垂體瘤的診治指南

1、垂體瘤的診治指南第1頁，共35頁，2022年，5月20日，11點42分，星期二垂體的結(jié)構(gòu)第2頁，共35頁，2022年，5月20日，11點42分，星期二FSHLHGHPRLACTHMSHTSH下丘腦與垂體的激素對靶器官的作用垂體門脈系統(tǒng)GnRHTRHCRHPIFGHRH第3頁，共35頁，2022年，5月20日，11點42分，星期二GH瘤的流行病學資料在美國, 其發(fā)病率為40 /100萬60 /100萬, 且每年新增病例3 /100萬4 /100萬我國目前尚沒有準確的流行病學調(diào)查數(shù)據(jù) 北京協(xié)和醫(yī)院曾統(tǒng)計了19992001年各年的肢端肥大癥病例數(shù), 分別占當年總病例數(shù)的6 /100萬18 /100萬

2、 第4頁，共35頁，2022年，5月20日，11點42分，星期二我國肢端肥大癥診治中的問題就診率低，就診不及時各級醫(yī)院的診斷、治療、隨訪監(jiān)測水平參差不齊 治愈標準不統(tǒng)一 未形成廣泛的多學科干預體系、缺乏診療規(guī)范隨訪率低第5頁，共35頁，2022年，5月20日，11點42分，星期二中國肢端肥大癥診治規(guī)范的草案 參照“肢端肥大癥診治指南”。 2002年的The Journal of Clinical Endocrinology &Metabolism 87 (9) : 4054 - 4058。 從2005年初至2006年8月 內(nèi)分泌學 神經(jīng)外科學 腫瘤放療學 影像學中國實用內(nèi)科雜志2006年11月

3、第26卷第22 標準與討論第6頁，共35頁，2022年，5月20日，11點42分，星期二概述肢端肥大癥是一種起病隱匿的慢性進展性疾病, 就診時病程可能已達數(shù)年甚至10年以上。特征是產(chǎn)生過量生長激素。95%以上是垂體腺瘤所致。第7頁，共35頁，2022年，5月20日，11點42分，星期二肢大的診斷癥狀體征、病情是否具有活動性、合并代謝紊亂和并發(fā)癥垂體靶腺的功能狀態(tài)、有無導致肢大的垂體外病因等綜合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和影像學檢查, 最終確定診斷。 第8頁，共35頁，2022年，5月20日，11點42分，星期二臨床表現(xiàn)肢端肥大癥有特征性外貌 面容丑陋、鼻大唇厚、手足增大、皮膚增厚、多汗和皮脂腺分泌過

4、多 晚期更有頭形變長、眉弓突出、前額斜長、下顎前突、有齒疏和反咬合 枕骨粗隆增大后突、前額和頭皮多皺褶、桶狀胸和駝背第9頁，共35頁，2022年，5月20日，11點42分，星期二其他臨床表現(xiàn)有垂體腺瘤壓迫、侵犯周圍組織引起的頭痛、視覺功能障礙, 顱內(nèi)壓增高、腺垂體功能減低和垂體卒中 胰島素抵抗、糖耐量減低、糖尿病及其慢性并發(fā)癥; 心腦血管系統(tǒng)受累: 高血壓、心肌肥厚、心臟擴大、心律不齊、心功能減退、動脈粥樣硬化、冠心病、腦血栓形成和腦出血等; 第10頁，共35頁，2022年，5月20日，11點42分，星期二呼吸系統(tǒng)受累: 舌肥大、語音低沉、通氣障礙、喘鳴、打鼾和睡眠呼吸暫停、呼吸道感染; 骨關(guān)

5、節(jié)受累: 滑膜組織和關(guān)節(jié)軟骨增生、肥大性骨關(guān)節(jié)病、髖和膝關(guān)節(jié)功能受損; 催乳素分泌過多女性閉經(jīng)、泌乳、不育, 男性性功能障礙。結(jié)腸癌、甲狀腺癌、肺癌等發(fā)生率增加第11頁，共35頁，2022年，5月20日，11點42分，星期二甲狀腺腫大（約14），基礎(chǔ)代謝率輕度升高，但甲狀腺功能正常。血漿泌乳素水平升高，約40的女性和27的男性呈現(xiàn)泌乳素濃度增高。ACTH分泌一般正常。促性腺激素分泌減少。性腺不能成熟常見于巨人癥，肢端肥大癥患者，男性可陽萎，女性可月經(jīng)不規(guī)則或閉經(jīng)。 第12頁，共35頁，2022年，5月20日，11點42分，星期二病理診斷垂體性的GH過度分泌以腺瘤為主病理類型: 致密顆粒型 稀疏

