乳腺癌的臨床內(nèi)科診治預(yù)案分析

1、58/58HYPERLINK /乳腺癌的臨床內(nèi)科診治方案概述 乳腺癌是由乳腺導(dǎo)管上皮發(fā)生的惡性腫瘤，是婦女的常見(jiàn)惡性腫瘤。在許多西方國(guó)家中，乳腺癌的發(fā)病率占女性癌腫的首位。在我國(guó)，乳腺癌占女性惡性腫瘤的前二位。據(jù)有關(guān)資料，其發(fā)病率在女性為23/10萬(wàn)人口，在男性則僅為0.49/10萬(wàn)人口。男子乳腺癌大約占整個(gè)乳腺癌的1%左右。乳腺癌大多發(fā)生在4060歲，或絕經(jīng)期前后的婦女，尤其以4549歲和6064歲間發(fā)病率最高。診斷1病史：腫塊常是乳腺癌病人首發(fā)癥狀，須問(wèn)明出現(xiàn)的時(shí)間、部位、大小、生長(zhǎng)速度快、慢及近期有否改變，是否疼痛，疼痛的性質(zhì)。乳頭糜爛、溢液的時(shí)間，溢液的性質(zhì)。腋窩有無(wú)腫塊，是否合并妊娠

2、及哺乳。月經(jīng)史及家族史。2查體：首先由全面檢查開(kāi)始，注意胸、腹、盆腔、骼路的轉(zhuǎn)移。而后檢查乳房，乳腺的檢查應(yīng)先查健側(cè)，后查患側(cè)。檢查應(yīng)順序、仔細(xì)。應(yīng)先視診，注意雙側(cè)乳房是否對(duì)稱，外形有否異常，皮膚有無(wú)炎癥樣改變及桔皮樣水腫等。觸診用手指平摸，乳房檢查時(shí)，上臂伸過(guò)頭部查乳腺內(nèi)半，上臂垂下查乳腺外半，查到腫塊時(shí)按三帶區(qū)，四個(gè)象限記錄部位，同時(shí)對(duì)腫塊的性質(zhì)及活動(dòng)度詳加描述。并壓迫乳暈，有否溢液排出，有液體排出時(shí)，應(yīng)記錄液體的性質(zhì)。檢查鎖骨上淋巴結(jié)時(shí)，應(yīng)注意胸鎖乳頭肌起點(diǎn)深處之前哨站淋巴結(jié)。腋窩淋巴結(jié)檢查時(shí)應(yīng)用手將患者上臂舉起，用另一手按在腋窩處，再將上臂放下，用手托著患者肘部，檢查腋窩淋巴結(jié)，鎖骨下

3、淋巴結(jié)檢查，因有胸肌覆蓋，難查出，多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，觸之飽滿。3X線檢查：乳腺照相是乳腺癌診斷的常用方法，常見(jiàn)的乳腺疾病在x線片上表現(xiàn)一般可分為腫塊或結(jié)節(jié)病變，鈣化影及皮膚增厚征群，導(dǎo)管影改變等。腫塊的密度較高，邊緣有毛刺征象時(shí)對(duì)診斷十分有助。毛刺較長(zhǎng)超過(guò)病灶直徑時(shí)稱為星形病變。x線片中顯示腫塊常比臨床觸診為小，此亦為惡性征象之一。片中的鈣化點(diǎn)應(yīng)注意其形狀、大小、密度，同時(shí)考慮鈣化點(diǎn)的數(shù)量和分布。當(dāng)鈣化點(diǎn)群集時(shí)，尤其集中在1厘米范圍內(nèi)則乳腺癌的可能性很大。鈣化點(diǎn)超過(guò)10個(gè)以上時(shí)，惡性可能性很大。4超聲顯像檢查：超聲顯象檢查無(wú)損傷性，可以反復(fù)應(yīng)用。對(duì)乳腺組織較致密者應(yīng)用超聲顯象檢查較有價(jià)值，但主

4、要用途是鑒別腫塊系囊性還是實(shí)性。超聲檢查對(duì)乳腺癌診斷的正確率為8085。癌腫向周圍組織浸潤(rùn)而形成的強(qiáng)回聲帶，正常乳房結(jié)構(gòu)破壞以及腫塊上方局部皮膚增厚或凹陷等圖像，均為診斷乳腺癌的重要參考指標(biāo)。5熱圖像檢查：應(yīng)用圖像顯示體表溫度分布，由于癌細(xì)胞增殖塊血運(yùn)豐富則相應(yīng)體表溫度較周圍組織高，用此差異可做出診斷。但是這種診斷方法缺乏確切的圖像標(biāo)準(zhǔn)，熱異常部位與腫瘤不相對(duì)應(yīng)，診斷符合率差，近年來(lái)漸少應(yīng)用。6近紅外線掃描：近紅外線的波長(zhǎng)為600900m，易穿透軟組織。利用紅外線透過(guò)乳房不同密度組織顯示出各種不同灰度影，從而顯示乳房腫塊。此外紅外線對(duì)血紅蛋白的敏感度強(qiáng)，乳房血管影顯示清晰。乳腺癌常有局部血運(yùn)增

5、加，附近血管變粗，紅外線對(duì)此有較好的圖像顯示，有助于診斷。7CT檢查：可用于不能捫及的乳腺病變活檢前定位，確診乳腺癌的術(shù)前分期，檢查乳腺后區(qū)、腋部及內(nèi)乳淋巴結(jié)有無(wú)腫大，有助于制訂治療計(jì)劃。8腫瘤標(biāo)志物檢查：在癌變過(guò)程中，由腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生、分泌，直接釋放細(xì)胞組織成分，并以抗原、酶、激素或代謝產(chǎn)物的形式存在于腫瘤細(xì)胞內(nèi)或宿主體液中，這類物質(zhì)稱腫瘤標(biāo)志物。(1)癌胚抗原(cEA)：為非特異性抗原，在許多腫瘤及非腫瘤疾病中都有升高，無(wú)鑒別診斷價(jià)值，可手術(shù)的乳腺癌術(shù)前檢查約2030血中cEA含量升高，而晚期及轉(zhuǎn)移性癌中則有5070出現(xiàn)CEA高值。(2)鐵蛋白：血清鐵蛋白反映體內(nèi)鐵的儲(chǔ)存狀態(tài)，在很多惡性腫瘤

6、如白血病、胰腺癌、胃腸道腫瘤、乳腺癌中有鐵蛋白的升高。(3)單克隆抗體：用于乳腺癌診斷的單克隆抗體cA，153對(duì)乳腺癌診斷符合率為33357。9活體組織檢查：乳腺癌必須確立診斷方可開(kāi)始治療，目前檢查方法雖然很多，但至今只有活檢所得的病理結(jié)果方能做唯一肯定診斷的依據(jù)。(1)針吸活檢：針吸細(xì)胞學(xué)檢查由Gutthrie于1921年建立，現(xiàn)已發(fā)展為細(xì)針針吸細(xì)胞學(xué)檢查，其方法簡(jiǎn)便、快速、安全，可代替部分組織冰凍切片，陽(yáng)性率較高在8090之間，且可用于防癌普查。若臨床診斷惡性而細(xì)胞學(xué)報(bào)告良性或可疑癌時(shí)，需選擇手術(shù)活檢以明確診斷。(2)切取活檢：由于本方法易促使癌瘤擴(kuò)散，一般不主張用此法。只在晚期癌為確定病

7、理類型時(shí)可考慮應(yīng)用。(3)切除活檢：疑為惡性腫塊時(shí)切除腫塊及周圍一定范圍的組織即為切除活檢，一般要求從腫瘤邊緣至少1厘米左右盡可能完整切除。從下列切除標(biāo)本的切面檢查可初步判斷惡性：髓樣癌的質(zhì)地較軟，切面呈灰白色，可有出血點(diǎn)、壞死和囊腔形成；硬癌的切面呈灰白色，收縮狀，有如疤痕感，向四周放射狀伸出，無(wú)包膜；管內(nèi)癌的特點(diǎn)累及多處導(dǎo)管，甚至可向乳頭方向浸潤(rùn)，切面呈灰白色，有時(shí)可擠出粉刺樣物；小葉癌的質(zhì)地較軟，外形多不規(guī)則，切面呈灰白、粉紅色，有時(shí)瘤塊不明顯，僅見(jiàn)乳腺增厚。臨床分期目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的乳腺癌分期標(biāo)準(zhǔn)是2003年修改的國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）和美國(guó)腫瘤聯(lián)合會(huì)（AJCC）聯(lián)合制定的TNM分期法

8、。乳腺癌的臨床分期檢查至少要包括：常規(guī)體格檢查、常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查、乳腺X線檢查、乳房超聲波檢查、胸部X線檢查，另外還應(yīng)該參考乳腺M(fèi)RI、全身同位素骨骼掃描、頭顱CT和/或MRI、腹腔B超和/或等輔助檢查的結(jié)果。 2003版美國(guó)腫瘤聯(lián)合會(huì)（AJCC）乳腺癌的分期法： 原發(fā)腫瘤（T）分期 Tx 原發(fā)腫瘤大小無(wú)法測(cè)量；或痰脫落細(xì)胞、或支氣管沖洗液中找到癌細(xì)胞，但影像學(xué)檢查和支氣管鏡檢查未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤 T0 沒(méi)有原發(fā)腫瘤的證據(jù) Tis 原位癌（導(dǎo)管內(nèi)癌，小葉原位癌，無(wú)腫塊的乳頭Paget病） T1 原發(fā)病灶最大徑2cm T1mic 微小侵潤(rùn)性癌（腫瘤超過(guò)基底膜），最大徑0.1cm T1a 腫瘤最大徑0.

