2022年醫(yī)學(xué)專題-CCAHA心衰指南看ARB在心血管事件鏈的地位

1、內(nèi)容提要(ni rn t yo)依據(jù)指南合理(hl)使用ARB,防治心衰心力衰竭(xn l shui ji)定義及分期心衰機(jī)制及治療模式的轉(zhuǎn)變總結(jié)定義分期心衰AB期治療（早期預(yù)防）心衰C期治療LVEF降低LVEF正常心衰D期（晚期）治療心衰住院治療（指南新增內(nèi)容）第一頁，共六十七頁。什么(shn me)是心力衰竭？定義心力衰竭并非易事。 與“貧血”或“腎功能衰竭(shuiji)”一樣，心力衰竭(shuiji)也是一種綜合征，存在許多病因。 大多數(shù)定義強(qiáng)調(diào)了心臟的泵功能，但心力衰竭并不僅僅是泵功能受損。 心力衰竭伴分子異常，導(dǎo)致能量代謝改變、心肌細(xì)胞肥大、心肌纖維化、細(xì)胞脫落、心肌重構(gòu)及其他許多

2、異常情況。心力衰竭有多種類型(右心衰竭、急性肺水腫、心室收縮功能正常的心力衰竭等)，并非單一性疾病。 Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.第二頁，共六十七頁。心力衰竭(xn l shui ji)心力衰竭的定義 由于心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和射血能力受損而引起的一組臨床綜合征。心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床綜合征，結(jié)構(gòu)性心臟病可損害心臟功能，使靜脈壓增高心力衰竭是一種癥狀性疾病 通常出現(xiàn)心律失常、骨骼肌萎縮、組織充血、水鈉潴留(zhli)、貧血和組織充血，尤其是在疾病后期心力衰竭是一種不斷發(fā)展的疾病 心力衰竭的死亡率較高，5

3、年生存率與惡性腫瘤相仿Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.第三頁，共六十七頁。2009 ACCF/AHA心衰分期(fn q)A期存在心衰危險(wixin)因素(高血壓、冠心病、糖尿病)，但尚無結(jié)構(gòu)性心臟?。粺o心衰癥狀Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.B期存在結(jié)構(gòu)性心臟病變(即左室肥厚、射血分?jǐn)?shù)降低(jingd)、左室擴(kuò)張) ，但仍無心衰癥狀C期存在結(jié)構(gòu)性心臟病，并且有心力衰竭的癥狀D期需要采取特殊治療(如LVAD、心臟移植等)的重癥心力衰竭第四頁，共六十

4、七頁。0.2%11.8%34%22%DCBA頑固性既往、目前(mqin)有心衰癥狀結(jié)構(gòu)性心臟病LVH、MI、LVEF降低(jingd)、心腔擴(kuò)大、心臟瓣膜病高危(o wi)患者Ammar KA, et al. Circulation 2007; 115(12): 1563-70.Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.高血壓、糖尿病、冠心病、家族病史、心臟毒性藥物各期心衰的患病情況2029例來自明尼蘇達(dá)州的居民，年齡45歲，中位隨訪5.5年第五頁，共六十七頁。0.2%11.8%34%22%DCBA頑固性既往、目前(mqin)有心

5、衰癥狀結(jié)構(gòu)性心臟病LVH、MI、LVEF降低、心腔擴(kuò)大(kud)、心臟瓣膜病高危(o wi)患者Ammar KA, et al. Circulation 2007; 115(12): 1563-70.Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.高血壓、糖尿病、冠心病、家族病史、心臟毒性藥物各期心衰的患病情況2029例來自明尼蘇達(dá)州的居民，年齡45歲，中位隨訪5.5年第六頁，共六十七頁。各期心衰患者的預(yù)后(yhu)情況1.00.80.60.40.20.0生存率生存期(年)123456780ABC1C2DLog-rank p0.0001

6、Ammar KA, et al. Circulation 2007; 115(12): 1563-70.2029例來自(li z)明尼蘇達(dá)州的居民，年齡45歲，共隨訪11210患者年，中位隨訪5.5年第七頁，共六十七頁。內(nèi)容提要(ni rn t yo)依據(jù)指南合理使用(shyng)ARB,防治心衰心力衰竭定義(dngy)及分期心衰機(jī)制及治療模式的轉(zhuǎn)變總結(jié)定義分期心衰AB期治療（早期預(yù)防）心衰C期治療LVEF降低LVEF正常心衰D期（晚期）治療心衰住院治療（指南新增內(nèi)容）第八頁，共六十七頁。血流動力學(xué)模型(mxng)神經(jīng)(shnjng)內(nèi)分泌模型1950s - 1960s1980s - 2009

