各級醫(yī)療機構醫(yī)院護理核心制度匯編

1、各級醫(yī)療機構醫(yī)院護理核心制度匯編目 錄TOC o 1-1 h u HYPERLINK l _Toc30351 一、查對制度 PAGEREF _Toc30351 h 2 HYPERLINK l _Toc5675 二、醫(yī)囑、護囑執(zhí)行制度 PAGEREF _Toc5675 h 5 HYPERLINK l _Toc10752 三、分級護理制度 PAGEREF _Toc10752 h 7 HYPERLINK l _Toc5299 四、交接班制度 PAGEREF _Toc5299 h 9 HYPERLINK l _Toc10099 五、護理查房制度 PAGEREF _Toc10099 h 10 HYPER

2、LINK l _Toc26202 六、患者告知制度 PAGEREF _Toc26202 h 15 HYPERLINK l _Toc13600 七、護理會診制度 PAGEREF _Toc13600 h 16 HYPERLINK l _Toc5010 八、危重患者搶救制度 PAGEREF _Toc5010 h 17 HYPERLINK l _Toc4193 九、護理文書書寫制度 PAGEREF _Toc4193 h 18 HYPERLINK l _Toc10289 十、護理不良事件報告處理制度 PAGEREF _Toc10289 h 20 HYPERLINK l _Toc29176 十一、給藥制度

3、 PAGEREF _Toc29176 h 21 HYPERLINK l _Toc27954 十二、護理病例討論制度 PAGEREF _Toc27954 h 22一、查對制度（一）、醫(yī)囑查對制度1、醫(yī)囑經雙人查對無誤方可執(zhí)行，每日必須查對醫(yī)囑一次。2、臨床科室護士站的文員負責通過電腦打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并交由責任護士核對執(zhí)行；責任護士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時間和姓名。需要轉抄醫(yī)囑時必須寫明日期、時間及簽名，并由另外一人核對。轉抄醫(yī)囑者與查對者均需簽名。3、臨時執(zhí)行的醫(yī)囑，需經第二人查對無誤，方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名。4、搶救患者時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復述一遍，然后

4、執(zhí)行，搶救完畢，醫(yī)生要補開醫(yī)囑并簽名：安瓶留于搶救后再次核對。5、對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)行和轉抄。（二）、服藥、注射、輸液查對制度1、服藥、注射、輸液前必須嚴格執(zhí)行“三查七對”。三查：擺藥后查（藥師執(zhí)行）；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。2、備藥前要檢查藥品質量，水劑、片劑注意有無變質，安瓶、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。3、備藥后必須經第二人核對方可執(zhí)行。4、易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史；同時，護理部要協同醫(yī)

5、院藥學部，根據藥物說明書，規(guī)范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。使用毒、麻、精神藥物時，嚴格執(zhí)行 醫(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定 （衛(wèi)醫(yī)藥2005438號文件）護士要經過反復核對，用后安瓶及時交回藥房；給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。5、發(fā)藥、注射時，患者如提出疑問，應及時檢查，核對無誤后方可執(zhí)行。6、輸液瓶加藥后要在標簽上注明藥名劑量，并留下安瓿，經另一人核對并在藥袋或藥瓶上簽名后方可使用。7、嚴格執(zhí)行床邊雙人核對制度。（三）、手術患者查對制度1、手術室與臨床科室間交接患者時，雙方確認手術前準備皆已完成，主動邀請患者參與確認。手術室護士要與病房責任護士或組長一起，根據“術前

6、準備核對單”查對患者術前準備落實情況，包括科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位（左右）及其手術部位術前標識，術前用藥、輸血前八項結果、藥物過敏試驗結果與手術通知單是否相符，手術醫(yī)囑所帶的藥品、物品（如CT 、X 片）。評估患者的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。2、手術護士檢查準備手術器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質量是否合乎要求?；颊唧w位擺放是否正確，盡可能暴露術野和防止發(fā)生墜床和壓瘡。3、手術人員（手術醫(yī)師、麻醉師和手術護士）在手術前要根據“手術安全核對單”再次核對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術部位、麻醉方法及用藥、配血報告等。在麻

