兒科肺炎5+3 課件

1、肺炎Pneumoniae齊魯醫(yī)院劉心潔12Introduction 呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病率居兒科疾病首位 病死率高以急性呼吸道感染最為常見全球5歲兒童死于呼吸道感染者每年約1500萬左右，這是兒童死亡的第一位因素。兒科呼吸道感染占總住院數(shù)的63.89%，其中肺炎占44.67%，幾乎占了一半。 25歲以下兒童死亡原因分析Bryce et al. WHO estimates of the causes of death in children. Lancet 200532002年發(fā)展中國(guó)家5歲以下兒童主要死因急性呼吸道感染腹瀉瘧疾麻疹艾滋病圍產(chǎn)期疾患其它18%25%23%4%5%10%15%WHO/U

2、NICEF. Clinical management of acute diarrhea，2004Sources: The world health report 2003, WHO,Geneva.4肺炎Pneumonia由各種不同的病原體或其他因素（吸入、過敏等）所致的肺部炎癥56Introduction 呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病率居兒科疾病首位 病死率高以急性呼吸道感染最為常見全球5歲兒童死于呼吸道感染者每年約1500萬左右，這是兒童死亡的第一位因素。兒科呼吸道感染占總住院數(shù)的63.89%，其中肺炎占44.67%，幾乎占了一半。 65歲以下兒童死亡原因分析Bryce et al. WHO esti

3、mates of the causes of death in children. Lancet 2005772002年發(fā)展中國(guó)家5歲以下兒童主要死因急性呼吸道感染腹瀉瘧疾麻疹艾滋病圍產(chǎn)期疾患其它18%25%23%4%5%10%15%WHO/UNICEF. Clinical management of acute diarrhea，2004Sources: The world health report 2003, WHO,Geneva.8Category按病理分類：支氣管肺炎、大葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎按病因分類：感染性肺炎和非感染性肺炎 感染性肺炎：病毒，細(xì)菌，支原體，衣原體，真菌，原蟲非感染

4、性肺炎：吸入性肺炎，墜積性肺炎，嗜酸細(xì)胞性肺炎9Category按病程分類：急性肺炎（3月）。按病情分類：輕癥肺炎、重癥肺炎輕癥：呼吸系統(tǒng)癥狀為主，無全身中毒癥狀；重癥：除呼吸系統(tǒng)癥狀外，其他系統(tǒng)易受累，全身中毒癥狀明顯。10兒童肺炎病情嚴(yán)重度評(píng)估臨床特征輕癥CAP重癥CAP一般情況好差拒食或脫水征無有意識(shí)障礙無有呼吸頻率正?；蚵栽隹烀黠@增快發(fā)紺無有呼吸困難（呻吟，鼻翼扇動(dòng)、三凹征）無有肺浸潤(rùn)范圍1/3肺多肺葉受累或2/3的肺胸腔積液無有脈搏血氧飽和度0.960.92肺外并發(fā)癥無有判斷標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)上述所有表現(xiàn)存在以上任何一項(xiàng)注：呼吸頻率明顯增快：嬰兒RR70次/分鐘，年長(zhǎng)兒50次/分鐘11Cate

5、gory按臨床表現(xiàn)分類：分為典型和非典型兩類典型肺炎：由肺炎球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌及厭氧菌引起。非典型肺炎：肺炎支原體、衣原體、軍團(tuán)菌。按感染地點(diǎn)分類：社區(qū)獲得性肺炎（community accquired peumonia, CAP）和院內(nèi)獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)CAP: 無明顯免疫抑制的患兒在醫(yī)院外或住院48h內(nèi)發(fā)生的肺炎。HAP：住院48h后發(fā)生的肺炎，又稱醫(yī)院內(nèi)肺炎（nosocomial pneumonia, NP）12Etiology細(xì)菌肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌、大腸桿菌、綠膿桿菌病毒呼吸道合胞病

6、毒、腺病毒、流感、副流感 病毒其他 近年來支原體和衣原體肺炎的發(fā)病率有上升趨勢(shì)13Etiology不同年齡階段的社區(qū)獲得性肺炎的微生物病因 年齡組 病因生后20天內(nèi) B組鏈球菌，革蘭陰性腸道細(xì)菌，巨細(xì)胞病毒3周3個(gè)月 沙眼衣原體，呼吸道合胞病毒，副流感病毒，肺炎鏈球 菌，百日咳菌，金葡菌4個(gè)月4歲 呼吸道合胞病毒，副流感病毒，流感病毒，腺病毒，鼻病 毒，肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，肺炎支原體，結(jié)核桿菌515歲 肺炎支原體，肺炎衣原體，肺炎鏈球菌14誘因 Inducement年齡嬰幼兒易患疾病環(huán)境營(yíng)養(yǎng)不良、佝僂病、先天性心臟病、免疫缺陷病居室擁擠潮濕、通氣不良等15支氣管肺炎bronchopneu

