醫(yī)院危重患者護理應(yīng)急預(yù)案

1、醫(yī)院危重患者護理應(yīng)急預(yù)案一、急性左心衰（肺水腫）的應(yīng)急管理制度（一）住院患者發(fā)生急性左心衰（肺水腫）防范措施1.應(yīng)嚴格遵照醫(yī)囑進行補液冶療。2.應(yīng)根據(jù)患者的年齡、病情、中心靜脈壓、血壓、藥物性質(zhì)等控制輸液速度。3.對心肺功能不全、肺切除手術(shù)后等特殊患者在補液過程中應(yīng)嚴密患者的病情，發(fā)現(xiàn)有補液過多、過快的征象應(yīng)及時調(diào)整速度或停止補液。4.發(fā)現(xiàn)患者有左心衰（肺水腫）的臨床表現(xiàn)應(yīng)及時報告醫(yī)生并立即備好急救用品，協(xié)助醫(yī)生搶救患者。（二）急性左心衰的應(yīng)急流程：患者突然出現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰等急性左心衰（急性肺水腫）癥狀 立即減慢或停止輸液 報告醫(yī)生，做好搶救準備（同時呼叫其他護士

2、參與搶救） 配合醫(yī)生搶救患者（取端坐位，兩腿下垂，給予高流量吸氧68升/分，濕化瓶內(nèi)放2030%的酒精，必要時在四肢輪扎止血帶，以減少回心血量 遵醫(yī)囑給予血管擴張劑、利尿劑、強心劑和鎮(zhèn)靜劑嗎啡等藥物 ） 清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢 安撫患者減輕患者的焦慮和恐懼 嚴密監(jiān)測生命體征并做好記錄 做好床旁交接班。二、住院患者發(fā)生心跳驟停應(yīng)急管理制度（一）住院患者發(fā)生心跳驟停的預(yù)防措施1.嚴密觀察重癥患者病情，并及時作好記錄。2.對可能發(fā)生心跳驟停的高?；颊撸毙孕募」Ｋ?、房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)病變、電解質(zhì)紊亂、妊娠合并心臟病患者等）應(yīng)做好宣教，告知起居飲食中的注意事項，并要求患者嚴格執(zhí)行。3.對可

3、能發(fā)生心跳驟停的患者，應(yīng)24小時動態(tài)監(jiān)測生命體征，床旁備好搶救車、除顫儀等急救設(shè)施。4.發(fā)現(xiàn)患者心跳驟停應(yīng)立即啟動心肺復(fù)蘇急救程序。（二）心跳驟停的應(yīng)急流程：發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)心跳驟停就地搶救，立即啟動心肺復(fù)蘇急救程序立即通知醫(yī)生，和醫(yī)生共同搶救患者遵醫(yī)囑及時完成各種處理嚴密觀察病情并做好記錄安撫家屬。三、休克的應(yīng)急管理制度（一）住院患者發(fā)生休克的預(yù)防措施1.使用易致敏藥物前應(yīng)詢問家屬史、用藥史及過敏史，用藥前應(yīng)做過敏試驗，使用過程中備好付腎。2.對使用可能發(fā)生過敏性休克藥物（如低分子右旋糖酐、青霉素等）的患者，使用早期應(yīng)嚴密觀察，發(fā)現(xiàn)異?，F(xiàn)象應(yīng)及時處理。3.對體位性低血壓、貧血、使用降壓藥的患者，

4、加強宣教，做好安全護理。4.對休克患者的護理應(yīng)嚴格按照休克患者的護理常規(guī)進行嚴密監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整輸液輸血速度和血管活性藥物的使用。（二）休克的應(yīng)急流程：患者發(fā)生休克立即停藥（過敏性休克）通知醫(yī)生就地搶救（平臥位，如為過敏性休克立即皮下注射鹽酸腎上腺素，吸氧，建立兩條快速輸液通道，快速擴容，保暖）協(xié)助醫(yī)生搶救患者（呼吸心跳停止者，啟動心肺復(fù)蘇急救程序）遵醫(yī)囑及時完成各種處理嚴密觀察病情并做好記錄安撫患者和家屬通知醫(yī)務(wù)部封存用品和藥液報告藥劑科查明原因。四、誤吸（窒息）的應(yīng)急管理制度（一）住院患者發(fā)生誤吸（窒息）的預(yù)防措施1.評估患者的病情、體力、吞咽、咳嗽反射、咀嚼功能、意識狀態(tài)等，根

