷血管內(nèi)膜;糾正病人高凝高聚狀態(tài); 肝素鹽水脈沖式正壓封管.堵管的處理:尿激酶輕沖洗,盡量外吸,不可推注,必要時拔管.加強輸液巡視: 防止脫管或空氣栓塞 2021/4/1338PICCPeripherally Inserted Central Catheter (PICC)經(jīng)外周插管的 中心靜脈導(dǎo)管2021/4/1339PICC穿刺術(shù)的定義：由外周靜脈（貴要、肘正中、頭靜脈）穿刺插管，其末端定位于上腔或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管，為患

13、者提供中、長期靜脈輸液治療的通路(7天1年）。2021/4/13402021/4/1341PICC發(fā)展概況90年代初，國外許多確診為癌癥的病人接受了中心靜脈插管我國自1995年在北京兒童醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護病房首次開展了PICC技術(shù)我院ICU自2004年8月對部分危重病人行PICC置管。2021/4/1342PICC導(dǎo)管的特點：以優(yōu)質(zhì)的聚胺酯材料加工導(dǎo)管，具有良好的組織相容性和順應(yīng)性。導(dǎo)管材料經(jīng)過特殊添加劑處理在3740攝氏度會變得非常柔軟。導(dǎo)管可在X線下清晰顯影，以便隨時了解導(dǎo)管末端的位置。2021/4/1343PICC導(dǎo)管的特點：導(dǎo)管可用長度為60cm，可以根據(jù)病人的情況和治療的要求對導(dǎo)管長

14、度在體外進行裁剪。全封閉無菌護套保護導(dǎo)管，操作中導(dǎo)管沒有被污染的危險，甚至進入血管的部分不和操作者接觸。2021/4/13442021/4/1345PICC導(dǎo)管的優(yōu)勢無及插管相關(guān)威脅生命的并發(fā)癥：血氣胸，大血管穿孔插管快速方便，護士操作簡便減少頻繁靜脈穿刺帶來的痛苦可用于所有的輸液治療、采集血樣和測量CVP不限制臂部的活動和使用與導(dǎo)管相關(guān)的感染發(fā)生率10ML）抽吸回血，并注入生理鹽水，確定是否通暢，連接肝素帽。PICC操作技術(shù)2021/4/1366PICC導(dǎo)管的操作步驟（12）連接輸液系統(tǒng)固定導(dǎo)管或封閉導(dǎo)管。用專用固定器固定導(dǎo)管并將其及皮膚固定。用無菌敷料掩蔽穿刺點,彈力繃帶包扎24小時.20

15、21/4/13672021/4/1368 建議在連通輸液系統(tǒng)之前，X線進行導(dǎo)管定位。PICC操作技術(shù)2021/4/13692021/4/13702021/4/13712021/4/13722021/4/13732021/4/13742021/4/1375操作失敗的原因及處理穿破血管導(dǎo)管阻塞送管不暢液體輸入不暢心律失常2021/4/1376觀察（留置導(dǎo)管24h內(nèi)）前臂有無水腫或青紫。穿刺點有無出血。穿刺點部位有無紅腫或血腫。穿刺點上方發(fā)紅、硬，出現(xiàn)條索狀線或疼痛。病人有無不適感。2021/4/1377觀察（留置過程中）穿刺點有無紅腫，液體滲出后水腫。穿刺點周圍有無疼痛或硬結(jié)。體溫有無變化。液體輸

16、入狀況。導(dǎo)管有無脫出。測量上臂周長，手臂外展90度，在臂及肘部位之間進行。通常在肘上4橫指2021/4/1378PICC術(shù)后護理測量并記錄上臂周長。如果周長增加2厘米或以上，這是發(fā)生血栓的早期表現(xiàn)，應(yīng)特別注意。鼓勵患者穿刺側(cè)手臂活動，增加血液循環(huán)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。2021/4/1379導(dǎo)管的管理固定防止脫出換膜：操作后第一個24h后更換貼膜，以后每三天或每周更換一次。封管：治療前后由1020ml肝素鹽水（10100U）脈沖式正壓封管。2021/4/13802021/4/1381注射器型號的選用注射器壓力 (psi)1ml150-180 3ml1205ml9010ml60選擇10以上毫升注射器