7、心衰治療模式(msh)的轉(zhuǎn)變收縮力下降和泵功能障礙治療使用正性肌力藥物促進(jìn)心肌收縮使用血管擴(kuò)張藥物減輕心臟負(fù)荷常規(guī)藥物利尿劑洋地黃心肌進(jìn)行性重構(gòu)、心功能受損治療：使用神經(jīng)內(nèi)分泌阻滯劑預(yù)防病情進(jìn)展：ACE抑制劑、醛固酮拮抗劑受體阻滯劑、ARB常規(guī)藥物利尿劑洋地黃新興治療雙室起搏(CRT) 埋藏式自動復(fù)律除顫器(ICD)心臟再同步化治療(CRT)左室輔助裝置(LVAD)、各種泵 Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.第九頁，共六十七頁。RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性神經(jīng)(shnjng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子激活（NE、Ang、醛固酮、加壓

8、素、內(nèi)皮素）長期、慢性(mn xng)激活 因此，阻斷(z dun)神經(jīng)內(nèi)分泌的過渡激活（包括RAS激活）是防治心力衰竭的重要措施促進(jìn)心肌重構(gòu)，加重心肌損傷和心功能惡化惡性循環(huán)短期維持循環(huán)及重要器官的血液灌注，對心功能起一定的代償作用初始的心肌損傷RAAS激活在心力衰竭的發(fā)生發(fā)展中起重要作用心功能失代償，導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.中華心血管病雜志, 2007; 35(12):1076-1095 高血壓等危險因素第十頁，共六十七頁。B、C、D期B、C、D期A期擴(kuò)張型心肌病高血壓 或糖尿病性心臟病左室擴(kuò)

9、張(kuzhng)呈球形 左室收縮功能障礙 二尖瓣返流心腔大小正常向心性(xnxng)左室肥厚 舒張功能不全 左房擴(kuò)大“舒張(shzhng)性心力衰竭”“收縮性心力衰竭”心臟重構(gòu)示意圖Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.第十一頁，共六十七頁。左室重構(gòu)充血性心力衰竭(xn l shui ji)正常(zhngchng)第十二頁，共六十七頁。收縮性心力衰竭演變(ynbin)假說心肌(xnj)受損肥厚(fi hu)擴(kuò)張第十三頁，共六十七頁。LevelsCohn JN. Cardiology. 1997;88:26.去甲(q ji)腎

10、上腺素(pg/mL)NLHF血漿(xujing)腎素(ng/mL/h)15129630NLHF加壓素(pg/mL)126420NLHF心利鈉肽(pg/mL)300250200150100500NLHF內(nèi)皮素-1(pg/mL)86420NLHF6005004003002001000心力衰竭神經(jīng)(shnjng)內(nèi)分泌激活第十四頁，共六十七頁。阻斷神經(jīng)激素可預(yù)防(yfng)心衰進(jìn)展ACE抑制劑受體阻滯劑CONSENSUSV-HeFT-IISOLVDCarvedilolCIBIS-IIMERIT CR/XLARBsCOPERNICUSCHARMVALIANT Val-HeFT 醛固酮拮抗劑RALESE

11、PHESUS第十五頁，共六十七頁。內(nèi)容提要(ni rn t yo)依據(jù)指南合理使用(shyng)ARB,防治心衰心力衰竭(xn l shui ji)定義及分期心衰機(jī)制及治療模式的轉(zhuǎn)變總結(jié)定義分期心衰AB期治療（早期預(yù)防）心衰C期治療LVEF降低LVEF正常心衰D期（晚期）治療心衰住院治療（指南新增內(nèi)容）第十六頁，共六十七頁。2009 ACCF/AHA心衰指南(zhnn)A期存在(cnzi)心力衰竭的高危因素，但無結(jié)構(gòu)性心臟病或HF癥狀心力衰竭(xn l shui ji)危險期B期有結(jié)構(gòu)性心臟病，但無HF癥狀和體征C期存在結(jié)構(gòu)性心臟病，既往或目前有HF癥狀心力衰竭期D期需要采取特殊措施的頑固性H

12、F患者：最大劑量藥物治療情況下，靜息時仍有明顯癥狀(例如：需要反復(fù)住院治療，或無特殊治療措施不能安全出院)治療患者有：高血壓動脈粥樣硬化性疾病 糖尿病 肥胖 代謝綜合征-或-正使用心臟毒性藥物心肌病家族史結(jié)構(gòu)性心臟病患者有：既往有MI左室重構(gòu)，包括左室肥厚和射血分?jǐn)?shù)降低無癥狀性心臟瓣膜病出現(xiàn)HF癥狀患者有：已知的 結(jié)構(gòu)性 心臟病-以及-氣促、乏力，運(yùn)動耐量下降頑固性HF靜息時即有HF癥狀目標(biāo)：治療高血壓鼓勵戒煙治療血脂異常鼓勵規(guī)律鍛煉不鼓勵飲酒，遠(yuǎn)離非法藥品治療代謝綜合征藥物：在合適的血管疾病或糖尿病患者中使用ACEI或ARB目標(biāo)：A期的所有措施均適用藥物：合適患者宜采用ACEI或ARB合適患

