艾滋病個(gè)案隨訪表新

1、艾滋病個(gè)案隨訪表（新）個(gè)案隨訪表卡片編號：口口口口口口口口口口 隨訪狀態(tài)： 隨訪（第 次）（當(dāng)前是否羈押：是 否）失訪（原因：外出 拒絕隨訪羈押轉(zhuǎn)入時(shí)地址不詳.此次隨訪結(jié)束） 查無此人（以后無需隨訪） 患者姓名：（患兒家長姓瓦身份證號：口口口口口口口口口性別：男 女聯(lián)系電話：現(xiàn)住地址（詳填）：省 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村（門牌號）一個(gè)病例只需填寫一次本次被診斷為HIV陽性以前是否還做過HIV檢測：是否（跳至下一欄） 最后一次HIV檢測為陰性的時(shí)間： 年 月 無HIV一個(gè)病例只需填寫一次第一次HIV檢測為陽性的時(shí)間： 年 月第一次HIV檢測為陽性之前的 24個(gè)月中做過HIV檢測的次數(shù)： 次 是

2、否已死亡:是（死亡日期:年 月 歷否（跳至下一欄）死亡時(shí)病程階段：艾滋病病毒感染者艾滋病病人死亡地點(diǎn)（單選）：醫(yī)療機(jī)構(gòu)家中或赴醫(yī)院途中 外地 其他地點(diǎn) 不詳死因信息收集來源（可多選）：住院記錄門診記錄尸檢報(bào)告死亡醫(yī)學(xué)證明書出院記錄臨床醫(yī)生 鄉(xiāng)/鎮(zhèn)/村衛(wèi)生院醫(yī)生患者家屬或朋友其他信息來源 主要死因： 艾滋病相關(guān)疾病死亡肺抱子菌肺炎（PCP）擴(kuò)散性或肺外球抱子菌感染隱球菌?。[球菌腦膜炎、肺外隱球菌?。┙M織胞漿菌病念珠菌感染（食管或肺、氣管、支氣管）巨細(xì)胞病毒感染（除肝、脾、淋巴結(jié)以外）單純皰疹病毒感染（口唇、生殖器或肛門直腸）任何的內(nèi)臟器官單純皰疹病毒感染結(jié)核分枝桿菌感染（肺內(nèi)）肺外結(jié)核病播散性

3、非結(jié)核分枝桿菌病（鳥分枝桿菌-堪薩斯分枝桿菌?。┓磸?fù)發(fā)生的細(xì)菌性肺炎反復(fù)發(fā)生的非傷寒沙門菌敗血癥弓形蟲腦病慢性隱抱子蟲病（腸道，伴腹瀉持續(xù) 1個(gè)月）慢性等抱子蟲病非典型播散性利什曼病卡波西肉瘤伯基特淋巴瘤其他非霍奇金淋巴瘤（腦或 B細(xì)胞）霍奇金淋巴瘤多發(fā)性惡性腫瘤（轉(zhuǎn)移性腫瘤，淋巴瘤無法診斷）侵潤性子宮頸癌其他艾滋病相關(guān)性腫瘤HIV腦?。ò滩∠嚓P(guān)性腦病或癡呆綜合征ADC進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)病消瘦綜合征急性艾滋病感染綜合征淋巴組織間質(zhì)性肺炎（多見于兒童）其他艾滋病相關(guān)特指疾病和綜合癥 艾滋病無關(guān)死亡 心腦血管疾病惡性腫瘤呼吸系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌營養(yǎng)代謝疾病丙型或乙型肝炎其他消化系統(tǒng)疾病其他艾滋病無關(guān)疾