17、絕不應(yīng)用力推注任何藥液2021/4/1382更換敷料必須嚴格無菌操作技術(shù)穿刺時建議使用無菌透明貼膜固定。透明貼膜應(yīng)在導(dǎo)管置入后第一個24小時更換，以后每周更換1-2次或在發(fā)現(xiàn)貼膜被污染（或可疑污染）、潮濕、脫落或危及導(dǎo)管時更換。如需用紗布，通常應(yīng)用于透明貼膜下面，這樣的貼膜應(yīng)每48小時更換一次。所有透明貼膜上應(yīng)該清楚地記錄更換敷料的時間。PICC術(shù)后護理-更換敷料2021/4/1383并發(fā)癥疼痛：術(shù)中和術(shù)后，于插管部位出血：于插管部位導(dǎo)管頭部定位不良：導(dǎo)管進入頸外靜脈靜脈炎：通常發(fā)生于最初的2472小時內(nèi)血栓形成,導(dǎo)管阻塞：發(fā)生率隨導(dǎo)管型號的減小而降低2021/4/1384預(yù)防：盡量減少穿刺時

18、靜脈損傷采用正確的封管技術(shù)注意藥物間配伍禁忌；輸注脂肪乳劑應(yīng)定時沖管處理：檢查導(dǎo)管是否打折，病人體位是否恰當(dāng)，確認導(dǎo)管尖端位置正確用10ml注射器緩慢回抽，血凝塊是否能抽出（不可用暴力推注 清除凝塊，可致導(dǎo)管破裂或栓塞）。酌情拔管導(dǎo)管阻塞2021/4/1385導(dǎo)管的拔除根據(jù)治療需要導(dǎo)管的留置時間為12到18周。在沒有出現(xiàn)并發(fā)癥指征時，PICC導(dǎo)管可一直用做靜脈輸液治療(BD)。導(dǎo)管拔除時應(yīng)從穿刺點部位輕慢拔出，立即壓迫止血，用輔料固定，每24h至48h換藥直至創(chuàng)口愈合。測量導(dǎo)管長度，觀察有無損傷或斷裂并做好記錄。2021/4/1386療效不確切、操作不方便。 冷、熱毛巾濕敷 50%MgSo4濕

19、敷 95%酒精濕敷 自制的中藥（蘆薈、蜂蜜）外敷靜脈炎傳統(tǒng)的護理方法2021/4/1387 康惠爾透明貼治療靜脈炎應(yīng)用康惠爾透明貼數(shù)小時后，紅線消失，疼痛減輕2021/4/1388治療前 治療后康惠爾透明貼治療靜脈炎2021/4/1389透明貼用于局部淤血股靜脈采血,動脈采血,靜脈注射后穿刺處/拔針后促進淤血吸收，3-7天更換或自然脫落2021/4/1390康惠爾透明貼在PICC中的應(yīng)用1，鹽水：清潔創(chuàng)面2、康惠爾透明貼外用優(yōu)點：可吸收傷口滲液，透氣性增加，預(yù)防感染，操作簡便每周更換1次康惠爾透明貼；一般PICC可保留至1年。缺點：粘附性稍差、價格差異2021/4/1391 康惠爾透明貼用于深

20、靜脈穿刺透明，易觀察穿刺點、縫線處是否紅腫，方格便于評估管道固定情況；可吸收穿刺部位的滲液和皮膚分泌的汗液；不過敏；3-7天更換一次；2021/4/1392職業(yè)暴露及職業(yè)危害職業(yè)暴露：指接觸及特定職業(yè)相伴的某種因素職業(yè)危害：人體的不同器官，接觸存在于勞動場所與特定職業(yè)相伴的各種有害的化學(xué)、物理、生物等因素，而發(fā)生的影響人體的正常功能或引發(fā)各種各樣的疾病。2021/4/1393生物性危害指由病毒、細菌和寄生蟲等引起的感染性疾病。常見的有HIV、HCV、HBV 、梅毒、瘧疾、流感病毒、結(jié)核、流行性腮腺炎等。其中危害最大的是HIV、HCV、HBV等血源性疾病的傳播。2021/4/1394化學(xué)性危害指

