變異肝動脈對胰十二指腸切除術(shù)的影響

1、變異肝動脈對胰十二指腸切除術(shù)的影響胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy, PD) 作為治療胰頭癌和壺腹周圍癌的常規(guī)術(shù)式，是使患者獲得長 期生存的最主要的治療手段和前提。隨著外科技術(shù)的不斷發(fā) 展，PD的安全性和有效性已得到顯著提高，即從最開始的高 風(fēng)險手術(shù)，逐漸成為技術(shù)成熟的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。胰腺周圍解剖結(jié) 構(gòu)復(fù)雜，血管具有較高的變異率，其中變異肝動脈(aberrant hepat ic artery, AHA)是PD中極為常見的解剖變異類型， 發(fā)生率為24.3%45.0%,假設(shè)未能及時辨識，并給予有效的保 護(hù)措施，極易造成不必要的血管損傷，從而增加術(shù)中出血風(fēng) 險以及手術(shù)難度

2、，最終導(dǎo)致胰痿、膽?zhàn)?、肝功能障礙、肝膿 腫和假性動脈瘤等并發(fā)癥發(fā)生率的增加。外科醫(yī)師假設(shè)能術(shù)中 準(zhǔn)確地識別、解剖以及保存變異血管，便可以在保證右肝和 膽道血供的前提下實(shí)現(xiàn)對腫瘤的R0切除。一、AHA的分類目前國際上的臨床研究多采用Michels和Hitta分型作 為AHA的分型標(biāo)準(zhǔn)，Michels和Hitta分別將其分為 為 型和 6型(表1)。其中，Michels基于對200例尸體的解剖研究， 將AHA定義為“替代肝動脈”和“副肝動脈”，假設(shè)肝葉只由 一條非肝總動脈起源的肝動脈支持血供，那么稱為“替代肝動 脈”；假設(shè)兩條肝動脈供應(yīng)同一肝葉，其中一條起源于肝總動 脈，另一條起源于不同的動脈主干

3、，那么被稱為“副肝動脈”。然而，Michels分型并不能囊括AHA的所有分型，盧川和劉 作勤報道了 40余種未收錄在Michels分型中的AHA類型， 而Covey等報道了肝動脈三分叉變異和四分叉變異、副肝右 動脈起自右膈動脈變異等13種未在Michels分類中的AHA 類型，充分說明了 AHA在臨床實(shí)踐中的多樣性以及復(fù)雜性。表1 Michels分型與Hiatt分型比照肝動脈變異類型VMM*分型(200例)Hiatt 分暨（1 000 例）I型正常解剖正常解剖D型替代肝左動脈起門目左動脈替代肝左動脈或副肝左助琳;起門目左動脈II型皆代肝行動脈起自腸系腹上動脈皆代肝仃動艙或副肝G動脈起門腸系腿上

4、動膿IV型皆代肝左動脈起門胃左動脈皆代肝右動脈起門腸系膜上動脈兼RD .11里特點(diǎn)V5!用肝左動脈起自胃左動脈肝總動脈起H腸系膜上動脈M型劇肝心動脈起自腸系膜上動林肝總動脈起H腹上動脈Ml V用肝左動脈起自目左動脈+期肝4動脈起自腸系膜！.動脈巾型替代肝公動脈起H腸系膜上動脈副肝左動脈起自目左動脈、-IX型皆代肝左動脈起自胃左動脈副肝右動脈起口腸系膜上動脈 肝息動脈起自的系腹上動膿一X3J肝總動脈起自胃左動脈注：-為此項(xiàng)無二、術(shù)前AHA的影像學(xué)評估手段PD術(shù)前的影像學(xué)檢查可對胰周血管進(jìn)行充分評估，通過 準(zhǔn)確認(rèn)知血管的解剖結(jié)構(gòu)以及變異類型，從而識別AHA,識 別率可達(dá)60%80%。針對特定的變異

5、類型制定相應(yīng)的手術(shù)方 案，可以減少術(shù)中醫(yī)源性血管損傷的發(fā)生率，最終降低術(shù)后 并發(fā)癥發(fā)生率。目前常用的PD術(shù)前評估AHA的影像學(xué)手段 包括計算機(jī)斷層血管造影(computed tomography angiography, CTA)、 多層螺旋 CT (mu11 idetector computed tomography, MDCT) 多層螺旋 CT 血管造影(multidetector computed tomography angiography, MDCTA)、數(shù)字減影血 管造影(digital subtraction angiography, DSA)和磁共 振血管造影 (magnet