9、1cm，但0.5cm T1b 腫瘤最大徑0.5cm，但1.0cm T1c 腫瘤最大徑1.0cm，但2.0cm T2 腫瘤最大徑2.0cm，但5.0cm T3 腫瘤最大徑5cm T4 腫瘤大小不論，但直接侵犯胸壁或皮膚 T4a 腫瘤直接侵犯胸壁，包括肋骨、肋間肌、前鋸肌、但不包括胸肌 T4b 腫瘤表面皮膚水腫（包括桔皮癥），乳房皮膚潰瘍或微型結(jié)節(jié)，限于同側(cè)乳房 T4c 包括T4a和T4b T4d 炎性乳腺癌（皮膚廣泛侵潤(rùn)，表面紅腫，但不一定觸摸到其下的腫塊） （注：除了T4b和T4c外，皮膚粘連、酒窩癥、乳頭回縮和其他皮膚改變可以出現(xiàn)在T13中，但不影響T分期） 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）分期 Nx 淋巴

10、結(jié)情況不確定（例如，已被手術(shù)切除） N0 無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)腫大 N1 同側(cè)腋淋巴結(jié)腫大、轉(zhuǎn)移，但能活動(dòng) N2a 同側(cè)腋淋巴結(jié)腫大、轉(zhuǎn)移，互相融合，或與其他附近組織粘連 N2b 腫瘤轉(zhuǎn)移至同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)，但無(wú)同側(cè)腋淋巴結(jié)腫大、轉(zhuǎn)移 N3a 同側(cè)鎖骨下窩淋巴結(jié)腫大轉(zhuǎn)移 N3b 同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并伴有同側(cè)腋淋巴結(jié)腫大轉(zhuǎn)移 N3c 同側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大轉(zhuǎn)移 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）分期 Mx 無(wú)法評(píng)價(jià)有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M0 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 TNM臨床分期 0期 TisN0M0 I期 T1N0M0 IIa期 T0N1M0，T1N0M0,T2N0M0 IIb期 T2N1M0，T3N0M0 IIIa期 T0

11、N2M0，T1N2M0，T2N2M0，T3N1M0，T3N2M0 IIIb期 T4N0M0，T4N1M0，T4N2M0 IIIc期 任何TN3M0 IV 期 任何T任何NM1 手術(shù)是乳腺癌治療的最基本方法之一，因此由手術(shù)標(biāo)本的組織和病理學(xué)檢查為基礎(chǔ)的病理分期在乳腺癌的分期中尤為重要。2003版美國(guó)腫瘤聯(lián)合會(huì)乳腺癌病理學(xué)分類（pTNM）如下： 原發(fā)性腫瘤（pT）分期同臨床分期相同。 對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)的（pN）病理分期 pNx 淋巴結(jié)情況不確定（未切除或曾切除淋巴結(jié)） pN0 無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 pN1 同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可活動(dòng) pN1mic 微小轉(zhuǎn)移0.2mm，但2.0mm pN1a 轉(zhuǎn)移至13個(gè)同側(cè)腋

12、淋巴結(jié) pN1b 微小同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（僅限前哨淋巴結(jié)清掃時(shí)發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移） pN1c 包括pN1a和pN1b pN2a 轉(zhuǎn)移至同側(cè)49個(gè)腋淋巴結(jié)（至少一枚淋巴結(jié)2.0mm) pN2b 轉(zhuǎn)移至同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)但不伴有同側(cè)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 pN3a 轉(zhuǎn)移至10個(gè)以上同側(cè)淋巴結(jié)（最大徑至少2.0mm），或轉(zhuǎn)移至鎖骨上窩淋巴結(jié) pN3b 同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)并伴有一個(gè)以上同側(cè)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或前哨淋巴結(jié)清掃時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并伴有三枚以上同側(cè)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 pN3c 同側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病理分類乳腺癌的病理形態(tài)復(fù)雜，為了較全面及確切的反映乳腺癌的病理形態(tài)特征與生物學(xué)行為，各家有不少的分類法。1978年全國(guó)乳腺癌早

13、期診斷座談會(huì)將乳腺癌分為非浸潤(rùn)性癌、非特殊型浸潤(rùn)性癌及特殊型浸潤(rùn)性癌三大類。1983年全國(guó)乳腺癌病理協(xié)作組會(huì)議再修訂為現(xiàn)行的分類法，為非浸潤(rùn)性癌、早期浸潤(rùn)性癌、浸潤(rùn)性特殊型癌、浸潤(rùn)性非特殊癌四大類，此分類法較符合病理分類要求。組織學(xué)分類1非浸潤(rùn)性癌是乳腺癌的早期階段，當(dāng)癌瘤局限在乳腺導(dǎo)管或腺泡內(nèi)，未見(jiàn)突破其基底膜時(shí)稱非浸潤(rùn)性癌。(1)導(dǎo)管內(nèi)癌：癌細(xì)胞局限于導(dǎo)管內(nèi)，未突破管壁基底膜。多發(fā)生于中小導(dǎo)管，較大導(dǎo)管少見(jiàn)，一般為多中心散在性分布。(2)小葉原位癌：發(fā)生于小葉導(dǎo)管及末梢導(dǎo)管上皮細(xì)胞的癌，多見(jiàn)于絕經(jīng)前婦女，發(fā)病年齡較一般乳腺癌早510年。小葉增大，管、泡增多，明顯變粗，充滿無(wú)極性的癌細(xì)胞。小

14、葉原位癌發(fā)展緩慢，預(yù)后良好。2早期浸潤(rùn)性癌(1)小葉癌早期浸潤(rùn)：癌組織突破管壁基底膜，開(kāi)始向小葉間質(zhì)浸潤(rùn)，但仍局限于小葉范圍內(nèi)。(2)導(dǎo)管癌早期浸潤(rùn)：導(dǎo)管內(nèi)癌的癌細(xì)胞突破管壁基底膜，開(kāi)始生芽、向間質(zhì)浸潤(rùn)。3浸潤(rùn)性特殊型癌(1)乳頭狀癌：發(fā)生于大乳管的上皮細(xì)胞，癌實(shí)質(zhì)以有纖維脈管束或無(wú)纖維脈管束的乳頭狀結(jié)構(gòu)為主者，可為非浸潤(rùn)性與浸潤(rùn)性乳頭狀癌。其浸潤(rùn)往往出現(xiàn)于乳頭增生的基底部。(2)髓樣癌伴有大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)：切面常有壞死和出血，鏡下可見(jiàn)大片癌細(xì)胞間質(zhì)中有大量淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)。以癌周邊部更明顯，一般認(rèn)為是機(jī)體對(duì)腫瘤產(chǎn)生的抵抗。(3)小管癌：發(fā)生于導(dǎo)管或小導(dǎo)管上皮細(xì)胞，是惡性度較低的一類型，預(yù)

15、后良好。(4)腺樣囊性癌：由基底細(xì)胞樣細(xì)胞形成大小、形態(tài)不一的片塊或小染，內(nèi)有數(shù)目不等，大小較一致的圓形腔隙。腔面及細(xì)胞片塊周邊可見(jiàn)肌上皮細(xì)胞。(5)大汗腺樣癌：癌細(xì)胞胞漿豐富，嗜酸，有時(shí)可見(jiàn)頂漿突起，胞核輕度到中度異型，形成腺管、腺泡或小乳頭結(jié)構(gòu)。(6)粘液腺癌：發(fā)生于乳腺導(dǎo)管上皮粘液腺化生的基礎(chǔ)上，多見(jiàn)于近絕經(jīng)期或絕經(jīng)后的婦女，尤以60歲以上婦女多見(jiàn)。癌實(shí)質(zhì)中，上皮粘液成分占半量以上。粘液絕大部分在細(xì)胞外，形成粘液湖；偶見(jiàn)在細(xì)胞內(nèi)，呈印戒樣細(xì)胞。(7)鱗狀細(xì)胞癌：來(lái)源于鱗狀上皮化生的乳腺導(dǎo)管上皮。癌實(shí)質(zhì)全部為典型的鱗狀細(xì)胞癌，即可見(jiàn)細(xì)胞間橋和角化。若其他型癌發(fā)生部分鱗狀上皮化生，則不在此列

