新生兒的窒息題庫

1、1概述新生兒窒息（產(chǎn)科），為胎兒娩出后一分鐘，僅有心跳而無呼吸或未建立規(guī)律呼吸的缺氧狀態(tài)。為新生兒死亡的主要原因之一，是出生后最常見的緊急情況，必須積極搶救和正確處理，以降低新生兒死亡率及預(yù)防遠(yuǎn)期后遺癥。2病因凡能使血氧濃度降低的任何因素都可以引起窒息。新生兒窒息與胎兒在子宮內(nèi)環(huán)境及分娩過程密切有關(guān)。如果缺氧發(fā)生在產(chǎn)程中，胎兒血液中的二氧化碳刺激呼吸中樞，以致早期發(fā)生強(qiáng)烈呼吸動(dòng)作，喉括約肌失去屏障功能而吸入大量羊水，致使產(chǎn)時(shí)窒息或轉(zhuǎn)為娩出后的新生兒窒息。如胎兒呼吸中樞已告麻痹，則娩出的新生兒即無呼吸。引起新生兒窒息的母體因素有妊娠高血壓綜合征、先兆子間、子間、急性失血、嚴(yán)重貧血、心臟病、急性傳

2、染病、肺結(jié)核等使母親血液含氧量減低而影響胎兒；多胎、羊水過多使子宮過度膨脹或胎盤早期剝離、前置胎盤、胎盤功能不足等均影響胎盤間的血循環(huán)；臍帶繞頸、打結(jié)或脫垂可使臍帶血流中斷；產(chǎn)程延長、產(chǎn)力異常、羊膜早破、頭盆不稱、各種手術(shù)產(chǎn)如產(chǎn)鉗、內(nèi)回轉(zhuǎn)術(shù)處理不當(dāng)以及應(yīng)用麻醉、鎮(zhèn)痛、催產(chǎn)藥物不妥等都可引起新生兒窒息；新生兒呼吸道阻塞、顱內(nèi)出血、肺發(fā)育不成熟、嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系、心血管系畸形和膈疝等也可導(dǎo)致出生后的新生兒窒息。3病理生理主要為呼吸障礙，往往先有過度呼吸，隨之迅速轉(zhuǎn)入原發(fā)性呼吸暫停，但受感官刺激仍可出現(xiàn)節(jié)律性喘息狀呼吸。頻率和強(qiáng)度逐漸減退，最后進(jìn)入繼發(fā)性呼吸暫停，如不予積極搶救則死亡。血液循環(huán)代謝等

3、方面在窒息出現(xiàn)后心血輸出量開始時(shí)正常，心率先有短暫增快，動(dòng)脈壓暫時(shí)升高，隨著PaCO2上升，PaO2和pH迅速下降，血液分布改變，非生命器官如腸、腎、肌肉、皮膚的血管收縮，而保持腦、心肌、腎上腺等生命器官的供血供氧，故皮色由青紫轉(zhuǎn)成網(wǎng)狀花紋而后蒼白，體溫下降；這也是引起肺出血、壞死性小腸炎、急性腎小管壞死的因素。當(dāng)缺氧繼續(xù)加重，心率轉(zhuǎn)慢、心血輸出量減少、血壓下降、中心靜脈壓上升、心臟擴(kuò)大、肺毛細(xì)血管收縮、阻力增加、肺血流量減少，動(dòng)脈導(dǎo)管重新開放，回復(fù)胎兒型循環(huán)，致使缺氧再次加重而心衰。在生命器官血氧供應(yīng)不足時(shí)，腦損害加重，可留有后遺癥或死亡。低出生體重兒由于血管發(fā)育較差，在PaCO2升高，腦瘀

