病毒性肝炎之三課件

1、病毒性肝炎 （三）傳染病教研室 鐘基大病毒性肝炎 （三）傳染病教研室 回顧與復(fù)習(xí)1.乙型肝炎患者體內(nèi)是否存在HBV復(fù)制，可檢測（單選） A.抗-前S2抗體 B.HBsAg C.HBV-DNA D.抗-HBe E.抗-HBcIgG2.下列哪一項不是肝性腦病的誘發(fā)因素（單選） A.明顯的低鉀低鈉血癥 B.低蛋白飲食 C.消化道出血 D.使用鎮(zhèn)靜劑 E.大量放腹水3.對急性肝衰竭（ALF)診斷價值最小的是（單選）A.丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）500u/L B.深度黃疸C.肝性腦病 D.肝臟迅速縮小E. 凝血酶原活動度（PTA）40%回顧與復(fù)習(xí)1.乙型肝炎患者體內(nèi)是否存在HBV復(fù)制，可檢測（單【 診斷與鑒

2、別診斷】(一)流行病學(xué)資料甲型肝炎：流行區(qū)，進食未煮熟海產(chǎn)如毛蚶、蛤蜊及飲用污染水。兒童多見。乙型肝炎：輸血制品、不潔注射史，與HBV感染密切接觸，母嬰傳播。丙型肝炎：輸血、血制品（靜脈吸毒、血透）丁型肝炎：同乙型肝炎戊型肝炎：同甲型肝炎?！?診斷與鑒別診斷】(一)流行病學(xué)資料（二）臨床診斷(根據(jù)臨床表現(xiàn)）1.急性肝炎：起病急（1） 毒血癥狀：發(fā)熱、頭痛、乏力四肢 酸痛、上呼吸道感染癥狀；（2）消化道癥狀： 食欲銳減、惡心、厭 油、腹脹、肝區(qū)痛;（3） 血清病樣表現(xiàn)（乙型）皮疹、關(guān)節(jié)痛（4） 肝功能：ALT明顯升高，黃疸/無黃疸（二）臨床診斷(根據(jù)臨床表現(xiàn)）1.急性肝炎：起病急慢性HBV感染的

3、診斷攜帶者慢性乙肝HBeAg-乙肝乙肝肝硬化乙肝相關(guān)肝癌隱匿性慢性乙肝HBV攜帶者(HBV DNA+)非活動性HBsAg攜帶者(HBV DNA)輕、中、重活動期和靜止期代償期失代償期HBeAg+乙肝慢性HBV感染的診斷攜帶者慢性乙肝HBeAg-乙肝乙肝乙肝相（二）臨床診斷(根據(jù)臨床表現(xiàn)）2.慢性肝炎：輕、中、重病程超過半年，或發(fā)病不明確而有慢性肝炎癥狀 、體征、實驗室變化。有消化道癥狀及乏力、失眠頭昏等神經(jīng)癥狀體征： 肝脾腫大 蜘蛛痣、肝掌、毛細血管擴張 肝病面容肝功能持續(xù)異常、 A/G倒置、肝纖維化指標高可有肝外損害，注意查自身抗體病理有改變（二）臨床診斷(根據(jù)臨床表現(xiàn)）2.慢性肝炎：輕、中

4、、重慢性肝炎的實驗室檢查異常參考指標 項目 輕度 中度 重度ALT和 正常3倍 正常3倍 正常3倍AST(IU/L)膽紅素 正常2倍 正常2倍正常5倍 正常5倍TB（mol/L）白蛋白 35 3532 32（A）(g/L)A/G 1.4 1.41.0 1.0PTA（%） 70 7060 60 40CHE(U/L) 5400 54004500 4500慢性肝炎的實驗室檢查異常參考指標（二）臨床診斷(根據(jù)臨床表現(xiàn))3.重型肝炎 (肝衰竭）急性重型2周亞急性重型15天26周慢性重型 26周（二）臨床診斷(根據(jù)臨床表現(xiàn))3.重型肝炎 (肝衰竭） 3.1 肝衰竭的分類診 斷定 義急性肝衰竭（ALF）起病

