皮瓣植皮課件

1、皮瓣外科學基礎知識羅慶豐 李歡歡 定義皮瓣的定義： 是帶有自身血液供應、包含皮膚組織的活的組織塊皮瓣簡史1950年以前的皮瓣發(fā)展緩慢，主要是帶蒂轉(zhuǎn)移的隨意型皮瓣，嚴格遵循皮瓣長寬比例，如在頭面部不超過5:1，在下肢不超過1:1，皮瓣真正發(fā)展是在50年代以后，60年代顯微外科技術的出現(xiàn)，極大的促進了皮瓣的發(fā)展，1963年陳中偉第一例斷肢再植，同期的瑞典醫(yī)生也作了斷肢再植。我國的橈動脈皮瓣（沈陽軍區(qū)總醫(yī)院楊果凡）、股前外側(cè)皮瓣（廣州南方醫(yī)科大學徐達傳、羅力生）得到世界認可。皮瓣修復原則遵循由簡至繁的原則： 能植皮就不用皮瓣，能用帶蒂皮瓣就不用游離皮瓣。 皮膚的血供是由位于真皮下與皮下組織（淺筋膜）

2、結(jié)合處的真皮下血管網(wǎng)供給，此血管網(wǎng)向真皮發(fā)出分支形成真皮血管網(wǎng)，從真皮血管網(wǎng)分支到真皮乳頭層下，構成乳頭層下血管網(wǎng)，從該血管網(wǎng)分出許多終末小動脈到真皮的表層，并到真皮乳頭的毛細血管襻，表皮層無血管，通過真皮層獲得營養(yǎng)。皮膚的靜脈回流從真皮乳頭層開始，相互聯(lián)結(jié)成靜脈網(wǎng)，最后到達真皮與皮下組織結(jié)合處下面的靜脈網(wǎng)。皮瓣的原理皮瓣的設計點：為供養(yǎng)皮瓣血供的血管蒂的體表位置，對于轉(zhuǎn)移皮瓣來說，點即為皮瓣旋轉(zhuǎn)的軸 點，皮瓣切取后圍繞軸點旋轉(zhuǎn)來修復受區(qū)缺損，某些皮瓣的營養(yǎng)血管，可分別在遠近兩端形成軸點。其實，就是皮支的穿出點，線：皮瓣設計的軸心線，軸型皮瓣軸心線即為皮瓣營養(yǎng)血管行走的體表投影線。面：2層意思

3、。（1）皮瓣切取的最大面積，即軸心血管供養(yǎng)皮膚的范圍。 （2）切取的層面：深筋膜層，須包括營養(yǎng)血管在內(nèi)。切取方式：順行切取、逆行切取。術后觀察與護理注意事項皮膚溫度 1.皮瓣正常溫度33-35，與健側(cè)相比溫差在2以內(nèi)，術畢皮瓣一般較低，通常在3小 時內(nèi)恢復。 注意事項：（1）測皮溫（包括皮瓣及健側(cè)組織）的部位應固定，可用筆畫出記號 以定位觀察 （2）測定的先后順序及每次測量時間要恒定。 2.變化曲線：（1）平行曲線：移植組織與健側(cè)組織的皮溫在相差0.5-2.0以內(nèi)呈 平行變化，說明動靜脈吻合口移植組織血循環(huán)良好。 （2）驟降曲線：移植組織與健側(cè)組織的皮溫突然相差3以上時，大多 是動脈栓塞，應立

4、即手術探查。 （3）分離曲線：移植組織與健側(cè)組織的皮溫相差逐漸增大，一般24- -48小時后皮溫相差達3以上時，這種曲線大多數(shù)是靜脈栓塞的表 現(xiàn)。 二、皮膚顏色 1.正常指標：移植組織的皮膚顏色應紅潤，或與健側(cè)的皮膚顏色一致 2.變化規(guī)律：（1）皮色變淡或蒼白，說明動脈痙攣或栓塞 （2）移植組織皮膚上出現(xiàn)散在性瘀點，大多是靜脈栓塞或早期栓塞的 表現(xiàn) ，隨著栓塞的程度加重，散在性瘀點相互融合成片，并擴展到整個移植組織表面，示栓塞已近完全。 （3）移植組織的皮膚顏色大片或整片變暗，說明靜脈完全栓塞，隨著栓塞時間的延長，皮膚顏色由暗紅變?yōu)榧t紫、紫紅、紫黑 （4）當動脈同時栓塞時，移植組織的皮膚呈灰暗

5、色，繼而變?yōu)檠蠹t色，最后變?yōu)楹谏?上述各類危象的皮膚顏色的變化機制，主要是組織在缺氧后，隨著缺氧程度及時間的改變，組織內(nèi)紅細胞中的血紅蛋白及組織液中的膽紅素等物質(zhì)發(fā)生變化，引起顏色改變。三、腫脹程度 1.正常指標： 一般移植組織均有輕微腫脹（-） 移植組織皮膚有腫脹，但皮紋尚存在（+） 皮膚腫脹明顯，皮紋消失（+） 皮膚極度腫脹，皮膚上出現(xiàn)水皰（+） 個人經(jīng)驗：皮瓣軟硬度如嘴唇：正常 如鼻尖：靜脈栓塞，立即報告醫(yī)生，送手術室探查、重接血管 如額頭：栓塞較重及時間較長，立即送手術室探查、重接血管 2.變化規(guī)律：（1）動脈血液供應不足或栓塞時，組織干癟。 （2）靜脈回流受阻或栓塞，組織腫脹明顯。