13、者宜采用受體阻滯劑目標(biāo)：A、B和C期的合適 措施重新確定適宜的護(hù)理級別可選擇：臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)非常規(guī)治療措施 心臟移植 長期應(yīng)用正性肌力藥物 永久性機(jī)械輔助 試驗性手術(shù)/藥物目標(biāo)：A期和B期所有措施均適用限鹽常規(guī)用藥：利尿劑治療液體潴留ACEI受體阻滯劑部分患者可采用的藥物：醛固酮拮抗劑ARB洋地黃肼屈嗪/硝酸酯類制劑部分患者可采用器械治療：雙心室起搏植入式心臟復(fù)律除顫器第十七頁，共六十七頁。2009 ACCF/AHA 心衰A期治療(zhlio)A期存在心力衰竭的高危因素(yn s)，但無結(jié)構(gòu)性心臟病或HF癥狀治療(zhlio)患者有：高血壓動脈粥樣硬化性疾病 糖尿病 肥胖 代謝綜合征-或-正使用

14、心臟毒性藥物心肌病家族史目標(biāo)：治療高血壓鼓勵戒煙治療血脂異常鼓勵規(guī)律鍛煉不鼓勵飲酒，遠(yuǎn)離非法藥品治療代謝綜合征藥物：在合適的血管疾病或糖尿病患者中使用ACEI或ARB第十八頁，共六十七頁。2009 ACCF/AHA 心衰指南推薦(tujin)ARB用于預(yù)防心衰ARB有助于預(yù)防(yfng)高心衰風(fēng)險患者心衰的發(fā)生Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.有效降壓可以(ky)減少心衰發(fā)生率約50%第十九頁，共六十七頁。氨氯地平5-10mg (n=145)代文80-160mg (n=146)0-2-4-6-8-10-1224周血壓較基線

15、(jxin)變化值（mmHg）-11.2-11.6收縮壓 舒張壓-6.6-6.5治療24周后，代文組與氨氯地平組收縮壓和舒張壓降低的幅度(fd)無顯著性差異P=NSP=NS高品質(zhì)降壓(jin y)強(qiáng)效性代文降壓療效與氨氯地平相當(dāng)Viberti et al. Circulation 2002; 106: 672-678多中心、隨機(jī)、雙盲、活性藥物對照、平行組研究，研究納入291例伴高血壓的2型糖尿病患者，隨機(jī)分為代文組和氨氯地平組，共隨訪24周。第二十頁，共六十七頁。2009年5月薈萃分析:代文降壓療效(lioxio)未被其他ARB超越代文80mg與厄貝沙坦150mg、氯沙坦100mg相當(dāng)(xi

16、ngdng);代文160mg與厄貝沙坦300mg、替米沙坦80mg相當(dāng)Nixon RM, et al. Int J Clin Pract. 2009; 63(5): 766-75.第二十一頁，共六十七頁。00.10.20.30.40.50.60.70.82 周4 周(p0.001)(p0.05)谷峰比值(bzh)代 文氯沙坦n=40MAP0.580.250.520.64高品質(zhì)降壓長效性代文谷峰比值(bzh)顯著大于氯沙坦谷峰比值：降壓(jin y)的谷效應(yīng)值與峰效應(yīng)值之間的比值。是長效降壓(jin y)的指標(biāo)。Fogari et al. Curr Therapeut Res 1999; 60(

17、4): 195-206.前瞻性、開放、盲終點、交叉、隨機(jī)對照試驗，40例輕至中度原發(fā)性高血壓患者，隨機(jī)分為代文組和氯沙坦組，治療期4周，安慰劑洗脫期2周第二十二頁，共六十七頁。高品質(zhì)降壓平穩(wěn)性代文平滑(pnghu)指數(shù)顯著高于氯沙坦和替米沙坦 代文組SBP和DBP的平滑指數(shù)(zhsh)，在2周和4周時均顯著高于氯沙坦和替米沙坦P0.001 vs. 氯沙坦和替米沙坦； *P90 且110 mmHg；BMI=體重指數(shù)；HOMA-IR=體內(nèi)(t ni)穩(wěn)態(tài)模型評估的胰島素抵抗水平HOMA-IR 較基線變化值 (%) 代文 80-160 mg/d (n=46)非洛地平 5-10 mg/d (n=45)

18、0-5-10-15-20-20.0-3.8p0.05 vs. 安慰劑Fogari et al. Hypertens Res 2005;28:209-214第二十四頁，共六十七頁。13.1%代文組(n=7,649)16.4%氨氯地平組(n=7,596)代文 顯著降低(jingd)新發(fā)糖尿病風(fēng)險23% 024681012141618新發(fā)糖尿病率 (%)23% p90且105 mmHg；LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇；TC=總膽固醇*p=0.03 vs. 安慰劑；p=0.001 vs. 安慰劑 代文 80 mg/d(n=60)安慰劑(n=52)-6.3*4.2-7.16.0-8-6-4-202461