5、急，發(fā)病2W內(nèi)出現(xiàn)以度以上肝性腦病為特征的肝衰竭征候群。亞急性肝衰竭（SALF）起病較急，發(fā)病15d26W內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭征候群。（腦病型與腹水型）慢加急性肝衰竭（ ACLF）是在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償。慢性肝衰竭（CLF）是在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進行性減退導(dǎo)致的以腹水或門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主的慢性肝功能失代償。 3.1 肝衰竭的分類診 斷定 義急性肝衰竭（ALF）起病 3.2 重型肝炎的臨床診斷依據(jù)：極度乏力；消化道癥狀進行性加重，尤常出現(xiàn)頻繁惡心、 嘔吐及頑固呃逆；黃疸迅速進行性加深； （TBiL每天上升 17.1mol/L或正常值10倍） 出血傾向進行性加重，后

6、期消化道大出血；腹脹明顯，腹水；后期可出現(xiàn)肝腎綜合征；可出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)；肝濁音界縮??；膽酶分離；凝血酶原時間明顯延長，PTA40%。 3.2 重型肝炎的臨床診斷依據(jù)：極度乏力；（二）體格檢查要點黃疸：輕中度黃疸時鞏膜即有黃染， 與中老年雙眼內(nèi)眥部脂肪沉著的黃色斑塊鑒別。面色與舌質(zhì)：慢肝病人呈慢性肝病容，表現(xiàn)面色 灰黯、晦黑。 蜘蛛痣、肝掌 存在于慢肝，注意與先天性“朱砂掌”相鑒別。 肝脾腫大 急性肝炎肝臟質(zhì)地軟，與唇相似，觸、叩痛明顯；而慢肝病人時肝臟質(zhì)地韌，與鼻尖相似。正常脾臟不能觸及。腹水、下肢浮腫情況 均是肝功能失代償表現(xiàn)，有重要臨床價值。（二）體格檢查要點黃疸：輕中度黃疸時鞏膜即有黃

7、染，（二）臨床診斷(根據(jù)臨床表現(xiàn))4.淤膽型肝炎：起病類似急黃肝， 黃疸深、持續(xù)時間長， 癥狀輕，有肝內(nèi)梗阻表現(xiàn)5.肝炎肝硬化：多有慢性肝炎病史，演變而來； 有消化道癥狀：腹脹 納差等； 肝臟縮小、 門脈高壓體征: 脾大、腹水、 尿少 側(cè)支循環(huán)形成（食道靜脈曲張）； 肝功能異常：白蛋白 A/G倒置（二）臨床診斷(根據(jù)臨床表現(xiàn))4.淤膽型肝炎：起病類似急黃肝 （三）化驗資料分析 1、血常規(guī) 急、慢性肝炎WBC計數(shù)正常。肝硬化合并脾功能亢進時往往出現(xiàn)WBC 、PLT減低。2、酶學(xué)檢查：不能簡單認為ALT越高，病情越重。不同疾病ALT和AST升高幅度不同3、膽紅素：急黃肝的TBiL與轉(zhuǎn)氨酶上升幅度一

8、致。注意檢測AKP、GGT及CHO,與瘀膽性肝炎相鑒別。 （三）化驗資料分析 1、血常規(guī) 急、慢性肝炎WBC計數(shù)正（四） 病原學(xué)診斷1.甲型肝炎 抗HAV-IgM陽性；抗HAV-IgG急性期陰性、恢復(fù)期陽性；糞便中：HAV顆粒、HAV RNA2.合并急性肝炎表現(xiàn)。（四） 病原學(xué)診斷1.甲型肝炎 2.乙型肝炎急性HBV感染少見。慢性乙型肝炎 HBeAg陽性的慢性乙型肝炎：血清:HBsAg、HBV DNA和HBeAg陽性，抗-HBe陰性，血清ALT反復(fù)異?；蚋谓M織檢查有病變：免疫組化檢測到HBcAg和/或HBsAg。HBeAg陰性的慢性乙型肝炎：血清:HBsAg和HBV DNA陽性，HBeAg持續(xù)