4、病死亡自殺吸毒過量藥物毒副反應(yīng)其他非疾病外因死亡（損傷等） 艾滋病抗病毒治療藥物毒副反應(yīng) 無法判定（死亡個(gè)案隨訪到此結(jié)束）過去6個(gè)月有無以下艾滋病相關(guān)臨床表現(xiàn)（可多選）：無不適臨床表現(xiàn)原因不明發(fā)熱持續(xù)1個(gè)月及以上原因不明腹瀉持續(xù)1個(gè)月及以上最近3個(gè)月內(nèi)體重下降10蛆上成人鵝口瘡反復(fù)發(fā)作的單純皰疹半年內(nèi)活動(dòng)性肺結(jié)核或/和肺外結(jié)核咳嗽、咳痰持續(xù)1個(gè)月及以上其他艾滋病相關(guān)性疾病 病程階段： 艾滋病病毒感染者艾滋病病人（艾滋病確診日期： 年 月 日）自上次隨訪以來配偶/固定性伴變化情況：既往有配偶/固定性伴，現(xiàn)無配偶/固定性伴仍無配偶/固定性伴既往有配偶/固定性伴且配偶/固定性伴未變更既往有配偶 /固

5、定性伴但配偶/固定性伴已變更既往無配偶/固定性伴，現(xiàn)有配偶/固定性伴當(dāng)前配偶/固定性伴感染狀況：未查/不詳 陰性 陽性 檢測結(jié)果不確定若已檢測，檢測日期 年 月 日若當(dāng)前配偶/固定性伴感染狀況為陽性，其卡片編號為： 子女檢測狀況：子女?dāng)?shù) （其中陽性 人，陰性 人，檢測結(jié)果不確定 人，未查/不詳 人）現(xiàn)在是否為同伴教育員：是否過去3個(gè)月，是否每次發(fā)生性行為都用安全套：是否未發(fā)生性行為如果回答“否”，在最近3個(gè)月有 人與您有過性行為？過去3個(gè)月，是否每次與配偶/固定性伴發(fā)生性行為時(shí)都用安全套：是否未與配偶/固定性伴發(fā)生性行為過去3個(gè)月，是否共用過注射器注射毒品：是否無注射吸毒行為如果回答“是”，在

6、最近3個(gè)月有 人與您共用過注射器？過去3個(gè)月，是否參加針具交換：是否無注射吸毒行為如果回答“是”，在最近3個(gè)月交出針具 支/換回針具 支？目前是否接受社區(qū)美沙酮維持治療：是（社區(qū)美沙酮維持治療編號：）否若為育齡婦女，目前為：孕期 產(chǎn)后非以上2種情況若在“孕期”或“產(chǎn)后”，在孕期、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后是否為預(yù)防母嬰傳播服用抗病毒治療藥物？是 否過去6個(gè)月您或您的家庭是否獲得過來自親戚、朋友以外的其他組織或個(gè)人的關(guān)懷、支持和服務(wù)： TOC o 1-5 h z 宣傳咨詢（宣傳材料、咨詢服務(wù)）： 是（獲得安全套一個(gè)/獲得宣傳材料一份）否藥物提供（提供抗機(jī)會性感染藥物）：是否關(guān)懷救助（經(jīng)濟(jì)支持、生活幫助）： 是否

7、本次隨訪是否出現(xiàn)以下結(jié)核病可疑篩查癥狀：咳嗽、咳痰持續(xù)2周以上是否反復(fù)咳出的痰中帶血是否反復(fù)發(fā)熱持續(xù)2周以上是否夜間經(jīng)常出汗是否無法解釋的體重明顯下降是否經(jīng)常容易疲勞或呼吸短促是否 TOC o 1-5 h z 淋巴結(jié)腫大是 否過去6個(gè)月是否接受過結(jié)核病檢查：是（肺結(jié)核肺外結(jié)核 未患結(jié)核 結(jié)果不清楚）否目前是否接受國家免費(fèi)艾滋病抗病毒治療：是（抗病毒治療編號： ） 否自上次隨訪以來，做過 CD+檢測 次（最近一次CD+檢測結(jié)果： 個(gè)/。；檢測日期： 年 i 日;檢測單位）隨訪執(zhí)行單位：隨訪責(zé)任人：隨訪日期：年 月 日備注：“個(gè)案隨訪表”填表說明卡片編號：由網(wǎng)絡(luò)報(bào)告系統(tǒng)自動(dòng)生成Z與傳染病 報(bào)告卡一