19、2周時較基線變化值 (mg/dL)LDL-CTCLDL-CTCHanefeld et al. J Int Med Res 2001;29:270-279第二十七頁，共六十七頁。2009 ACCF/AHA 心衰B期治療(zhlio)B期有結(jié)構(gòu)性心臟病，但無HF癥狀(zhngzhung)和體征患者(hunzh)有：既往有MI左室重構(gòu)，包括左室肥厚和射血分?jǐn)?shù)降低無癥狀性心臟瓣膜病目標(biāo)：A期的所有措施均適用藥物：合適患者宜采用ACEI或ARB合適患者宜采用受體阻滯劑第二十八頁，共六十七頁。2009 ACCF/AHA 心衰指南(zhnn)：改善左室重構(gòu)可以降低心衰發(fā)生率無心衰癥狀的心梗后患者(hunzh

20、)或有左室重構(gòu)證據(jù)的患者(hunzh)屬于心衰高?；颊?hunzh)。在這類患者(hunzh)中，減少心肌損傷、延緩左室重構(gòu)進(jìn)展和惡化可降低心衰發(fā)生率Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.ACEI或ARB對高血壓和左室肥厚(fi hu)（LVH）患者有益。第二十九頁，共六十七頁。高血壓伴左室肥厚(fi hu)在所有高血壓患者中，有20%30%伴有左心室肥厚輕度高血壓患者左室肥厚的發(fā)生率比正常(zhngchng)血壓者高23 倍，而重度高血壓患者可達(dá)10 倍華琦,等. 中國心血管病研究雜志(zzh) 2006; 4(8): 56

21、1-4.中華心血管病雜志, 2007; 35(12):1076-95Levy D, et al. JAMA. 1996; 275(20): 1557-62.第三十頁，共六十七頁。RAAS激活在左室肥厚的發(fā)生(fshng)發(fā)展中起重要作用RAAS激活(j hu)長期(chngq)血壓升高Ang醛固酮心臟壓力負(fù)荷增加心肌細(xì)胞肥大、纖維化AT1受體左室肥厚左室重構(gòu)AT1受體、鹽皮質(zhì)激素受體氧化應(yīng)激，炎癥，纖維化Cowan BR, et al. Curr Hypertens Rep. 2009; 11(3): 167-72.Paradis P, et al. Proc Natl Acad Sci U

22、S A 2000; 97: 9316.第三十一頁，共六十七頁。代文顯著降低左心室重量指數(shù)，減輕(jinqng)左室肥厚Yasunari et al. JACC 2004;43:2116-21238個月時LVMI 較基線(jxin)平均 變化率 (%) 代文80 mg/d(n=50)-16.0%氨氯地平5 mg/d(n=50)-1.2%-16.0-12.0-8.0-4.00.0P0.01兩治療組血壓控制相同，代文較氨氯地平顯著(xinzh)降低左心室重量指數(shù)，說明代文改善左室肥厚的作用獨立于降壓之外前瞻性、隨機(jī)、雙盲研究，104例伴左室肥厚的高血壓患者，隨機(jī)接受代文80mg或氨氯地平5mg治療8

23、個月第三十二頁，共六十七頁。Wong et al. JACC 2002; 40: 970-975.代文顯著降低左室舒張(shzhng)期內(nèi)徑，改善左室重構(gòu) 左心室舒張(shzhng)期內(nèi)徑變化(cm/m2)-0.12-0.08-0.040.004個月p=0.0000612個月p=0.0003218個月p=0.0000124個月p=0.03176患者(hunzh)例數(shù) 2244 2293 1954 2020 1440 1538 967 993隨機(jī)、安慰劑對照、雙盲、平行組研究，納入5010例心力衰竭患者，安慰劑導(dǎo)入期2-4周后，在標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療基礎(chǔ)上加用纈沙坦或安慰劑治療，平均隨訪23個月（Va

24、l-HeFT超聲心動圖研究）安慰劑組(n=2,499)代文組 (n=2,511)第三十三頁，共六十七頁。代文預(yù)防心衰發(fā)生顯著(xinzh)降低高危高血壓患者初發(fā)心衰風(fēng)險37%Julius et al. Hypertension 2006; 48: 385-391.月0612182430364248546066事件(shjin)率 (%)代文80-160mg氨氯地平5-10mgRR=012345637%p=0.004雙盲、活性藥物對照、平行組研究，納入7,080例高危高血壓患者，分別接受代文或氨氯地平單藥治療，根據(jù)血壓調(diào)整(tiozhng)劑量 ，平均隨訪3.2年（VALUE研究亞組分析）初發(fā)心