9、陰性，抗-HBe陽性，血清ALT持續(xù)反復(fù)異?；蚋谓M織有病變。2.乙型肝炎急性HBV感染少見。HBV攜帶者慢性HBV攜帶者：血清HBsAg、HBV DNA陽性，HBeAg或抗-HBe陽性，但1年隨訪3次以上，ALT均正常范圍。肝組織一般無明顯病變。 非活動性HBsAg攜帶者：血清HBsAg陽性、HBeAg陰性，抗-HBe陽性，HBV DNA低于下線， 1年隨訪3次以上，ALT均正常范圍。肝組織病變輕微。隱匿性慢性乙型肝炎：血清HBsAg陰性， 但血清或肝組織中HBV DNA陽性。伴有慢性肝炎表現(xiàn)，約20%隱匿性慢性乙型肝炎血清學(xué)標志均為陰性。需排除非病毒因素所致。HBV攜帶者“兩對半”意義判定診

10、斷定 義HBsAg絕大部分HBV現(xiàn)癥感染者為陽性（極少數(shù)S基因變異者除外）；陰性則不能排除HBV感染抗-HBs保護性抗體，陽性提示對HBV有免疫力，乙型肝炎恢復(fù)。過去感染、乙肝疫苗免疫接種。HBeAg陽性提示病毒復(fù)制活躍、傳染性強，易轉(zhuǎn)慢性。是重要免疫耐受因子?？?HBeHBeAg消失而抗HBe產(chǎn)生稱為血清轉(zhuǎn)換。提示病毒復(fù)制多處于靜止狀態(tài)，傳染性降低?？?HBc陽性提示過去感染，急性肝炎趨于恢復(fù)“ 窗口期”?！皟蓪Π搿币饬x判定診斷定 義HBsAg絕大部分HBV現(xiàn)癥感染乙肝血清學(xué)指標HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 臨床意義 急、慢性肝炎現(xiàn)癥感染, 傳染性強。（大三陽）

11、 慢乙肝,傳染性弱（小三陽） （結(jié)合HBV- DNA檢測而定）。 急性肝炎趨于恢復(fù)；有過 HBV感染。 急性肝炎趨于恢復(fù)；窗口期 感染的恢復(fù)期，有免疫力， 無傳染性。 乙肝疫苗接種后有免疫力。 急性HBV感染的窗口期； 或既往感染過HBV。乙肝血清學(xué)指標（四） 病原學(xué)診斷3.丙型肝炎抗-HCVIgM和抗-HCVIgG陽性為現(xiàn)癥感染標志HCV RNA陽性為病毒復(fù)制與療效評估依據(jù)無癥狀HCV攜帶者抗-HCV陽性不是保護性抗體4.丁型肝炎血清抗-HDIgM/HDAg/HDVRNA陽性均符合急、慢性肝炎現(xiàn)癥HBV感染?？?HDAgIgG高滴度感染存在，低滴度感染靜止（四） 病原學(xué)診斷3.丙型肝炎（四）

12、 病原學(xué)診斷5.戊型肝炎急性肝炎抗-HEVIgM陽性為近期感染標志；RT-PCR:HEV RNA陽性明確診斷；抗-HEVIgG由高到低滴度為診斷感染；抗-HEVIgM與抗-HEVIgG均陰性不能完全 排除HEV感染。（四） 病原學(xué)診斷5.戊型肝炎確診:臨床分型與病原學(xué)分型相結(jié)合, 肝組織病理學(xué)檢查結(jié)果附后。1.病毒性肝炎,甲型(或甲型和乙型同時感染),急性黃疸型(或急性無黃疸型)2.病毒性肝炎,乙型(或乙型和丁型重疊感染),慢性(中度),23(即炎癥活動程度2級;纖維化程度3期)3.病毒性肝炎,丙型,亞急性重型,腹水型,早期(或中期或晚期)確診:臨床分型與病原學(xué)分型相結(jié)合, 肝組織病理鑒別診斷

13、1.其他原因引起的黃疸：溶血性、梗阻性2.其他原因肝炎3.感染中毒性肝炎4.藥物性肝損害，有損肝藥物史5.酒精性肝病6.自身免疫性肝炎（PBC)、（PSC）7.脂肪肝、妊娠急性脂肪肝8.肝豆狀核變性 (wilson病) 。鑒別診斷1.其他原因引起的黃疸：溶血性、梗阻性【預(yù) 后】臨床診斷轉(zhuǎn)歸/病死率(%)急性肝炎多三個月恢復(fù)，各型預(yù)后不同慢性肝炎輕-預(yù)后好； 重度-肝硬化、肝癌重型肝炎病死率高，急性重型若存活預(yù)后好 亞急性重型存活-慢肝或肝硬化 慢性重型肝炎-病死率高80%淤膽型肝炎急性預(yù)后好,慢性預(yù)后差-膽汁性肝硬化肝炎肝硬化活動性肝硬化預(yù)后差?！绢A(yù) 后】臨床診斷轉(zhuǎn)歸/病死率(%)急性肝炎多三