16、。(8)乳頭派杰氏?。河址Q乳頭濕疹樣癌，Paget(1874)首先描述此病。經(jīng)過(guò)多年的研究，目前認(rèn)為其鏡下瘤細(xì)胞形態(tài)具有體積大，胞漿豐富淡染，常呈空泡狀，核較大，明顯不規(guī)則，偶見(jiàn)核分裂象。4浸潤(rùn)性非特殊型癌(1)浸潤(rùn)性小葉癌：小葉癌明顯向小葉外浸潤(rùn)，包括小細(xì)胞型浸潤(rùn)癌。(2)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌：導(dǎo)管癌明顯浸潤(rùn)間質(zhì)，但浸潤(rùn)部分不超過(guò)癌實(shí)質(zhì)一半。若超過(guò)一半，則以浸潤(rùn)性癌的主要形態(tài)命名。(3)硬癌：癌細(xì)胞排列成細(xì)條束或零散分布，很少形成腺樣結(jié)構(gòu)，纖維間質(zhì)成分占三分之二以上，且致密。(4)髓樣癌：癌巢呈片狀或團(tuán)塊狀密集，可有腺樣結(jié)構(gòu)，癌實(shí)質(zhì)占三分之二以上，間質(zhì)可有少量淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞。(5)單純癌；介于硬癌

17、與髓樣癌之間，即癌實(shí)質(zhì)與纖維間質(zhì)成分比例近似。癌細(xì)胞主要形成不規(guī)則的實(shí)性條束或小染，也可有腺樣結(jié)構(gòu)。(6)腺癌：癌細(xì)胞大小尚一致，胞漿豐富，可有分泌，核深染，核分裂象多見(jiàn)，癌細(xì)胞呈腺管樣排列，層次多，極性紊亂，缺少基底膜，在間質(zhì)中呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，癌細(xì)胞亦可呈條索片塊排列，腺管樣排列需占二分之一以上。 治療 乳腺癌治療方法較多，包括手術(shù)、放射治療、化療、內(nèi)分泌治療、免疫治療、中醫(yī)藥治療。臨床對(duì)早、中期病人以手術(shù)為首選，輔以化療、內(nèi)分泌治療等，中晚期病人以綜合治療為妥。下面介紹幾種常見(jiàn)的內(nèi)科化療模式、內(nèi)分泌及靶向治療的應(yīng)用策略 一 化學(xué)藥物對(duì)乳腺癌有效的藥物很多，單藥有效率可分為3組：(1)有效率超

18、過(guò)50%的有紫杉醇(paclitaxel, taxol)、泰索帝(docetaxel, taxotere)、阿霉素(ADM)、表阿霉素(EPI)、去甲長(zhǎng)春花堿(諾威本，navcelbine, NVB)。(2)有效率在20%50%的有順鉑(DDP)、環(huán)磷酰胺(CTX)、異環(huán)磷酰胺(IFO)、氟脲嘧啶(5-Fu)、氨甲喋呤(MTX)、絲裂霉素(MMC)、咪托蒽醌、吡柔比星(Pirarubicin)、雌莫司汀(Estramustine)、潑尼莫司汀(Pudnimnstine)、噻派(TSPA)、長(zhǎng)春花堿(VLB)、長(zhǎng)春新堿(VCR)、長(zhǎng)春酰胺(VDS)。(3)有效率在20%左右的有更生霉素、安吖啶、

19、阿糖胞苷、卡鉑、卡氮芥(BCNU)、苯丁酰氮芥、氮烯咪胺(DTIC)、VP-16、Gemcitabine(氟胞苷)、六甲密胺(HHM)、羥基脲、CPT-11、伊達(dá)比星(Edarubicin)、CCNU、6-巰基嘌呤、美法倫、氯尼達(dá)明(Lonidamine)、美諾立爾(Monogaril)。 目前的新藥主要是紫杉類，卡培他濱，吉西他濱等?；熯m應(yīng)癥的選擇臨床2期以上及部分臨床1期患者(主要指淋巴結(jié)(+)或絕經(jīng)前受體(-)者，), 能耐受化療者。術(shù)后輔助化療一般以6個(gè)周期為宜,再多并不能增加療效。 根據(jù)臨床分期，病理分類，受體狀態(tài)還需做進(jìn)一步調(diào)整。對(duì)于臨床1期淋巴結(jié)(-)者， 病理分類惡性程度較低

20、者(如粘液癌，大汗腺樣癌，腺樣囊性癌等)， 絕經(jīng)后受體(+)者可適當(dāng)減少化療周期。 對(duì)于高?；颊撸缃^經(jīng)前受體(-)淋巴結(jié)(+)的患者應(yīng)堅(jiān)決做足化療。一般教科書(shū)把WBC=4 G/L作為化療條件，國(guó)內(nèi)腫瘤醫(yī)院較為普遍的標(biāo)準(zhǔn)為3 G/L，化療期間注意化療藥物引起的局部與全身毒副反應(yīng)，尤應(yīng)密切注意藥物對(duì)骨髓的抑制，加強(qiáng)支持治療。 常用的化療方式1. 可手術(shù)乳癌的新輔助化療新輔助化療能幫助患者消滅潛在的亞臨床病灶，也為局部晚期患者創(chuàng)造了手術(shù)條件。更為重要的是,它分明還為我們提供了一次明確的體內(nèi)藥物實(shí)驗(yàn)，為術(shù)后化療提供了依據(jù)。正因?yàn)槿绱?，術(shù)前新輔助化療已是目前世界上乳癌治療的一種新趨勢(shì)。但是在臨床實(shí)踐中

21、也存在不少的缺點(diǎn)，及畿待解決的問(wèn)題。2.術(shù)后輔助化療80年代以后由于蒽環(huán)類藥物的臨床應(yīng)用取得了較好的療效，因此以蒽環(huán)類為主的化療方案應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后輔助化療，如CAF,CEF等。90年代以后由于紫杉類藥物應(yīng)用于臨床后，以紫杉類為主的化療方案也逐步應(yīng)用于輔助治療中，如紫杉醇，多西紫杉醇。二十一世紀(jì)以來(lái)，抗Her-2的單克隆抗體herceptin（赫賽?。┮仓鸩接糜谂R床作為乳腺癌輔助治療。乳腺癌術(shù)后是否應(yīng)給予輔助治療以及用何種藥物或方案治療與淋巴結(jié)狀況有關(guān)，對(duì)淋巴結(jié)陰性的患者是否化療，應(yīng)依據(jù)是否含有復(fù)發(fā)的高危因素而定。高危因素：1）年輕婦女（特別是35歲以下）；2）腫塊直徑大于2.ocm；3）病理

22、高度惡性；4）組織學(xué)分級(jí)為級(jí)；5）ER和/或PR陰性；6）HER-2過(guò)度表達(dá)或擴(kuò)增；7）S期癌細(xì)胞比例顯著增高；8）癌細(xì)胞DNA含量增高；9）異倍體癌細(xì)胞含量增高；10）脈管瘤栓；11）炎性乳腺癌；12）妊娠哺乳期乳；13）二次手術(shù)等。赫賽汀（herceptin）是一種抗Her-2蛋白的單克隆抗體，因而適用于腫瘤細(xì)胞有Her-2過(guò)度表達(dá)的乳腺癌患者。有20-30%的乳腺癌中由于Her-2基因的擴(kuò)增而引起Her-2受體的過(guò)度表達(dá)，在Her-2有過(guò)度表達(dá)的腫瘤細(xì)胞表面的Her-2蛋白水平較周圍正常上皮細(xì)胞高出數(shù)十倍以上，其過(guò)度表達(dá)有促使腫瘤發(fā)生、發(fā)展的潛在作用，因而以Her-2受體作為治療靶點(diǎn)，應(yīng)