25、衰風(fēng)險降低盡管血壓優(yōu)勢在氨氯地平組，但代文組仍較氨氯地平組顯著降低初發(fā)心衰風(fēng)險37%，提示代文具有獨立于降壓之外的預(yù)防心衰的作用第三十四頁，共六十七頁。20P=NSTRANSCEND研究：替米沙坦在降低高危(o wi)心血管病患者心衰風(fēng)險方面并不優(yōu)于安慰劑 隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照、平行研究，5926例不能耐受ACEI的高危心血管病患者，經(jīng)1周安慰劑和2周替米沙坦單盲導(dǎo)入期后，隨機(jī)接受替米沙坦80mg/d（n=2954）或安慰劑（n=2972）治療，平均隨訪(su fn)56個月后，替米沙坦組患者平均血壓較安慰劑組顯著低4.0/2.2mmHg13.1%16.4%010心衰發(fā)生率（%）安慰劑（n=

26、2972）替米沙坦（n=2954）155TRANSCEND Investigators. Lancet. 2008 Aug 29. 第三十五頁，共六十七頁。該結(jié)果可能也反映了ARB類別(libi)之間的異質(zhì)性（不同）！來自(li z)TRANSCEND研究的述評，發(fā)表于柳葉刀雜志第三十六頁，共六十七頁。代文顯著(xinzh)降低心梗后高?；颊咚劳雎?5%死亡率危險(wixin)比利于(ly)有效藥物利于安慰劑0.512三項研究的聯(lián)合死亡率TRACESAVEAIREVALIANT(歸因分析)纈沙坦可保留卡托普利99.6%的生存利益25%Pfeffer et al. N Engl J Med 20

27、03;349:1893906.第三十七頁，共六十七頁。迄今為止，已有包括英國、巴西、墨西哥、新西蘭、秘魯、菲律賓、瑞典、泰國、土耳其等50個以上國家，批準(zhǔn)(p zhn)了 代文（纈沙坦） 用于心梗后高?；颊咧委煹倪m應(yīng)癥NEW2005年8月4日FDA批準(zhǔn)代文新的適應(yīng)癥：用于治療心肌梗死后高危(o wi)患者基于(jy)VALIANT研究結(jié)果，F(xiàn)DA批準(zhǔn)代文心梗后的適應(yīng)癥第三十八頁，共六十七頁。試驗?zāi)康?比較(bjio)氯沙坦和卡托普利降低急性心肌梗死后高危患者全因死亡率的療效試驗設(shè)計：隨機(jī)、雙盲、活性藥物對照、平行組研究，平均隨訪2.7年主要終點: 全因死亡率隨機(jī)分組: 5,477 例 急性心梗

28、患者，平均67.4歲 氯沙坦（n=2744）：12.5mg/d，劑量逐漸調(diào)整至25 mg/d和50mg/d；卡托普利（n=2733）：6.25mg tid，繼以12.5mg tid，劑量逐漸調(diào)整至25mg和50mg tidOPTIMAAL研究:無法證實(zhngsh)氯沙坦改善心梗后高?；颊叩男难苻D(zhuǎn)歸作用與ACEI相當(dāng)全因死亡率（%）0061218243036 月510152025RR 1.13，95% CI 0.991.28卡托普利 16.4%氯沙坦 18.2%P= 0.069Dickstein K, et al. Lancet 2002; 360: 75260氯沙坦組的全因死亡率與心血管

29、死亡率均高于卡托普利組第三十九頁，共六十七頁。2009 ACCF/AHA心衰C期治療(zhlio)C期存在結(jié)構(gòu)性心臟病，既往(j wn)或目前有HF癥狀患者(hunzh)有：已知的 結(jié)構(gòu)性 心臟病-以及-氣促、乏力，運(yùn)動耐量下降目標(biāo)：A期和B期所有措施均適用限鹽常規(guī)用藥：利尿劑治療液體潴留ACEI受體阻滯劑部分患者可采用的藥物：醛固酮拮抗劑ARB洋地黃肼屈嗪/硝酸酯類制劑部分患者可采用器械治療：雙心室起搏植入式心臟復(fù)律除顫器（ICD）第四十頁，共六十七頁。2009 ACCF/AHA 心衰指南左室射血分?jǐn)?shù)降低心衰患者的治療(zhlio)建議建議所有目前或既往有HF癥狀的LVEF降低患者使用血管(

30、xugun)緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑，除非存在禁忌。 a b 無修改(xigi) a b 建議所有目前或既往有HF癥狀、LVEF降低的病情穩(wěn)定患者使用已被證實能降低死亡率的一種受體阻滯劑(即比索洛爾、卡維地洛或琥珀酸美洛爾緩釋片)，除非存在禁忌。有修改 a b 對于LVEF降低的輕中度HF患者(尤其是因其他指征服用ARB的患者)，可將ARB作為一線治療替代ACE抑制劑。無修改 a b 對于有中重度心衰癥狀且LVEF 降低的患者，若能監(jiān)測腎功能和血鉀濃度，則建議加用醛固酮拮抗劑。無修改第四十一頁，共六十七頁。 a b 對于合并房顫的心衰患者(hunzh)，可維持竇性律或單純控制心室率。新建議