14、個月恢復(fù)，各【治療】Treatment 治療原則:根據(jù)不同病原、不同臨床類型及組織學(xué)損害區(qū)別對待【治療】Treatment 治療原則:一、急性病毒性肝炎的治療治療原則：如無特殊并發(fā)癥，應(yīng)以休息、營養(yǎng)等一般治療為主，避免濫用藥物。（1）一般治療休息：尤其是餐后，應(yīng)臥床休息，以增加肝臟血流量。飲食與營養(yǎng)：宜清淡、易消化。以補充維生素、糖及蛋白質(zhì)為主。一、急性病毒性肝炎的治療治療原則：如無特殊并發(fā)癥，應(yīng)以休息、（2）藥物治療降黃疸藥物中藥：茵梔黃注射液、川芎嗪、丹參等。西藥：熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸淤膽性肝炎：魯米那、糖皮質(zhì)激素降酶藥物 水飛薊素類（益肝靈、西利賓胺）、甘草甜素類（甘利欣）、聯(lián)苯雙酯等

15、。免疫調(diào)節(jié) 胸腺素：（日達仙、基泰），對機體免疫進行雙向調(diào)節(jié)，增強機體抗感染能力?？共《局委煟阂话悴恍枰ū纬猓?）藥物治療(二)慢性病毒性肝炎的治療（一）慢性乙型病毒性肝炎的治療治療原則：在一般對癥支持治療的基礎(chǔ)上，有效的抗病毒治療是關(guān)鍵。慢性肝炎的一般治療及對癥治療的方法與急性肝炎。(二)慢性病毒性肝炎的治療（一）慢性乙型病毒性肝炎的治療 抗病毒治療 控制慢性HBV感染的主導(dǎo)措施 HBV復(fù)制 炎癥啟動因子 抗纖維化免疫調(diào)節(jié) 慢性炎癥后果 肝硬化 肝衰竭 肝癌保肝降酶 抗病毒治療 APASL 2009 指南治療慢乙肝首要目標：永久抑制乙肝病毒復(fù)制AASLD 2007 指南達到HBV復(fù)制

16、的長期抑制 及肝臟疾病的緩解。最終的目標為防止肝硬化、肝衰竭及HCC的發(fā)生中國 2005 指南最大限度地長期抑制或消除HBV，減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和阻止疾病進展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、HCC 及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長存活時間。各國指南對慢性乙肝治療目標的建議APASL 2009 指南AASLD 2007 指南中國 2 慢性乙肝抗病毒治療的目標治療目標: 長期抑制病毒到盡可能低水平 長期結(jié)果阻斷延緩肝硬化、肝衰竭和肝癌發(fā)生改善生活質(zhì)量，延長生存期伴生化學(xué)和組織學(xué)改善持久的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換持續(xù)的HBsAg消失 慢性乙肝抗病毒治療的目標治療目標: 長期抑制病

17、毒到盡可能慢性肝炎的藥物治療(世界胃腸學(xué)大會和國際肝病學(xué)會的建議)病因治療改變病理和病生理學(xué)改善生化指標調(diào)節(jié)免疫治療并發(fā)癥 抗病毒治療 抗肝纖維化、降低門脈壓力 降低ALT、提高血漿白蛋白Ta1胸腺肽慢性肝炎的藥物治療(世界胃腸學(xué)大會和國際肝病學(xué)會的建議)病 目前常用的有效抗病毒藥物干擾素類普通干擾素a （INF-） 聚乙二醇干擾素a核苷（酸）類似物拉米夫定 (LVD) -L-核苷類似物)阿德福韋酯 (ADV) -（5-單磷酸脫氧阿糖 腺苷無環(huán)類似物)恩替卡韋 (ETV) -(環(huán)戊酰鳥苷類似物)替比夫定 (LdT) -(L-胸腺嘧啶核苷類似物) 目前常用的有效抗病毒藥物干擾素類抗病毒治療適應(yīng)征