8、致。通過系統(tǒng)自動(dòng)打印“個(gè)案 隨訪表”或直接將網(wǎng)絡(luò)自動(dòng)生成的編號 抄寫至此處是否羈押。選擇隨訪狀態(tài)：在相應(yīng)的內(nèi)容前打，。若選擇“隨訪”， 應(yīng)填寫隨訪次數(shù)，同時(shí)必須選擇其當(dāng)前 日不宜鈿 鉉“日一匕目前仍在羈押 場團(tuán)內(nèi)羈押工選接：育”用目前非羈押、” 或既往羈押本次隨訪時(shí)已釋放?！笆гL”是否羈押。選擇是指在既定隨訪期，艾滋病病毒感染者 或艾滋病病人由于種種原因無法被隨訪 到？膻防責(zé)任人法工解幽門的業(yè)辦 選擇“失訪”后必須選擇其失訪原因，“外 出”、“拒絕隨訪”、“羈押”和“轉(zhuǎn)入時(shí) 地址不詳”只能選其一?！巴獬觥敝鸽S訪 助間通過艾遂庖質(zhì)毒康染者或頭懣胸痛 人本人、家屬或知情人告知其不在本地； “拒絕隨

9、訪”指艾滋病病毒感染者玻艾 港嫻嫻人有由”于種種原圖丕愿接受本r 次隨訪；“羈押”指艾滋病病毒感染者或 艾滋宿病人囪白前茬羈和場麻內(nèi)翦押而無法隨訪到；“轉(zhuǎn)入時(shí)地址不詳”指在轉(zhuǎn) 介的過程中？轉(zhuǎn)出地隨訪責(zé)任人未詳細(xì) 填寫轉(zhuǎn)入地址。若本人未隨訪到，但通 電:和情人更用適隨巧差方芭可送得共有 關(guān)值息入完成刨內(nèi)容，駟不展于“失 訪對于暫時(shí)未找到但非“查無此人”剪且遂朝朝毒感染者或募諼瘡闞人， 到既定的隨訪日期仍應(yīng)進(jìn)行隨訪。查無此人”指首次隨訪時(shí)通過多種途徑調(diào)查 核實(shí)被隨訪人提供的姓名、現(xiàn)住地址、 戶籍地址和聯(lián)系電話均為虛假信息，無 港嬖壽到被呼邁人的直說。萱首次隨訪一 狀態(tài)確定為“查無此人”，此后無須繼

10、續(xù) 一一隨為：一,、t患者姓名、性別、身份證號、聯(lián)系電話、現(xiàn)住地 址五項(xiàng)內(nèi)容可按照“艾滋病綜合防治信息系統(tǒng)”個(gè)案隨訪中相關(guān)信息進(jìn)行填患者姓名：根據(jù)艾滋病病毒感染者或艾滋病病人 身份證或戶口簿登記的姓名填寫，如艾 懣病病毒感鎏者或頭港皰病人為4歲 以下的未成年人，則應(yīng)填寫其家長的姓怛、妙聯(lián)想廛電蟲查前機(jī)人一 身份證號：根據(jù)艾滋病病毒感染者或艾滋病病人聯(lián)系電話：庫次隨訪都必須詢問其變動(dòng)情況。應(yīng) 填寫艾滋病病毒感染者或艾滋病病人 本人同意提供的個(gè)人、家庭、親戚朋友 或單位電話號碼。址，可以是家庭住址一也可以是臨時(shí)住 址，如醫(yī)院、租住的盤房或賓館。若為 臨時(shí)住址，還應(yīng)填寫其他長期居住的現(xiàn) 住地址，或詢

11、問其遷移動(dòng)向并記錄于備 注申現(xiàn)住地址：每次隨訪都必須詢問其變動(dòng)情況。應(yīng) 填寫艾滋病病毒感染者或艾滋病病人 目前實(shí)際居住并能夠隨訪到的詳細(xì)地址，可以是家庭住址一也可以是臨時(shí)住 址，如醫(yī)院、租住的盤房或賓館。若為 臨時(shí)住址，還應(yīng)填寫其他長期居住的現(xiàn) 住地址，或詢問其遷移動(dòng)向并記錄于備 注申本次被診斷為HIV陽性之前是否還做過HIV檢測： 指本次HIV檢測之前（不包含本次 HIV 檢測），是否做過HIV檢測。在相應(yīng)的 內(nèi)容前打，?；卮馂椤胺瘛保瑒t直跳轉(zhuǎn) 至下一欄目。2013年1月1日以后新發(fā) 現(xiàn)的病例都應(yīng)詢問其既往HIV檢測史信 息 并填寫在第1次隨訪表中。2011年 1月1日至2012年12月31