7、monia小兒時(shí)期最常見的肺炎冬春寒冷季節(jié)較多易感因素：營(yíng)養(yǎng)不良，先天性心臟病，低出生體重兒，免 疫缺陷患者病原微生物：細(xì)菌和病毒16Pathology肺組織充血、水腫、炎性浸潤(rùn)肺泡內(nèi)滲出點(diǎn)狀炎癥灶，可融合成片肺不張、肺氣腫 細(xì)菌性肺炎：肺實(shí)質(zhì)受累病毒性肺炎：間質(zhì)受累為主 17Pathogenesis炎性滲出CO2潴留、呼吸性缺氧、代謝性酸中毒炎癥肺泡壁水腫毒血癥呼衰心衰毒素病原體咳嗽死亡發(fā)熱呼吸困難換氣障礙炎性滲出細(xì)濕羅音 紫紺 中毒性心肌炎 中毒性腦病 中毒性肝病 中毒性腸麻痹 水電、酸堿失衡支氣管粘膜水腫通氣障礙18Pathogenesis（一）循環(huán)系統(tǒng)病原體和毒素侵襲心肌中毒性心肌炎心

8、衰缺氧肺小動(dòng)脈收縮肺動(dòng)脈高壓右心負(fù)荷心衰重癥患兒常出現(xiàn)微循環(huán)衰竭、休克甚至彌散性血管內(nèi)凝血。19Pathogenesis（二）中樞神經(jīng)系統(tǒng) PaCO2 高碳酸血癥腦毛細(xì)血管擴(kuò)張、血流緩慢、腦血管淤血、毛細(xì)血管通透性增加顱高壓PaO2 無氧代謝乳酸ATPNaK泵功能腦細(xì)胞內(nèi)鈉水潴留腦水腫病原體毒素腦細(xì)胞、血管透性顱高壓20Pathogenesis（四）消化系統(tǒng)低氧、毒素胃腸黏膜損傷黏膜糜爛、出血應(yīng)急性潰瘍，胃腸功能紊亂厭食、嘔吐、腹脹、腹瀉中毒性腸麻痹。21Pathogenesis（四）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：重癥肺炎常有混合性酸中毒PaO2 +高熱、進(jìn)食吐瀉 無氧代謝產(chǎn)酸代酸氣道阻塞PaCO

9、2 呼酸PaO2 PaCO2 腎小動(dòng)脈痙攣水鈉潴留 ADH 分泌 細(xì)胞膜通透性改變Na泵功能Na進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)稀釋性低鈉血癥吐、瀉、攝入Na攝入，排出脫水、缺鈉性低鈉血癥H+H+ 到細(xì)胞內(nèi)K+到細(xì)胞外 血鉀吐、瀉、攝入血鉀22Pathogenesis呼吸功能衰竭心力衰竭中毒性腦病 重癥肺炎中毒性腸麻痹DIC水電酸堿平衡紊亂23Clinical Manifestion（一）一般癥狀發(fā)病前常有上呼吸道感染數(shù)日。發(fā)熱：體溫可達(dá)3840.小嬰兒起病緩慢，發(fā)熱不高。拒食、吐奶、嗆奶24Clinical Manifestion(一) 呼吸系統(tǒng)癥狀：發(fā)燒、咳嗽、氣促發(fā)燒：熱型不定，多為不規(guī)則發(fā)熱，亦可為弛張熱、

