嚴重精神障礙患者隨訪管理與指導

1、嚴重精神障礙患者隨訪管理與指導嚴重精神障礙患者隨訪管理與指導第1頁目錄隨訪對象隨訪形式隨訪內(nèi)容隨訪要求失訪判定及處理隨訪常見問題及處置嚴重精神障礙患者隨訪管理與指導第2頁3本轄區(qū)內(nèi)有固定居所家庭康復與照料機構(gòu)、監(jiān)管場所等連續(xù)居住時間：六個月以上包含療養(yǎng)院、養(yǎng)老院、托養(yǎng)機構(gòu)等1.基層精防人員或簽約家庭醫(yī)師2.有條件精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)隨訪對象-常住人口中患者嚴重精神障礙患者隨訪管理與指導第3頁4對象:小區(qū)居家+機構(gòu)門診和出院建檔患者例外：符合精神衛(wèi)生法第三十條第二款第二項情形，通知后直接納入小區(qū)管理已建檔患者精防人員宣傳參加服務益處，講解服務內(nèi)容、患者及家眷權(quán)益和義務同意不一樣意定時隨訪匯報關(guān)愛幫扶

2、小組給予重點關(guān)注并統(tǒng)計應該對患者信息給予保密知情同意簽署知情同意書嚴重精神障礙患者隨訪管理與指導第4頁5面訪預約患者到門診就診、家庭訪視等首次隨訪和出院患者，10個工作日內(nèi)面訪電話隨訪拒絕面訪者可電話隨訪，每六個月最少當面隨訪一次發(fā)覺病情波動盡早面訪，提議轉(zhuǎn)診，請精神科醫(yī)師指導注意保護本身安全注意保護患者及家庭隱私精防人員應綜合評定患者病情、社會功效、家庭監(jiān)護能力等情況選擇隨訪形式，標準上要求當面隨訪患者本人。隨訪形式嚴重精神障礙患者隨訪管理與指導第5頁6危險性評定、精神癥狀、服藥依從性、藥品不良反應、社會功效、康復辦法、軀體情況、生活事件每年1-2次相關(guān)化驗和心電圖檢驗有危險行為或傾向貧困患

3、者居家藥品維持治療每季度一次相關(guān)檢驗每六個月由精神科醫(yī)師評定藥品療效和安全性及時填寫隨訪服務統(tǒng)計表（表8）10個工作日錄入系統(tǒng)隨訪內(nèi)容嚴重精神障礙患者隨訪管理與指導第6頁隨訪內(nèi)容-主要概念輕度滋事、肇事肇禍-公安定義傷害行為、危害行為-醫(yī)療定義傷害：本身 三十條第二款第一項危害：他人 三十條第二款第二項7危險性評定0級：無符合以下1-5級中任何行為1級：口頭威脅，喊叫 2級：打砸，局限在家，針對財物，能阻止3級：顯著打砸，不分場所，針對財物，不能阻止4級：連續(xù)打砸，不分場所，財物/人，不能阻止。自殺、自傷5級：持械針對人，或縱火、爆炸等行為，不論場所輕度滋事：公安機關(guān)出警但僅作普通教育等肇事行

4、為：觸犯治安管理處罰法但未觸犯刑法，如患者有行兇傷人毀物等但未造成被害人輕、重傷肇禍行為：觸犯刑法，屬犯罪行為嚴重精神障礙患者隨訪管理與指導第7頁表8 隨訪服務統(tǒng)計表隨訪內(nèi)容：上次隨訪到此次隨訪期間發(fā)生情況新增不是因為工作能力問題，而是其它特殊原因而不需勞動或工作完全：癥狀消失，認識到自己有病，能透徹認識到哪些是病態(tài)表現(xiàn)，并認為需治療不全：認可有病，但缺乏正確認識和分析自己病態(tài)表現(xiàn)能力缺失：否定自己有病嚴重精神障礙患者隨訪管理與指導第8頁9紅色：新增藍色：修改包含上級醫(yī)院或其它醫(yī)院所做檢驗僅限未服藥患者患者實際使用精神科藥品處方上患者需要使用精神科藥品據(jù)患者病情而定并通知患者和家眷表8 隨訪服

5、務統(tǒng)計表（續(xù)）嚴重精神障礙患者隨訪管理與指導第9頁隨訪要求-分類干預兩個維度危險性評估：05級健康狀況：精神癥狀、自知力、社會功能、藥物不良反應、軀體疾病三種類型穩(wěn)定：0級，且，各項基本好基本穩(wěn)定：12級，或，至少一項較差不穩(wěn)定：35級，或，各項均較差嚴重精神障礙患者隨訪管理與指導第10頁11周期穩(wěn)定3個月基本穩(wěn)定1個月連續(xù)隨訪3次仍未達到穩(wěn)定,請精神科醫(yī)師技術(shù)指導不穩(wěn)定立即 轉(zhuǎn)診住院治療者2周內(nèi)隨訪未能住院者，聯(lián)系精神科醫(yī)師進行應急醫(yī)療處置，在居委會、民警共同協(xié)助下，至少每2周隨訪一次必要時匯報當?shù)毓矙C關(guān)和關(guān)愛幫扶小組隨訪要求-周期嚴重精神障礙患者隨訪管理與指導第11頁12匯報上級精防機構(gòu)