6、ic resonance angiopraphy, MRA) 等。DSA: DSA具有較高的精準(zhǔn)性，能夠直觀顯示造影劑 所到達(dá)的血管圖像，清晰地觀察到血管的起源、走向及分布， 是血管檢查的金標(biāo)準(zhǔn)。Covey等在一項(xiàng)應(yīng)用DSA篩查AHA的 前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，AHA的發(fā)生率為38. 7%,并發(fā)現(xiàn)了 13種 未在Michels分型內(nèi)的AHA類型。盧川和劉作勤回顧性分析 了 1 000例因肝臟疾病而行DSA的臨床資料，發(fā)現(xiàn)AHA的發(fā) 生率為27. 3%,而未在Michels分型內(nèi)的AHA類型有29種。 PD前使用DSA可明確是否存在AHA,從而最大程度地將術(shù)中 血管意外損傷發(fā)生率降到最低，最終保護(hù)肝臟

7、以及近端膽總 管的血供，降低相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生率。理論上講，DSA應(yīng)作 為PD前的常規(guī)影像學(xué)評估手段，但作為有創(chuàng)性檢查，其在 臨床上的應(yīng)用靈活性沒有CTA、MDCTA和MRA強(qiáng)。MDCT、MDCTA 和 CTA: MDCT、MDCTA 精準(zhǔn)性極高，同 時還具備無創(chuàng)、操作時間短、風(fēng)險小和可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)， 可作為胰腺病變術(shù)前的常規(guī)影像學(xué)篩查方式。與DSA相比， MDCTA篩查AHA的總準(zhǔn)確率、靈敏度和特異度分別為97%、 94%和100%o PD前應(yīng)用MDCTA結(jié)合三維重建技術(shù)得到的3D 圖像能幫助術(shù)者直觀認(rèn)識血管與腫瘤的空間毗鄰關(guān)系，從而 判斷腫瘤的侵犯范圍，明確腫瘤的可切除性。Kawai等研究

8、 證實(shí)PD前應(yīng)用MDCTA結(jié)合三維重建技術(shù)輔助術(shù)中止血可有 效地減少術(shù)中出血量、手術(shù)時間和輸血量。CTA在清晰顯示 血管結(jié)構(gòu)的同時，還能明確病變位置，從而幫助術(shù)者判斷血 管與病灶的毗鄰關(guān)系，這是DSA無法完成的。MRA： MRA亦是一種無創(chuàng)的血管成像技術(shù)，在AHA的 評估成像中有高度的準(zhǔn)確性，可替代D S A作為術(shù)前評估A H A 的常規(guī)檢查。但MRA具有成像分辨率低、成像結(jié)果易受呼吸 影響等缺點(diǎn)，因此未在臨床上廣泛應(yīng)用。三、手術(shù)入路的選擇PD前術(shù)者通過影像學(xué)檢查辨識出AHA的類型，便可以制 定相應(yīng)的手術(shù)方案。起源于腸系膜上動脈(super ior mesenter ic artery, SM

9、A)的變異肝右動脈(aberrant r i ght hepatic artery, ARHA)是AHA的最常見類型,針對這種變 異類型可以采用“動脈優(yōu)先入路”手術(shù)方式。該術(shù)式相對于 傳統(tǒng)的PD入路方式，具有能在進(jìn)行不可逆操作前較早辨識 起源于SMA的ARHA的優(yōu)勢，能夠盡早地評估手術(shù)的可切除 范圍，從而有效減少術(shù)中出血量以及降低術(shù)后胰痿等并發(fā)癥 的發(fā)生率。.后人路：Pessaux等首先報道了 SMA后入路的PD術(shù) 式，從切開血管周圍結(jié)締組織開始，在胰頭后方沿著SMA的 尾部方向，逐漸解剖及暴露SMA,直到其穿過十二指腸。該 術(shù)式能夠很好地識別起源于SMA的ARHAo.懸掛式PD： Pessa