7、醉、手術開始實施前時刻，實施“暫停”程序，由手術者、麻醉師、手術或巡回護上在執(zhí)行最后程序后，方可開始實施麻醉、手術。4、洗手護士打開無菌包時，查包內化學指標卡是否達標。凡體腔或深部組織手術，手術前和術畢縫合前洗手護士和巡回護士都必須嚴格核對，共同核對手術包內器械、大紗墊、紗布、縫針等數目，并由巡回護士即時在手術護理記錄單記錄并簽名。術前后包內器械及物品數目相符，核對無誤后，方可通知手術醫(yī)師關閉手術切口，嚴防將異物留于體腔內。5、手術切除的活檢組織標本，由洗手護士與手術者核對，建立標本登記制度，專人負責病理標本的送檢。（四）、配血與輸血查對制度依據衛(wèi)生部臨床輸血技術規(guī)范的要求，制定抽血交叉配血查

8、對制度、取血查對制度、輸血查對制度。輸血查對制度通過“輸血安全護理單”組織實施。1、抽血交叉配血查對制度（1）、認真核對交叉配血單，患者血型驗單，患者床號、姓名、性別、年齡、臨床科室、住院號或ID 號、手腕帶等。（2）、抽血時要有2 名護士（1 名護士值班時，應由值班醫(yī)師協助），一人抽血，一人核對，核對無誤后執(zhí)行。一次采集1人的血樣，禁止同時采集2 人以上血液標本。 （3）、試管上有兩條條形碼，血交叉管也一樣，把其中一條撕下平衡貼在交叉驗單“住院號”的上方，在試管上橫向寫“科室床號”，縱向寫“患者的姓名”，字跡必須清晰無誤，便于進行核對工作。（4）、血液標本按要求抽足血量，不能從正在補液肢體的

9、靜脈中抽取。（5）、抽血時對驗單及患者身份有疑問時，應與主管醫(yī)生、當值高年資護士重新核對，不能在錯誤驗單和錯誤標簽上直接修改，應重新填寫正確化驗單及標簽。2、取血查對制度護士與發(fā)血者雙方交接“三查八對”內容。（l）、“三查”內容一查交叉配血報告單。包括：受血者科室、床號、姓名、住院號、血型、血液種類、有無凝集反應。二查血袋標簽。包括血型、血袋號、血液種類、劑量、血液有效期。三查質量。包括血袋有無破損滲漏，血袋內血液有無變色及凝塊。（2）、“八對”內容:“八對”包括核對患者姓名、床號、住院號、血袋號、血液制品種類和劑量血型鑒定和交叉配血試驗結果。核對無誤后，護士與發(fā)血者雙方在取血登記本上簽名。3

10、、輸血查對制度（l）、輸血前患者查對：須由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單上患者姓名、床號、住院號、血型、血量；核對供血者的姓名、編號、血型與患者的交叉相容試驗結果，核對血袋上標簽的姓名、編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進行下一步檢查。（2）、輸血前用物查對：檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質量，確認無溶血、凝血塊，無變質后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放置時間不宜過長。（3）、輸血時，由兩名醫(yī)護人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到患者床旁核對床號、姓名、性別、年齡、血型，確認與配血報告相符，再次核對檢查血袋

11、有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準確無誤，用符合標準的輸血器進行輸血；（4）、輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外袋血。輸血期間，密切巡視患者有無輸血反應。（5）、完成輸血操作后，再次進行核對醫(yī)囑，患者床號、姓名、血型、配血報告單、血袋標簽的血型、血編號、獻血者姓名、采血日期，確認無誤后雙人簽名。將輸血安全護理單（交叉配血報告單）附在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存1 天。（五）飲食查對制度1、每日查對醫(yī)囑后，以飲食單為依據，核對患者床前飲食標志，查對床號、姓名、飲食種類，并向患者宣傳治療膳

