慢性肺心病病人的護(hù)理診斷及護(hù)理措施

1、慢性肺心病病人的護(hù)理診斷及護(hù)理措施第1頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)22分，星期三肺心病由于治療周期長(zhǎng),病情反復(fù)發(fā)作,合并癥多,且不能徹底根治,因而加強(qiáng)觀察與護(hù)理可以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,并能延長(zhǎng)患者壽命。常見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題有：氣體交換受損；清理呼吸道無(wú)效；心輸出量減少；活動(dòng)無(wú)耐力；語(yǔ)言溝通障礙；體液過(guò)多；潛在的并發(fā)癥-電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。 第2頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)22分，星期三一、氣體交換受損相關(guān)因素 1、肺組織功能下降。 2、心衰、呼衰所致。 第3頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)22分，星期三一、氣體交換受損主要表現(xiàn) 1、呼吸困難、紫紺、呼吸急促

2、、胸悶、心悸、心率過(guò)速。 2、動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aO26.67kPa(50mmHg). 3、有喘憋癥狀。 第4頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)22分，星期三一、氣體交換受損護(hù)理目標(biāo) 1、病人的動(dòng)脈血?dú)庵翟诨A(chǔ)范圍內(nèi)。 Paco2:0.47_6.00kpa(35_45mmHg)pao2:10.66_13.33kpa(80_100mmHg)2、病人主訴喘憋癥狀減輕。第5頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)22分，星期三一、氣體交換受損護(hù)理措施 1、保持病室內(nèi)空氣新鮮，其溫度、濕度適宜，每日早晚各通風(fēng)1次，每次15-30min，溫度控制在20-22，濕度為50%-70%。 2、給予

3、舒適的體位，如：抬高床頭、半坐位、高枕臥位。3、遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧，1-2L/min，并保持輸氧裝置通暢，同時(shí)向病人說(shuō)明其意義和目的。 第6頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)22分，星期三一、氣體交換受損4、指導(dǎo)病人有效的呼吸技巧 ，如橫膈式呼吸及縮嘴呼吸。 5、鼓勵(lì)病人積極咳出痰液，保持呼吸道通暢。 6、病情允許時(shí)鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)，以增加肺活量。 7、發(fā)生呼吸困難時(shí)，陪伴病人以減輕其焦慮緊張情緒。 第7頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)22分，星期三一、氣體交換受損8、定時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋档淖兓?。密切觀察病情變化，如有無(wú)壓痛、頭暈、煩躁不安、神志改變等肺性腦病癥狀

4、。 9、必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用呼吸興奮劑及支氣管擴(kuò)張劑，并密切觀察藥物的副作用。10、指導(dǎo)病人戒煙，少去人群集中、空氣污染的公共場(chǎng)所。第8頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)22分，星期三一、氣體交換受損重點(diǎn)評(píng)價(jià) 1、心率和呼吸的頻率，節(jié)律及紫紺狀態(tài)的改變。 2、動(dòng)脈血?dú)夥治鲋驳淖兓?第9頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)22分，星期三二、清理呼吸道無(wú)效相關(guān)因素 1、疲乏、無(wú)力咳嗽。 2、痰多且痰液粘稠。 3、無(wú)效的咳嗽方式。 第10頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)22分，星期三二、清理呼吸道無(wú)效主要表現(xiàn) 1、咳嗽，咳痰。 2、無(wú)力，呼氣急促。 3、呼吸音改變，如呼吸

5、的頻率、節(jié)律、深度異常。 護(hù)理目標(biāo) 病人呼吸道保持通暢，痰能有效咳出。第11頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)22分，星期三二、清理呼吸道無(wú)效護(hù)理措施 1、向病人講解排痰的意義，指導(dǎo)其進(jìn)行有效排痰技巧。 2、觀察相關(guān)因素，并消除或減少相關(guān)因素，使痰排出。 3、指導(dǎo)端正病人根據(jù)自身病情，按解剖位，采取適當(dāng)體位，進(jìn)行體位引流，促使痰液排出保持呼吸道通暢。 第12頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)22分，星期三二、清理呼吸道無(wú)效4、排痰前向病人解釋并協(xié)助其翻身、拍背、自外向內(nèi)，由下向上。 5、囑病人多飲水，每日1000-1500ml。6、排痰后作好口腔護(hù)理。 7、遵醫(yī)囑給予蒸氣吸

