危重癥搶救流程

1、危重癥搶救流程第1頁休克搶救流程高血壓急癥搶救流程昏迷搶救流程心臟驟停搶救流程非同步電復律除顫術(shù)第2頁休克搶救流程診療依據(jù)1.有各種原因造成出血、大量丟失體液、燒傷、嚴重創(chuàng)傷、感染或過敏等病史。2.低血壓 成人收縮壓10.6kPa（80mmHg），兒童則成百分比地降低。3.心動過速。4.尿量降低。5.周圍血管灌注不足：四肢濕冷，面色和口唇蒼白，肢體出現(xiàn)斑點，脈搏弱快而捫不清等。6.精神狀態(tài)改變：不安、激動、精神錯亂，亦可神志冷淡或煩躁不安、意識含糊甚至昏迷等。第3頁休克搶救流程 救治標準1.置病人仰臥或腿抬高仰臥位；血壓正常或低于正常肺水腫患者應置坐位。2.吸氧。3.馬上建立靜脈通路。4.補充

2、血容量：這是治療關(guān)鍵。馬上靜脈輸液，恢復足夠血容量。按先晶體液后膠體液標準補充。5.血管活性藥品應用：休克早期不宜用血管收縮藥品，只有血容量已基本補足，又無繼續(xù)出血以及酸中毒與心功效不全時，可選取多巴胺等。6.過敏性體克緊急使用腎上腺素，繼而使用抗組織胺藥和激素。嚴重呼吸困難或喉頭水腫時，應確保氣道通暢，可給氧或做氣管插管或切開。第4頁休克搶救流程 注意點判別休克原因?qū)χ委熡兄饕獏⒖純r值。低血容量休克院前治療為一邊輸液，一邊使用升壓藥多巴胺；感染性休克應用多巴胺、阿拉明時要注意滴速；心源性休克搶救最困難，應用多巴胺后，若血壓改進可同時使用硝酸甘油、多巴酚丁胺。心源性休克病因不一樣在處理上有顯著

3、不一樣，如室性心動過速引發(fā)休克，主要是復律治療，風濕性心肌炎主要是抗風濕治療，急性心臟填塞主要是心包穿刺抽液減壓。多發(fā)性創(chuàng)傷引發(fā)休克不宜用快速補液糾正休克。第5頁高血壓急癥搶救流程指高血壓病人因為情緒波動、過分疲勞等原因，腦循環(huán)本身調(diào)整失調(diào)，外周小動脈暫時性強烈痙攣，血壓急劇增高，造成心、腦、腎等靶器官進行性損害等一系列表現(xiàn)。 診療依據(jù)1.可能有高血壓、腎炎、妊娠中毒等病史。2.臨床癥狀多樣化，患者有突然出現(xiàn)猛烈頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、心悸、煩躁不安、視力含糊、皮膚潮紅、發(fā)燒等癥狀甚至昏迷、抽搐，也有出現(xiàn)心悸、呼吸困難、急性左心衰、肺水腫、半身麻木、偏癱、失語等癥狀。3.血壓急劇上升，收縮壓超

4、出26kPa（200mmHg）或舒張壓超出17.3kPa（130mmHg）。第6頁高血壓急癥搶救流程救治標準在院前搶救時以穩(wěn)定病情，及時轉(zhuǎn)送醫(yī)院為基本目標。高血壓急癥院前只處理癥狀（如高血壓腦病癥狀），不處理原發(fā)病。1.撫慰患者及其家眷，使其情緒穩(wěn)定。必要時給予地西泮（安定）等。2.吸氧。嚴密監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征等改變，保持呼吸道通暢。3.控制血壓：院前條件有限，時間短暫，對不伴有其它合并癥、疾病可使用緩解降壓藥品。但血壓降低不宜過快，使血壓逐步降低至16090mmHg上下?？蛇x擇硝苯吡啶片舌下含服，硝酸甘油或硝普鈉靜脈滴注。4.降低顱內(nèi)壓：伴腦水腫者，可用20%甘露醇靜脈滴注，或呋塞米、

5、地塞米松靜注，以上藥品可配合使用。5.控制抽搐等癥狀，選取苯巴比妥、地西泮等。第7頁高血壓藥品使用方法利尿劑：呋塞米，適合用于各種高血壓危象，靜脈慣用量為40120mg，最大劑量為160mg作用于受體藥品：酚妥拉明：對嗜鉻細胞瘤引發(fā)高血壓危象有特效。每5分鐘靜脈注射520mg，或0.20.54mg/min靜脈滴注鹽酸烏拉地爾：可改進心功效，治療充血性心衰，適合用于糖尿病、腎功效衰竭伴前列腺肥大老年高血壓病人、受體阻滯劑：拉貝洛爾，適合用于腎功效減退者；肝功效異常者慎用。0.25mg/kg靜脈注射2分鐘以上，間隔10分鐘再次給予4080mg，或以2mg/min起靜脈滴注調(diào)整，總計量不超出300m