23、用單克隆抗體等研制了抗Her-2受體的新藥赫賽汀。目前對(duì)赫賽汀在輔助治療上有多組前瞻性、隨機(jī)分組的研究，并提示一定的生物學(xué)意義。在乳腺癌的治療中，內(nèi)科治療已經(jīng)成為最重要的治療手段之一，輔助化療的應(yīng)用大大的提高了乳腺癌的治療效果，化療已經(jīng)從最大耐受治療過(guò)度到最小有效治療，從強(qiáng)調(diào)大劑量化療到強(qiáng)調(diào)劑量強(qiáng)度、劑量密度以及針對(duì)特異性受體或基因的靶向治療。隨著對(duì)乳腺癌研究的不斷深入，新藥的不斷問(wèn)世，以及綜合治療手段的應(yīng)用，將會(huì)使更多的患者受益，從而提高早期乳腺癌患者的治愈率。3. 晚期乳腺癌的化療晚期乳腺癌泛指期較晚及期或經(jīng)治療后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移患者，這一類患者治療較為困難，中位生存期大約在1824個(gè)月，少數(shù)患

24、者延長(zhǎng)無(wú)病生存期至5年。治療主要以緩解癥狀，提高生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間為目的。多數(shù)主張應(yīng)根據(jù)病情采用不同的綜合治療方法，包括對(duì)雌激素和/或孕激素受體陽(yáng)性患者實(shí)施的內(nèi)分泌治療、對(duì)HER-2/neu基因過(guò)表達(dá)的赫賽汀治療以及細(xì)胞毒藥物的治療，但治療轉(zhuǎn)移性乳腺癌最常用的藥物是細(xì)胞毒藥物。4到6個(gè)月的短療程化療是明顯有益于生存的，但有效延長(zhǎng)化療時(shí)間是否受益尚未確定。4 造血干細(xì)胞移植支持下的大劑量化療治療乳腺癌造血干細(xì)胞移植從方法上包括骨髓移植及外周血造血干細(xì)胞移植。骨髓移植(Bone Marrow Transplantation ,簡(jiǎn)稱BMT)是指將健康的骨髓移植至患者體內(nèi),使骨髓中的造血干細(xì)胞在患

25、者骨髓腔內(nèi)重建造血機(jī)能,從而起到治療作用。外周血造血干細(xì)胞移植（Peripheral Blood Stem cells Transplantation，簡(jiǎn)稱PBSCT）即通過(guò)動(dòng)員劑(化療藥物,集落細(xì)胞刺激因子)的刺激下,采集外周血的造血干細(xì)胞,經(jīng)分離純化后回輸患者體內(nèi)。BMT可謂血液學(xué)領(lǐng)域一項(xiàng)劃時(shí)代的技術(shù),1990年E.D.Thomas以其異基因-BMT領(lǐng)域的先驅(qū)作用,獲得諾貝爾獎(jiǎng)就是對(duì)BMT領(lǐng)域的肯定。這種方法應(yīng)用于實(shí)體瘤雖是近20年的事情，但已獲長(zhǎng)足的發(fā)展。主要對(duì)象為放、化療敏感的腫瘤患者，常規(guī)治療無(wú)效、復(fù)發(fā)或高度惡性的病例。 1988年， Antman等發(fā)表了第一篇關(guān)于乳腺癌大劑量化療（

26、High Dose Chemotherapy,HDCT）療效的報(bào)告，此后國(guó)外學(xué)者進(jìn)行了大量的研究，特別是圍繞乳腺癌HDCT的臨床應(yīng)用價(jià)值的問(wèn)題爭(zhēng)議較大，至今尚無(wú)一致意見(jiàn)。但由此引發(fā)有益的臨床探索確實(shí)給予臨床醫(yī)生的很大的啟迪。常用的化療方案CMF方案CTX 600mg/m2 IV d1、8MTX 40mg/m2 IV d1、85-Fu 500mg/m2 IV d1、8（每28天重復(fù)）蒽環(huán)類為主的方案AC方案ADM 60mg/m2 IV d1CTX 600mg/m2 IV d1（每21天重復(fù)）FAC方案5-Fu 500mg/m2 IV d1ADM 50mg/m2 IV d1CTX 500mg/m2

27、 IV d1（每21天重復(fù)）CAF方案CTX 100mg/m2 PO d114ADM 30mg/m2 IV d1，85-Fu 500mg/m2 IV d1，8（每28天重復(fù)）NA方案NVB 25mg/m2 IV d1、8ADM 30mg/m2 IV d1（每21天重復(fù)）FEC方案5-Fu 500mg/m2 IV d1E-ADM 50，75，100mg/m2 IV d1CTX 500mg/m2 IV d1（每21天重復(fù)）紫杉類為主的方案TA方案：Taxol 135mg/m2 IV d1ADM 30mg/m2 IV d1（每21天重復(fù)）TP方案：Taxol 135mg/m2 IV d1DDP 30

28、mg/m2 IV d13（每21天重復(fù)） 二 內(nèi)分泌治療乳癌的內(nèi)分泌治療，無(wú)論是作為乳癌術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的輔助治療，還是復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后的解救治療都有十分重要的地位。與化療相比，乳癌內(nèi)分泌治療有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)： 只要患者選擇得當(dāng)，療效不經(jīng)化療差；毒副反應(yīng)較莖，較少有利于鞏固治療； 治療期間患者的生活質(zhì)量較高。在內(nèi)分泌治療中，適時(shí)的最佳方案的選擇為目前研究的熱點(diǎn)。一般認(rèn)為 ER陽(yáng)性或不明，絕經(jīng)后，病情發(fā)展相對(duì)緩慢，術(shù)后無(wú)病生存期相對(duì)較長(zhǎng)，骨轉(zhuǎn)移及其他不適合化療的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳癌病例，宜采作內(nèi)分泌治療。 目前臨床應(yīng)用最多的乳癌內(nèi)分汔藥物有抗雌激素類、孕激 素類、芳香化酶抑制劑和LH-RH類似物。 內(nèi)分泌輔助治

29、療的應(yīng)用晚期ER陽(yáng)性乳腺癌的內(nèi)分泌治療ER和/或PR陽(yáng)性、腫瘤生長(zhǎng)緩慢、術(shù)后無(wú)病生存期較長(zhǎng)、骨和軟組織轉(zhuǎn)移、無(wú)癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移、既往內(nèi)分泌治療有效者適用內(nèi)分泌治療。絕經(jīng)前卵巢去勢(shì)是絕經(jīng)前晚期乳腺癌患者非常有效的內(nèi)分泌治療方法。用促性腺激素釋放激素類似物諾雷德行藥物性卵巢去勢(shì)，其療效和卵巢切除相同，正越來(lái)越多地被臨床所采用。由于諾雷德可逆性地抑制卵巢功能，建議對(duì)擬行手術(shù)去勢(shì)治療的晚期乳腺癌患者，先用諾雷德治療；手術(shù)去勢(shì)主要適用于諾雷德治療后臨床獲益的患者。諾雷德加TAM或瑞寧得可進(jìn)一步提高臨床療效。絕經(jīng)后第三代芳香化酶抑制劑瑞寧得、來(lái)曲唑適用于絕經(jīng)后晚期乳腺癌的一線治療，其療效優(yōu)于TAM?？墒中g(shù)的

30、ER陽(yáng)性乳腺癌的術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療TAM是目前最常用的內(nèi)分泌治療藥物，但其“金標(biāo)準(zhǔn)”的地位已經(jīng)被動(dòng)搖，芳香化酶抑制劑已越來(lái)越多地應(yīng)用于絕經(jīng)后早期乳腺癌的輔助內(nèi)分泌治療。絕經(jīng)前卵巢去勢(shì)或卵巢去勢(shì)加TAM是絕經(jīng)前ER和/或PR陽(yáng)性的乳腺癌患者手術(shù)后可以選擇的一種輔助治療方案。用促性腺激素釋放激素類似物諾雷德行藥物性卵巢去勢(shì)的患者，在治療結(jié)束后，有可能恢復(fù)卵巢功能，獲得生育的機(jī)會(huì)。對(duì)于年輕的有高危因素的乳腺癌的患者，輔助化療后序貫應(yīng)用諾雷德加TAM，有可能提高療效。絕經(jīng)后瑞寧得用于絕經(jīng)后ER和/或PR陽(yáng)性的乳腺癌患者的術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療，其療效優(yōu)于TAM，且總體毒副反應(yīng)較TAM低。因此，瑞寧得是TA