10、稽留熱，新生兒、重度營(yíng)養(yǎng)不良患兒可不發(fā)熱或體溫不升；咳嗽：咳嗽較頻繁，早期為刺激性干咳，以后有痰，新生兒、早產(chǎn)兒則為口吐白沫；氣促：多發(fā)生于發(fā)熱、咳嗽之后，呼吸加快，可達(dá)4080次/分，伴有鼻翼煽動(dòng)，重者點(diǎn)頭呼吸、三凹征明顯，唇周發(fā)紺。肺部體征早期不明顯或僅呼吸音粗糙，以后可聞固定的中、細(xì)濕羅音。肺實(shí)變體征：語顫增強(qiáng)，叩診濁音，聽診呼吸音減低或出現(xiàn)支氣管呼吸音。25Clinical Manifestion一般肺炎發(fā)熱咳 嗽氣 急肺部羅音四大癥候26Clinical Manifestion(二) 循環(huán)系統(tǒng)癥狀心率增快心肌炎：面色蒼白、心動(dòng)過速、心音低鈍、心律不齊，心電圖ST段下移和T波低平、倒置

11、。心力衰竭： 呼吸突然加快，超過60次分； 心率突然超過180次分； 突然極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色蒼灰，指(趾)甲微循環(huán)再充盈時(shí)間延長(zhǎng)； 心音低鈍，或有奔馬律，頸靜脈怒張； 肝臟迅速增大；尿少或無尿，顏面眼瞼或雙下肢水腫。具有前5項(xiàng)即可診斷為心力衰竭。重癥革蘭氏陰性桿菌肺炎還可發(fā)生微循環(huán)障礙。27Clinical Manifestion(四) 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀輕度缺氧表現(xiàn)為嗜睡、煩躁不安；腦水腫時(shí)出現(xiàn)意識(shí)障礙，驚厥，呼吸不規(guī)則，前囟隆起，腦膜刺激征，瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失。 28Clinical Manifestion(五) 消化系統(tǒng)癥狀輕癥：食欲下降、嘔吐、腹瀉、腹脹等；重癥：中毒性腸麻痹，

12、腸鳴音消失，腹脹嚴(yán)重時(shí)加重呼吸困難。消化道出血可嘔吐咖啡色樣物或/和便血，大便隱血陽性或柏油樣便。29Complication早期合理治療并發(fā)癥少見。若延誤診斷或病原體致病力強(qiáng)可引起并發(fā)癥。在治療過程中，中毒癥狀或呼吸困難突然加重，體溫持續(xù)不退、或退而復(fù)升，應(yīng)考慮有并發(fā)癥可能。（一）膿胸（empyema）:常由葡萄球菌引起，革蘭陰性桿菌次之。常累及一側(cè)胸膜?；純汉粑щy加重，患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，語顫減弱，叩診濁音。聽診呼吸音減弱或消失。當(dāng)積液較多時(shí)，縱隔、氣管移向?qū)?cè)。30Complication膿胸31Complication膿胸32Complication（二）膿氣胸(pyopneumoth

13、rorax):肺臟邊緣的膿腫破裂與肺泡或小支氣管相通即造成膿氣胸；患兒病情突然加重，咳嗽劇烈、煩躁不安、呼吸困難、面色青紫。胸部叩診在積液上方為鼓音，下方為濁音，呼吸音明顯減弱或消失。若支氣管胸膜瘺的裂口處形成活瓣，空氣只進(jìn)不出，形成張力性氣胸。33Complication氣胸34Complication氣胸35Complication（三）肺大泡(pneumatocele):多為金黃色葡萄球菌感染。細(xì)支氣管管腔因炎性腫脹狹窄，滲出物粘稠，形成活瓣阻塞，空氣能吸入而不能呼出，導(dǎo)致肺泡擴(kuò)大、破裂而形成肺大泡。其大小取決于肺泡內(nèi)壓力和破裂肺泡的多少。體積小者，可無癥狀；體積大者引起急性呼吸困難。（

14、四）肺膿腫（五）化膿性心包炎（六）敗血癥36Complication肺大泡37Complication肺大泡38Complication肺大泡39Complication肺大泡40Complication肺大泡41實(shí)驗(yàn)室檢查L(zhǎng)aboratory Exmination外周血檢查 血常規(guī) C反應(yīng)蛋白病原學(xué)檢查 細(xì)菌學(xué)檢查：細(xì)菌培養(yǎng) 病毒學(xué)檢查：病毒分離 支原體檢查：冷凝集、PCR等 血清學(xué)檢查：特異性抗原、抗體檢測(cè) PCR檢測(cè)病原體DNA 其他：冷凝集實(shí)驗(yàn)42X線改變肺紋理增多、增粗兩肺下野、中內(nèi)帶及心膈角處 邊緣模糊的小斑片狀陰影?？?融合成大片狀陰影。膿胸：早期患側(cè)肋膈角變鈍，積液較多時(shí)，患側(cè)