6、入或超聲霧化吸入，必要時(shí)吸痰。 8、若病情允許，鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)，促進(jìn)排痰。第13頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)22分，星期三二、清理呼吸道無(wú)效重點(diǎn)評(píng)價(jià) 1、痰液的量、性狀、氣味、顏色。 2、呼吸的型態(tài)及呼吸音的改變。第14頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)22分，星期三三、心輸出量減少相關(guān)因素 1、肺動(dòng)脈高壓所致。 2、右心室肥厚。 3、心臟泵出血量減少。 第15頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)22分，星期三三、心輸出量減少主要表現(xiàn) 1、呼吸困難，呈端坐呼吸、紫紺、呼吸短促，心悸、胸悶。 2、神志改變，說(shuō)話顛三倒四，煩躁不安，意識(shí)不清。 3、活動(dòng)后呼吸困難

7、加重，心率快，尿少。 第16頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)22分，星期三三、心輸出量減少護(hù)理目標(biāo) 1、病人活動(dòng)耐力增加。 2、呼吸平穩(wěn)，尿量增加，神志清楚。 第17頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)22分，星期三三、心輸出量減少護(hù)理措施 1、有計(jì)劃地進(jìn)行護(hù)理、治療活動(dòng)，以減少不必要的干擾，從而使病人得到充分休息。 2、給病人提供一個(gè)安靜、舒適的環(huán)境，限制探視，保證病人充足的休息及睡眠時(shí)間。 第18頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)22分，星期三三、心輸出量減少3、協(xié)助病人滿足生活需要，將常用物品放在病人易拿到的地方，盡量減少病人體力消耗及病人的活動(dòng)量。 4、給

8、予易消化、易咀嚼的食物，鼓勵(lì)少量多餐，以減少用餐時(shí)的疲勞。 5、必要時(shí)遵醫(yī)囑使用強(qiáng)心、利尿藥，減輕心臟負(fù)荷，并密切觀察用藥后反應(yīng)及療效。 第19頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)22分，星期三三、心輸出量減少重點(diǎn)評(píng)價(jià) 1、生命體征、血壓、脈搏、呼吸、神志的變化。 2、精神狀況、尿量的改變、周圍血管的灌注量、有無(wú)紫紺等。 3、心臟負(fù)荷增加的原因及誘因，如活動(dòng)、紫張、吸煙等。第20頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)22分，星期三四、活動(dòng)無(wú)耐力相關(guān)因素 1、肺動(dòng)脈高壓所致。 2、心肌受損所致。 3、情緒不穩(wěn)，焦慮不安。 主要表現(xiàn) 1、呼吸困難，紫紺，稍活動(dòng)呼吸困難加重或喘憋不適。

9、 2、身體虛弱，疲乏無(wú)力。 第21頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)22分，星期三四、活動(dòng)無(wú)耐力護(hù)理目標(biāo) 1、活動(dòng)耐力逐漸增加，無(wú)喘憋癥狀，血?dú)夥治鲋翟谡７秶鷥?nèi)。 2、活動(dòng)時(shí)虛弱/疲勞感減輕或消失。 第22頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)22分，星期三四、活動(dòng)無(wú)耐力護(hù)理措施 1、評(píng)估活動(dòng)無(wú)耐力的相關(guān)因素，并盡量消除和減少相關(guān)因素。 2、遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧1-2L/min，并保持輸氧裝置通暢，提高動(dòng)脈血氧分壓，防止心肌、腦缺氧，活動(dòng)后臥床休息，必要時(shí)吸氧緩慢增加活動(dòng)量。 3、耐心向病人解釋，消除緊張、不安、顧慮心理，使之配合治療，得到充分休息時(shí)間。 第23頁(yè)，共44