31、M之外的又一選擇。ER陽(yáng)性乳腺癌的新輔助內(nèi)分泌治療乳腺癌新輔助內(nèi)分泌治療是指對(duì)非轉(zhuǎn)移性乳腺癌在應(yīng)用局部治療前進(jìn)行的系統(tǒng)性內(nèi)分泌治療。新輔助內(nèi)分泌治療目前尚未成為乳腺癌的常規(guī)治療方法，但對(duì)于絕經(jīng)后ER陽(yáng)性的局部晚期乳腺癌，新輔助化療的療效相對(duì)較差，而這些患者又適合進(jìn)行新輔助內(nèi)分泌治療。因此，新輔助內(nèi)分泌治療將有可能是解決對(duì)新輔助化療不敏感問(wèn)題的一個(gè)辦法。 乳腺癌內(nèi)分泌治療的療效與以下因素有關(guān)：(1)患者的月經(jīng)狀態(tài)；(2)乳腺癌細(xì)胞是否依賴激素，即雌、孕激素受體情況；(3)全身狀況(年齡、一般狀況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、腫瘤大小、生長(zhǎng)速度、分化程度等)；(4)其他生物學(xué)標(biāo)記物，如表皮生長(zhǎng)因子受體(EGF

32、-R)、c-erbB2、p53、ki67、Bcl-2、SPF、pS-2等。pS-2蛋白表達(dá)陽(yáng)性的乳腺癌，激素治療敏感性高；無(wú)c-erbB-2基因過(guò)度擴(kuò)增的乳腺癌對(duì)治療的敏感性增加。乳腺癌患者預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)分為低危、中危、高危(表1)。高齡患者以芳香化酶抑制劑為主，化療可根據(jù)患者情況而定。表1乳腺癌患者預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)因素低危低危高危（有下列因素之一）腫瘤大小(cm) 3ER/PR+-分化程度年齡(歲)3535常用的內(nèi)分泌藥物1. 抗雌激素類 三苯氧胺(Tamoxiten,TAM)是目前最常用抗雌激素藥，主要用于： 乳癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，ER(+)患者可有50%60%療效，ER(-)者5%10%的療效； 乳癌

33、術(shù)后輔助治療，特別是ER(+)絕經(jīng)后患者，療效優(yōu)于化療； 乳癌術(shù)后，服用TAM可降低對(duì)側(cè)乳癌發(fā)生率； 乳癌高風(fēng)險(xiǎn)婦女，服用TAM可以預(yù)防乳癌的發(fā)生。 1998年報(bào)千的37000例乳癌術(shù)后三苯氧 胺輔助治療，結(jié)果；TAM可明顯降低乳癌復(fù)發(fā)率，死亡率；TAM服用5年的效果優(yōu)于用藥1年和2年； 對(duì)絕經(jīng)前后患者都有效；ER陽(yáng)性者效果較好； 對(duì)側(cè)乳癌發(fā)生率明顯下降；但患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)增加。長(zhǎng)期服TAM的其他益處有： 絕經(jīng)后婦女骨密度下降的速度減慢； 降低總膽固醇及低密度脂蛋白(LDL)，從而降低心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。所以，ER陽(yáng)性或ER不明的乳癌術(shù)后推薦使用TAM作為標(biāo)準(zhǔn)的輔助治療。 抗雌激素類新藥還有T

34、oremifen、Droloxifen、Raloxifen等。2. 孕激素類：孕激素(甲孕酮，MPA；甲地孕酮，MA)可以通過(guò)改變體內(nèi)分泌環(huán)境，通過(guò)負(fù)反饋?zhàn)饔靡种浦伢w產(chǎn)生LH和ACTH還可以通過(guò)孕激素受體作用乳癌細(xì)胞。在乳癌治療中大劑量孕激素用于： 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳癌的解救治療； 與化療合用以提高療效，減輕化療不良反應(yīng)； 改善一般情況，治療惡液質(zhì)。我們主要用于第種情況。 甲孕酮治療復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳癌療效肯定，當(dāng)TAM治療失敗對(duì)改用甲孕酮仍有較高的有效率，對(duì)軟組織和骨轉(zhuǎn)移效果較好而內(nèi)肘轉(zhuǎn)移結(jié)果較差。孕激素療效與激素受體的關(guān)系比其他內(nèi)分泌藥物弱。ER和PR均陽(yáng)性者有效率可達(dá)50%，但ER陰性者也會(huì)有20%30

35、%的有效率。長(zhǎng)期服用孕激素可出現(xiàn)陰道流血、水鈉潴留、柯興氏綜合癥，過(guò)度肥伴以及血糖升高等不良反應(yīng)。3. 芳香化酶抑制劑：芳香化酶抑制劑通過(guò)抑制絕經(jīng)后婦女芳香化酶的活性，阻斷雌激素的合成達(dá)到抑制乳癌細(xì)胞生長(zhǎng)，治療腫瘤的目的。 (1) 氨魯米特(氨基導(dǎo)眠能，AG)：是最傳統(tǒng)的芳香化酶抑制劑。于50年代作為一種抗尺厥藥物部世，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)AG能抑制腎上腺所有類固醇激素合成，起到藥物性腎上腺切除的作用。1981年Santen報(bào)道一項(xiàng)比較雙側(cè)腎上腺切除和AG+氫化可的松，對(duì)絕經(jīng)后轉(zhuǎn)移性乳癌療效的隨機(jī)試驗(yàn)，有效率分別為43%和53%，現(xiàn)貨組緩解時(shí)間和生存期相似，認(rèn)為AG+氫化可的松可以代替腎上腺切除術(shù)。

36、但由于AG非特異性阻斷腎上腺功能，而導(dǎo)致較多的不良反慶，如頭暈、嗜睡、疲倦、惡心、食欲下降、皮疹、嚴(yán)重者出現(xiàn)剝脫性皮炎。為此，科學(xué)家開(kāi)發(fā)研制了新一代高選擇性的芳香化酶抑制劑，治療作用更好，副反慶也明顯減輕，成為近幾年乳腺內(nèi)分泌藥物治療的研究熱點(diǎn)。 (2) 蘭他?。菏切乱淮x擇性芳香化酶抑制劑。該藥不影響體內(nèi)LH、PSH和TSH，所以使用時(shí)不需加氫化可的松歐洲5項(xiàng)臨床開(kāi)放研究，單用蘭他隆治療絕經(jīng)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳癌240例，客觀緩解率(CR+PR)為26%，SD25%，PD49%。意大利進(jìn)行的蘭他隆一線治療的結(jié)果，43例可評(píng)價(jià)療效的絕經(jīng)后患者結(jié)果；CR16%，PR19%，SD14%，PD51。不同轉(zhuǎn)移

37、部位的療效：較組織55%(16/29)，內(nèi)臟33%(8/24)，骨24%(5/21)。 386例患者的II期臨床研究表明，蘭他隆的全身毒性很低，最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是惡心(6.7%)、皮疹(3.9%)，頭痛(1.3%)、頭暈(1.8%)和嗜睡(2.3%)，且大多數(shù)為WHO標(biāo)準(zhǔn)I、II級(jí)反應(yīng)，未觀察到嚴(yán)懲的毒副反應(yīng)。 (3) Anastroaole:為另一高選擇性芳香化酶抑制劑。與甲地孕酮(MA)比較，該藥優(yōu)勢(shì)為；Anastroaole治療組死亡率比甲地孕酮低22%，生存期延長(zhǎng)4.2個(gè)月；Anastroaole治療組SD36個(gè)月的OS與CR+PR患者相似；PD患者總存活期與MA相似，但CR+PR患者

38、的生存期優(yōu)于MA。Anastroaole比MA的耐受性更好，水腫、體重增加的發(fā)生率更低(P6cm）、沒(méi)有進(jìn)行過(guò)術(shù)前化療或激素治療。如果前哨淋巴結(jié)狀態(tài)不明或有轉(zhuǎn)移，則應(yīng)予以正規(guī)的淋巴結(jié)清掃。如果淋巴結(jié)定位時(shí)，確定前哨淋巴結(jié)位于乳房?jī)?nèi)側(cè)的淋巴結(jié)區(qū)域，則要考慮內(nèi)乳淋巴結(jié)切除（3類）。在多數(shù)情況下，通過(guò)HE染色和細(xì)胞角蛋白IHC染色可確定前哨淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移。對(duì)淋巴結(jié)HE染色陰性而細(xì)胞角蛋白IHC染色陽(yáng)性的意義尚有爭(zhēng)議。由于既往治療及臨床試驗(yàn)中往往根據(jù)HE染色結(jié)果確定治療方案，因此指導(dǎo)小組認(rèn)為目前治療方案的選擇應(yīng)以HE染色結(jié)果為依據(jù)（3類）。在少數(shù)情況下，HE染色結(jié)果可疑時(shí)，可根據(jù)角蛋白IHC染色結(jié)果