12、食的臨床意義。2、發(fā)放飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。3、開餐前在患者床頭再查對一次。4、對禁食患者，應在飲食單和床尾設有醒目標志，并告訴患者或家屬禁食的原因和時限。5、因病情限制食物的患者，其家屬送來的食物，需經醫(yī)護人員檢查后方可食用。二、醫(yī)囑、護囑執(zhí)行制度（一）醫(yī)囑執(zhí)行制度L、醫(yī)囑必須由在本院擁有醫(yī)師資格證、執(zhí)業(yè)證和處方權的醫(yī)師開具方可執(zhí)行。醫(yī)生將醫(yī)囑直接輸入電腦，為避免錯誤，護士不得代錄入醫(yī)囑。2、護士站的護士審核醫(yī)生的電腦醫(yī)囑后，負責打印醫(yī)囑執(zhí)行單，責任護士核對后應及時、準確、嚴格地執(zhí)行醫(yī)囑發(fā)現，不得擅自更改。如發(fā)現醫(yī)囑中有疑問或不明確之處，應及時向醫(yī)師提出，明確后方可執(zhí)行。3、

13、責任護士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時間和姓名。 4、在執(zhí)行醫(yī)囑的過程中，必須嚴格執(zhí)行床邊雙人查對制度，以防差錯和事故發(fā)生。5、一般情況下，護士不得執(zhí)行醫(yī)師的口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰獔?zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應當復述一遍無誤后方可執(zhí)行。搶救結束后，護士應及時在醫(yī)師補錄的醫(yī)囑后簽上執(zhí)行時間和姓名。6、科室每天對所有患者的醫(yī)囑必須在當值組長的參與下統(tǒng)一核對一次。方法是：護士站的護士打印所有患者當日的醫(yī)囑執(zhí)行單后，交給當班組長，組長與責任護士將醫(yī)囑執(zhí)行單與醫(yī)囑進行一次總核對。對于無法統(tǒng)一核對的長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑，必須經第二人核對后方可執(zhí)行。7、科室醫(yī)囑執(zhí)行單實施一人一日一單制。醫(yī)囑執(zhí)行單在科室專

14、項保存。（二）、護囑執(zhí)行制度l、護囑是高級責任護士、組長或?？谱o士為幫助責任護士達到預期護理目標，并根據醫(yī)囑、患者病情、護理需要而隨時下達和調整的護理措施。護囑下達前，護士要評估患者的病情和需要。護囑是促進、維持和恢復患者身心健康所需要采取的護理行為。2、護囑必須由高級責任護士以上人員下達或制訂。高級責任護士將護囑直接書寫在護囑執(zhí)行單上。 3、護囑由高級責任護士、（初級）責任護士或助理護士執(zhí)行。下級護士應及時、準確、嚴格執(zhí)行護囑，不得擅自更改。如發(fā)現護囑中有疑問或不明確之處，應及時向上一級護士提出，明確后方可執(zhí)行。護囑執(zhí)行后由執(zhí)行護囑的責任護士在“護囑執(zhí)行單”上簽全名。 4 、上一級護士，包括

15、?？谱o士、日(晚、夜）班組長或?？平M長，通過房、會診、交接班等方式，每天上午評估護囑、及執(zhí)行情況和護理效果，及時更改或調整護囑。5、護囑要與醫(yī)療工作保持連續(xù)性。遇有?？谱o理方面的護囑與醫(yī)囑有不一致時，護士應及時與醫(yī)生溝通，調整醫(yī)囑或護囑。6、護囑應以指導低年資護士完成護理工作為原則，以確保護理工作的統(tǒng)一性同質性、連續(xù)性。三、分級護理制度根據衛(wèi)生部 綜合醫(yī)院分級護理指導原則 ，分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。臨床科室應當結合實際制定并落實分級護理的規(guī)章制度、護理規(guī)范和工作標準，保障患者安全，提高護理質量。護士根據患者的護理級別和醫(yī)師制訂的

16、診療計劃，為患者提供基礎護理服務和護理專業(yè)技術服務。確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據，并根據患者的情況變化進行動態(tài)調整。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。（一）、特級護理1.特級護理的確定具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理： （1）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者。 （2）重癥監(jiān)護患者。 （3）各種復雜或者大手術后的患者。 （4）嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。 （5）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者。 （6）實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT ) ，并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。（7）其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護

17、生命體征的患者。2.對特級護理患者的護理要點（1）嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。（2）根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。（3）根據醫(yī)囑，準確測量出入量。（4）根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。（5）保持患者的舒適和功能體位。（6）實施床旁交接班。 （二）、一級護理1.一級護理的確定具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。（2）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者。（3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者。 （4）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。2、對一級護理患者的護理要點(1)每