10、頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)22分，星期三四、活動(dòng)無(wú)耐力4、保證病人充足的休息和睡眠，減少不必要的體力活動(dòng)。 5、加強(qiáng)巡視，觀察病人活動(dòng)耐力是否增加，并隨時(shí)為病人解決日常生活需要。 6、與病人共同商量制定活動(dòng)計(jì)劃，合理安排活動(dòng)與休息時(shí)間，先讓病人在床上活動(dòng)四肢，然后在床邊活動(dòng)，循序漸進(jìn)，以病人耐受為宜。 7、外出檢查，上廁所時(shí)派專人陪同，保證其安全。 第24頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)22分，星期三四、活動(dòng)無(wú)耐力重點(diǎn)評(píng)價(jià) 1、病人活動(dòng)的耐受水平及活動(dòng)無(wú)耐力的表現(xiàn)。 2、活動(dòng)時(shí)呼吸、心率頻率，節(jié)律及紫紺的變化。 3、動(dòng)脈血?dú)夥治鲋档淖兓?第25頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5

11、月20日，12點(diǎn)22分，星期三五、語(yǔ)言溝通障礙相關(guān)因素 1、呼吸困難導(dǎo)致說(shuō)話費(fèi)力。 2、呼衰、心衰致缺氧引起腦功能障礙。 3、肺心病。 主要表現(xiàn) 1、呼吸困難，定向力差，措詞不當(dāng)，不能說(shuō)通用的語(yǔ)言。 2、說(shuō)話含糊不清，難以用語(yǔ)言表達(dá)思想。 3、不說(shuō)話或不能說(shuō)話。 第26頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)22分，星期三五、語(yǔ)言溝通障礙護(hù)理目標(biāo) 1、病人能表達(dá)基本需要。 2、能滿意地使用改變后交流方式進(jìn)行交流。 第27頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)22分，星期三五、語(yǔ)言溝通障礙護(hù)理措施 1、觀察病人溝通障礙的相關(guān)因素，確認(rèn)可以使用的交流方式。 2、保持病室安靜，鼓勵(lì)病人，不

12、要急躁。 3、借助卡片、筆、本子、手勢(shì)、圖片，提供簡(jiǎn)單而滿意的雙向交流方式。第28頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)22分，星期三五、語(yǔ)言溝通障礙4、盡量提問(wèn)一些簡(jiǎn)單的句子，讓病人用是或否或點(diǎn)頭、搖頭來(lái)回答。 5、安排熟悉病人情況，能夠與病人有效溝通的護(hù)士，提供連續(xù)性護(hù)理，以養(yǎng)活無(wú)效交流次數(shù)。第29頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)22分，星期三五、語(yǔ)言溝通障礙重點(diǎn)評(píng)價(jià) 1、病人的聽(tīng)、寫(xiě)、讀和理解能力及表達(dá)能力。 2、病人能夠表達(dá)的基本語(yǔ)言。 第30頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)22分，星期三六、體液過(guò)多相關(guān)因素 1心輸出量減少引起排尿減少。 2飲食不當(dāng)，液體

13、攝入量過(guò)多，鈉入量過(guò)多。 3心衰、呼吸致內(nèi)分泌功能失調(diào)引起水、鈉潴留。 【主要表現(xiàn) 】1全身水腫或下肢水腫，尿量減少。 2呼吸短促，端坐呼吸。 3入量大于出量，呼吸音異常。第31頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)22分，星期三六、體液過(guò)多【護(hù)理目標(biāo) 】1病人對(duì)有關(guān)飲食和飲水的限制，表示理解。 2尿量增加，水腫減輕。 第32頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)22分，星期三六、體液過(guò)多【護(hù)理措施 】1給病人講解飲食與水腫的關(guān)系，以及有關(guān)限制飲食和飲水的必要性。 2將下肢抬高，增加靜脈回流，減輕下肢水腫。 3準(zhǔn)確記錄24h出入水量，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整輸液速度及攝入量。 第33頁(yè)，共

