醫(yī)院等級評審自評結(jié)果匯報(bào)二級醫(yī)院評審自評報(bào)告

1、第7頁 共7頁醫(yī)院等級評審自評結(jié)果匯報(bào)二級醫(yī)院評審自評報(bào)告醫(yī)院對全院評審工作準(zhǔn)備情況進(jìn)展自評，現(xiàn)將自評結(jié)果、存在問題及下一步整改措施匯報(bào)如下：一、自評得分結(jié)果：1、否決指標(biāo)中兩室達(dá)標(biāo)供給室得分68.5分，手術(shù)室81分，供給室不達(dá)標(biāo)。2、準(zhǔn)入指標(biāo)中，病床使用率85，不達(dá)標(biāo)。3、三類指標(biāo)中，自評得分730分，小于900分不達(dá)標(biāo)。二、目前主要存在問題：1、手術(shù)室：、護(hù)理人員編制與手術(shù)臺之比不合理。、手術(shù)部的建筑、布局不合理。、無必備電視教學(xué)系統(tǒng)。、手術(shù)室的人員與物品進(jìn)出存在逆行。、刷手池沒有裝備非手動開關(guān)龍頭。、職業(yè)防護(hù)用品手術(shù)防護(hù)眼鏡等裝備不齊。、拖布、抹布容易掉纖維。、手術(shù)室的管理人員無省/市級

2、感染委員會頒發(fā)的培訓(xùn)證書。2、供給室：、無下收下送制度；消毒供給質(zhì)量責(zé)任追溯方案及滅菌物品召回制度、工作人員自身防護(hù)制度。、主要設(shè)備、設(shè)施維護(hù)保養(yǎng)記錄不全。、科室人員裝備缺乏。、無帶教組織、教學(xué)方案及落實(shí)記錄。、供給室附近的垃圾池污染環(huán)境。、辦公區(qū)域設(shè)置不合理。各室、區(qū)清洗池、消毒池、防火通道、物品架等均無明顯標(biāo)識。、去污區(qū)和無菌物品存放間五緩沖區(qū)。、無菌物品存放間無濕化儀及溫濕度表。、檢查包裝區(qū)與去污間無傳遞窗。、供給室建筑、布局不合理，無冷卻區(qū)。、無洗手烘干機(jī)。、無密閉式下收車及塑料箱，無車輛清洗裝置。、器械檢查臺無輔助照明裝置和照明放大鏡，無打包臺、敷料柜及清潔物品裝載車。、無防護(hù)面罩、

3、防護(hù)鞋、防護(hù)圍裙等。3、醫(yī)院辦公室、門診便民設(shè)施不齊，缺飲水處、公用 。、質(zhì)量控制科無獨(dú)立的辦公室。、院務(wù)公開不全面。、人力資裝備不合理。、信息管理制度不全，無信息化開展規(guī)劃及施行方案，無信息管理意外事件處理緊急預(yù)案和應(yīng)急措施。、發(fā)生區(qū)域性災(zāi)害時，無食品、藥品的貯存方案。、患者投訴機(jī)制不健全、完善。應(yīng)有機(jī)構(gòu)、接待人員、 、信箱及處理結(jié)果4、醫(yī)務(wù)科、醫(yī)療救助制度沒有落實(shí)。、臨床教學(xué)的管理、考核制度不健全。、安康教育宣傳工作無健教處方。、業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、質(zhì)控科、院感辦負(fù)責(zé)人缺乏管理、法律知識學(xué)習(xí)培訓(xùn)經(jīng)歷。、上級醫(yī)院會診登記記錄不全。、無重點(diǎn)學(xué)科建立開展規(guī)劃及施行方法，無市級認(rèn)定的重點(diǎn)專

4、科。、醫(yī)技科室專業(yè)技術(shù)人員學(xué)分低于25分。、單病種質(zhì)量控制與考核制度不健全，費(fèi)用控制落實(shí)不到位。、病案室設(shè)施不齊全，布局不合理，人員裝備不符合要求。、無專職病案質(zhì)量監(jiān)控人員。、醫(yī)院無病案管理信息系統(tǒng)。5、質(zhì)控科：、質(zhì)控科無專職人員，職責(zé)不明確。、質(zhì)控人員無法律法規(guī)、專業(yè)技能的培訓(xùn)經(jīng)歷。、質(zhì)控科對臨床、護(hù)理、醫(yī)技、病案質(zhì)量監(jiān)視、檢查、評價落實(shí)不到位。、無醫(yī)療平安管理的專職人員。6、護(hù)理部：、對護(hù)士長任免無相關(guān)程序文件需人力資部門下發(fā)。、護(hù)理人員裝備缺乏，大專以上學(xué)歷比例不夠。、沒有開展?？谱o(hù)士培訓(xùn)工作、護(hù)理教學(xué)工作，無護(hù)理示教室。7、感染辦：、全員性監(jiān)測、目的性監(jiān)測、現(xiàn)患率調(diào)查不符合要求。、感染

5、患者使用抗生素前菌檢率達(dá)不到50。、感染監(jiān)控的重點(diǎn)部門消毒設(shè)施不符合要求8、財(cái)務(wù)科：、醫(yī)院無內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)。、國有資產(chǎn)管理工作沒有定期進(jìn)展審計(jì)，無會計(jì)事務(wù)所的評估報(bào)告。9、總務(wù)科：、采購工作記錄、成效分析p 不全。、醫(yī)院建筑不符合綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)要求。、無雙路供電系統(tǒng)。10、急診科：、急診科建筑布局不合理。、急診科一級臨床科室無外科設(shè)置。11、藥劑科：、臨床藥師的培養(yǎng)使用，畢業(yè)后的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)和繼續(xù)教育方案落實(shí)不到位。、藥物不良反響監(jiān)測不到位，記錄不全，上報(bào)和處理不及時。12、檢驗(yàn)科：、院內(nèi)感染控制方面工作不到位。、病理專業(yè)無專職細(xì)胞病理學(xué)診斷醫(yī)師，根本工作條件不能滿足臨床病理檢查診斷的要求。

6、13、功能科：、無省市CDC對超聲環(huán)境的監(jiān)測報(bào)告。、科室定期質(zhì)量評價記錄、隨訪記錄不全。三、整改措施：1、手術(shù)室、供給室目前存在的問題可概括為建筑布局不合理、人力資裝備缺乏。在下一步的工作中，將對手術(shù)室、供給室的布局從新設(shè)計(jì)，必要時邀請上級醫(yī)院專家進(jìn)展指導(dǎo)，嚴(yán)格按照*省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床根底質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)關(guān)于手術(shù)室、供給室建筑布局的要求進(jìn)展改造，確保手術(shù)操作間、消毒物品的質(zhì)量平安；等級辦將向院領(lǐng)導(dǎo)建議，給供給室、手術(shù)室增加12名護(hù)士，到達(dá)二級醫(yī)院要求的人員編制標(biāo)準(zhǔn)。2、院辦、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦等職能科室目前主要問題是工作人員缺乏，在檢查督導(dǎo)、人員培訓(xùn)、信息反響等方面執(zhí)行不力，下一步將向院領(lǐng)導(dǎo)建議給職能科室裝備23名的高年資醫(yī)師，以此改善醫(yī)院的效勞設(shè)施，加強(qiáng)病歷的質(zhì)量監(jiān)控，發(fā)揮質(zhì)控辦對醫(yī)療環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量的把關(guān)作用，進(jìn)步醫(yī)院的診療效勞程度。3、各臨床、醫(yī)技科室這次檢查存在的問題主要是質(zhì)量平安管理工作不到位。