6、g血管擔心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：依那普利是唯一靜脈用藥，每次2.5mg；或首次劑量1.25mg，據(jù)血壓每6小時調(diào)整1次第8頁高血壓藥品使用方法鈣通道拮抗劑（CCB）： 雙氫吡啶類鈣通道阻滯劑：尼卡地平對急性心功效不全者尤其低心輸出量適用，但對急性心肌炎、心肌梗死、左室流出道狹窄、右心功效不全并狹窄患者禁用。510mg/h靜脈滴注；尼莫地平多用于蛛網(wǎng)膜下腔出血者 非雙氫吡啶類鈣通道阻滯劑：地爾硫卓除擴張血管平滑肌降壓外，還含有比較顯著擴張包含側(cè)支循環(huán)在內(nèi)大小冠狀動脈作用，高血壓冠心病并發(fā)哮喘患者及肥厚型心肌病流出道狹窄為首選藥品血管擴張劑 硝酸甘油：起始5g/min靜脈滴注，若無效，可每3

7、5分鐘速度增加520g/min，最大速度可達200g/min 硝普鈉作用時間短，奇效很快，停滴血壓即回升。起始0.30.5g/（kgmin）靜脈滴注，以0.5第9頁各種高血壓與降壓目標：高血壓性腦?。?60180/100110mmHg。給藥開始1小時將舒張壓降低20%25%，但不能50%，降壓預防腦出血腦出血：舒張壓130mmHg或收縮壓200mmHg時會加劇出血，應在612h之內(nèi)逐步降壓，降壓幅度小于25%；血壓不能低于140160/90110mmHg。另外，凡腦血管病變急性期有腦水腫、顱內(nèi)壓升高時禁用一切血管擴張藥蛛網(wǎng)膜下腔出血：收縮壓130160mmHg，預防出血加劇及血壓過分下降第10

8、頁腦梗死：一般不主動降壓，稍高血壓有利于缺血區(qū)灌注，除非血壓200/130mmHg；二十四小時內(nèi)血壓下降應25%，舒張壓120mmHg，如考慮緊急溶栓治療，為預防高血壓所致出血，血壓達185/110mmHg就應降壓治療高血壓性急性左心功能不全：立即降壓治療，凡能降壓藥品均可經(jīng)過降壓治療心衰惡性高血壓：在數(shù)日內(nèi)靜脈用藥及（或）聯(lián)合多種藥品降血壓降到160/100mmHg急性主動脈夾層：收縮壓100120mmHg，心率6070次/分。將血壓快速降低到維持臟器血液灌流量最低水平。常適用減慢心率及擴血管藥，如烏拉地爾、尼卡地平+拉貝洛爾等。主動脈根部病變Stanford A型病人應緊急手術(shù)兒茶酚胺過剩

9、：對嗜鉻細胞瘤受體阻滯劑是首選，最好同時合并使用受體阻滯劑圍手術(shù)期高血壓：血壓波動顯著，應使用作用快降壓藥品子癇：盡快使舒張壓將至90100mmHg第11頁昏迷搶救流程昏迷是指患者生命體征存在，但對體內(nèi)外一切刺激均無反應，臨床上表現(xiàn)為意識喪失，運動、感覺和反射等功效障礙。昏迷病因很多，可將其分為顱內(nèi)病變和顱外病變，也能夠分為感染性疾病或非感染性疾病?；杳猿潭确诸惙椒ㄒ草^多，為院前搶救方便起見，只將其分為兩類，即淺昏迷和深昏迷。1.淺昏迷是指意識喪失，但對疼痛刺激可出現(xiàn)退縮反應或痛苦表情，生理反射（如瞳孔、角膜、吞咽、咳嗽反射等）減弱，有時可出現(xiàn)病理反射。2.深昏迷是指對任何刺激均無反應，各種生

10、理反射均消失，同時生命體征不穩(wěn)。了解患者有沒有高血壓、冠心病、糖尿病、肝硬化、外傷、中毒等病史，追詢發(fā)病過程等，有利于病因診療。第12頁昏迷搶救流程伴隨癥狀有助診療：1.昏迷伴有肢體癱瘓、瞳孔不等大及病理反射陽性，多為腦血管疾病、顱內(nèi)血腫等；2.昏迷伴有瞳孔縮小，見于有機磷中毒、腦干出血、巴比妥類藥品及嗎啡、海洛因等中毒；3.昏迷伴有瞳孔擴大，見于顱內(nèi)高壓、腦疝晚期或阿托品類中毒；4.昏迷伴有腦膜刺激征、高熱者，見于流行性腦脊髓膜炎、乙型腦炎；5.昏迷伴有低血壓、心律失常，多見于休克、內(nèi)臟出血、心肌梗死等；6.昏迷伴有口腔異味，如糖尿病酮癥酸中毒有爛蘋果味，尿毒癥有尿味，肝昏迷有肝臭味，有機磷