18、小時巡視患者，觀察患者病情變化。(2)根據患者病情,測量生命體征。(3)根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。(4）根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理氣道護理及管路護理等,實施安全措施。(5）提供護理相關的健康指導。（三）、二級護理1、二級護理的確定具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理：（1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者。（2）生活部分自理的患者。2、對二級護理患者的護理要點（1）每2 小時巡視患者，觀察患者病情變化。（2）根據患者病情，測量生命體征。（3）根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。（4）根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施。（5）提供護理相關的健康指導。

19、（四）三級護理1.三級護理的確定具備以下情況之一的患者可以確定為三級護理：（1）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者。（2）生活完全自理且處于康復期的患者。2.對三級護理患者的護理要點（1）每3 小時巡視患者，觀察患者病情變化。（2）根據患者病情，測量生命體征。（3）根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。（4）提供護理相關的健康指導。護士在工作中應當關心和愛護患者，發(fā)現患者病情變化，應當及時與醫(yī)師溝通。四、交接班制度交接班制度是護理工作連續(xù)性的重要保證。各班護士應嚴格遵照護理管理制度，服從護士長安排，堅守工作崗位，履行職責，保證各項治療護理工作準確及時地進行交班前，組長和當班責任護士檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重

20、患者護理記錄，重點巡視危重患者和新入院患者，在交班時安排好護理工作。每班必須按時交接班，接班者提前15分鐘到科室，檢查患者、護理記錄、醫(yī)囑執(zhí)行和各種物品（急救車、麻醉藥品）等。對患者情況和病情觀察、護理要交接清楚。 上一班責任護士必須在交班前盡量完成本班各項護理工作，處理、補充好用過的器械物品和床邊各種引流物品，為接班者做好準備，如消毒敷料、試管、標本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情況，必須做詳細交代，與接班者共同做好工作方可離去。 早交班的方式是科室醫(yī)護聯合交班。醫(yī)護聯合交班時，夜班護士報告病情及科室的一些特殊情況，全體醫(yī)護人員應嚴肅認真地聆聽，之后與護士長或組長帶

21、領A 班共同完成床邊交接班。避免走過場。 其余班次除詳細交接班外，均應共同巡視病房，進行床邊交接班。 交接班內容包括： 患者總數、出、入院、轉科、轉院、分娩、手術、死亡人數，危重患者、搶救患者、大手術前后或有特殊檢查處理、有行為異常、有自殺傾向的患者病情變化及心理狀態(tài)。醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護理記錄，各種檢查標本采集及各種處置完成情況，對尚未完成的工作，應向接班者交代清楚。查看重點患者，如新入、當日手術或術后3 天患者、危重患者、特殊檢查治療用藥患者、有多重耐藥菌感染患者等，昏迷、癱瘓等危重患者有無壓瘡，以及基礎護理完成情況，各種導管固定和通暢情況。貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數

22、量、技術狀態(tài)等，并簽全名。交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求及各項工作的落實情況。交班中如發(fā)現病情、治療、器械、物品交代不清，應立即查問。接班時如發(fā)現問題，應由交班者負責；接班后如因交班不清發(fā)生差錯事故或物品遺失，應由接班者負責。責任護士或組長填寫“病房護理交接班日志”。書寫應當字跡整齊、清晰，重點突出。護理記錄內容客觀、真實、及時、準確、全面，簡明扼要、有連貫性，運用醫(yī)學術語。進修護士或實習護士書寫護理記錄時，由帶教護士負責修改并簽名。五、護理查房制度（一）護理行政查房制度1.護理行政查房人員：護理行政查房在護理行政管理人員之間開展?？捎勺o理部主任、科護士長組織。2.行政

23、查房目的：提高護士長的行政管理能力、改善護理工作管理質量。 3.行政查房內容：對照衛(wèi)生部、護理管理政策的目標、任務和要求，組織落實。根據衛(wèi)生部及省、市衛(wèi)生行政部門有關要求，重點考察護士長、組長、?？谱o士職責，護士人力配置，持續(xù)跟進臨床護士分層管理、連續(xù)性排班和整體護理責任制的實施?？疾炫R床支持中心、藥學、信息等部門對臨床的保障支持作用；臨床護士工作模式；護理質量評價指標的落實情況；患者對護理工作滿意程度等?？疾熳o理文書記錄質量、專科護理項目開展情況。 臨床科室環(huán)境的管理。運用五常法督促護士站、治療室、急救柜（車）、藥柜（麻醉藥柜）、無菌物品儲存柜等的規(guī)范管理。 核心工作制度的落實情況。 護士的