5、據(jù)病情選擇進食途徑。2.給患者提供容易吞咽的食物，根據(jù)患者的咀嚼、吞咽功能和意識狀態(tài)，食物選擇應(yīng)從全流食逐漸向半流食、普食過渡?；颊哌M食時給予端坐位或半坐臥位，保持體位舒適，進食后采取右側(cè)臥位。3.護士協(xié)助患者進食時應(yīng)掌握喂食技巧，每次量不宜太多，要給患者充足的時間進行咀嚼和吞咽，觀察是否出現(xiàn)嗆咳現(xiàn)象。4.氣管插管拔管后2h內(nèi)不宜進食，拔管后根據(jù)病情留置胃管13天，拔胃管前試飲水，觀察吞咽功能恢復(fù)情況，吞咽功能恢復(fù)者可拔除胃管，經(jīng)口進食。對拔除氣管插管仍需鼻飼者，按鼻飼護理常規(guī)進行觀察和護理。5.鼓勵患者咳嗽排痰及做呼吸鍛煉，以增強保護性的生理反射恢復(fù)，協(xié)助患者排痰，保持呼吸道通暢，預(yù)防誤吸的

6、發(fā)生和減輕因誤吸造成的不良后果。6.加強監(jiān)護、提高急救意識，隨時作好搶救準備，對可能發(fā)生誤吸（窒息）的患者，床旁應(yīng)備好吸引用物和面罩加壓給氧用物。（二）誤吸（窒息）的應(yīng)急流程：發(fā)生誤吸或窒息立即清理口腔內(nèi)分泌物及嘔吐物開放氣道（徹底清除呼吸道內(nèi)異物和分泌物）氧氣吸入或面罩加壓給氧派人通知醫(yī)生視情況急請麻醉科氣管插管或氣管鏡吸引遵醫(yī)囑對癥處理備好搶救物品監(jiān)測生命體征并做好記錄通知家屬做好安撫工作。五、超高熱危象的應(yīng)急管理制度（一）住院患者發(fā)生超高熱預(yù)防措施1.對發(fā)熱患者，應(yīng)嚴格按照發(fā)熱患者的護理常規(guī)進行，體溫超過39度應(yīng)每4小時監(jiān)測體溫一次；體溫在38以下時應(yīng)每日監(jiān)測體溫3次；體溫降至正常水平3

7、日后，改為每日測量一次。2.在測量體溫的同時應(yīng)注意患者的面色、脈搏、呼吸及有無出汗等，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時報告醫(yī)生。3.體溫超過39時應(yīng)及時使用物理降溫，降溫30分鐘應(yīng)復(fù)測體溫一次，觀察降溫效果，對物理降溫效果差或無效時應(yīng)及時報告醫(yī)生。4.患者發(fā)熱時應(yīng)鼓勵多飲水，促進排泄，幫助降溫，及時更換汗?jié)竦囊路?.病房保持通風(fēng)良好，維持適宜溫度，防止環(huán)境溫度過高影響發(fā)熱患者散熱。（二）住院患者發(fā)生超高熱的應(yīng)急流程：發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)超高熱現(xiàn)象立即報告醫(yī)生對全身和末梢灼熱的患者迅速用冰敷擦浴對末梢冷、寒戰(zhàn)的患者迅速用32-35度溫水擦浴將體溫降至38.5左右（防止在短時間內(nèi)將體溫降得太低）降溫效果不好應(yīng)立即報告醫(yī)生

8、建立靜脈輸液通道遵醫(yī)囑補液和使用藥物降溫觀察用藥效果和反應(yīng)注意保持水電解質(zhì)平衡密切觀察病情并做好記錄按發(fā)熱患者護理常規(guī)完成各項護理任務(wù)。六、高血壓危象的應(yīng)急管理制度（一）住院患者發(fā)生高血壓危象的預(yù)防措施1.對高血壓患者應(yīng)嚴密監(jiān)測患者的血壓，發(fā)現(xiàn)血壓突然升高應(yīng)及時報告醫(yī)生。2.嚴密觀察患者的病情變化，高血壓患者出現(xiàn)頭痛、乏力、視物模糊等癥狀應(yīng)及時報告醫(yī)生。3.使用降壓藥物時，應(yīng)注意監(jiān)測患者的血壓。4.對高血壓患者應(yīng)加強宣教，遵醫(yī)囑規(guī)范用藥，不可擅自減量或停藥，若有不適應(yīng)及時報告醫(yī)護人員。5.保持心情舒暢，大便通暢，避免情緒激動和過度勞累。6.注意休息，適當(dāng)運動，保證充足的睡眠。7.清淡飲食，禁高