18、（方案選擇）HBeAgHBV DNAALT治療策略2ULN不需要治療。 (建議肝穿病理檢查決定)2ULN監(jiān)測，當(dāng)ALT升高時治療2ULN應(yīng)用干擾素、拉米夫定，阿德福韋酯、替比夫定或恩替卡韋2ULN應(yīng)用拉米夫定，阿德福韋酯，或干擾素。且需要長療程治療 HBV DNA105 cp/ml 為：HBV DNA () 抗病毒治療適應(yīng)征（方案選擇）HBeAgHBV DNAALT治干擾素（INF-）預(yù)期效果較好：感染時間較短者； 女性有肝炎活動史（ALT升高）者病毒滴度較低者非垂直傳播者非HBV前C基因變異者組織病理有活動性炎癥存在。2、作用機制（IFN-a）通過誘導(dǎo)宿主產(chǎn)生細胞因子起作用，阻止病毒進入細胞

19、，降解病毒mRNA，抑制病毒蛋白轉(zhuǎn)錄，抑制病毒增強子活性，抑制病毒復(fù)制等。干擾素（INF-）預(yù)期效果較好：2、作用機制（IFN-a）IFN-a劑量與療程：類型劑量與療程 普通干擾素（IFN-a）推薦劑量為每次5MU，每周3次，皮下或肌內(nèi)注射，療程半年，有效延至1年聚乙二醇 干擾素a（PEGa-2a）推薦劑量為每次135-180g ，每周1次，皮下或肌內(nèi)注射，療程4-6月，有效延至1年。療效：用藥后大部分病人肝臟病理損害減輕， HBV DNA和HBeAg的近期轉(zhuǎn)陰率為3040%IFN-a劑量與療程：類型劑量與療程 普通干擾素（IFN- IFN-a的禁忌癥：血清膽紅素正常值上限2倍。 失代償期肝硬

20、化。有自身免疫性疾病。WBC10倍。病毒學(xué)反彈在連續(xù)治療中達到病毒學(xué)應(yīng)答后，血清HBV DNA上升20,000 IU/mL或超過治療前水平生化學(xué)突破在連續(xù)治療中達到復(fù)常后，ALT上升超過正常值上限。基因型耐藥檢測到的突變在體外研究中確認導(dǎo)致對正在治療的核苷類藥物耐藥。表型耐藥檢測到的突變降低對給予的核苷類藥物治療的敏感性(通過需要提高抑制濃度證實)的體外證實。 核苷類似物抗病毒耐藥相關(guān)定義術(shù)語定義病毒學(xué)突破在連續(xù)核苷類似物治療時監(jiān)測和隨訪臨床檢測項目治療前檢查生化學(xué)：肝腎功能 血、尿常規(guī)、磷酸肌酸激酶 病毒學(xué)： HBV DNA、HBeAg基線水平有條件時，治療前后各肝穿刺1次。治療過程中檢查生

21、化學(xué)：每月1次，3次后改3個月1次病毒學(xué)：每3月1次：HBV DNA、 HBeAg 、HBsAg 根據(jù)病情需要，檢測血常規(guī)、血小板、肌酐、磷酸肌酸激酶 。治療結(jié)束后檢查無論有無應(yīng)答，停藥前3個月內(nèi)每月檢測1次ALT、AST 、TB，HBV DNA與HBVM。以后36個月檢測，長期隨訪。核苷類似物治療時監(jiān)測和隨訪臨床檢測項目治療前檢查生化學(xué)：肝發(fā)生耐藥治療策略一、初始選擇強效、低耐藥抗病毒藥物，二、提高藥物的依從性，遵醫(yī)囑服用，三、對耐藥發(fā)生早監(jiān)測，四、對應(yīng)答不明顯者，改用其他藥物治療。方案： LVD發(fā)生耐藥： LVD+ADV聯(lián)合3個月， HBV DNA載量降至下限，再單藥治療。但失代償肝硬化或