14、44頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)22分，星期三六、體液過(guò)多4指導(dǎo)病人進(jìn)食，避免攝取含鈉過(guò)高食品，囑病人進(jìn)易消化，高蛋白，高熱量，高維生素的低鹽飲食。 5遵醫(yī)囑指導(dǎo)病人服藥，并密切觀察用藥后效果及不良反應(yīng)。 6限制輸液速度和每天液體攝入量，以實(shí)際出量加500mL為標(biāo)準(zhǔn)控制入量。 第34頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)22分，星期三六、體液過(guò)多【重點(diǎn)評(píng)價(jià) 】1水腫的部位，范圍，程度；尿量的改變情況。 2每日攝入的蛋白質(zhì)，食鹽及每日出入水量，輸液的速度。 第35頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)22分，星期三七、潛在的并發(fā)癥-電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡【相關(guān)因素 】1感染致痰多

15、，使通氣和換氣功能進(jìn)一步加重，引起酸中毒或堿中毒。 2利尿劑的應(yīng)用。 3心肺功能不全，致體液總量發(fā)生改變，引起電解質(zhì)濃度改變。 4心衰、呼衰致動(dòng)脈血氧分壓下降，動(dòng)脈血二氧化碳分壓上升引起酸堿失衡。 第36頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)22分，星期三七、潛在的并發(fā)癥-電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡【主要表現(xiàn) 】1血?dú)夥治霎惓！?2尿量改變、體液改變、水腫。 3心律失常、嘔吐、腹脹、腹瀉、全身疲乏無(wú)力、精神委靡等。 第37頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)22分，星期三七、潛在的并發(fā)癥-電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡【護(hù)理目標(biāo) 】1實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)血?dú)夥治稣！?2無(wú)尿少、水腫不適表現(xiàn)。 3病人精神

16、狀況好，食欲正常。 第38頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)22分，星期三七、潛在的并發(fā)癥-電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡【護(hù)理措施 】1正確記錄24h出入水量及量測(cè)體重變化，及時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì)。 2及時(shí)采集血標(biāo)本，測(cè)定電解質(zhì)；血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧分壓，動(dòng)脈血二氧化碳分壓的變化情況，及時(shí)糾正堿中毒、酸中毒，使酸堿保持平衡。 第39頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)22分，星期三七、潛在的并發(fā)癥-電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡3密切觀察病情變化，定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、神志的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。 4在給病人利尿劑、地高辛等藥物治療時(shí)，隨時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，尤其是出現(xiàn)體液大量增加、減少

17、或腎功能不全時(shí)。 第40頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)22分，星期三七、潛在的并發(fā)癥-電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡5根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整病人飲食及治療方案： 對(duì)于低鈉血癥：指導(dǎo)病人進(jìn)含鹽過(guò)高的飲食；遵醫(yī)囑補(bǔ)充電解質(zhì)及鈉的攝入量，并定時(shí)監(jiān)測(cè)。對(duì)于低鉀血癥：遵醫(yī)囑口服或靜脈補(bǔ)液，口服補(bǔ)鉀應(yīng)在飯后或進(jìn)餐時(shí)，減少對(duì)胃腸道的刺激；鼓勵(lì)病人每日多吃富含鉀的食物；如葡萄干、香蕉、甜瓜、橘子汁和飲料。 第41頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)22分，星期三七、潛在的并發(fā)癥-電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡對(duì)于高鈉血癥：限制鹽的攝入量，進(jìn)低鹽或無(wú)鹽飲食；盡量避免進(jìn)含鈉過(guò)高的食品罐頭；高鈉血癥通常是大量失水所致，在補(bǔ)充體液時(shí)定時(shí)監(jiān)測(cè)