9、脂、高膽固醇、高鹽食品，避免飲咖啡、濃茶等剌激性飲料。8.春冬季節(jié)注意保暖。（二）住院患者發(fā)生高血壓危象的應(yīng)急流程：發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)高血壓危象將床頭抬高30度，絕對臥床休息立即報告醫(yī)生建立靜脈輸液通道遵醫(yī)囑使用降壓藥物將血壓降至于160-180/100-110mmHg觀察用藥效果，密切觀察血壓保持呼吸道暢，給氧拉起床檔，防止墜床做好急救準備密切觀察病情并做好記錄安撫患者及家屬。七、高血糖危象的應(yīng)急管理制度（一）糖尿病酮癥酸中毒1.住院患者發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒的預(yù)防措施（1）對糖尿病患者應(yīng)嚴密監(jiān)測患者的血糖，發(fā)現(xiàn)血糖升高應(yīng)及時報告醫(yī)生。（2）嚴密觀察患者的病情變化，糖尿病患者出現(xiàn)多尿、煩渴多飲、乏力

10、等癥狀應(yīng)及時報告醫(yī)生。（3）患者出現(xiàn)呼吸深大，呼氣中有爛蘋果味，應(yīng)警惕發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒。（4）加強用藥宣教，遵醫(yī)囑規(guī)范用藥，不可擅自減量或停用胰島素，若有不適應(yīng)及時報告醫(yī)護人員。（5）增強體質(zhì)，預(yù)防感染。2.住院患者發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒的應(yīng)急流程：發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒將床頭抬高30度，絕對臥床休息立即報告醫(yī)生建立靜脈輸液通道遵醫(yī)囑快速輸注生理鹽水遵醫(yī)囑輸注胰島素觀察輸液反應(yīng)，預(yù)防肺水腫保持水電解質(zhì)平衡監(jiān)測血糖，注意用藥療效和副反應(yīng)保持呼吸道通暢，給氧拉起床檔，防止墜床做好急救準備密切觀察病情并做好記錄安撫患者及家屬。（二）糖尿病高滲性非酮癥昏迷1.住院患者發(fā)生糖尿病高滲性非酮癥昏迷

11、的預(yù)防措施（1）當(dāng)住院患者出現(xiàn)多尿、多飲、食欲減退等癥狀時，應(yīng)及時報告醫(yī)生，警惕發(fā)生糖尿病高滲性非酮癥昏迷。（2）住院患者突然出現(xiàn)昏迷時，應(yīng)及時監(jiān)測血糖并報告醫(yī)生。（3）患者出現(xiàn)休克或昏迷，伴有深大呼吸時應(yīng)警惕發(fā)生糖尿病高滲性非酮癥昏迷。2.住院患者發(fā)生糖尿病高滲性非酮癥昏迷的應(yīng)急流程：發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)糖尿病高滲性非酮癥昏迷平臥位，頭偏向一側(cè)立即報告醫(yī)生建立靜脈輸液通道遵醫(yī)囑快速輸注生理鹽水遵醫(yī)囑輸注胰島素觀察輸液反應(yīng)，預(yù)防肺水腫保持水電解質(zhì)平衡監(jiān)測血糖，注意用藥療效和副反應(yīng)保持呼吸道通暢，給氧拉起床檔，防止墜床做好急救準備切密觀察病情并做好記錄安撫患者及家屬。八、低血糖危象的應(yīng)急管理制度（一）住

12、院患者發(fā)生低血糖危象的預(yù)防措施1.對糖尿病患者應(yīng)嚴密監(jiān)測血糖，發(fā)現(xiàn)血糖降低應(yīng)及時報告醫(yī)生。2.嚴密觀察患者的病情變化，糖尿病患者出現(xiàn)饑餓、多汗、心悸、手抖等癥狀應(yīng)及時報告醫(yī)生，測量末梢血糖，警惕發(fā)生低血糖。3.加強用藥宣教，遵醫(yī)囑規(guī)范用藥，不可擅自減量或停用胰島素，若有不適應(yīng)及時報告醫(yī)護人員。4.告知患者外出時身上應(yīng)自帶糖果，出現(xiàn)低血糖癥狀時及時服用。5.遵循糖尿病飲食。6.住院患者出現(xiàn)昏迷時，應(yīng)監(jiān)測末梢血糖，排除低血糖昏迷。（二）住院患者發(fā)生低糖危象的應(yīng)急流程：發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)低血糖危象取平臥位休息立即報告醫(yī)生立即測定梢血糖建立靜脈輸液通道立即靜脈推注50%GS50-100ml保持呼吸道通暢，給

