腎輸尿管結(jié)石病歷模板

1、1姓名：*科室：中西科住院號：0000001*病歷完成日期：2017-5-2可靠程度：可靠病史申訴者：本人過敏史（）入 院 記 錄主訴：右下腹疼痛3天，加劇2小時?，F(xiàn)病史：患者于一周前無明顯誘因突然出現(xiàn)右側(cè)腰部疼痛，可忍受，誤以為是腰肌勞損，自會陰部）腹疼時即感小解，量少。為求治療，遂急來我院，門診查診以“輸尿管結(jié)石”病收入我科?；颊哂谌朐?小時前，突然出現(xiàn)右側(cè)小腹劇烈銳疼，并向會陰部放射，伴有惡心、小便頻數(shù)，無嘔吐，表情痛苦?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神差，飲食一般，小便頻數(shù)，大便正常。體重?zé)o明顯減輕。即往史：患者平素身體健康。否認(rèn)有“結(jié)核，傷寒”等傳染病史。無手術(shù)外傷史；無輸血及獻(xiàn)血史；無

2、藥物過敏史。個人史：生于原籍，無長期外地居住史，無疫水疫區(qū)接觸史；無其它特殊不良嗜好?；橐鍪罚哼m齡結(jié)婚，配偶與子女均體健，家庭夫妻和睦。家族史：父母健康；否認(rèn)有家族遺傳性疾病病史。體 格 檢 查T 37.0 P 64次/分 R 18次/分 BP 130/80mmHg頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，

3、雙側(cè)呼吸動度一致。雙肺觸診語顫正常，無胸膜摩擦感。兩肺叩診清音，無心率64次/分，心音有力，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部隆起，無腹壁12姓名：*科室：中西科住院號：0000001*鳴音正常。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查腹軟，右下腹壓痛無反跳痛，無腹肌緊，無腹壁靜脈曲，未見腸型及蠕動波。未觸及明輔 助 檢 查血常規(guī)：RBC 3.9610/L WBC 6.810/L Hb 123g/L PLT:18310/L。尿常規(guī)：9129WBC(+);RBC(+)腹部彩超示：1.肝稍高回聲；2.雙腎小結(jié)石并右腎輕度積水。心電圖示：心電軸

4、正常。初步診斷：1.輸尿管結(jié)石2.腎結(jié)石醫(yī)師：23姓名：*科室：中西科住院號：0000001*首次病程記錄2017-05-02 11:00患者*，男61歲，以“右下腹疼痛3天，加劇2小時”為主訴入院?；颊哂谝恢芮盁o明顯誘因突然出現(xiàn)右側(cè)腰部疼痛，可忍受，誤以為是腰肌勞損，自己貼敷壯骨膏和服三七片量少。為求治療，遂急來我院，門診查診以“輸尿管結(jié)石”病收入我科?；颊哂谌朐?小時前，突然出現(xiàn)右側(cè)小腹劇烈銳疼，并向會陰部放射，伴有惡心、小便頻數(shù)，無嘔吐，表情痛苦?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神差，飲食一般，小便頻數(shù)，大便正常。體重?zé)o明顯減輕。查：T37.0 P64次/分 R18次/分 BP130/80mm

5、Hg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，卷曲體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動度一致。雙肺觸診語顫正常，無胸膜摩擦感。兩肺叩診清音，無濁音及實(shí)變。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心界無擴(kuò)大，心率64次/分，心音有力，節(jié)律整齊

6、，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部隆起，無腹壁靜脈曲，未見腸型及蠕動波。未觸脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查：腹軟，右下腹壓痛無反跳痛，無腹肌緊，無腹壁靜脈曲，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，右腎區(qū)叩擊助 檢 3.9610 /LWBC6.81210/L Hb 123g/L PLT:18310/L。尿常規(guī)：WBC(+);RBC(+)腹部彩超示：1.肝稍高回聲；992.腎結(jié)石。診斷依據(jù)：1.根據(jù)主訴及現(xiàn)病史；2.右側(cè)小腹絞疼，放射至同側(cè)會陰伴尿頻；2. 尿常規(guī)：WBC(+);RBC(+)；3.根據(jù)B超顯示。鑒別診斷：診斷明確，勿需鑒別。診療計(jì)劃：1.患者入排石；

7、4.支持及對癥療法。醫(yī)師：2017-05-03 8:00今日查房，患者自訴腰部脹痛下腹疼痛存在。查體：體溫正常，神志清，精神一般，生命體征平穩(wěn)，心肺功能無異常，服軟，肝脾肋下未觸及，睡眠一般，大便正常，小便次數(shù)較多。余無不適。繼續(xù)抗炎治療。醫(yī)師：2017-05-5 8:00今日查房，患者自訴腰部脹痛不適，下腹疼痛緩解。查體：體溫正常，神志清，精神一般，生命體征平穩(wěn)，心肺功能無異常，服軟，肝脾肋下未觸及，睡眠一般，大便正常，小便次數(shù)較多。余無不適。醫(yī)囑:山崀菪堿針劑，繼續(xù)抗炎治療。醫(yī)師：34姓名：*科室：中西科住院號：0000001*2017-05-8 8:00今日查房，患者訴腰部脹痛不適，下腹

8、疼痛較昨日好轉(zhuǎn)。查體：體溫正常，神志清，精神一般，生命體征平穩(wěn)，心肺功能無異常，服軟，肝脾肋下未觸及，睡眠一般，大便正常，小便次數(shù)較多。余無不適。繼續(xù)抗炎治療。醫(yī)師：2017-05-11 09:30今日查房,患者訴腰痛，下腹疼痛癥狀消失，伴隨癥狀亦消失。小腹未再有脹痛感。查體：體溫正常，神志清，精神尚佳，生命體征平穩(wěn)，心肺功能無異常，肝脾肋下未觸及，腹軟無壓痛，睡眠改善，二便已正常?；颊卟∏榛謴?fù)順利，辦理出院手續(xù)。醫(yī)師：45姓名：*科室：中西科住院號：0000001*出院記錄入院日期：2017-05-02出院日期：2017-05-11住院天數(shù)： 9天：*性別：男年齡：61歲入院情況：患者于一周前無明顯誘因突然出現(xiàn)右側(cè)腰部疼痛，可忍受，誤以為是腰肌勞損，側(cè)會陰部）腹疼時即感小解，量少。為求治療，遂急來我院，門診查診以“輸尿管結(jié)石”病2小便頻數(shù)，無嘔吐，表情痛苦?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神差，飲食一般，小便頻數(shù)，大便正常。體重?zé)o明顯減輕。血常規(guī)：RBC3.9610/LWBC6.810/LHb123g/LPLT:18312910/L。尿常規(guī)：WBC(+);RBC(+)腹部彩超示：1.肝稍高回聲；2.雙腎小結(jié)石并右腎輕度積9水。心電圖示：心電軸正常。入院診斷：1.輸尿管結(jié)石2.腎結(jié)石診