22、肝移植患者需終生聯(lián)合治療。 ADV耐藥：可換用LVD或ETV或替諾福韋。 ETV耐藥：可換用ADV或替諾福韋。 LVD與LdT有共同突變位點，需聯(lián)合ADV3個月或選用 ETV治療。發(fā)生耐藥治療策略一、初始選擇強效、低耐藥抗病毒藥物，三、丙型肝炎的抗病毒治療適應(yīng)癥：確診為血清HCV RNA陽性的丙肝患者。 ALT明顯升高者 肝組織學(xué)有明顯壞死（G2）或中度肝纖 維化者（S2）者。 （失代償期肝硬化禁用?。┠壳坝行幬餅椋浩胀↖FN-a：3MU-5MU或聚乙二醇干擾素a（PEGa-2a）推薦劑量為每次135-180g ，每周1次，皮下或肌內(nèi)注射，聯(lián)合利巴韋林提高療效。療程：療程4-6月，無效停藥，

23、有效延長12個月。隨訪1年療效：急性感染近期HCV RNA轉(zhuǎn)陰率可達6080%，持 久療效約30%左右。三、丙型肝炎的抗病毒治療適應(yīng)癥：確診為血清HCV RNA陽性 四、慢性肝炎的對癥治療(1)適當(dāng)休息： (2)合理飲食：適當(dāng)?shù)母叩鞍住⒏邿崃?、高維生素的易消化清淡食物，避免飲酒。(3)心理平衡：治療應(yīng)有耐心和信心。 （4）藥物治療 改善和恢復(fù)肝功能 (5)抗肝纖維化 丹參、苦參素、和絡(luò)舒肝 四、慢性肝炎的對癥治療(1)適當(dāng)休息： 【重型肝炎的治療】【重型肝炎的治療】重型肝炎治療原則 綜合基礎(chǔ)支持治療，維持機體內(nèi)環(huán) 境的穩(wěn)定。 抑制肝細胞壞死，促進肝細胞再生。 抗病毒與免疫調(diào)節(jié) 并發(fā)癥治療 人工

24、肝治療 肝移植重型肝炎治療原則 綜合基礎(chǔ)支持治療，維持機體內(nèi)環(huán) （1）加強重癥監(jiān)護密切觀察病情變化：肝臟大?。嵋艚纾S疸變化24小時出入量凝血酶原時間及活動度肝、腎功能及膽固醇、血糖等血常規(guī)、電解質(zhì)、AFP 嚴格隔離消毒，防止醫(yī)院內(nèi)感染加強口腔、皮膚護理，嚴格無菌操作 （1）加強重癥監(jiān)護密切觀察病情變化：（2）常用治療措施：早期診斷，盡早臥床休息；注意水、電解質(zhì)及熱量平衡；抗病毒治療及免疫調(diào)節(jié)治療：血制品：新鮮血漿、白蛋白等；減少肝細胞壞死，促進肝細胞再生：胰高血糖素-胰島素（G-I）肝細胞生長因子（HGF）前列腺素E（PGE1）改善微循環(huán)：654-2、丹參、肝素等。預(yù)防和控制出血；預(yù)防和治

25、療肝性腦病。（2）常用治療措施：（3）營養(yǎng)支持治療重型肝炎：內(nèi)環(huán)境紊亂，營養(yǎng)不足，將影響肝細胞再生。重型肝炎病人因嚴重的消化道癥狀或昏迷進食困難，營養(yǎng)維持主要通過靜脈。一般給予白蛋白、支鏈氨基酸（BCAA）輸注新鮮血漿，常規(guī)給予維生素K，維持酸堿及水電解質(zhì)平衡。（3）營養(yǎng)支持治療重型肝炎：內(nèi)環(huán)境紊亂，營養(yǎng)不足，將影響肝嚴重乙肝抗病毒治療基本原則禁用干擾素；謹慎使用阿德福韋脂；較佳的選擇是恩替卡韋；也可給予替比夫定；可以聯(lián)合使用胸腺肽1；嚴重乙肝抗病毒治療基本原則禁用干擾素； 重型肝炎常見嚴重并發(fā)癥1肝性腦病 2. 上消化道出血3. 繼發(fā)感染 4肝腎綜合征 重型肝炎常見嚴重并發(fā)癥1肝性腦病 肝性