10、ux等在動脈優(yōu)先入路的基礎(chǔ)上創(chuàng) 新了一種懸掛式PD術(shù)式，即通過一條牽引帶將SMA從其主 動脈的起始點(diǎn)至其腸系膜的出口點(diǎn)提拉起來，抬起腹膜后胰 周組織，從而充分顯露SMA及其分支，便于術(shù)者確切止血。 此種方式特別適用于接受新輔助化療的患者、肥胖患者以及 ARHA起源于SMA的患者。.腸系膜入路：Weitz等報道了一種改良的動脈優(yōu)先入 路的PD術(shù)式，在經(jīng)過改良的Kocher操作后，將小腸移至右 側(cè)，并在位于近端空腸和十二指腸空腸曲左側(cè)的腸系膜根部 翻開腹膜，然后可以很容易地識別出左腎靜脈，并沿著腹主 動脈進(jìn)行解剖，直至到達(dá)SMA的起源處為止。此種方式便于 識別起源于SMA的ARHAo四、術(shù)中AHA

11、的辨識與處置.術(shù)中AHA的辨識：PD中可將肝十二指腸韌帶作為辨 識ARHA的關(guān)鍵解剖標(biāo)識。術(shù)中假設(shè)發(fā)現(xiàn)位于肝十二指腸韌帶 左外側(cè)邊緣的正常肝動脈搏動位置發(fā)生異常時，應(yīng)警惕AHA 的存在，特別是起源于SMA的替代肝右動脈(rep I aced r ight hepat i c artery, rRHA), 其走行于門 靜脈的外側(cè)和后方，進(jìn)入膽管外側(cè)的肝十二指腸韌帶。術(shù)中 用手指在Winslow孔觸診門靜脈時，需注意周圍有無動脈的 異常搏動，假設(shè)觸及那么應(yīng)警惕AHA的存在。如確認(rèn)并發(fā)現(xiàn)異常 血管，要防止輕易結(jié)扎上行動脈，而應(yīng)將AHA逐層解剖，直 至SMA的起源處。PD中應(yīng)注意辨識AHA與胰腺的毗鄰

12、關(guān)系。ARHA相對于胰頭存在3種不同的解剖學(xué)走行方式：ARHA于胰腺后走行;ARHA走行于胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)；ARHA于更深的位置走行于腸系膜 上靜脈溝。當(dāng)對變異肝總動脈進(jìn)行辨識時，注意應(yīng)在解剖門 靜脈之前辨識出替代肝總動脈（repIaced common hepatic artery, rCHA）,以防止血管損傷。要注意rCHA的起源， 在Michels分型中，rCHA分為起源于SMA的Michels IX型 與起源于胃左動脈的Michels X型，其中起源于胃左動脈的 rCHA通常不會干擾手術(shù)進(jìn)程，而起源于SMA的rCHA那么有兩 種走行方式。（1）胰頭外路徑。rCHA從SMA分出，經(jīng)過胰 頭后到

13、達(dá)肝臟。此時在不損傷胰腺的前提下，別離并保存 rCHA是簡單可行的。（2）胰頭內(nèi)路徑。rCHA從SMA分出， 經(jīng)過胰腺實(shí)質(zhì)進(jìn)入肝門。這種情況下很難保存胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)的 rCHA局部。rCHA可以在胰頭后逐漸上行，直至膽總管內(nèi)側(cè)， 最終走行于胃十二指腸動脈的常規(guī)位置，這種情況下應(yīng)注意 rCHA與胃十二指腸動脈的鑒別，即rCHA在接近胃網(wǎng)膜右動 脈時不會逐漸變細(xì)。當(dāng)rCHA沿胰頭內(nèi)路徑走行時，在實(shí)現(xiàn) 根治性切除的同時保存肝動脈的血供是一個難題。Furukawa 等報道了 1例rCHA于胰頭內(nèi)路徑走行的患者，通過切除胰 頭來保存變異血管，但這種處理方式并不適用于癌變位于胰 頭的病例。因此，對rCHA穿過