15、呈一片致密影，肋間隙增大，縱隔、心臟向健側(cè)異位。膿氣胸：患側(cè)胸膜腔可見液平面。肺大泡：可見完整壁薄、多無液平面的大泡。支原體肺炎肺門陰影增重較突出。43胸PA位片:兩肺中下內(nèi)、中帶有小斑片狀陰影，融合成大片，或伴肺氣腫44胸PA位片:橫裂上移,可見扇形致密陰影,尖端向肺門,基底部與胸壁接觸45PA位：右側(cè)中下野見大片狀陰影，上緣以水平裂為界，下緣模糊，右心緣消失側(cè)位片：病變位于橫裂與斜裂間，呈均勻一致性陰影46Diagnosis好發(fā)年齡臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查X線檢查其他47鑒別診斷differential diagnosis肺 結(jié) 核支氣管異物 急性支氣管炎48Treatment 采取合理的綜合措

16、施。積極控制感染，保持呼吸道通暢、糾正缺氧，防治并發(fā)癥，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力以促進(jìn)康復(fù)。49Treatment（一）一般治療保持空氣流通，室溫維持在20左右，濕度以60為宜。給予足量的維生素和蛋白質(zhì)，經(jīng)常飲水及少量多次進(jìn)食。保持呼吸道通暢。呼吸道隔離50Treatment（二）病原治療：按不同病原體選擇藥物抗菌素適應(yīng)癥：適用于細(xì)菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎及有繼發(fā)細(xì)菌感染的病毒性肺炎。用藥原則（1）敏感（2）早期（3）聯(lián)合（4）肺組織滲透性強(qiáng)（5）足量、足療程，重癥靜脈給藥。療程體溫正常后5-7天，臨床癥狀基本消失后3天；支原體、衣原體感染至少2-3周；金葡菌感染體溫正常后繼續(xù)用2 周，總療程6

17、周51Treatment2. 抗病毒治療：尚無理想藥物病毒唑、阿昔洛韋、更昔洛韋干擾素、聚肌胞、人血丙種球蛋白中藥治療 52Treatment（三）對(duì)癥治療1.氧氣療法：適應(yīng)癥：呼吸困難、喘憋、口唇發(fā)紺、面色蒼灰鼻前庭給氧：氧流量0.5-1L/min，F(xiàn)iO2 1510930109/L，中性粒細(xì)胞增高，可見中毒顆粒。半數(shù)幼兒白細(xì)胞可5109/L，但中性粒細(xì)胞百分比增高，提示預(yù)后嚴(yán)重。痰培養(yǎng)及胸腔穿刺抽出液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)可獲陽性結(jié)果。67流感嗜血桿菌肺炎(hemophilus influenza pneumonia)1. 病原：流感嗜血桿菌，分為莢膜型和非莢膜型2. 病變：大葉性和小葉性，前者居多

18、3. 發(fā)病年齡：4歲多見4. 臨床特點(diǎn)：（1）亞急性起?。唬?）病情較重，中毒癥狀重； （3 高燒；（4）痙攣樣咳嗽，呼吸困難，發(fā)紺，鼻翼煽動(dòng)和三凹征；（5）肺部濕羅音，肺實(shí)變；（6）易并發(fā)膿胸、腦膜炎、敗血癥、心包炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、中耳炎等。68流感嗜血桿菌肺炎(hemophilus influenza pneumonia)輔助檢查：WBC達(dá)2070109/L，L%X線胸片：多樣，呈小葉肺炎、大葉肺炎、肺段實(shí)變，伴胸腔積液。69肺炎支原體肺炎mycoplasma pneuoniae pneumonia病原體：肺炎支原體流行周期：46年呼吸道傳染吸附于上皮細(xì)胞，分泌毒性物質(zhì)，損害上皮細(xì)胞，導(dǎo)致粘膜清除功能長(zhǎng)久異常，慢性咳嗽。與人體某些組織存在部分共同抗原，感染后可形成相應(yīng)組織的自身抗體，導(dǎo)致多系統(tǒng)免疫損害。70肺炎支原體肺炎mycoplasma pneuoniae pneumonia臨床特點(diǎn)發(fā)病年齡：年長(zhǎng)兒及嬰幼兒發(fā)熱，熱型不定，熱程13周。刺激性咳嗽，酷似百日咳肺部體征不明顯部分患兒多系統(tǒng)受累，甚至直接