關節(jié)鏡在診斷和治療全膝關節(jié)置換術后并發(fā)癥中的應用

1、關節(jié)鏡在診斷和治療全膝關節(jié)置換術后并發(fā)癥中的應用【關鍵詞】關節(jié)鏡全膝關節(jié)置換術并發(fā)癥隨著全膝關節(jié)置換術(ttalkneereplaeent，TKR)的廣泛開展，術后并發(fā)癥逐漸增多。疼痛、關節(jié)粘連、感染、滑膜炎等均是臨床上全膝關節(jié)置換術后比擬常見的并發(fā)癥，假如得不到及時有效的處理，將會造成災難性的后果。隨著關節(jié)鏡器械的研發(fā)和專業(yè)醫(yī)師技術的進步，應用關節(jié)鏡處理TKR術后并發(fā)癥已獲得了明確、快速的效果。但是，目前國內外這方面的文獻比擬少見。本文就關節(jié)鏡在全膝關節(jié)置換術后并發(fā)癥方面的應用情況加以綜述。1應用范圍(1)TKR術后不明原因膝關節(jié)疼痛、腫脹、活動受限的診斷。(2)TKR術后引起膝關節(jié)病癥的各

2、種病因的治療。(3)TKR術后其他病癥的病因診斷及其相應治療。2手術要求采用關節(jié)鏡系列，包括直徑4.030廣角關節(jié)鏡、冷光源、攝像成像系統(tǒng)、監(jiān)視器、手動器械和電動切割刨削系統(tǒng)、等離子刀和圖像資料采集系統(tǒng)。TKR術后關節(jié)鏡入路與常規(guī)膝關節(jié)鏡入路不同，應選擇軟組織相對豐富的部位，以防止假體與外界直接相通。髕上入路較為多用，有時采用后側入路(文章后面有介紹)。TKR術后膝關節(jié)腔的操作空間狹小，鏡頭難以進入到股骨與脛骨的假體部件之間，尤其是已發(fā)生僵硬的關節(jié)，關節(jié)腔內的操作空間更為有限。所以此類手術需要具有純熟關節(jié)鏡技術的專業(yè)醫(yī)師施行。3臨床應用3.1術后疼痛疼痛是TKR術后最常見的并發(fā)癥，由多種原因引

3、起?？捎稍缙诘氖中g創(chuàng)傷、功能鍛煉不當及晚期的感染、假體松動、假體安裝位置不當、畸形矯正不良、未置換的髕骨軟骨面軟化、髕骨半脫位關節(jié)軟骨退變磨損、術中沒有進展髕支持帶松解和髕骨周圍去神經處理以及膝關節(jié)內軟組織撞擊，包括PL、半月板殘留、滑膜皺襞和增生的瘢痕組織等原因引起。劉玉杰等1處理4例全膝關節(jié)置換術后不明原因髕后疼痛的病例，關節(jié)鏡下發(fā)現髕股關節(jié)之間大量瘢痕組織覆蓋人工關節(jié)假體，術中膝關節(jié)動態(tài)檢查發(fā)現，髕股關節(jié)之間瘢痕組織與髕股關節(jié)發(fā)生嵌壓和撞擊，其中2例髕股關節(jié)間隙不對稱，髕骨向外輕度偏移，等離子刀行外側髕支持帶松解和髕骨周圍氣化切割，去神經化處理，并清理假體外表增生的滑膜組織，術后疼痛完全

4、解除。平均隨訪215d(115315d)。術后3例關節(jié)伸屈活動度大于100，另外1例活動度為90，較術前平均增加38，認為關節(jié)鏡手術可以明確診斷引起TKR術后疼痛的病因并給予相應處理，效果好、創(chuàng)傷校Hans等2報道，在膝關節(jié)置換術后出現關節(jié)疼痛病癥時，臨床判斷沒有發(fā)現感染、骨折、假體磨損、松動等跡象，且給予保守治療方法不起作用。對于這類病例，關節(jié)鏡可用來發(fā)現疼痛的病因，并行相應手術處理?；貞?9662002年行膝關節(jié)置換的498例病例，27例術后發(fā)生疼痛。行關節(jié)置換前平均有11個月的病癥，置換術后開場出現疼痛病癥的時間平均為26個月。平均年齡70歲，平均得到34個月的隨訪。對其中19例進展了關