31、(jiny) a b 對于LVEF35%、長期最佳藥物(yow)治療后NYHA心功能II或III級、且預(yù)期能以良好的心功能狀態(tài)存活一年以上的非缺血性擴(kuò)張型心肌病或心梗后至少40天的缺血性心臟病患者，建議采用植入式心臟復(fù)律除顫器（ICD）治療作為心源性猝死的一級預(yù)防措施以降低總死亡率。 a b 對于LVEF35、竇性心律、根據(jù)建議接最佳藥物治療后NYHA心功能III級或非臥床心功能IV級、且心臟收縮不同步(目前定義為QRS間期0.12秒)的患者，應(yīng)進(jìn)行心臟再同步化(有或無ICD)治療，除非存在禁忌。有修改闡明建議 a b 對于接受ACE抑制劑、受體阻滯劑和利尿劑最佳治療后仍有中重度心衰癥狀的非裔

32、美國患者，建議聯(lián)用肼屈嗪和硝酸酯類藥物以改善預(yù)后。新建議2009 ACCF/AHA 心衰指南左室射血分?jǐn)?shù)降低心衰患者的治療建議第四十二頁，共六十七頁。左室收縮功能降低(jingd)的慢性心衰患者的治療 癥狀(zhngzhung)嚴(yán)重程度NYHAII/III級NYHAII/III級受體阻滯劑螺內(nèi)酯25 mg qdACE-I或纈沙坦160 mg bid和/或坎地沙坦32 mg qdCIBIS-2/MERIT-HF/COPERNICUSCONSENSUS/SOLVD-T/Val-HeFT/CHARM RALES McMurray et. al., Circulation 2004;110:3281-

33、3288可考慮(kol)HYD+ISDNA-Heft第四十三頁，共六十七頁。AMI并發(fā)(bngf)左室收縮功能不全/急性HF的早期治療臨床(ln chun)病情嚴(yán)重程度左室收縮功能(gngnng)不全(LVSD)或急性HFLVSD和急性HF抗血小板藥物受體阻滯劑他汀類依普利酮25-50 mg qd已獲證實的ACE-I或纈沙坦160 mg bidSAVE/AIRE/TRACEVALIANT EPHESUSMcMurray et. al., Circulation 2004;110:3281-3288+第四十四頁，共六十七頁。Valsartan Heart Failure TrialVal-HeF

34、T研究(ynji)研究目的: 評估在標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療的基礎(chǔ)上加用纈沙坦對心力衰竭患者心血管發(fā)病率、死亡率和生活質(zhì)量的長期影響(yngxing) 研究對象： 5,010例隨機(jī)入選的心力衰竭患者，年齡18歲，平均年齡62.7歲，NYHA 分級II- IV級，伴左心室功能障礙（EF 2.9 cm/m2）試驗設(shè)計： 隨機(jī)、安慰劑對照、雙盲、平行組研究，安慰劑導(dǎo)入期2-4周，平均隨訪23個月。主要終點：死亡率及聯(lián)合死亡率和發(fā)病率治療方案 所有患者入組前均接受2周以上的標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療（包括ACEI、阻滯劑、利尿劑和地高辛）；入組后在原治療基礎(chǔ)上加用安慰劑或代文40mg bid ，每2周劑量加倍直至目標(biāo)劑量1

35、60mg bidCohn et al. N Engl J Med 2001;345:1667-1675.第四十五頁，共六十七頁。代文顯著降低(jingd)心衰患者因心衰住院危險27.5%0657075808590950369121518212427100p0.00001月無事件(shjin)概率（%）27.5%代文組（n=2511）安慰劑組（n=2499）Cohn et al. N Engl J Med 2001;345:1667-1675.第四十六頁，共六十七頁。0657075808590950369121518212427纈沙坦安慰劑100* p=0.009月無事件(shjin)概率 (%

36、)13.2%危險降低*Cohn et al. N Engl J Med 2001;345:1667-1675.代文：第一個被證實對心衰患者(hunzh)具有長期益處的ARB代文降低(jingd)全因死亡率與發(fā)病率聯(lián)合終點13.2%第四十七頁，共六十七頁。代文顯著降低未服用ACEI的心力衰竭患者(hunzh)聯(lián)合死亡率和發(fā)病率44%Maggioni et al. JACC 2002;40:1414-14210.4000.4860.5710.6570.7430.8290.91403691215182124271.000月無事件(shjin)概率（%）代文組 (n=185)安慰劑組(n=181)44

37、%366例未服用(f yn)過ACEI的心力衰竭患者p0.001第四十八頁，共六十七頁。Wong et al. JACC 2002;40:970-975.代文顯著改善心衰患者(hunzh)的左室功能安慰劑組(n=2,499)射血分?jǐn)?shù)(fnsh)變化 (%)4 個月12 個月 18 個月24 個月 3.05.0p=0.00023p0.00001p=0.00002p=0.0336801.0代文組 (n=2,511)Val-HeFT 超聲心動圖研究(ynji)第四十九頁，共六十七頁。代文顯著延緩心衰疾病(jbng)進(jìn)程，明顯改善心衰患者預(yù)后的有效藥物 2002年FDA正式批準(zhǔn)代文用于心力衰竭的治療2