12、日期間上報(bào) 的可隨訪的病例，必須在 2013年內(nèi)隨 訪中詢問該問題，并補(bǔ)充填寫在相應(yīng)的口,隨訪表中；“ I、r八最后一次HIV檢測為陰性的時(shí)間：對于有既往HIV 檢測史的人，填寫最后一次HIV檢測結(jié) 果為陰性的年月。若唯一的一次既往檢 測結(jié)果為HIV陽性，則在“無HIV陰性 檢測史”前打，。第一次HIV檢測為陽性的時(shí)間：既往曾經(jīng)接受HIV第一次HIV檢測為陽性的時(shí)間：既往曾經(jīng)接受HIV第一次HIV檢測為陽性之前的24個(gè)月中做過HIV 檢測的次數(shù)：對于有既往HIV檢測史的 人，填寫第一次HIV檢測為陽性之前的 24個(gè)月里，做HIV檢測的次數(shù)。是否已死亡：若已死亡，填寫實(shí)際死亡的公歷日 期。時(shí)，主

13、要死因才能填寫為“艾滋病相關(guān) 疾病死亡過去6個(gè)月有無以下艾滋病相關(guān)臨床表現(xiàn)：可以死亡時(shí)病程階段：艾滋病病毒感染者或艾滋病病 人生二肘，被診斷電范懣購跖程轉(zhuǎn)果。、，一 主要死因：按法定死因確定機(jī)構(gòu)或部門(如醫(yī)院、 公安部門等)確定的死亡原因填寫z如 無上述依據(jù)，按隨訪時(shí)了解死亡相關(guān)信 息填后只有在艾懣期績令防迨傳是, 系統(tǒng)”口該病例的疾病名稱為“艾滋病” 多選，結(jié)合觀察結(jié)果和詢問情況，在相 應(yīng)的選項(xiàng)前打，。艾滋病相關(guān)性疾病包 括：嚴(yán)重的細(xì)菌性感染、播散時(shí)，主要死因才能填寫為“艾滋病相關(guān) 疾病死亡過去6個(gè)月有無以下艾滋病相關(guān)臨床表現(xiàn)：可以覽生W里肺案*播散性哀道瘡、病毒感染、帶技皰疹病毒感染、弓形

14、蟲 腦病、卡波西肉瘤和非何杰金淋巴瘤 等。病程階段：根據(jù)艾滋病和艾滋病病毒感染診斷 標(biāo)準(zhǔn)(WS 293-2008),在隨訪時(shí)按實(shí) 際已診斷情況選擇?！鞍滩〈_診日期” 在隨訪時(shí)首次被診斷為艾滋病病人的 情猊卞埴寫。自上次隨訪以來配祠/固定性伴變化情況：配偶/ 固定性伴包括艾滋病病毒感染者或艾 滋病病人的配偶或同居者。根據(jù)上次隨 訪至本次隨訪之間配偶或固定性伴實(shí)_醫(yī)部情近填寫。一當(dāng)前配偶/固定性伴感染狀況：“自上次隨訪以來固定性伴已變更”或“既往無配偶 /固此項(xiàng)。根據(jù)艾滋病病毒感染者或艾滋病固定性伴已變更”或“既往無配偶 /固此項(xiàng)。根據(jù)艾滋病病毒感染者或艾滋病病人配偶檢測信息，在相應(yīng)選項(xiàng)前打。若