14、胰頭部癌變的患者可采用以 下方式進(jìn)行處理：（1）當(dāng)術(shù)前影像學(xué)檢查明確rCHA穿過胰 頭時，可在術(shù)前以微線圈栓塞血管，待側(cè)支通路形成，以及 確認(rèn)肝臟的血供充足后，再行PD; （2）術(shù)中發(fā)現(xiàn)血管異常 走行時，可在術(shù)中鉗夾rCHA后行術(shù)中彩色超聲多普勒檢查 左右肝葉血供情況；（3）術(shù)中發(fā)現(xiàn)血管異常時，可行動脈 切除重建。.術(shù)中AHA的處置：PD中AHA的處理方式可以歸納為 辨識并保存、術(shù)中結(jié)扎、術(shù)前栓塞、切除與重建。（1）辨 識并保存。PD中胃十二指腸動脈離斷后，膽管的血供依賴于 肝右動脈，因此意外結(jié)扎肝右動脈或肝總動脈，可使膽管的 血供得不到保障，最終導(dǎo)致術(shù)后膽?zhàn)粢约案喂δ芩ソ叩陌l(fā)生。 術(shù)中準(zhǔn)確地

15、辨識并保存起源于SMA的ARHA被很多外科醫(yī)師 視為最正確處理方式。Eshuis等的一項(xiàng)回顧性研究證實(shí)了 PD 中保存ARHA并不會影響患者的遠(yuǎn)期生存率。但在腫瘤累及 血管、血管于胰頭腫瘤內(nèi)行走、AHA與周圍淋巴結(jié)融合難以 別離等情況下很難在實(shí)現(xiàn)根治性切除的同時保存AHAo （2） 術(shù)中結(jié)扎。此種方式適用于小口徑的血管，對其結(jié)扎并不會 影響膽道系統(tǒng)和肝臟的血供，術(shù)后也不會發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。 術(shù)前栓塞。此種方式適用于右肝和膽道系統(tǒng)具備足夠的 側(cè)支循環(huán)的情況，通過術(shù)前栓塞AHA,來促使右肝和膽道系 統(tǒng)較窄的側(cè)支循環(huán)在栓塞后迅速形成。（4）切除與重建。 盡管在PD中靜脈的切除重建已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，但動

16、脈的切 除重建仍存在爭議。很多臨床醫(yī)師將胰腺癌侵及肝動脈視為 手術(shù)的禁忌證，但Amano等的一項(xiàng)回顧性分析指出，動脈切 除與重建可以通過提高R0切除率的方式改善胰腺癌患者預(yù) 后。Asano等證實(shí)在超聲確認(rèn)肝臟血流充分的前提下進(jìn)行 rRHA切除并不會影響預(yù)后。Sakuraba等認(rèn)為PD中AHA切除 的指征包括胰腺惡性腫瘤累及AHA、AHA于胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)行走、 能夠在動脈切除的同時保證R0切除。肝動脈切除后并非均 需行血管重建，有研究證實(shí)PD中動脈重建會增加術(shù)后30 d 并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。判斷是否需要進(jìn)行動脈重建時應(yīng)注 意，被切除、誤斷的血管為對血供有影響的rRHA時需進(jìn)行 重建；直徑過小的血管

17、可不進(jìn)行重建；肝臟血液供應(yīng)差，由 于手術(shù)干預(yù)而無法獲得預(yù)期側(cè)支循環(huán)開放的患者應(yīng)進(jìn)行重 建。血管重建的主要方式包括（1）原位端端吻合。適用于動 脈截斷長度較短的情況，但應(yīng)注意構(gòu)成無張力吻合以防止吻 合后破裂。（2）腹腔內(nèi)動脈移位吻合。一般可采用較長的胃 十二指腸動脈殘端與ARHA殘端吻合，也可采用胃網(wǎng)膜動脈、 結(jié)腸中動脈、空腸動脈和脾動脈進(jìn)行吻合。（3）血管移植物 或自體血管移植。有報道證實(shí)，脾動脈、胃網(wǎng)膜動脈、著動 脈、乙狀結(jié)腸動脈、大隱靜脈均可進(jìn)行血管移植。但Del Gaudio等發(fā)現(xiàn)應(yīng)用肝動脈移植物進(jìn)行重建的動脈血栓形成 率為21.8%,相對于常規(guī)重建方式具有更高的血栓形成風(fēng)險, 因此血管移植并不作為血管重建的首選方式。綜上所述，外科醫(yī)師在PD中面對合并AHA的病例時應(yīng) 在術(shù)前和術(shù)中兩個階段做好應(yīng)對措施。術(shù)前充分認(rèn)知AHA類 型，運(yùn)用影像學(xué)手段精準(zhǔn)辨識，并針對特