38、005年8月4日，F(xiàn)DA進(jìn)一步將代文的適應(yīng)癥擴(kuò)大至廣泛的心力衰竭患者，而不限于不能耐受ACEI的患者代文已被世界70個國家用于心力衰竭的治療基于(jy)Val HeFT 研究的結(jié)果代文被FDA批準(zhǔn)為心衰一線治療藥物代文是目前擁有最多心臟保護(hù)(boh)證據(jù)的ARB第五十頁，共六十七頁。CHARM替代試驗(shyn)證實：坎地沙坦對心衰患者有益 患者(hunzh)例數(shù)坎地沙坦 1013 929 831 434 122安慰劑 1015 887 798 427 1260123年01020304050HR 0.77 (95% CI 0.67-0.89)，p=0.0004校正(jiozhng)HR 0.7

39、0，p0.00013.5406 (40%)334 (33%)1年時HR 0.64P0.0001安慰劑坎地沙坦心血管死亡或心衰住院的比例(%)2028例不能耐受ACEI的患者，換用坎地沙坦或安慰劑治療CHARM替代試驗表明，對于不能耐受ACEI的心衰患者，坎地沙坦使主要終點心血管病死亡或心衰惡化住院率降低23%（p=0.0004）Granger CB，et aL. Lancet 2003; 362(9386)：772-6第五十一頁，共六十七頁。2009 ACCF/AHA 心衰指南左室射血分?jǐn)?shù)正常心衰患者的治療(zhlio)建議醫(yī)師應(yīng)該(ynggi)依照現(xiàn)有指南來控制左室射血分?jǐn)?shù)正常的HF患者的收

40、縮期和舒張期高血壓。 a b 無修改(xigi) a b 對于合并房顫的射血分?jǐn)?shù)正常的HF患者，醫(yī)師應(yīng)予以控制心室率。 a b 醫(yī)師應(yīng)給予利尿劑以控制射血分?jǐn)?shù)正常的HF患者的肺淤血及外周水腫。無修改 a b 若左室射血分?jǐn)?shù)正常的心衰患者合并有癥狀的冠心病或有證據(jù)表明心肌缺血對心功能產(chǎn)生不良影響，醫(yī)師可以建議患者行冠脈血運(yùn)重建術(shù)。無修改無修改第五十二頁，共六十七頁。 a b 使用受體阻滯劑、ACEIs、ARBs或鈣拮抗劑控制左室射血分?jǐn)?shù)正常的心衰患者的高血壓可有效減輕(jinqng)心衰癥狀。 a b 對于(duy)LVEF35%、長期最佳藥物治療后NYHA心功能II或III無充分證據(jù)表明使用地

41、高辛可減輕左室射血分?jǐn)?shù)正常的心衰患者的心衰癥狀。 a b 合并(hbng)房顫的左室射血分?jǐn)?shù)正常的心衰患者恢復(fù)并維持竇性心律有助于改善癥狀。2009 ACCF/AHA 心衰指南左室射血分?jǐn)?shù)正常心衰患者的治療建議無修改無修改無修改第五十三頁，共六十七頁。2009 ACCF/AHA心衰D期治療(zhlio)D期需要采取(ciq)特殊措施的頑固性HF患者：最大劑量藥物治療情況下，靜息時仍有明顯癥狀(例如(lr)：需要反復(fù)住院治療，或無特殊治療措施不能安全出院)目標(biāo)：A、B和C期的合適 措施重新確定適宜的護(hù)理級別可選擇：臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)非常規(guī)治療措施 心臟移植 長期應(yīng)用正性肌力藥物 永久性機(jī)械輔助 試驗性

42、手術(shù)/藥物第五十四頁，共六十七頁。合并(hbng)疾病與HF合并癥對預(yù)后或生活質(zhì)量的影響心肌缺血導(dǎo)致左室功能不全房性心律失常使癥狀惡化，心功能下降。貧血常見。對預(yù)后不利，加劇癥狀。睡眠呼吸暫停常見。伴有心律失常、肺動脈高壓、雙室功能障礙。甲狀腺疾病無論甲減或甲亢均可引起HF惡化。抑郁癥常見。導(dǎo)致癥狀惡化、且較難闡釋。關(guān)節(jié)炎使用非甾體類抗炎藥可導(dǎo)致HF和腎功能不全惡化。萬絡(luò)(Vioxx) 因心血管事件增加而退市。糖尿病伴有冠心病和高脂血癥。治療(二甲雙胍和噻唑烷二酮類)使HF病情復(fù)雜化。高脂血癥伴有CAD。他汀類藥物很重要？勃起功能障礙常見。伴有抑郁、依從性不良。生活質(zhì)量惡化。第五十五頁，共六十