6、 （3）動靜脈同時栓塞，腫脹程度不發(fā)生改變。四、毛細血管回流測定 1.正常指標：用手指按壓皮膚，皮膚毛細血管排空，顏色變白，放開手指后， 在數(shù)秒鐘內(nèi)毛細血管恢復充盈。 2.變化規(guī)律：（1）動脈栓塞，回流不明顯。 （2）靜脈栓塞，回流早期增快，后期減慢 （3）動靜脈同時栓塞，因毛細血管內(nèi)殘留淤血，仍有回流現(xiàn)象，但 充盈速度緩慢。 儀器觀察的方法：了解 血流的測定：（1）超聲多普勒血流計（UPF） （2）激光多普勒血流計（LDF） （3）光電容積描繪儀（PPG） （4）電磁血流測定儀（EMP） 二、色澤的測定：反射光光譜測定儀（RSP） 三、組織代謝的測定：經(jīng)皮氧分壓（TcPO2）、經(jīng)皮二氧化碳分

7、壓（TcPCO2 ） 四、組織pH的測定：目前常用的pH電極有銻電極和玻璃電極。 五、熒光素的測定：熒光素鈉由靜脈注入，用紫外光長360-400nm）照射，皮膚血 供好：黃色，差：藍色血循環(huán)危象的表現(xiàn)與鑒別動脈危象與靜脈危象的表現(xiàn) 鑒別項目 動脈危象 靜脈危象危象發(fā)生時間 吻合術后1-3小時內(nèi)多見 吻合術后10-24小時內(nèi)多見病變速度 突起，變化速度快 逐漸發(fā)生，變化慢皮膚變化 顏色（指甲） 蒼白 發(fā)紫 指腹 癟陷 豐滿、膨脹 皺紋 加深 不明顯或消失 溫度 下降 下降 脈搏 減弱或消失 存在毛細血管充盈時間 延長或消失 縮短，晚期消失皮瓣邊緣滲血 減少或不出血 較多，為紫色二、血管痙攣與血栓

8、形成的鑒別鑒別項目 血管痙攣 血栓形成發(fā)生原因 疼痛、血容量不足及溫度下降等 管壁粗糙、血流緩慢及吻合質(zhì)量差好發(fā)時間 手術時或手術后48小時后 手術時或手術后24小時內(nèi)病理改變 管腔縮小，大部分閉塞 管腔內(nèi)被血栓阻塞臨床特點 毛細血管反流始終存在 毛細血管反流消失應用解痙藥物 有效 無效交感阻滯與針刺 有效 無效加溫 有幫助 有害（增加代謝和氧耗）皮瓣小切口 可能有少量血水滲出 不出血高壓氧 有效 無效處理方法 抗凝解痙治療，嚴密觀察吻 一經(jīng)確診，早期手術探查 合口遠近端手術發(fā)現(xiàn)與處理 血管均變細，吻合口無栓塞征象， 吻合口近端血管擴張，吻合口 應立即中止手術，禁切記切除 吻 紫藍色，有實質(zhì)感

9、，吻合口遠 合口重接血管 端血管變細，無搏動，管腔中有 血栓，在血栓以下切斷不噴血， 應切除重接血管，或作血管移植 血循環(huán)危象的防治血管痙攣的防治麻醉效果必須滿意，以硬膜外麻醉最好室溫至少需保持在25補足血容量，手術時及手術后5天內(nèi)應每日輸液3000ml手術操作要輕柔，減少對血管的刺激，手術后謹慎換藥，拔引流條（禁用酒精，絡合碘會影響皮瓣顏色的觀察，新潔爾滅換藥較好）術中常用肝素生理鹽水滴注已暴露的血管和血管縫接部位，術后換藥防止用冷生理鹽水、冷乙醇刺激（術中肝素化：肝素1/2支+生理鹽水100ml，30min內(nèi)滴入，慎用，防內(nèi)出血）術中血管斷端痙攣，可用機械性或液壓性擴張解除，修剪痙攣段血管

10、外膜必要時用解痙藥物，如小劑量肝素（1/6-1/4支）肌注或靜滴，（常用肝素1/2支+生理鹽水500ml 靜滴，維持24小時，一天最多用一支，并監(jiān)測出凝血時間），并可用10-20mg654-2靜滴（罌粟堿30mg 肌注，Q6h，潘生丁片 25mg po t id，阿司匹林片 50mg po qd，香丹10-20ml+5%葡萄糖500ml靜滴qd，低右500ml 靜滴 bid，一天不超過1000ml）持續(xù)性痙攣應用高壓氧治療嚴禁主動與被動吸煙術中或術后疑為血栓引起的痙攣，應切除吻合口重接二、吻合口血栓及其處理： 了解 1.重視動脈反復痙攣的處理：動脈吻合口血栓常發(fā)生在血管吻合后數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘后，應將吻合口切除重接 2.重視皮緣活躍性出血的現(xiàn)象：提示靜脈吻合口血栓的形成，應及時檢查靜脈吻合 口，及早發(fā)現(xiàn)，及早處理