目標(biāo)導(dǎo)向治療的氧代謝血流動(dòng)力學(xué)管理課件

1、目標(biāo)導(dǎo)向治療的氧代謝血流動(dòng)力學(xué)管理目標(biāo)導(dǎo)向治療的氧代謝目標(biāo)引導(dǎo)治療Goal Directed Therapy血流動(dòng)力學(xué)管理的目標(biāo)氧代謝目標(biāo)引導(dǎo)治療Goal Directed Therapy血流血液循環(huán)理論的發(fā)展為血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)奠定了良好的基礎(chǔ)！從下肢和軀干回流的血液從頭和上肢回流的血液泵入頭和軀干/四肢的血液流入肺部的乏氧血液來自肺部的含氧血液血液循環(huán)理論的發(fā)展為血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)奠定了良好的基礎(chǔ)！從下肢Frank-Starling定律Frank-Starling定律目標(biāo)導(dǎo)向治療的氧代謝血流動(dòng)力學(xué)管理課件危重病共同通路組織氧代謝障礙 各種危重病人均易發(fā)生以氧供不足及氧攝取利用受限為特征的氧代謝障礙

2、危重病共同通路組織氧代謝障礙血流動(dòng)力學(xué)管理的要素氧供氧攝取氧利用氧耗氧供需平衡血流動(dòng)力學(xué)管理的要素氧供指每分鐘由左心室向主動(dòng)脈輸出的氧量同名：氧轉(zhuǎn)運(yùn) 氧供DO2(mlmin-1m-2) =CaO210心臟指數(shù)(CI)CaO2=1.36Hb SaO2DO2 : CI Hb SaO2 正常值520720ml min-1m-2氧輸送(DO2, Oxygen delivery)指每分鐘由左心室向主動(dòng)脈輸出的氧量氧輸送(DO2, Oxyg僅僅監(jiān)測(cè)MAP/CVP夠用嗎?血流量 CO血壓 MAP血管阻力 SVR血壓 MAP血流量 CO血管阻力 SVR僅僅監(jiān)測(cè)MAP/CVP夠用嗎?血流量 CO血壓 MAP血管

3、阻動(dòng)脈血壓的調(diào)節(jié)因素生理狀態(tài)下：靜脈血管順應(yīng)性有效循環(huán)血容量前負(fù)荷心肌收縮力每搏量心排量心率平均動(dòng)脈壓系統(tǒng)阻力腎臟的鈉離子和水的處理神經(jīng)和體液因素組織的因素血管的因素血管的解剖動(dòng)脈血壓的調(diào)節(jié)因素生理狀態(tài)下：靜脈血管有效循環(huán)前負(fù)荷心肌收縮傳統(tǒng)方法用壓力來推導(dǎo)前負(fù)荷的前提條件 導(dǎo)管位置 無二尖瓣 心室順應(yīng)性 心室無幾何 正確 疾病 正常 變形 PAWP LAP LVEDP LVEDV LV PreloadSwan-Ganz傳統(tǒng)方法用壓力來推導(dǎo)前負(fù)荷的前提條件 Swa壓力不再是液體容量反應(yīng)性的指標(biāo)癥結(jié): CVP 和 PAOP(PAWP) 是容量狀態(tài)的不良指標(biāo)Kumar CCM 2004壓力不再是液體

4、容量反應(yīng)性的指標(biāo)癥結(jié): CVP 和 PAOP(壓力不再是液體容量反應(yīng)性的指標(biāo)Osman, et al. CCM 2007 心臟的充盈壓無法預(yù)測(cè) 液體容量反應(yīng)性 用壓力推導(dǎo)容量的敏感性和特異性 50-55% 壓力不再是液體容量反應(yīng)性的指標(biāo)Osman, et al. 容量狀態(tài)評(píng)估SVV、PPV: predicting fluid responsiveness40 patients undergoing elective OPCABGChest 2005, 128:848854SVV 、 GEDV、ITBV: Cardiac preload 容量狀態(tài)評(píng)估SVV、PPV: predicting flu

5、iInternational Panel Point of View Article; 200915% 10% 每 博 量前 負(fù) 荷陡峭的上升支和緩的平臺(tái)每搏量變異度 SVV前負(fù)荷反應(yīng)性指標(biāo)International Panel Point of V小結(jié)優(yōu)化氧供， DO2 : CI Hb SaO2心輸出量與前負(fù)荷密切相關(guān)SVV是評(píng)價(jià)前負(fù)荷的重要指標(biāo)小結(jié)優(yōu)化氧供， DO2 : CI Hb 氧耗(VO2, Oxygen consumption)是指每分鐘機(jī)體實(shí)際消耗的氧量正常時(shí)氧輸送約為氧消耗的4倍表明機(jī)體有充足的氧儲(chǔ)備 氧耗(VO2, Oxygen consumption)是指氧耗量(O2 co