21、醫(yī)務(wù)人員在消毒、洗手、治療、換藥等操作過程中接觸的各種消毒劑、清潔劑、藥物及有害物質(zhì)引起的疾病。藥物：抗腫瘤藥物、抗菌素、麻醉廢氣等消毒劑：甲醛、環(huán)氧乙烷、戊二醛、過氧乙酸、 臭氧清潔劑醫(yī)療廢棄物：橡膠、水銀和PVC產(chǎn)品2021/4/1395物理性危害指醫(yī)務(wù)人員在工作過程中接觸- 放射線、 激光、 銳器、 噪音、 電、熱、冷、 電器煙霧、 紫外線、 粉塵等各種物理因素引起的疾病。2021/4/1396社會心理性危害護士工作倦怠護士職業(yè)社會認同率低倒班超負荷工作長時間面對患病和意外傷害以及死亡公共衛(wèi)生突發(fā)事件醫(yī)院內(nèi)暴力2021/4/1397據(jù)WHO1999年的報告來源 : Simonsen L,

22、 et al,Unsafe injection in the developing world and transmission of bloodborne pathogens:a review.Bull World health organ,1999,77:789-800每30秒種在你和你的同行中便會發(fā)生一次事故便有一名醫(yī)護工作者被污染針頭扎傷每年將有近有百萬次針頭扎傷事故2021/4/1398HIV的發(fā)現(xiàn)迫使我們對血源菌引起重視據(jù)世界衛(wèi)生 組織和聯(lián)合國愛滋病合作項目公布數(shù)據(jù)： 2000年全球有530萬人感染HIV，1999年死亡300萬人。 全球愛滋病感染總數(shù)3610萬人，死亡1880萬。

23、估計中國已有60萬人感染HIV。2000年12月1日：世界艾滋病日2021/4/1399血源菌的傳播: 血源菌是在血液中發(fā)現(xiàn)的致病微生物，它通過血液和被感染的體液得以傳播。需通過皮膚或粘膜破裂才能進入血液引起感染不同的血源菌引發(fā)感染所需的數(shù)量不同特定環(huán)境決定感染類型血源菌的濃度：1-100個病毒微粒/ml感染IV血液 億個病毒微粒/ml感染HBV血液血源菌存活的環(huán)境：如HBV在體外存活數(shù)天，HIV對外界環(huán)境（熱、空氣）敏感，離開人體不能存活2021/4/13100何種器械容易導(dǎo)致事故？ 1988年出版了一份由各種器械造成針刺傷害概率的評估報告，共有326例事故，其中32例起源于靜脈穿刺針。 注

24、射器針刺事故發(fā)生比率：6.9/100,000 靜脈針針刺事故發(fā)生比率：18.4/100,0002021/4/13101職業(yè)危害風(fēng)險的相關(guān)因素 刺傷相關(guān)因素病人相關(guān)因素醫(yī)務(wù)人員相關(guān)因素2021/4/13102刺傷相關(guān)因素刺傷深度：深度刺傷引起的感染大于淺 度刺傷。 使用器械和被污染液體的數(shù)量：中空針頭沾染的血量大于解剖刀。接觸路徑：針刺感染大于粘膜接觸。2021/4/13103病人相關(guān)因素相關(guān)疾病階段及重度感染HIV的患者接觸被感染的機率更大。血液中病毒存在的濃度受病人所接受的抗病毒 治療類型和用藥劑量有關(guān)2021/4/13104醫(yī)務(wù)人員相關(guān)因素整體健康狀況：醫(yī)務(wù)人員總體健康狀態(tài)決定接觸時被感染的可能性HIV/HBV/HCV在病人群體中的普遍性接觸的頻率堅持采用靜脈輸液治療中的安全措施接觸感染風(fēng)險后的快速自我保護措施2021/4/13105HIV在醫(yī)務(wù)人員中的感染（199年 美國）可能發(fā)生感染外科技術(shù)人員透析室技術(shù)人員呼吸內(nèi)科女管家保潔工急救人員醫(yī)士總數(shù)其他工作崗位技術(shù)人員理療師等外科醫(yī)師非外科醫(yī)師護士非臨床