呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)置及報(bào)警處理

1、呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置及報(bào)警處理天津市兒童醫(yī)院 機(jī)械通氣（Mechancal Ventilation)定義 機(jī)械通氣是在患者自然通氣和/或氧合功能出現(xiàn)障礙時(shí)，運(yùn)用機(jī)械裝置來(lái)代替、控制或改變自主呼吸運(yùn)動(dòng)，使患者恢復(fù)有效通氣并改善氧合的方法。實(shí)現(xiàn)機(jī)械同期的裝置就是呼吸機(jī)。機(jī)械通氣的歷史早期階段:羅馬帝國(guó)，Galen用蘆葦向氣管吹氣使動(dòng)物的肺達(dá)到最大膨脹 1543年，Vesalius采用類似Galen的方法，是開胸后萎縮的動(dòng)物肺復(fù)長(zhǎng)張1664年，Hooke把一根導(dǎo)氣管放入氣管，通過一對(duì)風(fēng)箱進(jìn)行通氣，發(fā)現(xiàn)可以使動(dòng)物存活超過1h；之后，基于這種風(fēng)箱技術(shù)的急救方法被推薦用于溺水患者的復(fù)蘇；1827年，Leroy通

2、過研究發(fā)現(xiàn)風(fēng)箱技術(shù)可產(chǎn)生致命性氣胸，因此放棄了這一技術(shù)。 機(jī)械通氣的歷史負(fù)壓通氣階段1928年，Priner-shaw研制成“Iron Lung”，(鐵肺)這種負(fù)壓呼吸機(jī)成功進(jìn)入臨床并廣泛使用；這種呼吸機(jī)的使用使當(dāng)時(shí)脊髓灰質(zhì)炎的死亡率大大降低。機(jī)械通氣的歷史正壓通氣階段1952年，在哥本哈根市發(fā)生的脊髓灰質(zhì)炎，麻醉科醫(yī)生Ibsen建議放棄負(fù)壓通氣而行氣管切開，采用壓縮氣囊間歇正壓通氣，事實(shí)證明這種做法非常成功；哥本哈根成功的經(jīng)驗(yàn)對(duì)正壓通氣的發(fā)展去起了極大的推動(dòng)作用。呼吸機(jī)的基本原理建立一個(gè)大氣-肺泡壓力差，達(dá)到肺的通氣；以氣體直接施加正壓力，超過肺泡產(chǎn)生壓力差，氣體進(jìn)入肺；釋放壓力，肺泡壓高于

3、大氣壓，肺泡氣排出體外。 呼吸機(jī)的構(gòu)成主機(jī)：顯示屏：數(shù)據(jù)監(jiān)護(hù)曲線模式以及參數(shù)調(diào)節(jié)報(bào)警 呼吸機(jī)的構(gòu)成供氣部分:空氣、氧氣Air(空氣壓縮)O2(氧氣壓縮)呼吸機(jī)回路一次性管道一般為塑料材質(zhì)可重復(fù)使用管道 一般為硅膠材質(zhì)三、呼吸回路的組成及各部分作用1、吸入端過濾器過濾吸入的空氣，一般是通用的濾紙可過濾直徑0.3微米以上的細(xì)菌和灰塵如果做過濾器自檢失敗時(shí)需要更換氣體流向2、濕化裝置作用：增加吸入氣體的濕度和濕度。如果不對(duì)吸入氣體進(jìn)行濕化和溫化，必然造成下呼吸道失水、粘膜干燥、分泌物干結(jié)、纖毛活動(dòng)減弱或消失、排痰不暢，發(fā)生氣道阻塞、肺不張和繼發(fā)感染等并發(fā)癥若吸入氣體溫度低于30攝 氏度，纖毛活動(dòng)也會(huì)