24、崗位培訓和特殊崗位專業(yè)護士核心能力培養(yǎng)。前瞻性護理質量管理。質量建設、文化建設、組織建設、制度建設、標準建設、能力建設和環(huán)境建設。質量監(jiān)測檢查，是否建立本科室護理質量指標的高危監(jiān)測指標及本底數據，對高危護理流程中發(fā)生失效模式的可能性、嚴重程度等的分析，采取預防性措施；保持臨床護理質量的持續(xù)改進。4.行政查房的方法和步驟：由護理部主任組織的行政查房：護士長、組長、護理部成員。每周一次以上，有專題內容，重點檢查護理工作的落實情況。護理部主任定期到各臨床科室或門、急診、手術室、消毒供應中心等重點科室進行檢查。 行政查房后，要有查房記錄，并指定專人跟進工作落實情況。（二）三級護理業(yè)務查房制度參照三級醫(yī)

25、師查房制度，建立三級護理業(yè)務查房制度。1.護理查房對象:所有患者。重點是新人院患者、危重患者、手術患者、住院期間發(fā)生病情變化或口頭/書面通知病危/病重患者、特殊檢查治療患者、壓瘡高?；驂函徎颊?、診斷不明確或護理效果不佳或有潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）的高?；颊叩?。2.護理查房目的:解決臨床護理工作中的問題，作出處理決定。不斷提升專科護理內涵和質量。提高護士的專業(yè)能力。建立臨床護士教育訓練的長效機制，結合實際，培養(yǎng)護士臨床維和專業(yè)能力。建立臨床護士分層級管理機制形成傳幫帶的管理過程。及時發(fā)現高危高風險因素，實施前瞻性質量控制。保持護理工作的連續(xù)性。3.護理查房的方法和步驟:查房

26、前準備：各?？票仨毟鶕究茖I(yè)特點，統(tǒng)一裝備查房用具和器械。查房前，管床責任護士應認真準備好護理記錄、病歷、各輔助檢查報告及查房用具等。請陪護離開病室，關閉電視機，保持臨床科室整潔、安靜。查房程序：查房時，由管床責任護士將分管患者的情況及護理措施和效果向護士長或上級護士匯報。上級護士做必要的檢查、分析，根據患者情況和護理問題提出護理措施的建議或指示。由下級護士將其中的客觀情況記錄在“護理記錄單”中并注明“護士長查房”、“專科護士xxx 查房”等，并根據上級護士查房時的要求實施護理。 管床責任護士要認真回答上級護士的提問。責任護士要做查房筆記。對于查房工作中出現的疑難護理問題或護理新知識和新技術

27、可以再組織專題的學習討淪。查房過程中，根據病情和?？谱o理工作需要，由高級責任護士向其他?？苹蜥t(yī)院專科護理小組提出護理會診的申請。查房后上級護士的要求可以書寫在“護囑執(zhí)行單”上，班班落實。組長督促檢查。護理部主任應定期參加護理查房，并對科室的護理工作提出建設性意見。 4.護理查房內容:檢查評估患者病情、護理需求、護理計劃、措施及成效，作出處理決定。檢查護理文書書寫質量。1）一級查房（責任護士查房）對危重患者隨時觀察處理，及時報告上級護士和醫(yī)師；對危急重癥患者密切觀察病情變化并及時處理，必要時向其他?？铺岢鲎o理會診的申清。系統(tǒng)巡視、檢查所管患者的全面情況，包括各種實驗室及輔助檢查報告單等，對危重、

28、疑難待診、新入院、手術前后及特殊檢查治療病員進行重點巡視,了解患者病情變化及治療護理效果，查看醫(yī)囑執(zhí)行情況，了解患者心理、飲食、用藥、個人衛(wèi)生等，征求對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。由下級護士將其中的客觀情況記錄在護理記錄中。2）二級查房（組長查房）系統(tǒng)了解本組住院患者的病情變化，系統(tǒng)進行全面評估，檢查醫(yī)囑護囑執(zhí)行情況及治療護理效果；對新患者、重危、治療效果不好的病員進行重點檢查討論, 與醫(yī)生一起確定新方案，聽取醫(yī)師護士反映，傾聽患者的陳述，了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；指導下級護士工作，檢查本組責任護士所管患者的護理記錄，對不符合護理記錄書寫要求的，應予以糾正，對護理記錄和查房記