5、節(jié)鏡手術，術中發(fā)現存在肥厚性滑膜炎、后穿插韌帶碰撞、假體磨損、髕骨下骨刺、半月板破裂的情況。手術包括：滑膜切除、殘留半月板切除、軟組織松解、骨刺切除等。本組手術共發(fā)生了1例感染，沒有出現其他的并發(fā)癥，術后按照膝關節(jié)協(xié)會分級評分系統(tǒng)(kneesietyratingsyste)，18例評分從術前71分進步到術后的85分；按照膝關節(jié)協(xié)會疼痛評分法(kneesietypainsre)，從術前32分進步到術后的41分；按照膝關節(jié)協(xié)會功能評分法(kneesietyfuntinsre)，從術前69分進步到術后的83分。認為，對于大多數TKR術后有膝關節(jié)疼痛病癥的患者，關節(jié)鏡可以消除疼痛、改善關節(jié)功能、進步各

6、項評分指數。Franz等3介紹了一種新的關節(jié)鏡入路操作方法，處理了膝關節(jié)置換術發(fā)生關節(jié)疼痛的病人，術中證實關節(jié)不穩(wěn)和殘留半月板的變性是導致疼痛的原因。提出在處理發(fā)生變性的半月板殘留后角及后腔室部位其它發(fā)生問題的軟組織時，經標準前方入路難以操作該部位，采用后側入路使得操作簡單。同時認為，在處理保存后穿插韌帶的TKR術后病人時，必要時可以切除后穿插韌帶進入前方操作空間。本組術后的病人疼痛全部消除，關節(jié)功能得到明顯改善。Klinger等4采用關節(jié)鏡技術對膝關節(jié)置換后疼痛的病人進展檢查，術中發(fā)現關節(jié)內纖維化、滑膜增生撞擊、后穿插韌帶殘端撞擊、假體松動或磨損、髕骨下方骨刺和半月板磨損，通過關節(jié)鏡下明確診

7、斷并行相應處理，術后疼痛病癥消失，關節(jié)功能良好。3.2膝關節(jié)粘連目前國內報道的文獻較少。吳海山等5對5例平均年齡為56歲的TKR術后粘連病例施行了關節(jié)鏡松解術，術前無疼痛。文中提出,TKR術后早期(3個月內)的關節(jié)粘連，先行康復鍛煉，以期到達改善功能的目的。如3個月后仍不能到達手術時R的80%，應該盡早進展關節(jié)鏡松解手術。超過6個月，軟組織攣縮進一步加重，增加松解手術難度。關節(jié)鏡松解的手術時機選擇在術后312個月間進展，術前平均屈曲度為70，其中2例有10及30伸直受限。術中發(fā)現主要是髕周和內外側溝的纖維束帶造成，無感染存在，鏡下切除纖維束帶，被動活動膝關節(jié)，得到滿意的松解。關節(jié)鏡術后當時活動

8、度平均到達116至20個月的隨訪時間，活動度平均到達105。關節(jié)活動度平均進步35。認為與閉合手法松解及開放手術相比，對于術后沒有疼痛病癥及感染的關節(jié)粘連病例，進展關節(jié)鏡下松解，是一項有效、平安、可靠的技術。倪磊等6應用關節(jié)鏡處理全膝關節(jié)置換術后的纖維束帶反響，文中對4例5膝TKR術后的不明原因疼痛病例施行了關節(jié)鏡下探查，術中發(fā)現存在纖維束帶擠壓或纖維組織增生擠夾于關節(jié)假體之間，鏡下切除纖維束帶后疼痛完全消失。國外，Jersh7報道，從19992022年，對32例TKR術后發(fā)生關節(jié)中度纖維粘連的患者施行了關節(jié)鏡手術。術前排除了感染因素，限于單純纖維束帶引起的關節(jié)僵硬。本組病人在術前均先給予保守

9、處理，無效后采用的關節(jié)鏡手術。手術包括切除纖維束帶、髕骨周圍粘連物、肥厚的滑膜。術后輔以物理治療和被動鍛煉。25例術后關節(jié)活動度到達明顯改善，平均屈曲到達119(100130)，到最后隨訪時間平均為97(75115)。術后平均伸直到27(1035)，平均改善了4(010)。術前屈曲到30開場出現疼痛進步到術后的41開場疼痛。關節(jié)活動度從術前的68進步到85，統(tǒng)計學分析，P0.01，具有統(tǒng)計學意義。認為，關節(jié)鏡治療TKR術后僵硬是平安、有效的措施。Teng等8對11例TKR術后關節(jié)僵硬同時有疼痛病癥的病例，進展關節(jié)鏡手術，8例獲得滿意效果，關節(jié)活動度平均進步了56.3，術后早期關節(jié)屈曲平均到達9