4、受到 抑制，并且從呼吸道和 肺中喪失的熱量也增多， 使體溫降低。濕化裝置雙伺服型加濕器改進(jìn)了單伺服型容易在管道中凝水的缺點(diǎn).但這種方法只增加了絕對(duì)濕度，并不增加相對(duì)濕度 呼吸機(jī)分類通氣方式的分類有創(chuàng)通氣: 通過建立人工氣道來(lái)實(shí)施無(wú)創(chuàng)通氣:沒有建立人工氣道呼吸機(jī)治療的指征機(jī)械通氣不以PaCO2和PaO2的絕對(duì)值為主要考慮，而以PaCO2和PaO2上升和下降的速度為主，尤其是病人出現(xiàn)神志障礙時(shí)，需立即上機(jī)治療。 原則：早上機(jī)、早脫機(jī)、防止呼吸機(jī)依賴。呼吸機(jī)治療的適應(yīng)征自主呼吸頻率大于正常的3倍或小于1/3者； 自主潮氣量小于正常的1/3者； PaCO250mmHg（慢阻肺除外）且又繼續(xù)升高趨勢(shì)；P

5、aO2 21%（0.21）時(shí)，可使機(jī)體的化學(xué)感受器對(duì)低02刺激減少。呼吸機(jī)的基本結(jié)構(gòu)主機(jī)通氣模式選擇、通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)、監(jiān)測(cè)和報(bào)警裝置氣體由主機(jī)氣路進(jìn)入氣道經(jīng)過觸發(fā)、吸氣、吸呼氣的轉(zhuǎn)換和呼氣四個(gè)階段吸氣開始階段 觸發(fā)呼氣開始階段 切換吸氣階段呼氣階段呼吸周期吸氣觸發(fā)定時(shí)觸發(fā)：按定時(shí)器預(yù)設(shè)（時(shí)間切換） 自主觸發(fā)：自主轉(zhuǎn)換吸氣過程主機(jī)釋放氣體（壓力控制、流量控制、容量控制、時(shí)間控制和自主控制）通氣壓力潮氣量/順應(yīng)性流量氣道阻力（自變量和因變量）通氣壓力呼吸機(jī)壓力呼吸肌壓力感受器信號(hào)被調(diào)節(jié)裝置接受觸發(fā)吸氣裝置吸呼氣轉(zhuǎn)換及呼氣過程的完成 壓力轉(zhuǎn)換：壓力感受器 時(shí)間轉(zhuǎn)換: 時(shí)間感受器 流量轉(zhuǎn)換：流量感受器

6、 比例轉(zhuǎn)換：由計(jì)時(shí)器根據(jù)吸呼時(shí)間的比例完成呼氣過程的完成最新式的呼吸機(jī)的PEEP閥多安裝在呼氣閥上，并通過微電子技術(shù)控制呼氣閥機(jī)械通氣模式的選擇容量控制:適用于病人病情不穩(wěn)定,無(wú)自主呼吸。 優(yōu)點(diǎn)：容量保證 缺點(diǎn)：容易導(dǎo)致壓力高，痰多、氣道痙攣、肺順應(yīng)性不好時(shí)易導(dǎo)致氣道峰壓高氣壓傷。機(jī)械通氣模式的選擇壓力控制：適用于清醒、自主呼吸好的病人。 優(yōu)點(diǎn)：人機(jī)協(xié)調(diào)性好。 缺點(diǎn)：容量不保證。機(jī)械通氣模式的選擇壓控+容控：壓力控制，容量保證，減少容量控制導(dǎo)致的副作用。機(jī)械通氣模式的選擇A/C (輔助/控制通氣)適用于剛上機(jī)病人或自主呼吸微弱病人既允許病人自主呼吸,也能在自主呼吸抑制或暫停時(shí),保證必要的通氣量

7、設(shè)f=20 bpm , 若病人f 20bpm,則實(shí)際頻率為病人頻率,若自主f 10L則提示通氣過度，若28次/min），初始的頻率不宜設(shè)置過低，否則易發(fā)生呼吸機(jī)對(duì)抗，增加呼吸做功，一般以接近或略低于患者的自主呼吸頻率為原則。呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)吸氧濃度 (FiO2 ): 盡量 50% ( 21100)治療初期(剛上機(jī))，為迅速糾正低氧血癥，可以應(yīng)用較高濃度的FiO（60%），或純O2(100%),但持續(xù)時(shí)間應(yīng)小于6h，避免氧中毒；低氧血癥未能完全糾正的患者，不能一未提高FiO2，應(yīng)通過選用PEEP等方式來(lái)調(diào)節(jié).呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)吸呼比( I:E ): 通常 1: 1.52.5是指吸、呼氣時(shí)間各占呼吸