6、顆粒型GH細胞腺瘤或增生 GH和催乳素( Prolactin, PRL) 混合細胞腺瘤 嗜酸干細胞腺瘤及多激素分泌細胞腺瘤第13頁，共35頁，2022年，5月20日，11點42分，星期二實驗室檢查血清GH水平的測定 血清GH的水平波動極大, 在0.012.82 nmol /L之間。正常人的血清GH水平可被高血糖抑制。病情活動期的肢大患者血清GH水平持續(xù)升高且不被高血糖所抑制。第14頁，共35頁，2022年，5月20日，11點42分，星期二OGTT GH抑制試驗是肢端肥大癥的診斷依據(jù)和活動性判斷指標 GH水平測定采用口服糖耐量抑制試驗（OGTT），觀察GH谷值。選擇靈敏度0.05ug/L( 0.

7、002 nmol/L)的GH檢測方法。國際上診斷肢端肥大癥OGTTGH抑制試驗谷值的切點為1ug/L。目前我們?nèi)匝赜脗鹘y(tǒng)的生化診斷標準即口服75g葡萄糖后血清GH 80 kg, 按每千克體重給予葡萄糖1.25 g口服葡萄糖耐量試驗(OGTT) , 0 min、30 min、60 min、120 min及180 min分別取血測定血糖及GH水平糖尿病的患者可以用進餐代替葡萄糖.第16頁，共35頁，2022年，5月20日，11點42分，星期二結(jié)果判斷 正常： 血糖峰值超過空腹值的50% , GH水平0.05 nmol/L 空腹或隨機GH 或1 天多次GH 0.05 nmol/L 異常： 若0.05

8、 nmol/L時須行葡萄糖負荷試驗確定診斷 建議選用靈敏度0.002 nmol/L的GH檢測方法第17頁，共35頁，2022年，5月20日，11點42分，星期二血清IGF-1水平是肢端肥大癥最敏感、最可信的診斷指標 血清IGF - 1水平高于同年齡、同性別的正常人均值2個標準差以上時, 判斷為血清IGF - 1水平升高。血清中99%的IGF - 1 與其結(jié)合蛋白( IGFBP) 結(jié)合.血中IGFBP會干擾IGF - 1的檢測, 所以在進行血清IGF - 1水平測定時, 對血樣品的保存(應該在取血后1 h內(nèi)分離血清凍存或測定) 。當血清GH水平和IGF - 1水平不一致, 其中1項正常時, 要重

9、復這2項指標的測定, 并要密切隨診觀察, 定期測定二者水平。 第18頁，共35頁，2022年，5月20日，11點42分，星期二肢端肥大癥的生化診斷標準：GH：OGTT試驗中，GH谷值1ug/LIGF-1：高于同年齡，同性別正常人水平的2個標準差 第19頁，共35頁，2022年，5月20日，11點42分，星期二其他垂體功能的評估血PRL、卵泡刺激素、黃體生成激素( FSH、LH) 促甲狀腺激素( TSH) 、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH) 水平及其相應靶腺功能測定。第20頁，共35頁，2022年，5月20日，11點42分，星期二影像學檢查MRI和CTMRI優(yōu)于CT第21頁，共35頁，2022年，5

10、月20日，11點42分，星期二肢端肥大癥治療目標：將GH水平控制到隨機GH水平2.5 ug/L (0.112 nmol/L),而在口服葡萄糖負荷后GH水平1 ug/L( 0.05 nmol/L) ； 使IGF-水平下降至與年齡和性別匹配的正常范圍； 消除或者縮小腫瘤并防止其復發(fā)； 消除或減輕并發(fā)癥表現(xiàn)，特別是心腦血管、肺和代謝方面的紊亂； 垂體功能的保留以及重建內(nèi)分泌平衡。 第22頁，共35頁，2022年，5月20日，11點42分，星期二治療方法手術(shù)治療首選治療方法 經(jīng)蝶竇手術(shù)切除 開顱手術(shù)優(yōu)勢：50%70%病例可一次性治愈 立即降低血GH水平, 緩解腫瘤壓迫。 輔助放療、藥物治療或二者聯(lián)用以