10、0。認為，對于有疼痛病癥的TKR術后發(fā)生關節(jié)粘連、僵硬的病人，傳統(tǒng)采用的保守治療手段效果不滿意，而開放手術本身帶來的潛在并發(fā)癥的可能性更大，相比之下，關節(jié)鏡是治療此類病例的有效、平安的手段。Huseyin等9報道，從19872022年，進展1188例的膝關節(jié)置換術，患者平均71歲，平均得到31個月的隨訪，術后膝關節(jié)僵硬的發(fā)病率為5.3%，共56例。對僵硬病癥給予了兩類處理方法：一，46例行手法推拿松解，關節(jié)活動度從術前67增加到術后的117。發(fā)現，在手法推拿后的早期和晚期進展關節(jié)活動沒有明顯的臨床差異。但是，早期進展推拿松解與晚期推拿松解有統(tǒng)計學差異，P=0.021。二，10例行關節(jié)鏡下松解，

11、術后膝關節(jié)平均活動度43，疼痛評分為49分。認為，對于多數TKR術后僵硬患者，推拿松解可以改善功能、緩解疼痛，強調要早期進展。關節(jié)鏡松解不適于嚴重僵硬患者，適于疼痛不嚴重、中度僵硬的患者，強調要在TKR術后36個月內進展。3.3膝關節(jié)感染感染是TKR術后較為少見的并發(fā)癥，但隨著關節(jié)置換術的廣泛開展，TKR術后感染的數量在不斷增加。一旦發(fā)生感染，臨床處理非常棘手，處理不好將給TKR患者帶來災難性的后果。關節(jié)鏡下清創(chuàng)、灌洗，與其他方法相比擬，適應證非常廣泛，適用于所有無假體松動者，對于有假體松動進展分期處理的前期清創(chuàng)、控制感染同樣適用。關節(jié)鏡下清創(chuàng)、灌洗能徹底去除關節(jié)腔內直觀病理改變，可取出典型的

12、病灶送病檢及細菌培養(yǎng)，明確細菌學診斷。及時采用關節(jié)鏡下清創(chuàng)，可以完全治愈感染。而對于后期或嚴重感染病灶，及時采用關節(jié)鏡下清創(chuàng)，可以有效控制感染并為選擇翻修手術等進一步處理提供可靠的根據。Ilahi10采用關節(jié)鏡下對5例全膝置換術后感染的病例進展滑膜刨削和灌洗清理，術后很快控制了感染，防止了關節(jié)翻修，關節(jié)功能恢復滿意。Haddad等11報道，對于TKR術后感染患者，及時利用關節(jié)鏡清創(chuàng)，對于控制感染、保存假體，有著明確的優(yōu)點。Gert12報道了1例特殊的TKR術后膝關節(jié)感染的病例，患者73歲，女性，因右膝骨性關節(jié)炎施行了關節(jié)置換手術，術后假體穩(wěn)定，功能恢復良好。6個月后，因為貓咬傷患右小腿丹毒，抗

13、生素靜滴無效，出現膝關節(jié)感染，病癥明顯。在關節(jié)鏡下清創(chuàng)、沖洗，并取病檢證實病原微生物為巴斯德病菌，術后持續(xù)滴注沖洗，很快控制了感染，保存住了假體。Dixn13從1990年至2022年，共收治32例TKR術后感染病例，對其中15例進展關節(jié)鏡手術，患者平均年齡67歲(5380歲)，采用過五種入路：前側、前中、上側、后側、后中。手術包括關節(jié)鏡下病灶清創(chuàng)、沖洗、增生滑膜切除等，術后患者關節(jié)功能恢復滿意，獲得了良好的臨床效果。認為，在假體穩(wěn)定的前提下，關節(jié)鏡手術結合有效抗生素使用可以徹底的去除病灶。張羽飛等14報道，對于TKR術后感染患者，關節(jié)鏡手術可以到達與切開清創(chuàng)同樣徹底的效果，同時具有創(chuàng)傷孝恢復快