13、氧拉起床檔，防止墜床做好急救準備密切觀察病情并做好記錄安撫患者家屬。九、甲狀腺危象的應(yīng)急管理制度（一）住院患者發(fā)生甲狀腺危象的預(yù)防措施1.指導(dǎo)患者加強自我保護，避免穿衣領(lǐng)口較緊的上衣，以免壓迫甲狀腺。2.禁止用手擠壓甲狀腺。3.告知患者要保持心情愉快，避免精神刺激和過度勞累。4.嚴格遵醫(yī)囑按劑量、按療程服藥，不可隨意減量或停藥。5.定期監(jiān)測甲狀腺功能。6.手術(shù)患者應(yīng)做好充分的術(shù)前和麻醉前準備。7.出現(xiàn)高熱、嘔吐、不明原因腹瀉等，應(yīng)及時報告醫(yī)生，警惕甲狀腺功能危象發(fā)生。8.提高機體免疫力，預(yù)防感染。9.放射性碘131治療后應(yīng)嚴密觀察病情，預(yù)防誘發(fā)甲狀腺危象。 （二）住院患者發(fā)生甲狀腺危象的應(yīng)急流

14、程：發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)甲狀腺危象絕對臥床休息立即報告醫(yī)生保持呼吸道通暢，給氧拉起床檔，防止墜床做好急救準備建立靜脈輸液通道遵醫(yī)囑給予丙硫氧嘧啶、復(fù)方碘溶液、受體阻滯劑、氫化可的松等藥物保持水電解質(zhì)平衡保持病室安靜高熱時降溫密切觀察病情并做好記錄安撫患者和患者家屬。十、重癥肌無力危象的應(yīng)急管理制度（一）住院患者發(fā)生重癥肌無力危象的預(yù)防措施1.指導(dǎo)患者加強自我保護，提高機體免疫力，預(yù)防上呼吸感染。2.告知患者要保持心情愉快，避免精神刺激和過度勞累3.嚴格遵醫(yī)囑按劑量、按療程服藥，不可隨意減量或停藥。4.禁止服用某些可加重肌無力的藥物，如氨基糖苷類及多粘菌素抗生素；神經(jīng)肌肉阻滯劑及抗心律失常藥物。5.手術(shù)

15、患者應(yīng)做好充分的術(shù)前和麻醉前準備。6.出現(xiàn)咳嗽、咳痰無力、吞咽困難、呼吸困難、腹脹、大汗等癥狀，應(yīng)及時報告醫(yī)生，警惕肌無力危象發(fā)生。（二）住院患者發(fā)生重癥肌無力危象的應(yīng)急流程：發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)重癥肌無力危象取半臥位，絕對臥床休息立即報告醫(yī)生保持呼吸道通暢，給氧，及時吸凈呼吸道分泌物拉起床檔，防止墜床做好氣管插管和呼吸機支持治療等急救準備建立靜脈輸液通道遵醫(yī)囑給予各種急救和治療措施做好基礎(chǔ)護理和對癥護理密切觀察病情并做好記錄安撫患者和家屬。十一、急性心包填塞的應(yīng)急管理制度（一）住院患者發(fā)生急性心包填塞的預(yù)防措施1.對心臟手術(shù)后的患者應(yīng)定時擠捏心包引流管，保持引流管通暢。2.患者出現(xiàn)頸靜脈怒張、脈快弱