11、中毒為大蒜味，酒精中毒為酒味。都有利于病因診療。第13頁昏迷搶救流程 救治關(guān)鍵點1.保持呼吸道通暢，去除呼吸道分泌物、異物或嘔吐物，維持通氣功效，必要時面罩給氧或氣管插管給氧。2.開通靜脈。有循環(huán)衰竭者，應補充血容量，酌情選取升壓藥，糾正酸中毒。3.病因明確者給予針對性處理。有顱內(nèi)壓增高者，及早用20%甘露醇250m1快速靜脈點滴，或選取呋塞米（速尿）、地塞米松等。驚厥抽搐者選取苯巴比妥、地西泮肌肉注射等。高熱者物理降溫。第14頁心臟驟停搶救流程 指突然發(fā)生心臟有效排血量為零狀態(tài)，多見于心臟病，也見于其它系統(tǒng)疾病如窒息性哮喘、急性腦血管病、中毒、電解質(zhì)紊亂、重癥創(chuàng)傷等患者。 診療依據(jù) 1.突然

12、發(fā)生意識喪失。2.大動脈脈搏消失。3.呼吸停頓。4.心電圖表現(xiàn)VF、VT或嚴重心動過緩或呈等電位線（心臟停搏）。第15頁心臟驟停搶救流程救治標準一）心室顫動1.室顫連續(xù)則連續(xù)三次電擊：能量遞增為200、200300、360J，其間電極板不離開皮膚。若電擊后心電圖出現(xiàn)有組織電活動或呈直線則無須再電擊。2 .開放氣道或氣管插管。3.便攜式呼吸器人工呼吸。4.標準胸外按壓。5.開放靜脈通道，靜脈注射腎上腺素lmg次，每35分鐘 l次。6.連續(xù)心電監(jiān)護7.可酌情應用胺碘酮150300mg、利多卡因1.01.5mgkg、硫酸鎂12g。電擊、 給藥、按壓循環(huán)進行。第16頁心臟驟停搶救流程 二）無脈搏電活動

13、（PEA）和心臟停搏1.開放氣道或氣管插管。2.便攜式呼吸器人工呼吸。3.標準胸外按壓。4.開放靜脈通道，靜脈注射腎上腺素1mg次或靜脈注射阿托品lmg。5.連續(xù)心電監(jiān)測。第17頁心臟驟停搶救流程注意點每次給藥后靜脈注射0.9%鹽水20m1，抬高注射肢體2030數(shù)秒鐘，以加緊藥品抵達中心循環(huán)，并不間斷胸外心臟按壓。腎上腺素、阿托品等藥品能夠氣管內(nèi)給藥，劑量加倍，用10ml生理鹽水稀釋后注人氣管，然后馬上用力擠壓氣囊3至5次。 無電除顫器時，馬上在心前區(qū)叩擊復律，并隨即開始心臟按壓。第18頁非同時電復律除顫術(shù)適應證 1 室顫 2 無脈性室速。 3 尖端扭轉(zhuǎn)性室速。二、術(shù)前準備1 施術(shù)者著工作服，

14、戴工作帽、口罩。2 除顫器、電極板、導電糊或生理鹽水墊。3 搶救藥品、氧氣、吸引器、氣管插管、心電圖機等。第19頁非同時電復律除顫術(shù)三、操作方法 電除顫操作步驟是：1 首先經(jīng)過心電圖監(jiān)測確認存在室顫。2 打開除顫器電源開關(guān)，選擇按鈕應置于“非同時”位置。3 電極板涂上導電糊或包以數(shù)層浸過鹽水沙布。4 將電極分別置于胸骨右源第二肋間及左腋前線第五肋間，并用力按緊，壓力感受器會提醒是否按緊。5 按下“充電”按鈕，將除顫器充電到所需水平。6 按緊“放電”，當觀察到除顫器放電再放開按鈕。7 放電后馬上觀察患者心電圖，觀察除顫是否成功并決定是否需要再次電除顫。8 除顫完成，關(guān)閉除顫器電源，將電極板擦潔凈，收寸備用。 第20頁第21頁非同時電復律除顫術(shù)四、并發(fā)癥及其防治（一）皮膚灼傷 可見局部紅斑，尤其是操作時按壓不緊、導電糊不足時尤為顯著。通常無需特殊處理。（二）心律失常 多數(shù)除顫后即刻出現(xiàn)心律失常，主要有各種期前收縮（早搏）和逸搏，分別為電刺激和竇房結(jié)暫時受抑制所引發(fā)，無需特殊處理。但如出現(xiàn)室早頻發(fā)呈二聯(lián)律或短陣室性心動過速（VT），可靜注利多卡因治療。第22頁非