14、的優(yōu)點。但無法徹底消除脛骨假體和聚乙烯襯墊邊隙的炎性病灶15。Vidil16報道5例TKR術后晚期發(fā)生感染的病例，發(fā)生在術后平均25個月的時間，是延遲發(fā)生的出血性的感染病灶。手術包括關節(jié)鏡下沖洗、滑膜切除，結合抗生素應用。其中1例在發(fā)病24h內進展關節(jié)鏡手術，術后感染控制，但6個月后再次感染復發(fā)。1例死亡，另外3例進展開放清創(chuàng)、假體再置換，恢復良好。認為，關節(jié)鏡用于感染早期效果較好，對于晚期患者，關節(jié)鏡手術只能緩解部分病癥，不能根治病灶及恢復關節(jié)功能。Klinger等17指出關節(jié)鏡用于治療TKR術后假體和軟組織的并發(fā)癥、評估術后效果已得到專業(yè)領域的認可，但其本身也會帶來感染的并發(fā)癥。附1例報道

15、，患者72歲，女性，TKR術后持續(xù)存在關節(jié)疼痛，診斷為感染。進展關節(jié)鏡下清創(chuàng)、沖洗。術后感染沒有控制，2d后，開展成急性感染，3d后行開放清創(chuàng)，再次置換了聚乙烯襯墊，術后抗生素使用6周，感染控制，疼痛消失。到術后6個月的最后隨訪時，恢復良好，關節(jié)活動正常。Barry等18報道了16例膝關節(jié)置換術后感染病例，其中4例在手術后早期發(fā)生，另12例后期經遠處血源傳播獲得。全組病例均進展了關節(jié)鏡下沖洗和清創(chuàng)。所有病人的手術時機選擇在出現膝關節(jié)感染病癥少于7d的時間內，影像學排除骨刺和假體松動。術后平均獲得64個月的隨訪，6例(38%)控制了感染，功能恢復良好。另外10例在關節(jié)鏡手術后未控制感染，平均在7

16、周內取出了假體，其中的8例進展了二次假體置換，另外2例，因為感染的持續(xù)存在施行了關節(jié)交融術。認為，盡管關節(jié)鏡目前已比擬常規(guī)的用來處理置換術后的急性感染，但在效果上，多數情況下效果差于開放清創(chuàng)術。關節(jié)鏡手術應選擇好適應證：TKR術后早期的非嚴重的感染：凝血機能不良，不合適開放手術的患者，付玉娟等19報道了18例TKR術后感染誤診的病例，術前誤診為結核1例，風濕熱1例，人工關節(jié)松動7例，假體周圍骨質疏松2例，異物排擠反響3例，關節(jié)置換術后遺留髕前疼痛4例。診斷感染前膝關節(jié)穿刺210次，平均4.5次。從最初出現病癥到診斷感染時間7d16個月，平均5.2個月，延誤了感染的早期治療時機、拖延了病程。認為

17、，采用關節(jié)鏡檢查，可以克制以上缺點，早期明確診斷，早期治愈感染。3.4在其它術后并發(fā)癥中的應用Kruger等20報道了2例TKR術后發(fā)生聚乙烯襯墊斷裂的病例，術后出現明顯關節(jié)不穩(wěn)的臨床病癥。關節(jié)鏡探查及時明確了病因，指導下一步采取針對性的治療方法。Takahashi21報道，TKR術后發(fā)生髕股關節(jié)炎的并發(fā)癥在增多，治療了6例8膝，術中證實病變分3類：第1類，2膝存在髕骨撞擊綜合征，病理改變?yōu)轶x上損傷區(qū)的孤立纖維結節(jié)，沒有發(fā)現其它的纖維組織造成損傷；第2類，4膝存在廣泛的肥厚性滑膜炎的碰撞，沒有發(fā)現纖維結節(jié)；第3類，2膝為前兩類的混合型。關節(jié)鏡下處理髕股關節(jié)部位的軟組織損傷，手術包括切除孤立的纖

18、維結節(jié)、肥厚的滑膜、發(fā)生碰撞的滑膜等。治療效果：第1類2膝均為優(yōu)良；第2類3膝一般，1膝差；第3類2膝均為一般。關節(jié)鏡正越來越廣泛的應用于膝關節(jié)置換術后并發(fā)癥的處理。目前很多鏡下不能解決的問題，如嚴重的關節(jié)粘連僵硬、假體松動、嚴重感染等問題，隨著科學技術的開展以及關節(jié)鏡手術優(yōu)點的進一步挖掘和充分利用，會逐漸得以攻克。【參考文獻】1劉玉杰，王巖，王志剛.關節(jié)鏡在診斷和治療全膝關節(jié)置換術后并發(fā)癥的價值J.中國矯形外科雜志，2022，14：1223-1224.2HansK,ikeHB,GunterS,etal.Astudyfeffetivenessfkneearthrspyafterkneearth

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