16、、血壓下降、中心靜脈壓升高、脈壓差變小、心音遙遠等應(yīng)及時報告醫(yī)生，警惕心包填塞發(fā)生。（二）住院患者發(fā)生急性心包填塞的應(yīng)急流程：發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)急性心包填塞征象立即報告醫(yī)生取前傾臥位保持呼吸道通暢，給高流量氧氣吸入做好緊急清除心包內(nèi)積血或積液的急救準備建立靜脈輸液通道遵醫(yī)囑給予各種急救和治療措施心電監(jiān)測，密切觀察病情并做好記錄安撫患者和家屬。十二、室顫的應(yīng)急管理制度（一）住院患者發(fā)生室顫的預(yù)防措施1.對心律失常、心肌梗死以及心臟手術(shù)后的重患者，應(yīng)24小時動態(tài)觀察心電變化，發(fā)現(xiàn)頻發(fā)性室性早搏或室速等心律失常，應(yīng)及時報告醫(yī)生，提前進行干預(yù)。2.靜脈注射抗心律失常藥時，速度要慢，邊推邊觀察心電變化。3.保

17、持水電解質(zhì)平衡和循環(huán)穩(wěn)定，及時處理低血鉀或高血鉀等問題。4.床旁應(yīng)備好除顫儀。（二）住院患者發(fā)生室顫的應(yīng)急流程：發(fā)現(xiàn)患者室顫去枕平臥立即報告醫(yī)生立即雙向波200J能量除顫保持呼吸道暢，高流量面罩給氧做好心肺復(fù)蘇等急救準備建立靜脈輸液通道遵醫(yī)囑給予各種急救和治療措施心電監(jiān)護密切觀察病情并做好記錄安撫患者家屬。 一、呼吸機使用過程中發(fā)生故障的應(yīng)急預(yù)案 1在患者使用呼吸機過程中，懷疑呼吸機故障時，護士應(yīng)立即分離呼吸機與患者人工氣道連接口，用簡易呼吸器連接氧氣行輔助呼吸，同時嚴密觀察患者的呼吸、心率、面色、意識和血氧飽和度。 2檢查呼吸機性能:將呼吸機與模擬肺連接，重新檢查氧源、氣源和電源，檢測呼吸機

18、參數(shù)，如為呼吸機故障，應(yīng)立即予以更換，若無異常，重新將呼吸機與患者人工氣道連接。 3在更換呼吸機正常送氣30min后，復(fù)查動脈血氣。 4有故障的呼吸機，應(yīng)掛上故障維修警示標(biāo)識，立即通知維修室，并在儀器使用登記本上做好記錄，報告護士長。二、除顫儀故障應(yīng)急預(yù)案 1值班人員要熟知除顫儀的使用性能及使用指征。 2除顫儀備有蓄電池，備用狀態(tài)時應(yīng)將除顫儀處于充電狀態(tài)，每周充放電一次，并做好記錄。 3在使用除顫儀的過程中，如遇除顫儀出現(xiàn)意外停電、儀器故障等應(yīng)停止除顫，行持續(xù)CPR，并啟用備用除顫儀。 4有故障的除顫儀， 應(yīng)掛上故障維修警示標(biāo)識，立即通知維修室，并在儀器使用登記本上做好記錄，報告護士長。三、監(jiān)

19、護儀應(yīng)急預(yù)案 1值班護士要熟知監(jiān)護儀的操作規(guī)程及使用性能。 2監(jiān)護儀備有蓄電池，平時應(yīng)定期充電，使蓄電池始終處于飽和狀態(tài)，以保證在突發(fā)情況時能正常運行?？剖遗渲脗溆帽O(jiān)護儀，并專人定期檢查其狀況，確保設(shè)備運行良好，做好維修、維護登記。 3如遇監(jiān)護儀意外停電、設(shè)備故障致監(jiān)護儀不能正常工作時，護士應(yīng)立即停止使用故障監(jiān)護儀，立即啟用備用監(jiān)護儀，同時評估患者，通知醫(yī)生，嚴密觀察患者的生命體征和病情變化，清醒患者做好心理護理。 4有故障的監(jiān)護儀，應(yīng)掛上故障維修警示標(biāo)識，立即通知維修室，并在儀器使用登記本上做好記錄，報告護士長。四、輸液泵、推注泵應(yīng)急預(yù)案1值班護士應(yīng)熟悉本班使用的輸液泵、推注泵及患者的病情，嚴密觀察生命體征。2輸液泵、推注泵有蓄電池，應(yīng)定期充電，使其處于飽和狀態(tài)。在使用過程中，隨時觀察儀器的工作狀態(tài)，確保設(shè)備設(shè)置參數(shù)與實際運行參數(shù)相符合。3如遇輸液泵、推注泵出現(xiàn)意外停電、速度失控等故障時，護士應(yīng)立