11、獲得最佳療效。 獲得組織標本進行病理 第23頁，共35頁，2022年，5月20日，11點42分，星期二手術(shù)治療的適用人群有嚴重急性腫瘤壓迫癥狀(如視功能進行性障礙或復視) 垂體功能減低的患者應及早手術(shù)治療。凡確診患者原則上皆適于手術(shù)治療。第24頁，共35頁，2022年，5月20日，11點42分，星期二手術(shù)禁忌癥周身情況較差, 難以承受手術(shù)的風險; 因氣道問題麻醉風險較高的患者; 有嚴重的肢大全身表現(xiàn)(包括心肌病、重度高血壓和未能控制的糖尿病等) 的患者。第25頁，共35頁，2022年，5月20日，11點42分，星期二藥物治療生長抑素（SST）類似物 奧曲肽長效制劑（善龍） 蘭瑞肽多巴胺激動劑G

12、H受體拮抗劑第26頁，共35頁，2022年，5月20日，11點42分，星期二 生長抑素類似物藥物治療的首選 優(yōu)點是療效確切，安全性、耐受性好。關(guān)于療效： 國內(nèi)：70%GH和IGF-1水平恢復至正常， 5%無效， 25%GH顯著降低，臨床癥狀和體征明顯改善。 國際： 42%的患者腫瘤縮小。 超過97%患者的腫瘤生長得到控制。第27頁，共35頁，2022年，5月20日，11點42分，星期二生長抑素類似物人類生長抑素( SST) 是由下丘腦分泌的14個氨基酸組成的環(huán)狀多肽。天然的SST其血漿半衰期不足3 min, 合成的SST類似物(奧曲肽,奧曲肽長效緩釋劑LAR, 蘭瑞肽) 可以模擬SST的生理作

13、用、抑制GH過度分泌。奧曲肽LAR每28天肌肉注射1次(1030 mg) , 可以產(chǎn)生與每天3次皮下注射劑型相同的臨床效果。第28頁，共35頁，2022年，5月20日，11點42分，星期二SST在肢大治療中的作用一線治療（適用于出現(xiàn)并發(fā)癥, 代謝紊亂嚴重, 不適于手術(shù)以及恐懼手術(shù)治療的患者） 手術(shù)前治療 腫瘤切除后殘余腫瘤的輔助治療放療后的過渡治療并發(fā)癥治療 第29頁，共35頁，2022年，5月20日，11點42分，星期二生長抑素類似物的治療地位縮小腫瘤體積 42%的患者腫瘤縮小; 超過97%患者的腫瘤生長得到控制?？刂蒲錑H和IGF - 1水平改善臨床癥狀第30頁，共35頁，2022年，5

14、月20日，11點42分，星期二GH受體拮抗劑GH受體拮抗劑： 培維索孟(pegvisomant) 是相對較新的一類藥物, 可與天然GH競爭性結(jié)合GH受體, 直接阻斷GH的作用, 導致IGF - 1的合成減少。阻斷GH的作用和降低血清IGF - 1水平的作用上有效率高、起效快。缺點是GH不降低并有升高, 部分患者腫瘤增大及肝酶增高。第31頁，共35頁，2022年，5月20日，11點42分，星期二多巴胺受體激動劑常用的多巴胺受體激動劑 麥角衍生物溴隱停、 卡麥角林等 非麥角衍生物如喹高利特等。 這類藥物在GH水平輕中度升高的患者中, 有10%20%的患者GH和IGF - 1水平降至滿意水平, 其劑量是治療PRL瘤的24倍。第32頁，共35頁，2022年，5月20日，11點42分，星期二放射治療放療的地位放療通常不作為垂體GH腺瘤的首選治療方案最常用于術(shù)后病情緩解不全以及殘留腫瘤的輔助治療。手術(shù)后仍存在GH高分泌狀態(tài)的患者可進行放療。不能手術(shù)的患者, 放療也可作為選擇的治療方法。第33頁，共35頁，2022年，5月20日，11點42分，星期二肢端肥大癥規(guī)范診療流程OGTT+GH、IGF-I；評估垂體功能；頭顱攝片、垂體MRI；明確診斷后進行并發(fā)癥評估；組織相關(guān)科室討論會，全面評估