6、馬上書面匯報政法、公安等綜合管理小組幫助查找走失、遷居他處、外出務工家眷拒絕通知連續(xù)3次未訪到未在要求時間訪到應2周內(nèi)再進行1次隨訪超出1個月未訪到者（期間隨訪不少于3次）失訪判定及處理信息未接收前，原居住地繼續(xù)電話隨訪，并與現(xiàn)居住地定時溝通經(jīng)過系統(tǒng)嚴重精神障礙患者隨訪管理與指導第12頁屬公安機關(guān)列管,或既往有嚴重傷害、自殺行為等患者，與民警共同隨訪對下述情況，書面匯報關(guān)愛幫扶小組定時與關(guān)愛幫扶小組組員交換信息，并做好統(tǒng)計，特殊情況時隨時交換精防人員暴力風險、家庭監(jiān)護能力弱或無監(jiān)護、病情重復、不配合治療村（居）民委員會組員、網(wǎng)格員、民警、民政干事、殘疾人專職委員等組成精防人員及時匯總轄區(qū)患者管

7、理信息，填寫鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）患者管理信息交換表，在精神衛(wèi)生綜合管理小組例會時與相關(guān)部門人員交換信息，共同簽字蓋章隨訪常見問題及處置（1）嚴重精神障礙患者隨訪管理與指導第13頁1不一樣意小區(qū)管理或無正當理由六個月以上未接收面訪者匯報關(guān)愛幫扶小組，協(xié)同宣傳政策并加強小區(qū)關(guān)注和監(jiān)護2精神病性癥狀連續(xù)存在或不服藥、間斷服藥者精防人員+精神科醫(yī)生面訪，必要時調(diào)整方案，開展健康教育4病情穩(wěn)定、社會就業(yè)、監(jiān)護有力、自知力很好者，不接收入戶訪問預約門診或電話隨訪5既往暴力史、酒精/藥品濫用、被害妄想、威脅過他人、表示過傷害他人想法、反社會行為、情形顯著不穩(wěn)或重大壓力精防人員+居委會組員+民警聯(lián)合隨訪，增加隨訪頻次

8、3家庭貧困、無或弱監(jiān)護者常規(guī)隨訪+關(guān)愛幫扶小組共同隨訪1次/六個月；近期遇重大創(chuàng)傷事件者，應盡快共同隨訪隨訪常見問題及處置（2）嚴重精神障礙患者隨訪管理與指導第14頁隨訪前準備1、確定患者隨訪次序，優(yōu)先隨 訪不穩(wěn)定及基礎(chǔ)穩(wěn)定患者，依據(jù)患者情況邀請其它關(guān)愛幫扶小組組員一同隨訪。3、熟悉患者基礎(chǔ)資料：性別、年紀、家庭住址、病史、診療、暴力和攻擊史、酒藥依賴史以及家庭組員情況等。4、了解是否有特殊情況：如患者否定自己有病、家眷不知道小區(qū)隨訪服務、明確表示不一樣意上門面訪、近期有重大生活事件等。6、攜帶各類精神衛(wèi)生惠民政策和小區(qū)康復服務介紹資料和手冊。5、入戶隨訪前先電話預約溝通。2、熟悉隨訪內(nèi)容，依

9、據(jù)患者情況確定隨訪重點。嚴重精神障礙患者隨訪管理與指導第15頁隨訪注意事項3、全方面詳細評定患者整體情況，首次隨訪或情況復雜者，可能需幾次才能完成全部隨訪內(nèi)容。2、入戶時先做自我介紹，說明來意。保護隱私，防止在樓道或門口討論病情。1、尊重患者家庭生活習慣，盡可能防止造成打攪。6、隨訪結(jié)束時與患者和家眷預約下次隨訪日期。5、個別內(nèi)容需分別單獨問詢患者和家眷，如危險行為、癥狀、服藥情況等。4、主動回答患者和家眷提出問題，不能現(xiàn)場回答，回去翻閱資料或請教專業(yè)人員后電話或下次隨訪時通知。嚴重精神障礙患者隨訪管理與指導第16頁隨訪時應主動介紹內(nèi)容自我介紹您好！我是XX小區(qū)精防醫(yī)生，我姓X，依據(jù)國家基礎(chǔ)公

10、共衛(wèi)生隨訪服務內(nèi)容，今后我會定時來看您。服務內(nèi)容我會主動聯(lián)絡(luò)您，普通每3個月一次，為您提供服藥指導、健康教育、康復訓練及相關(guān)救治救助政策信息。每年咱們醫(yī)院為您提供一次無償健康體檢。專業(yè)團體我接收過精神衛(wèi)生防治工作培訓，XX醫(yī)院精神科X醫(yī)生會指導我工作。病情需要時，我會幫您轉(zhuǎn)到XX醫(yī)院治療，或者請X醫(yī)生一起來看您。隱私保護我（們）對您病情保密，不會無故向任何人泄露。聯(lián)絡(luò)方式您有疑問和困難能夠隨時向我提出，我會盡最大努力幫您。我聯(lián)絡(luò)方式是（工作電話）。嚴重精神障礙患者隨訪管理與指導第17頁隨訪時應觀察和了解家庭環(huán)境住所整體環(huán)境設(shè)施情況、整齊是否、危險物品等救治救助政策低保、生活護理補助、監(jiān)護人補助等領(lǐng)取情況如符合條件但未享受，應提供政策信息和申請渠道監(jiān)護/照料人基礎(chǔ)情況與患者關(guān)系、年紀、性別、監(jiān)護照料能力、工作情況、軀體健康情況等關(guān)鎖情況指出于非醫(yī)療目標，使用某種工具（如繩索、鐵鏈、鐵籠等）限制患者行動自由發(fā)覺關(guān)鎖患者，應馬上上報上級精防機構(gòu)進行處理重大生活事件近期是否有，以及對患者和家庭影響嚴重精神障礙患者隨訪管理與指導第18頁小區(qū)隨訪