15、配偶為陽性，需填寫配偶卡片編號。若已檢測，檢測日期 一年月日：當(dāng)前配偶/固 定性伴感染狀況填寫了 “陰性、陽性、 檢測結(jié)果不確定”后，需要填寫該次檢子女檢測狀況：根據(jù)艾滋病病毒感染者或艾滋病 病人提供的信息填入相應(yīng)的內(nèi)容?，F(xiàn)在是否為同伴教育員：同伴教育員指該類人群過去3過去3個(gè)月，是否每次發(fā)生性行為都用安全套: 指艾滋病病毒感染者或艾滋病病人過去3個(gè)月靠生性彳亍力時(shí)安余套啊便用情人況（包括婚內(nèi)、婚外）。如果過去3個(gè)化情況選擇“既往有配偶/固定性伴且過去3個(gè)月，是否每次與配博/固定性伴發(fā)生性行 為時(shí)都用安全套：當(dāng)配偶/固定性伴變化情況選擇“既往有配偶/固定性伴且配偶/固定性伴未變更”、“既往有配

16、偶/ 固定性伴但配偶/固定性伴已變更”或過去3個(gè)月，是否共用過注射器注射毒品：指艾滋病病毒感染者或艾滋病病人過去過去3個(gè)月，是否共用過注射器注射毒品：指艾滋病病毒感染者或艾滋病病人過去3個(gè)過去3個(gè)月，是否參加針具交換：指注射吸毒的月共用注射器注射毒品的情況。如果過 去過去3個(gè)月，是否參加針具交換：指注射吸毒的艾滋病病毒感染者或艾滋病病人過去 3 個(gè)月參加針具交換活動(dòng)的情況。如果過 去3個(gè)月無注射吸毒行為，選擇最后一 項(xiàng)。若為育齡如女完成如下問題：育齡婦女目前的孕 廣情況，在相應(yīng)的內(nèi)容前打，。產(chǎn)后指 產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)。并根據(jù)實(shí)際情況選擇在孕期、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后是否為預(yù)防母嬰傳播一 人服師陋春治療哲物過去6

17、個(gè)月您或您的家庭是否獲得過來自親戚、 朋友以外的其他組織或人人的關(guān)懷、支 持和服務(wù)：關(guān)懷支持與服務(wù)主要指：宣教咨詢：發(fā)放宣教材料？免費(fèi)提供安全 套？提供咨詢和家庭護(hù)理信訓(xùn)等。滋病病人免費(fèi)或部分免費(fèi)提供藥物藥物提供：對需要抗機(jī)會性感染治療的艾滋病病人免費(fèi)或部分免費(fèi)提供藥物關(guān)懷救助：（1）符合條件的納入民政部門 低保對象；（2）對未納入民政部門低保對 象的艾滋病扁程感染者或艾滋病病人及 家屬每人每月能得到一定補(bǔ)助；（3）子女 4）J1廣自救、參加互助小組、就業(yè)等幫助。本次隨訪是否出現(xiàn)以下結(jié)核病可疑篩查癥狀：詢 問艾滋病病毒感染者或艾滋病病人關(guān)于結(jié)核 病可疑篩查癥狀的7個(gè)問題，并根據(jù)其回答 填寫“是

18、”或“否”。過去6個(gè)月是否接受過結(jié)核病檢查:一根據(jù)艾滋病 病毒感染者或艾滋病病人接受結(jié)核病檢 直的實(shí)呸情遠(yuǎn)選擇一苓像爻過紡普朝檢一 查，應(yīng)在后面的括號內(nèi)選擇實(shí)際的檢測結(jié) 果。目前是否強(qiáng)油M霆游、猴據(jù)主公隨邁肘次懣 病病毒感染者或艾滋病病人是否正在接 受國家免費(fèi)艾遨眄抗病毒?臺療的鄧承意 況選擇。選擇“是，則必須按要求填寫 13位抗病毒治療號。目前是否贊卬 玲美安酮維苫迨療A根您 訪時(shí)是否接受社區(qū)美沙酮維持治療的實(shí)際情況選擇。選擇“是，則必須按要求 二一英寫13位苴厚美辿酮篷持洎療號 自上次隨訪以來做過CD+檢測一次：根據(jù)上次隨 訪以來接受過CD+T淋巴細(xì)胞檢測的實(shí)際 情況填寫（含本次隨訪采血檢測）。若填 寫的次數(shù)非“ 0則須在后面填寫最近一 次CD+T淋巴細(xì)胞