39、選擇治療方案。應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)的是，I或II 級(jí)腋窩淋巴結(jié)檢查是浸潤(rùn)性乳腺癌正確分期的重要方法。前哨淋巴結(jié)定位和切除在某些病人中是對(duì)腋窩淋巴結(jié)切除的一種補(bǔ)充，不能完全替代I、II級(jí)腋窩淋巴結(jié)切除。此外，缺乏確切的資料證實(shí)腋窩淋巴結(jié)清掃或前哨淋巴結(jié)切除有較好的生存率。腋窩淋巴結(jié)清掃或前哨淋巴結(jié)切除可用于下列患者；有特殊良性行為腫瘤的患者；輔助全身治療的選擇不受影響的患者；年齡較大患者；有嚴(yán)重合并癥者。接受乳房切除術(shù)的婦女適于乳房重建。巨大的臨床IIA、IIB和T3N1MO期腫瘤的術(shù)前化療除腫瘤大小外，達(dá)到保乳術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的巨大臨床IIA、IIB和T3N1MO期腫瘤婦女，應(yīng)考慮術(shù)前化療。在現(xiàn)有的術(shù)前化療臨床試驗(yàn)

40、中，治療前組織活檢限于芯針活組織檢查或細(xì)針針吸（FNA）細(xì)胞學(xué)檢查。因此，對(duì)準(zhǔn)備接受術(shù)前化療的患者，初步組織活檢應(yīng)限于芯針活組織檢查細(xì)針針吸（FNA）細(xì)胞學(xué)檢查。本指南允許對(duì)臨床腋窩檢查陰性的婦女在治療前進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢。如果前哨淋巴結(jié)活檢陰性，則在局部手術(shù)時(shí)可不行腋窩淋巴結(jié)清掃。如果前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性，在局部手術(shù)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行I和II級(jí)腋窩淋巴結(jié)清掃。在一些患者中，術(shù)前給予化療有效，使得保乳術(shù)成為可能。由于化療的完全或近完全臨床緩沖較常見(jiàn)，因此，在乳房X線攝影術(shù)或超聲波引導(dǎo)下經(jīng)皮將夾子植入乳房?jī)?nèi)或用其它方法局限化療前腫瘤體積有助于化療后對(duì)原腫瘤部位的切除，且效果令人鼓舞。NSABP B-18試驗(yàn)的

41、結(jié)果顯示術(shù)前化療使保乳術(shù)成功機(jī)率顯著提高。然而，在II期腫瘤患者中，術(shù)前化療與術(shù)后輔助化療相比無(wú)顯著生存益處。NSANB B-27是一浸潤(rùn)性乳腺癌術(shù)前輔助化療III期隨機(jī)試驗(yàn)，共分為三組，一組患者術(shù)前予阿霉素和環(huán)磷酰胺（AC）化療4個(gè)療程后行局部腫塊切除術(shù)，另一組患者術(shù)予多西紫杉醇化療4個(gè)療程后再行局部腫塊切除術(shù)，第三組患者先行局部腫塊切除術(shù)，再在術(shù)后予多西紫杉醇進(jìn)行為期4個(gè)療程的術(shù)后化療。NSABP B-27中2500名婦女的治療結(jié)果表明術(shù)前4個(gè)療程AC后再加4個(gè)療程多西紫杉醇化療的完全緩沖率高于單純4個(gè)療程AC化療。有關(guān)無(wú)病生存率和總體生存率在B-27中還未見(jiàn)報(bào)道，亦無(wú)報(bào)道證明術(shù)前應(yīng)用多西

42、紫杉醇與術(shù)后應(yīng)用多西紫杉醇的療效有顯著差異。目前已對(duì)許多術(shù)前化療方案進(jìn)行了研究，指導(dǎo)小組認(rèn)為可從輔助治療。如果患者堅(jiān)持要求保留乳房，且腫瘤對(duì)術(shù)前化療有效，則可考慮行腫瘤切除術(shù)加腋窩淋巴結(jié)局部照射。區(qū)域淋巴結(jié)是否應(yīng)包括乳房?jī)?nèi)側(cè)淋巴結(jié)在小組成員中有爭(zhēng)議。如果術(shù)前化療幾個(gè)周期后，腫瘤對(duì)化療無(wú)效、輕微有效或出現(xiàn)疾病進(jìn)展，則必須行乳房切除術(shù)加腋窩清掃，予以乳房重建。這些患者的術(shù)后治療包括：個(gè)體化的化療、腫瘤雌激素受體陽(yáng)性時(shí)予以三苯氧胺治療、胸壁和鎖骨上淋巴結(jié)放療RT 。內(nèi)乳淋巴結(jié)也可考慮放療，但在小組成員中有很大的爭(zhēng)議。T2NOMO腫瘤患者，在乳房切除術(shù)后可考慮放療（RT）。乳房切除術(shù)后的放射治療腫瘤最

43、大直徑大于5cm或手術(shù)邊緣陽(yáng)性的患者行全乳房切除術(shù)局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)很高。如果放療指征，則在乳房切除術(shù)后應(yīng)對(duì)胸壁和鎖骨上淋巴結(jié)予以放療（RT）三組隨機(jī)試驗(yàn)表明：腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性的婦女，在乳房切除術(shù)+腋窩淋巴結(jié)清掃后，予以胸壁和區(qū)域淋巴結(jié)照射，無(wú)病生存率和總生存率明顯提高。在這些試驗(yàn)中，不僅對(duì)同側(cè)的胸壁而且對(duì)同側(cè)的局部淋巴結(jié)也予以放射治療。然而，將這些試驗(yàn)與包括一項(xiàng)NCCN協(xié)會(huì)隨機(jī)試驗(yàn)在內(nèi)的其它許多研究進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)其他試驗(yàn)并沒(méi)顯示乳房切除術(shù)后的胸壁和區(qū)域淋巴結(jié)照射對(duì)患者有生存的益處。但是，基于三組隨機(jī)試驗(yàn)研究結(jié)果，現(xiàn)行指南建議對(duì)這類婦女患者在乳房切除術(shù)后予胸壁和區(qū)域淋巴結(jié)放療。對(duì)1到3個(gè)腋窩淋巴結(jié)受侵

44、犯的婦女，該指南建議在化療 結(jié)束后胸壁和鎖骨上區(qū)域照射，同時(shí)包括同側(cè)內(nèi)乳區(qū)域。胸壁和鎖骨上區(qū)域照射在小組成員中有很大爭(zhēng)議。一些小組成員認(rèn)為在這類患者中，乳房切除術(shù)及化療后，應(yīng)常規(guī)予以胸壁和鎖骨上區(qū)域照射。而其他人認(rèn)為這種情況可考慮放療，但不是一定要予以放療，因?yàn)槠渌芯坎](méi)有表明這樣做有益處。這是一種特殊情況，盡管有高水平的依據(jù)，但仍存在爭(zhēng)議。另外，關(guān)于放療是否包括同側(cè)內(nèi)乳區(qū)域也有一定爭(zhēng)議。一些人認(rèn)為內(nèi)乳淋巴結(jié)照射是不必要的而且會(huì)產(chǎn)生許多病變。而其他人認(rèn)為應(yīng)包括內(nèi)乳區(qū)域照射，理由是研究證明乳房切除術(shù)和化療后予以放療有益處，因此這個(gè)建議歸為3類。具有4個(gè)或4個(gè)以上腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性的婦女，有很高的局

45、部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。建議常規(guī)乳房切除術(shù)和化療后予以胸壁和區(qū)域淋巴結(jié)照射。這種情況下預(yù)防性胸壁放療可很大程度地降低局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。同樣，是否應(yīng)包括同側(cè)內(nèi)乳區(qū)域的放療在小組成員亦有很大爭(zhēng)議。對(duì)淋巴結(jié)陰性腫瘤，可預(yù)測(cè)局部復(fù)發(fā)率高的一些其它特征包括：原發(fā)瘤大于5cm，手術(shù)邊緣陽(yáng)性，手術(shù)邊緣1cm內(nèi)陽(yáng)性。建議腋窩淋巴結(jié)陰性但腫瘤大于5cm或手術(shù)邊緣陽(yáng)性的患者接受胸壁放療。腋窩淋巴結(jié)陰性、邊緣1mm內(nèi)慢性的患者應(yīng)考慮胸壁放療。對(duì)邊緣學(xué)科陰性、腫瘤小于等于5cm及無(wú) 陽(yáng)性腋窩淋巴結(jié)的患者不推薦放療。全身輔助治療局部手術(shù)治療后，應(yīng)考慮全身輔助治療。最近出版的早期乳腺癌試驗(yàn)合作組的新資料，對(duì)有關(guān)輔助性多藥物化療和三苯