6、nsumption, VO2)VO2(mlmin-1m-2)=(CaO2C O2) 10CI C O2(混合靜脈血氧含量ml/dl) =1.36HbS O2+0.003P O2 可簡(jiǎn)化為: C O2=1.36 HbS O2 正常值100180mlmin-1m-2氧耗量(O2 consumption, VO2)VO2DO2與VO2的關(guān)系 VO2 病理性 生理性 DO2 DO2與VO2的關(guān)系指氧輸送不足并達(dá)到某一閾值時(shí),氧耗不能維持穩(wěn)定而出現(xiàn)伴隨氧輸送變化而變化的情況。出現(xiàn)依賴關(guān)系就表明氧輸送不能滿足有氧代謝的需要,機(jī)體進(jìn)入乏氧代謝,出現(xiàn)高乳酸血癥;氧供的依賴關(guān)系指氧輸送不足并達(dá)到某一閾值時(shí),氧耗

7、不能維持穩(wěn)定而出現(xiàn)伴隨氧輸組織氧代謝 氧輸送 氧消耗 DO2 VO2 SVO2組織氧代謝 P O2與S O2 由肺動(dòng)脈血樣所測(cè)的氧分壓與氧飽和度 PaO2，SaO2反映血液氧合狀態(tài) P O2與S O2 反映組織氧合狀態(tài) 低氧血癥(PaO2 ) 組織缺氧P O2與S O2 氧動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的意義 SvO2 降低提示組織氧供受到威脅早提示早診斷早治療S O2 氧動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的意義 SvO2 降低提示組織氧供受到威脅SSvO2 降低的原因0.60低CO/CI：低血容量，左室衰竭低氧飽和度：肺功能不全低血紅蛋白：出血，血紅蛋白功能異常高氧耗SvO2 降低的原因0.80膿毒癥，硬化癥解剖性動(dòng)靜脈分流SvO2

8、升高的原因0.80膿毒癥，不是PaO2， SaO2，不是CO本身，更不是BP 病理性VO2/DO2依賴 D O2 低于臨界值S O2 低于70% S O2 6mmHg為灌注不良動(dòng)靜脈CO2分壓差 目標(biāo)導(dǎo)向治療的氧代謝血流動(dòng)力學(xué)管理課件目標(biāo)導(dǎo)向治療的氧代謝血流動(dòng)力學(xué)管理課件目標(biāo)導(dǎo)向治療的氧代謝血流動(dòng)力學(xué)管理課件目標(biāo)導(dǎo)向治療的氧代謝血流動(dòng)力學(xué)管理課件小結(jié)保持氧供需平衡是優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)的關(guān)鍵中心靜脈氧飽和度ScvO2混合靜脈血氧飽和度S O2 動(dòng)靜脈CO2分壓差P( -a)CO2小結(jié)保持氧供需平衡是優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)的關(guān)鍵監(jiān)測(cè)的轉(zhuǎn)向氧代謝監(jiān)測(cè)理論和技術(shù)的發(fā)展改變了對(duì)危重病人的評(píng)估方式和治療策略。對(duì)危重病

9、人的治療由以往的血流動(dòng)力學(xué)調(diào)整轉(zhuǎn)向氧代謝狀態(tài)的改善。改善組織氧代謝成為休克和其他危重癥治療的基本目標(biāo)監(jiān)測(cè)的轉(zhuǎn)向氧代謝監(jiān)測(cè)理論和技術(shù)的發(fā)展改變了對(duì)危重病人的評(píng)估方 壓力相關(guān)指標(biāo) (Pressure related variables) 流量相關(guān)指標(biāo) (Flow related variables) 氧相關(guān)指標(biāo) (Oxygen related variables) 血流動(dòng)力學(xué)(Hemodynamics) 氧動(dòng)力學(xué)（Oxygen Dynamics） 壓力相關(guān)指標(biāo) 血流動(dòng)力學(xué)(Hemod 臨床監(jiān)測(cè)的最高層次（細(xì)胞水平） 重癥監(jiān)護(hù)的最終要求（End Point） 指標(biāo)：DO2、VO2、O2ER、 CaO