8、周期中的比例正常情況一般I/E為1：1.51：2.5； 慢性阻塞性肺氣腫及高碳酸血癥患者的呼氣時(shí)間宜長(zhǎng)，I/E為1：2.51：4 ；限制性通氣障礙及呼堿患者呼氣時(shí)間宜短，吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，I/E為1：1。呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)吸氣壓 (Pinsp ): 通常 25 cmH2O一般以能達(dá)到滿意TV的最低通氣壓力（1520cmH20）為妥。壓力支持( PS): 530 cmH2O呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)呼氣末正壓(PEEP ) : 通常25cmH2O 不超過20PEEP主要使用于：低氧血癥，尤其是ARDS患者呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)最大吸氣流速(Vmax) 40100L/min (平均60)觸發(fā)敏感度 -1-3 cmH2O

9、 (壓力觸發(fā)) 或13 L/s (流量觸發(fā))氣流波形選擇 減速波可以降低氣道峰壓 方形波,正弦波思考1一病人轉(zhuǎn)入ICU,神志不清,口唇、四肢皮膚發(fā)紺，SPO2%:70-80%。立即行氣管插管,護(hù)士該如何準(zhǔn)備好呼吸機(jī)模式以及參數(shù)等待病人隨時(shí)上機(jī)?IPPV/A/C容控VT：450-500mlF:18-20次/分Fio2:100%模式以及參數(shù)的調(diào)整模式以及參數(shù)的調(diào)整IPPV/A/CSIMV容控壓控P：15-20cmH20F:10-15次/分Fio2:60%模式以及參數(shù)的調(diào)整SIMVSPONTP：10-15cmH20F：可以不設(shè)置Fio2:30-40%呼吸機(jī)報(bào)警原因以及處理低分鐘通氣量報(bào)警漏氣：氣囊未

10、充氣或充氣不足管道連接不緊密集水杯密封不嚴(yán)或密封圈破損管道破裂轉(zhuǎn)接頭未接好吸氣閥或呼氣閥斷裂等需要檢查呼吸回路各個(gè)部分，或者通過自檢判斷漏氣部位排除漏氣。低分鐘通氣量報(bào)警應(yīng)用SIMV、PSV等通氣模式時(shí)，病人自主呼吸頻率變慢。低限報(bào)警值設(shè)置過高。呼吸機(jī)工作壓力太低氧氣或/和壓縮空氣等氣源故障病人氣道壓力過高低壓報(bào)警管道與病人脫接回路漏氣、氣道漏氣氣囊漏氣(套囊壓力最好低于25cmH2O)氣道食道瘺、胸腔導(dǎo)管漏氣等需要檢查呼吸回路各個(gè)部分，或者通過自檢判斷漏氣部位排除漏氣。高壓報(bào)警氣管支氣管痙攣,狹窄氣道內(nèi)黏液潴留人工氣道梗阻管道打折呼吸回路被積水堵住檢查呼吸回路是否堵塞病人肌張力增加、刺激性咳嗽或肺部出現(xiàn)新合并癥，如肺炎，肺水腫，肺不張，張力性氣胸等氣道壓力高限報(bào)警的報(bào)警限設(shè)置過低呼吸回路的消毒和保養(yǎng)一次性回路及過濾器直接丟棄原裝重復(fù)使用的呼吸管路及重復(fù)使用濕化罐可使用高溫高壓法(120度20分鐘)，熏蒸法和浸泡法消毒。呼吸機(jī)吸入和呼出端過濾器每使用一個(gè)病人后必需消毒，可使用高溫高壓消毒。注意：兩端過濾器中均為過濾紙，禁止用水清洗或浸泡！不建議熏蒸消毒。一次性濕化罐浸泡消毒，每個(gè)病人更換一張濕化紙！呼吸回路的消毒和保養(yǎng)重復(fù)使用的呼吸機(jī)管道在使用中每周更換管道以及配件一次性雙加熱導(dǎo)絲管道每-周更換呼吸回路的消毒和保養(yǎng)呼吸機(jī)使用的硅膠呼吸管路禁止使用含有甲醛及苯的消毒劑消毒