46、氧胺治療 進(jìn)行綜合分析，結(jié)果顯示：所有70歲以下的年齡組患者的復(fù)發(fā)率和死亡率出現(xiàn)了明顯的下降。因此，該指南推薦對(duì)年齡70歲以下患者，不必考慮年齡大小，一律予以輔助治療。決定使用全身輔助治療時(shí)需要考慮和權(quán)衡下列因素：?jiǎn)为?dú)局部治療腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，輔助治療的益處，治療的毒性反應(yīng)及合并癥。在確定治療過(guò)程中需要醫(yī)護(hù)人員和患者的合作。NCCN指南要求對(duì)所有浸潤(rùn)性乳腺癌患者測(cè)定雌性激素和孕酮受體的含量。對(duì)雌性激素和孕酮受體陽(yáng)性的浸潤(rùn)性乳腺癌患者，不管年齡因素、淋巴結(jié)情也不管是否接受化療，均應(yīng)考慮激素輔助治療。一些研究表明乳腺癌HER2/neu癌基因過(guò)度表達(dá)與激素抵抗有關(guān)，但其它研究沒(méi)有證實(shí)這種情況下結(jié)論。由

47、于這些資料不一致、且激素治療毒性低，指導(dǎo)小組建議對(duì)那些激素受體陽(yáng)性的乳腺癌患者予以激素輔助治療，而不必考慮是否絕經(jīng)、年齡和HER2/neu水平。但下列情況除外：淋巴結(jié)陰性且腫瘤直徑小于或等于0.5cm或腫瘤直徑為0.6-1.0之間且有預(yù)后 好的特征。對(duì)絕經(jīng)前和絕經(jīng)后的婦女來(lái)說(shuō)，三苯氧胺是非?？隙ǖ妮o助激素治療。ATAC試驗(yàn)（阿納托唑、三苯氧胺，單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用試驗(yàn)）的最近結(jié)果表明：阿納托唑?qū)^經(jīng)后激素受體陽(yáng)性的乳腺癌婦女來(lái)說(shuō)，也許是一種適當(dāng)?shù)妮o助激素治療。對(duì)9366例絕經(jīng)后早期乳腺癌婦女進(jìn)行ATAC試驗(yàn)，中位隨訪33.3個(gè)月，結(jié)果證實(shí)阿納托唑較三苯氧胺復(fù)發(fā)率低（風(fēng)險(xiǎn)率，0.83; 95%CI,

48、0.71-0.96; P=.013）對(duì)激素受體陽(yáng)性的乳腺癌婦女益處更大（風(fēng)險(xiǎn)率，0.7895%CI 0.65-0.93,P=.005）聯(lián)合應(yīng)用三苯氧胺和阿納托唑治療組與三苯氧胺治療組相比,療效相近,這說(shuō)明在完全正確清除內(nèi)后生雌激素水平的患者中,三苯氧胺的低雌激素作用對(duì)患者是有害的.ATAC試驗(yàn)沒(méi)有獲得有關(guān)患者生存的結(jié)果.ATAC試驗(yàn)還表明阿納托唑?qū)ψ訉m內(nèi)膜組織影響較三苯氧胺小,對(duì)生活質(zhì)量無(wú)有害影響，對(duì)藥物代謝動(dòng)力學(xué)有小的干擾作用，其作用尚不清楚。很少有患者能完成5年的規(guī)定療程，尤其是因?yàn)樵缬?年的三苯氧胺治療的優(yōu)點(diǎn)沒(méi)有觀察到，因此需要一個(gè)更長(zhǎng)期的隨訪來(lái)證明這些初步結(jié)果。該隨訪也能證實(shí)芳香酶抑制

49、劑在輔助治療中毒性譜更好?；贏TAC試驗(yàn)的早期結(jié)果，2001年12月修改指南，準(zhǔn)許醫(yī)生和患者在對(duì)可獲得的資料進(jìn)行討論后，對(duì)激素受體陽(yáng)性絕經(jīng)后的乳腺癌婦女考慮用阿納托唑替代三苯氧胺。這一問(wèn)題也是ASCO技術(shù)評(píng)估的課題，即對(duì)激素受體陽(yáng)性乳腺癌婦女三苯氧胺輔助治療5年仍是標(biāo)準(zhǔn)化治療方案。阿納托唑不能充分抑制卵巢雌激素合成，故不能用于絕經(jīng)前婦女。近來(lái)結(jié)果表明：在雌激素受體陽(yáng)性、完成三苯氧胺治療時(shí)已絕經(jīng)的早期乳腺癌患者中，三苯氧胺初始治療4.5-6年后序貫使用來(lái)曲唑 治療能為患者帶來(lái)益處。對(duì)5187名婦女進(jìn)行試驗(yàn)，中位隨訪2.4年，結(jié)果證實(shí)很少有復(fù)發(fā)或?qū)?cè)出現(xiàn)乳腺癌（0.57(95% CI 0.43-

50、0.75; P=0.00008),總體生存率沒(méi)有差別.因此,2003年11月對(duì)指南進(jìn)行了修改,批準(zhǔn)激素受體陽(yáng)性絕經(jīng)后乳腺癌婦女,在完成5年的三苯氧胺治療后可予以來(lái)曲唑治療.NSABP資料也表明了新發(fā)的對(duì)側(cè)乳腺腫瘤 的雌激素受體情況和原發(fā)腫瘤的雌激素受體情況之間的相關(guān)性，加強(qiáng)了這一觀念：在已診斷的雌激素受體陰性的腫瘤患者中，三苯氧胺對(duì)降低對(duì)側(cè)乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)可能是有效的。三苯氧胺引發(fā)子宮肉瘤（每年每1000名婦女中出現(xiàn)0.17例）和預(yù)后差的子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)較低，對(duì)臨床影響不大。全身輔助治療 對(duì)無(wú)淋巴結(jié)浸潤(rùn)性有小腫瘤（最大直徑為0.5cm）無(wú)顯著益處，故不推薦使用。將浸潤(rùn)性導(dǎo)管或小葉腫瘤，直徑在0.6c

51、m到1cm之間，且淋巴結(jié)未受侵犯的患者分為復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低的患者和具有不良預(yù)后特征的患者，對(duì)具有不良預(yù)后特征的患者應(yīng)進(jìn)行輔助治療。不良預(yù)后特征包括：血管淋巴管浸潤(rùn)、細(xì)胞核分級(jí)高、組織學(xué)分級(jí)高、HER-2過(guò)度表達(dá)或激素受體陰性。這本指南還建議：根據(jù)腫瘤的大小，對(duì)組織學(xué)行為良性的浸潤(rùn)性乳腺癌如管狀癌和膠體癌，采取全身治療。髓樣癌是一種特殊的浸潤(rùn) 性導(dǎo)管 癌，它的特征是：細(xì)胞核分級(jí)高、侵犯淋巴結(jié)、腫瘤 邊界不整齊、出現(xiàn)多核細(xì)胞生長(zhǎng)。以前認(rèn)為髓樣癌與典型的浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌相比，具有轉(zhuǎn)移性不及預(yù)后 好的特點(diǎn)。然而，所獲得的最佳證據(jù)顯示：甚至是那些符合全部病理標(biāo)準(zhǔn)的典型髓樣癌，其轉(zhuǎn)移 性風(fēng)險(xiǎn)等同于其它高分級(jí)癌，此外

52、，典型髓樣癌不常見(jiàn)，對(duì)實(shí)體瘤的診斷不同觀察者之間也存在著差異。許多分類為髓樣癌的病例在后來(lái)的病理檢查中并不具有所有有病理切片特征。考慮到這些事實(shí)，如果一個(gè)高分級(jí)的浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌被誤分為典型髓樣癌，并且把這種分類作為禁用其它全身輔助治療的依據(jù)，將對(duì)患者有害，這已引起人們的關(guān)注。因此，NCCN乳腺癌指導(dǎo)小組認(rèn)為，將髓樣癌包括進(jìn)不需要全身治療的其他特殊組織學(xué)類型癌可能是不恰當(dāng)。小組建議對(duì)髓樣癌治療 與其它浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌一樣，根據(jù)腫瘤大小、分級(jí)、淋巴結(jié)情況選擇相應(yīng)的治療方案。淋巴結(jié)受到侵犯或腫瘤直徑大于1cm的患者適于全身輔助治療。對(duì)淋巴結(jié)陰性、激素受體陰性而腫瘤直徑大于1cm的婦女建議進(jìn)行化療。淋巴結(jié)陰