26、腦病的誘發(fā)因素感 染 消化道出血低鉀血癥 氮質(zhì)血癥利尿脫水 肝毒性藥物鎮(zhèn)靜劑 手術(shù)便秘 飲食蛋白質(zhì)超過耐受量 肝性腦病的誘發(fā)因素感 染 消化道出血 一、肝性腦病I度（輕型）以精神癥狀為主，有性格行為改變，定時、定向、計算力等異常。度（中型）昏迷前期 以神經(jīng)癥狀為主，有撲翼樣震顫，肌張力增強，腱反射亢進，嗜睡，腦電圖異常，性格行為異常。度（重度）昏睡狀態(tài) 對刺激尚有反應(yīng)，腦電圖見異常e波和三相慢波，屬昏迷期。度（深昏迷）對刺激無反應(yīng)，腱反射消失。 一、肝性腦病I度（輕型）以精神癥狀為主，有性格行為改變， 肝性腦病的防治原則 基礎(chǔ)肝臟病的治療 去除誘因：糾氨、抗感染、糾正低鉀 減少氮質(zhì)毒素的產(chǎn)生和

27、吸收：通便 促進氨代謝，調(diào)整氨基酸失平衡 防治腦水腫 肝性腦病的防治原則 基礎(chǔ)肝臟病的治療肝性腦病的治療限制蛋白質(zhì)攝入，保持大便通暢。抑制腸內(nèi)細菌繁殖-減少氨產(chǎn)生，乳果糖 、食醋或中藥大黃煎液灌腸。維持氨基酸平衡：可用支鏈氨基酸積極消除腦水腫。微生態(tài)治療：乳酸桿菌、雙歧桿菌（整腸生、金雙岐）。肝性腦病的治療限制蛋白質(zhì)攝入，保持大便通暢。（二）上消化道出血的防治分析病因：凝血因子、血小板減少；胃粘膜廣泛糜爛和潰瘍；門脈高壓 上消化道出血可誘發(fā)肝性腦病、 腹水、感染、肝腎綜合征。 （二）上消化道出血的防治分析病因： 上消化道出血的防治基礎(chǔ)治療 注射維生素K門脈高壓性出血：可應(yīng)用奧曲肽，或與硝酸酯類

28、藥物聯(lián)合降門脈壓治療，內(nèi)窺鏡下止血應(yīng)激性潰瘍或胃粘膜病變：多見于急重肝，早期使用抑酸藥，奧美拉唑等。合并DIC：輸注新鮮血漿，補充凝血因子及（或）血小板懸液。 上消化道出血的防治 重型肝炎常見感染合并癥 疾 病 發(fā)生率（） 常見細菌 細菌性自發(fā)性腹膜炎 37 腸道細菌 肺部感染 30 G(+)球菌 菌血癥 2045 G(-).G(+).真菌 泌尿道感染 30 腸道細菌 膽道和腸道感染 30 腸道細菌 重型肝炎常見感染合并癥 疾 病 發(fā)生率細菌性自發(fā)性腹膜炎 （SBP）診斷標準 不同程度的發(fā)熱、腹痛、腹脹； 查體：肌張力增高，伴壓痛、反跳痛。 腹水量迅速增多，利尿效果差； 腹水多形核細胞（PMN

29、) 0.25109/L， 血常規(guī)WBC 0.3109/L,N25%；腹水細菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌；疑診標準：以上標準 中符合2條或以上，但腹水培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)致病菌者。細菌性自發(fā)性腹膜炎 （SBP）診斷標準 不同程度的發(fā)熱、腹腹腔感染的治療方案綜合基礎(chǔ)，營養(yǎng)支持擴容：白蛋白、新鮮血漿對癥：抗感染、利尿劑糾偏：氨基酸、能量調(diào)整：腸道微生態(tài)平衡腹腔感染的治療方案綜合基礎(chǔ)，營養(yǎng)支持 重肝抗感染治療原則抗生素使用宜早期、適量，療程要足夠長。且針對性強、敏感度高。選擇肝、腎毒性小的頭孢三、四代。注意厭氧菌、真菌的感染或混合感染加強支持治療，包括水、電解質(zhì)和酸堿平衡、熱量供給及血制品的供給。 重肝抗感染治療原則抗生素