29、錄必須在當日內審閱、修改、簽名等。 3）三級查房（護士長/?？谱o士查房）解決疑難病例及現存的、潛在的護理問題；審查新入院、危重患者護理問題、護理計劃（重點）、護理措施等；抽查病例的護囑，護理措施是否滿足護理質量指標及高危因素控制的需要；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見，進行必要的教學工作；介紹有關理論知識及進展，對查房記錄在當天及時審閱修改、簽字；對所查患者，應親自詢問診療護理情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并全面查體、幫助組長解決目前未解決的護理問題、護理措施實施情況等。5.護理查房要求:科（區(qū)）護士長/?？谱o士、護理組長每天在一個相對固定的時間組織對上述患者進行查房。護理部主任應定期參加

30、護理業(yè)務查房，并對科室的護理工作提出指導性意見。 責任護士對所管患者實行8小時在班，24小時負責制。管床責任護士每班都需要對所管患者進行查房。查房不同于巡視病房。查房時間一般在交接班后立即進行。對危重、疑難等特殊病例，管床責任護士可以向上級護士提出臨時查房申請。查房人員必須注重維護個人形象，著裝整潔，儀表莊重。查房時，要本著“三嚴”（嚴格、嚴謹、嚴密）原則，嚴肅認真、細致負責。同時要發(fā)揚民主。上級護士要以身作則培養(yǎng)良好的工作作風和態(tài)度。任何人不能干擾查房時間（緊急搶救、會診、手術除外）。查房時，查房負責人（三級查房）站在病床右側管床責任護士攜護理記錄等站在查房負責人后面，其他護士按職務、職稱、

31、資歷順序排列站在病床左側，進出病房時，各級人員必須按順序進出。查房時必須環(huán)境安靜，不得交頭接耳或隨意進出，不得靠坐病員床鋪，不得接電話、會客，不得處理與查房無關的事務。尊重患者隱私權及知情同意權，注意保護性醫(yī)療制度。查房時，對病員要熱情親切，態(tài)度和藹，耐心聽取患者的主訴和意見，避免有礙病員的語言和舉動。為患者查體時嚴謹詳細，操作輕巧。（三）護理教學查房制度1.臨床護理技能查房觀摩有經驗的護士技術操作示范、規(guī)范基礎或專科的護理操作規(guī)程、臨床應用操作技能的技巧等。通過演示、錄像、現場操作等形式，不同層次的護士均可成為教師角色，參加的人員為護士和護生。優(yōu)質護理病例展示和健康教育的實施方法等，達到教學

32、示范和傳、幫、帶的作用。2.典型護理案例查房由臨床科室的高級責任護士以上人員或帶教老師組織的護理教學活動。選擇典型病例，提出查房的目的和達到的教學目標。運用護理程序的方法，通過收集資料、確定護理問題、制訂護理計劃、實施護理措施、反饋護理效果等過程的學習與討淪，幫助護士掌握運用護理程序的思維方法，進一步了解新的專業(yè)知識理論，能發(fā)現臨床護理工作中值得注意的問題和方法，達到在教與學的過程中規(guī)范護理流程、了解新理論、掌握新進展的目的。 3.臨床護理教學查房由帶教老師負責組織，護士與實習護生參加。重點是護理的基礎知識和理論，根據實習護生的需要確定查房的內容和形式。圍繞實習護生在臨床工作中的重點和難點，按

33、照護理教學查房規(guī)范 ，每月進行1-2 次的臨床帶教查房，如操作演示、案例點評、病例討論等。六、患者告知制度根據侵權責任法醫(yī)療事故處理條例等法律法規(guī)，醫(yī)院及護理部要制定患者告知制度：向患者說明病情和治療措施等。護士在實施各項護理操作及某種特殊治療前，應先向患者及家屬進行詳細的說明，以使其明白治療的過程、潛在的危險、副作用和預期結果，并進行相應的配合?；颊哂袡嘟邮馨雌渌苊靼椎姆绞教峁┑闹委熥o理信息，也有權接受和拒絕治療。護士在進行危險性較大或侵入性護理操作技術時，應及時向患者說明醫(yī)療風險，并在相關的“護理知情同意單”上經患者或家屬簽名同意后，才能進行。不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并