53、性、激素受體陽(yáng)性、腫瘤直徑大于1cm小于3cm的患者建議三苯氧胺化療。對(duì)絕經(jīng)后的婦女也可考慮將阿納托唑作為替代三苯氧胺的一種選擇。亦可在三苯氧胺治療5年后選擇來(lái)曲唑治療。在這群患者中，必須權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)降低幅度和每個(gè)患者所能耐受降低風(fēng)險(xiǎn)所需藥物的毒性來(lái)合理選擇化療，三苯氧胺、阿納托唑、來(lái)曲唑等治療 方案。 淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者適于化療，如果激素受體陽(yáng)性，可加用三苯氧胺。絕經(jīng)后的婦女可考慮阿納托唑代替三苯氧胺。亦可在三苯氧胺治療5年后選擇來(lái)曲唑。如果化療和三苯氧胺都用，來(lái)自組間試驗(yàn)0100的資料顯示：化療結(jié)束后開(kāi)始三苯氧胺治療，與二者同時(shí)應(yīng)用相比，前者可提高無(wú)病生存率。因此，化療后激素治療應(yīng)是首選的治療順

54、序。年齡在70歲以上婦女的臨床試驗(yàn)資料極少，因此針對(duì)這一年齡組患者尚無(wú)詳細(xì)的推薦方案。年齡在70歲以上的婦女，輔助治療應(yīng)遵循個(gè)體化原則，還要考慮全身情況。腋窩淋巴結(jié)陰性乳癌，恰當(dāng)?shù)闹委煼桨赴ǎ涵h(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶、阿霉素和環(huán)磷酰胺（FAC/CAF）；或阿霉素和環(huán)磷酰胺（AC）。淋巴結(jié)陽(yáng)性的婦女，可選擇的方案有：FAC/CAF或環(huán)磷酰胺、表阿霉素、氟尿嘧啶 （CEF）；獨(dú)用AC方案；表阿霉素和環(huán)磷酰胺（EC）；多西紫杉醇、阿霉素、環(huán)磷酰胺（TAC） AC后紫杉醇；阿霉素后CMF；獨(dú)用CMF。比較CMF化療和不化療的研究表明。CMF化療具有無(wú)病生存率和總體生存率上的優(yōu)勢(shì)。CAF/FA

55、C（氟尿嘧啶、阿霉素和環(huán)磷酰胺）研究表明：應(yīng)用全劑量化療 是很重要的。早期乳腺癌系列試驗(yàn)（即有關(guān)多藥物化療和含蒽環(huán)類抗生素的CMF方法比較）顯示，CMF化療使年復(fù)發(fā)率進(jìn)一步下降12%（P=0.006），年死亡率進(jìn)一步下降11%（P=0.02）.基于這些資料,小組聲明含蒽環(huán)類化療方案是淋巴結(jié)陽(yáng)性患者的首選。然而，這種分析沒(méi)有考慮HER2/neu表達(dá)水平和含蒽環(huán)類化療方法的優(yōu)越性也許只限于HER2/neu基因過(guò)度表達(dá)的乳腺癌患者。以阿霉素為主的化療也許對(duì)HER2/neu過(guò)度表達(dá)的患者更為有效。因此，在這類患者的輔助治療中，以阿霉素為主的化療也許優(yōu)于不含苞阿霉素的治療。阿霉素和環(huán)磷酰胺4個(gè)療程化療的

56、隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果顯示其無(wú)復(fù)發(fā)生存率和總體生存率與CMF化療相同。出版的AC叢書(shū)表明增加阿霉素和環(huán)磷酰胺的劑量并無(wú)益處。對(duì)4個(gè)或更多個(gè)腋窩淋巴結(jié)受侵犯的婦女進(jìn)行的單項(xiàng)研究結(jié)果顯示依次應(yīng)用阿霉素、CMF方案優(yōu)于交替應(yīng)用阿霉素、CMF方案。兩項(xiàng)比較AC化療和AC后應(yīng)用紫杉醇治療腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性乳腺癌的隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果顯示兩治療方案均能延長(zhǎng)無(wú)病生存期。而加用紫杉醇后總生存期明顯延長(zhǎng)。根據(jù)回顧性分析，含有紫杉醇方案的明顯益處似乎主要限于雌激素受體陰性的乳腺癌婦女。一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)對(duì)化療藥物同時(shí)應(yīng)用和依次應(yīng)用（阿霉素紫杉醇環(huán)磷酰胺；阿霉素+環(huán)磷酰胺紫杉醇）進(jìn)行了比較，在非格司亭支持下每2周一個(gè)療程和每3周一個(gè)療程。其結(jié)

57、果表明兩種化療方法無(wú)顯著性差異，但證實(shí)強(qiáng)化化療使復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)下降26%（p=0.01），死亡風(fēng)險(xiǎn)下降31%（p=0.013）.基于這項(xiàng)研究，每?jī)芍墀煶痰膹?qiáng)化化療方案被作為淋巴結(jié)陽(yáng)性乳腺癌婦女的輔助化療方案。對(duì)腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性乳腺癌進(jìn)行一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)對(duì)TAC（多西紫杉醇、阿霉素和環(huán)磷酰胺）和CAF化療方案進(jìn)行了比較，早期結(jié)果顯示TAC優(yōu)于CAF，TAC的優(yōu)點(diǎn)僅在1-3個(gè)腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性的婦女中看到。但是，對(duì)該人群中位隨訪33個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)無(wú)病生存率和總生存率差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，在得出明確的結(jié)論前也許需要進(jìn)一步隨訪和其它確定性的研究。這本指南推薦的輔助化療方案中包含具有代表性藥物的劑量和療程。指南含有的一項(xiàng)

58、腳注稱：對(duì)卵巢功能良好、年齡小于50歲的婦女、淋巴結(jié)陰性或陽(yáng)性、激素受體陽(yáng)性、浸潤(rùn)性乳腺癌、予以照射去勢(shì)或手術(shù)去勢(shì)或化學(xué)抑制卵巢功能，這些方法降低腫瘤復(fù)發(fā)和患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)與多藥物聯(lián)合化療相同。因此，對(duì)這些婦女可考慮手術(shù)去勢(shì)、照射去勢(shì)、或化學(xué)抑制卵巢功能 。III期浸潤(rùn)性乳腺癌評(píng)定III期乳腺癌的分期與I或II期類似。檢查包括下列內(nèi)容：病史、體檢、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、骨掃描（2B類）、胸部CT（2B類）、如有必要胸部X光片檢查、病理檢查、化療前確定腫瘤雌激素和孕酮受體及HER-2狀況、必須行診斷性雙側(cè)乳房X線攝影術(shù)和胸部超聲波檢查、腹部CT、超聲波、MRI（2B類似問(wèn)題檢查、甚至無(wú)癥狀時(shí)，

59、肝臟酶譜異常、堿性磷酸酶（AKP）異常。能夠手術(shù)治療 的局部進(jìn)展期乳腺癌（臨床T3N1MO期）新的AJCC乳腺癌分期方法使用的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)，與以前出版的分期方法相似。然而，確定區(qū)域淋巴結(jié)的病理分期（PN分期）在質(zhì)和量上不同于以前出版的分期方法。在這些指南里，為了確定局部進(jìn)展期乳腺癌的定義以及能手術(shù)，必須進(jìn)行腫瘤臨床分期，尤其是有關(guān)淋巴結(jié)的臨床分期。以多學(xué)科小組的評(píng)定為基礎(chǔ)，IIIA期患者分成：臨床T3、N1、MO病變.局部晚期乳腺癌能夠手術(shù)的通常是臨床T3、N1、MO病變患者,治療方法在BINV-6里的BINV-1中作了概述.沒(méi)有接受新輔助化療的IIIA期乳腺癌患者,術(shù)后全身輔助治療與II期患

60、者的術(shù)后全身輔助治療相似.不能手術(shù)的局部進(jìn)展期乳腺癌(臨床IIIA、IIIB、IIIC期，T3N1MO除外)目前，不能手術(shù)的局部進(jìn)展期乳腺癌，標(biāo)準(zhǔn)治療方案是以蒽環(huán)類為主的術(shù)前化療。在術(shù)前治療結(jié)束后，局部治療通常包括：（1）全乳房切除術(shù)加腋窩淋巴結(jié)清掃，延期乳房重建或不重建；（2）乳房腫瘤切除加腋窩淋巴結(jié)清掃。兩種局部治療方法都認(rèn)為有較大的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，必須進(jìn)行胸壁（或乳房）及鎖骨上淋巴結(jié)照射。如果內(nèi)乳的淋巴結(jié)受到侵犯，則也應(yīng)予以照射。在沒(méi)有探查內(nèi)乳淋巴結(jié)是否受侵犯的情況下，也許要考慮放療（RT）區(qū)域包含內(nèi)乳淋巴結(jié)。第三種治療選擇，即術(shù)前化療后單獨(dú)應(yīng)用大劑量乳房和區(qū)域淋巴結(jié)照射治療，在小組中產(chǎn)生