30、使用宜早期、適量，療程要足夠長。且（四）肝腎綜合征的防治肝腎綜合征（HRS) 是嚴重肝病的終末期表現(xiàn)。誘因：有出血、放腹水、大量利尿、嚴重感染等誘因。主要表現(xiàn)：為少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)平衡失調(diào)。（四）肝腎綜合征的防治肝腎綜合征（HRS) 肝腎綜合癥的治療盡量避免醫(yī)源性因素，避免腎毒性藥物，正確使用利尿劑。防治細菌感染。難治性腹水放液。擴容、利尿、多巴胺、PGE1等血管擴張劑及白蛋白等。血液透析：并發(fā)癥多、病死率高，一般不推薦。肝移植 肝腎綜合癥的治療盡量避免醫(yī)源性因素，避免腎毒性藥物，正確人 工 肝 的 分 類以微化為基礎(chǔ)的系統(tǒng)人工肝支持系統(tǒng)非生物生物型血漿置換透析： 傳統(tǒng)血透 CRRT

31、吸附：離子交換樹脂活性炭MARS血直接灌流系統(tǒng)以膜為基礎(chǔ)的系統(tǒng)混合型人工肝人工肝支持治療人 工 肝 的 分 類以微化為基礎(chǔ)的系統(tǒng)人工肝支持系統(tǒng)非生物紅細胞白細胞血小板電解質(zhì)激素, 糖蛋白質(zhì)血漿區(qū)血細胞置換液廢棄液血漿置換plasma exchange人工肝支持治療紅細胞白細胞血小板電解質(zhì)激素, 糖蛋白質(zhì)血漿區(qū)血細胞置換液廢人工肝支持系統(tǒng)適應(yīng)證1.各種原因引起的肝衰竭早、中期， PTA在20%40%之間，PLT50109/L為宜2.晚期肝衰竭治療應(yīng)慎重，并發(fā)癥多。3.晚期肝衰竭有肝衰竭移植術(shù)前等待供體。禁忌證嚴重活動性出血或DIC者。血制品（血漿、肝素）或藥物過敏者。循環(huán)功能衰竭者。心腦梗死非穩(wěn)

32、定期。妊娠晚期。并發(fā)癥：過敏、低血壓、感染、出血、溶血空氣栓塞、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂人工肝支持系統(tǒng)適應(yīng)證并發(fā)癥： 肝 移 植 肝移植是治療晚期肝衰竭最有效 的治療手段。目前技術(shù)日趨成熟。 術(shù)后5年生存率30%-40%。但價格貴、供肝困難、排斥反應(yīng)、繼發(fā)感染等阻礙廣泛應(yīng)用。肝細胞及肝干細胞或干細胞移植肝移植 肝 移 植肝移植肝移植適應(yīng)癥各種原因所致的中晚期肝衰竭，內(nèi)科和人工肝治療療效不佳；各種類型的終末期肝硬化相對禁忌證難以控制的感染。肝外有難以控制的惡性腫瘤。難以戒除的酗酒或吸毒。合并嚴重的心腦肺器質(zhì)性病變精神疾病絕對禁忌證年齡65歲肝惡性腫瘤伴門靜脈癌栓轉(zhuǎn)移合并糖尿病、心肌病等。膽道感染所致

33、的敗血癥等。艾滋病門靜脈癌栓形成解剖結(jié)構(gòu)異常肝移植適應(yīng)癥相對禁忌證絕對禁忌證肝干細胞或干細胞移植將正常成年肝細胞，不同階段肝細胞（肝潛能細胞、修飾細胞等通過不同途徑移植到受體的靶位，使其定居、增殖、重建肝細胞結(jié)構(gòu)，發(fā)揮肝功能的肝組織工程。極為有前途。尚需進一步深入基礎(chǔ)研究。肝干細胞或干細胞移植將正常成年肝細胞，不同階段肝細胞（肝潛能 【預(yù)防措施】(一)控制傳染源 (二)切斷傳播途徑，尤其重視母嬰垂直傳播。 (三)保護易感人群 1接種甲型肝炎減毒活疫苗以獲得主動免疫； 2（1）乙型肝炎疫苗現(xiàn)普遍采用的O、1、6月的接種程序證實是有效的。 (2)乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，目前國產(chǎn)HBIG為200Iu支。意外暴露被動免疫。 【預(yù)防措施】(一)控制傳染源 As is the case for all scientific investigations, the more we know, the more we know about what we dont know; as mystery is made clear,even greater mysteries are created. Blumberg BS 任何科學(xué)研究都是如此，當(dāng)我們懂了一點兒后，卻發(fā)現(xiàn)我們不懂的東西更多；