34、取得其書面同意。護士在講解時應使用規(guī)范的方式及患者能夠明白的語言向患者（家屬）說明病情和醫(yī)療護理措施。對語言理解有困難的患者，宜使用文字或圖示。告知或說明要在患者完全理解的情況下進行，對患者反饋的意見應予以確認，并記錄于病歷之中。 患者需實施自我護理時，護士應為患者和（或）陪護人員提供健康教育，應包括潛在并發(fā)癥的預防方法和應急措施?；颊咴诓∏椴环€(wěn)定的情況下堅持外出時，應告知患者外出后可能造成的后果及注意事項，使患者理解，并辦理好相關手續(xù)?；颊呷朐汉髴獙颊哌M行安全告知，如熱水袋使用安全、電插座的使用規(guī)定、防火安全、防盜安全、熱水器的使用、安全警示、防跌倒警示。應用保護性約束時，應向患者及家屬說

35、明約束的目的，經家屬或患者同意并簽名后方可進行約束。護士應認真做好護理記錄。因病情危重，患者不易翻身或家屬堅決拒絕翻動患者時，應告知患者及家屬后果，并請家屬簽名，護士應認真做好護理記錄。護士操作過程中要耐心、細心、誠心地對待患者，熟練各項操作技術，盡可能減輕由操作帶來的不適及痛苦。無論何種原因導致操作失敗，應禮貌道歉，取得患者諒解?；颊呤褂靡淮涡葬t(yī)療用品時（除普通注射器和輸液器外），均應遵循告知程序。護士要向患者或家屬解釋該一次性醫(yī)療用品使用的目的、必要性，以征得同意。各專科要根據本?？谱o理工作特點，制定具專科特色的告知制度和知情同意書。七、護理會診制度在護理工作中遇到疑難、危重病例或護理操作

36、及護理新技術推廣等問題時，邀請相關科室會診，保障臨床疑難重癥及實施新手術、新療法患者的護理質量。護理會診的申請:凡屬復雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護理問題和護理操作技術，均可申請護理會診。臨床科室收治疑難病例時，應及時提出申請，由科護士長組織護理會診。對特殊病例或典型病例，可由護理部負責組織全院性的護理會診?？崎g會診:由要求會診科室的責任組長或?？谱o士提出，護士長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后12 小時內完成（急會診應在2 小時內完成），并書寫會診記錄。科內會診:由責任護士提出，護士長主持，召集有關人員參加，并進行總結。院內會診:由護士長提出申請，經護理部同意，確定會診

37、時間，通知有關人員參加，護理部主任或副主任主持。會診人員:主持會診人員原則上應具備?？谱o士或副主任護師以上資格，或由被邀請科室護士長指派人員參加。會診要求:參加會診的人員應根據會診需要解決的問題，進行認真準備。由申請科室管床責任護士負責介紹及解答有關病情、診斷、治療護理等方面的問題，組長、護士長或專科護士補充。參加人員對病情、護理問題、措施及成效等進行充分的討論，并提出會診意見和建議。原則上副主任護師或高級責任護士以上人員具備申請會診和參與會診資質。申請會診需要填寫“護理會診單”。進行會診必須事先做好準備，負責的科室應將有關材料加以整理，盡可能做出書面摘要，并事先發(fā)給參加會診的人員，預做發(fā)言準

38、備。會診結束時由?？谱o士或護士長總結，對會診過程、結果進行記錄并組織實施，觀察護理效果。對一時難以解決的問題可以立項專門研究。會診結束后由主持會診的高級責任護士或?？谱o士在“護理會診單”上填寫會診意見，并簽名。八、危重患者搶救制度要求：保持嚴肅、認真、積極而有序的工作態(tài)度，分秒必爭， 搶救患者。做到思想、組織、藥品、器械，技術五落實。病情危重須搶救者，送重癥監(jiān)護病房或搶救。一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位放置，定量儲存所有搶救設施處于應急狀態(tài)，并有明顯標記，不準任意挪動或外借。護士須每日核對一次物品，班班交接，做到賬務相符。工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各