43、七頁。2009 ACCF/AHA 心衰指南心衰D期患者的治療(zhlio)建議 a b 建議仔細(xì)(zx)識別和控制頑固性終末期心衰患者的體液潴留。 無修改(xigi) a b 建議對可能適合的頑固性終末期心衰患者進(jìn)行心臟移植。 無修改將終末期心衰患者納入專門從事頑固性心衰治療的心衰計劃是有益的。 a b 無修改 a b 已采用所有建議的治療后頑固性終末期心衰患者仍持續(xù)存在嚴(yán)重癥狀時應(yīng)與患者及家屬商議選擇臨終關(guān)懷。 無修改第五十六頁，共六十七頁。2009 ACCF/AHA 心衰指南(zhnn)心衰D期患者的治療建議 a b 應(yīng)當(dāng)(yngdng)告知已植入除顫器的頑固性終末期心衰患者可選擇關(guān)閉除顫

44、功能。無修改(xigi) a b 經(jīng)嚴(yán)格選擇、估計藥物治療1年死亡率大于50的頑固性終末期心衰患者考慮永久性或“終身”左室輔助裝置治療是合理的。 無修改對頑固性終末期心衰患者可考慮持續(xù)靜脈輸注正性肌力藥物以緩解癥狀。無修改 a b a b 不建議對頑固性終末期心衰患者常規(guī)間歇輸注血管活性藥物和正性肌力藥物。有修改第五十七頁，共六十七頁。晚期心力衰竭(xn l shui ji)：已接受ACEI/ARB + 受體阻滯劑治療若正使用ACEI，則加用ARB加用螺內(nèi)酯 CRT/ICD評估疾病管理可考慮使用肼屈嗪-硝酸酯類心臟移植心室減縮(jin su)整形術(shù)糾正貧血或睡眠障礙靜注正性肌力藥或BNP超濾機(jī)

45、械性循環(huán)支持裝置第五十八頁，共六十七頁。醫(yī)院(yyun)急診室診斷住院 CCU?緊急治療評估CCU遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)靜注藥物口服藥物左室功能 超聲和/或?qū)Ч軝z查?其他評估徹底(chd)治療出院口服藥物其他治療?其他評估患者宣教隨訪疾病(jbng)管理出院后早期用藥正確嗎？劑量滴定患者宣教疾病管理連貫性治療設(shè)施？門診用藥正確嗎？劑量正確嗎?容量狀況重新評估EF治療器械?自我管理?其他問題? HF治療的連貫性可靠的治療：不遺漏任何步驟Fonarow GC Rev Cardiovasc Med. 2006;7:S3-11第五十九頁，共六十七頁。慢性心衰惡化是導(dǎo)致心衰住院的最常見(chn jin)原因約70%的

46、慢性HF惡化-左室收縮功能(LVEF)降低或正常約25%的新發(fā)HF-發(fā)生于大面積心梗后；左室順應(yīng)性差、同時(tngsh)血壓驟升約5%的晚期HF-治療無效；重度左室收縮功能障礙、低排出量狀況惡化Gheorghiade M. Circulation. 2005;112:3958-3968. 第六十頁，共六十七頁。心衰住院(zh yun)后的生存狀況中位生存(shngcn)時間(年)Setoguchi et al. Am Heart J 200711,110326454724098第六十一頁，共六十七頁。2009 新增建議心衰住院患者(hunzh)的類治療建議類5. 應(yīng)給予氧療，以減輕低氧血癥癥狀

47、。(證據(jù)等級: C)6. 不論診斷為新發(fā)HF還是慢性HF，表現(xiàn)為快速失代償、低灌注（與排尿量減少相關(guān)）和其他休克癥狀的患者都是危重病患者，應(yīng)迅速進(jìn)行干預(yù)治療，以改善全身灌注。(證據(jù)等級: C)7. HF患者有嚴(yán)重容量超負(fù)荷證據(jù)時，應(yīng)IV袢利尿劑治療。在急診科或門診時即應(yīng)開始治療，不能延誤，因為早期進(jìn)行干預(yù)治療，因失代償性HF而住院的患者的預(yù)后會比較好 。 (證據(jù)等級: B) 如果患者已經(jīng)接受了袢利尿劑治療, 則最初IV 的劑量應(yīng)等于或超過長期治療時每日口服的劑量。應(yīng)連續(xù)評價 排尿量、充血的癥狀和體征 ，利尿劑的劑量應(yīng)根據(jù)緩解癥狀和減少細(xì)胞外液容量的要求滴定 。(證據(jù)等級: C)8. HF的治療效果應(yīng)通過仔細(xì)測量液體的攝入和排出量、生命體征、每天同一時間測定的體重，以及全身灌注與充血的臨床癥狀和體征 (仰臥位和站位) 來進(jìn)行監(jiān)測。在IV 利尿劑或積極滴定HF治療藥物期間，每天都應(yīng)檢測血清電解質(zhì)、尿素氮和肌酐濃度。(證據(jù)等級: C)第六十二頁，共六十七頁。2009 新增建議心衰住院(zh yun)