10、2 - CvO2 、 PvO2 、 SvO2 、 PvCO2 - PaCO2 、 pHi 、LA 持續(xù)pH;PaO2和PaCO2監(jiān)測(cè) 未來 : 線粒體水平的氧分壓監(jiān)測(cè) 氧動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 臨床監(jiān)測(cè)的最高層次（細(xì)胞水平）氧動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)危重病人治療的基本目標(biāo)和基本方法基本目標(biāo)增加全身氧供改善局部氧代謝償還氧債基本方法優(yōu)化全身氧供。改善局部氧供。減少氧需要量。償還氧債。組織氧代謝支持危重病人治療的基本目標(biāo)和基本方法基本目標(biāo)優(yōu)化氧供充分及時(shí)的液體復(fù)蘇血管活性藥物：通過調(diào)整組織微血管張力，改善微循環(huán)灌注優(yōu)化氧供充分及時(shí)的液體復(fù)蘇減少氧需要量鎮(zhèn)靜止痛機(jī)械通氣減少氧需要量鎮(zhèn)靜償還氧債超常DO2策略超常DO2的時(shí)間超

11、值維護(hù)償還氧債超常DO2策略超值維護(hù)組織氧代謝支持改善微血管功能，恢復(fù)微循環(huán)灌注多巴胺，多巴酚丁胺，前列腺素E等。改善細(xì)胞組織的微環(huán)境維持正常水、電解質(zhì)和酸堿平衡清除細(xì)胞內(nèi)和組織間質(zhì)中過多的水分高滲鹽水，白蛋白等消除炎癥介質(zhì)和毒性物質(zhì)如血液凈化等。改善細(xì)胞代謝組織氧代謝支持改善微血管功能，恢復(fù)微循環(huán)灌注復(fù)蘇的最終目標(biāo)糾正外周組織缺氧，使氧供與氧需要量達(dá)到平衡血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) + 氧代謝監(jiān)測(cè)復(fù)蘇的最終目標(biāo)糾正外周組織缺氧，使氧供與氧需要量達(dá)到平衡血流復(fù)蘇的基礎(chǔ)以MAP和CO為目標(biāo)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和處理復(fù)蘇的基礎(chǔ)以MAP和CO為目標(biāo)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和處理優(yōu)化的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和處理氧代謝

12、監(jiān)測(cè)和處理優(yōu)化的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和處理Rivers, E. et. al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377EGDTRivers, E. et. al. N Engl J Me復(fù)蘇至MAP65mmHgScvo275%Low70%P(cv-a)CO2SaO2Low 95%Increased O2ERHB10 g/dL6mmHg6mmHgSVVMyocardialdysfunctionHypovolemia12%DobutamineFluidchallenge復(fù)蘇至MAP65mmHgScvo275%LowP(cv-復(fù)蘇至MAP65mmHgScvO2Norm

13、al73%Low95%)(increased O2ER)CVPMyocardialdysfunctionHypovolemiaDobutamineFluidChallengeRBCOxygen therapy,Increase PEEPCVP10 mmHgCVP65mmHgScvO2Normal73%Lo復(fù)蘇至MAP65mmHgScvO2Normal75%Do nothingLow95%)(increased O2ER)Oxygen therapy, Increase PEEPCOHigh3.5 L/min.M2Low9 g/dLStress, anxiety, pain(high VO2)6

14、5mmHgScvO2Normal75%Do目標(biāo)導(dǎo)向治療的氧代謝血流動(dòng)力學(xué)管理課件GEDVHighLowSwan-Ganz GUIDE TREATMENT PROTOCOL鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜GEDVHighLowSwan-Ganz GUIDE TREGEDVHighLowSwan-Ganz GUIDE TREATMENT PROTOCOL鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜GEDVHighLowSwan-Ganz GUIDE TRE帥吧！帥吧！夠酷吧夠酷吧基于組織氧合的監(jiān)測(cè)階梯血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（BP，HR，CVP，PAOP,MPAPSVRI/PVRI,SVI/CCI，RVEDVI，EF%)全身氧合功能監(jiān)測(cè)（DO2,VO2,ERO2, SmvO2,ScvO2,Lac)組織氧合功能監(jiān)測(cè)（pHi, ,PgCO2, Pg-aCO2,PtO2,PtCO2)氧動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)基于組織氧合的監(jiān)測(cè)階梯血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)全身氧合功能監(jiān)測(cè)組織氧合總結(jié)總結(jié)以