39、種搶救操作技術，嚴密觀察病情，準確及時記錄用藥劑量、方法及患者狀況。當患者出現生命危險時，醫(yī)生未到前，護士應根據病情給予力所能及的搶救措施，如及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道，行人工呼吸和心臟按壓。參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和各種疾病的搶救規(guī)程。搶救過程中嚴密觀察病情變化，對危重的患者應就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可搬動。及時、正確執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復述一遍，搶救結束后，所用藥品的安瓶必須暫時保留，經兩人核對記錄后方可棄去，并提醒醫(yī)生立即據實補記醫(yī)囑。 對病情變化、搶救經過、各種用藥等，應詳細、及時、正確記錄，因搶救患者，

40、未能及時書寫病歷的，有關人員應當在搶救結束后6小時內補記，并加以注明。及時與患者家屬或單位聯系。搶救結束后，做好搶救記錄小結和藥品、器械清理消毒工作，及時補充搶救車藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態(tài)。九、護理文書書寫制度臨床護理文書是指護士在臨床護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和。是護士觀察、評估、判斷患者問題，以及為解決患者護理問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護囑或實施護理行為的記錄，有利于保護醫(yī)患雙方合法權益，減少醫(yī)療糾紛。臨床護理文書包括醫(yī)囑單、護囑單、護理記錄單/手術護理記錄單、手術安全核對單等。護士書寫護理記錄要符合衛(wèi)生部和廣東省衛(wèi)生廳的要求。護理記錄是護士對住院患者在整個住院期

41、間的病情觀察、采取的治療護理措施及護理效果的記錄。臨床護士使用表格式護理記錄單為患者進行護理記錄。重癥監(jiān)護病房的護士使用危重癥監(jiān)護單進行記錄。內容包括生命體征、出入量、根據患者病情和護理需要而提出的觀察、護理重點項目及特殊情況記錄等。必要時可以選擇使用“?？谱o理單”或者在“護理記錄單”上體現，為防范護理風險而為患者采取的護理評估及護理措施的內容。護理記錄的書寫應該客觀、真實、準確、及時、動態(tài)、完整、規(guī)范，反映護理工作的連續(xù)性。不重復記錄。護理文書應當按照規(guī)定的格式和內容書寫，文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確、簡明扼要。病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線畫在錯字上，保留原記錄清

42、楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。護理文書書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。護理文書應當使用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍色及紅色。護理文書應當明確權限和職責。由執(zhí)行者簽全名并負責。實習期、試用期護士、未注冊護士書寫的護理記錄，由注冊護士審閱簽名后方可生效。進修護士由護理部根據其勝任本專業(yè)工作的實際情況做出認定后方可書寫護理記錄，認定前，進修護士書寫的護理記錄必須由本院執(zhí)業(yè)護士修改并簽名。護理文書書寫要體現護理行為的科學性、規(guī)范性，要體現護理專業(yè)自身的特點

43、、專業(yè)內涵和發(fā)展水平；重點記錄患者病情發(fā)展變化和治療護理全過程及治療護理效果。調整護理文書書寫的時間。護理記錄不是交接班記錄，不應在交接班時間書寫。護理文書書寫應當體現“適時性”，即在完成護理觀察、評估或措施后即刻書寫，隨時做隨時記錄，有問題、有處理措施、有病情變化、有治療護理成效要隨時記錄。同一患者在同一責任護士班次內可以出現多個時間點的記錄，反映病情及治療護理工作的動態(tài)性。調整護理文書書寫的場所和方式。各類護理文書書寫場所應當隨著“流動護理工作站（車）”移到病房或任何護理工作的場所。護士在哪里工作就在哪里記錄，隨時做（觀察、評估）隨時記。為保證患者安全而設計的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜床、防燙傷、防自殺等，提供給患者時要在護理記錄中注明起始時間。因搶救急危重患者而未及時書寫的記錄，有關人員應在搶救結束后6 小時內及時據實補記。醫(yī)院應盡量創(chuàng)造條件，在流動護士工作站（車）上配備電子工作站，醫(yī)生和護士可以在病房及時記錄患者病情等。十、護理不良事件報告處理制度在護理活動中，必須嚴格遵守