4、血和血管通透性改變的情況下容易發(fā)生缺氧性顱內(nèi)出血。在窒息早期由于兒茶酚胺釋放可出現(xiàn)血糖增高，但因新生兒糖原儲(chǔ)備量少，又可很快耗盡而出現(xiàn)低血糖。缺氧時(shí)血漿滲透壓升高，細(xì)胞的鈉泵和濃縮鉀離子均受影響，血漿蛋白和水份外滲導(dǎo)致腦水腫。缺氧后各臟器都可發(fā)生退行性變，腦在不同發(fā)育時(shí)期的缺氧易感區(qū)不同，因而病變好發(fā)部位和形態(tài)也有所不同。腦的主要病變有腦水腫、腦組織壞死和顱內(nèi)出血三類。壞死后可出現(xiàn)孔洞腦、多囊腦和皮質(zhì)層狀壞死。早產(chǎn)兒體重越小，血管壁越脆弱，越易引起腦部出血。出血可散于腦室、腦實(shí)質(zhì)、蛛網(wǎng)膜下腔和室管膜下出血破入腦室。全身血循環(huán)障礙導(dǎo)致靜脈瘀血，右心擴(kuò)大、血管擴(kuò)張、血管壁滲透性增加而出血。足月兒缺

5、氧后呼吸極度掙扎，吸入羊水和胎糞，上呼吸道梗阻，胸廓負(fù)壓增加，胸腔內(nèi)心、肺、胸腺的漿膜下淤點(diǎn)出血相應(yīng)地較為多見，呼吸系統(tǒng)梗阻與吸入物性質(zhì)有關(guān)。質(zhì)較粘稠的羊水和顆粒較大的胎糞容易停留在會(huì)厭軟骨以下、環(huán)狀軟骨以上和氣管分叉的兩側(cè)支氣管管口，稀薄的羊水液則容易吸入呼吸道深部，肺臟切片鏡檢時(shí)能看到多量角化上皮或胎糞顆粒、灶性出血。末梢氣道阻塞可有肺不張，不完全阻塞者可有肺氣腫。存活時(shí)間較長者可有炎癥細(xì)胞侵潤，腸胃系統(tǒng)在肉眼檢查時(shí)，胃中可有多量胎糞羊水，結(jié)腸直徑縮小，胎糞量減少。4癥狀表現(xiàn).胎兒娩出后面部與全身皮膚青紫色或皮膚蒼白，口唇暗紫。.呼吸淺表，不規(guī)律或無呼吸或僅有喘息樣微弱呼吸。.心跳規(guī)則，心

6、率80120次/分鐘或心跳不規(guī)則，心率80次分鐘，且弱。.對(duì)外界刺激有反應(yīng)，肌肉張力好或?qū)ν饨绱碳o反應(yīng)，肌肉張力松馳。.喉反射存在或消失。胎內(nèi)缺氧時(shí)臨床上首先出現(xiàn)胎動(dòng)增加，胎心增快，在缺氧早期為興奮期，如缺氧持續(xù)則進(jìn)入抑制期，胎心減慢，最后停搏，肛門括約肌松弛排出胎糞。新生兒娩出時(shí)的窒息程度可按生后1分鐘內(nèi)的Apgar評(píng)分進(jìn)行區(qū)分，03分為重度，47分為輕度，若生后1分鐘評(píng)81分，而數(shù)分鐘后又降到7分及以下者亦屬窒息。在開展評(píng)分工作前，醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)經(jīng)過學(xué)習(xí)，使評(píng)分結(jié)果盡可能統(tǒng)一，評(píng)分盡量由非接生者執(zhí)行。生后5分鐘的評(píng)分對(duì)判斷預(yù)后特別重要，以后根據(jù)病情按時(shí)繼續(xù)評(píng)分可提高其價(jià)值。農(nóng)村山區(qū)的基層接

7、生員對(duì)執(zhí)行Apgar評(píng)分有困難者，可按新生兒的呼吸和皮色兩項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分，總分02分者為重度窒息，3分者為輕度窒息，滿4分為正常兒。上海市第一婦嬰保健院在500余例新生兒出生Apgar評(píng)分與臍血血?dú)獾谋容^中發(fā)現(xiàn)評(píng)分與臍血血?dú)庥幸欢P(guān)系，但不能完全取代，而可互為補(bǔ)充。窒息兒經(jīng)過及時(shí)搶救大多數(shù)呼吸能夠恢復(fù)，皮色泛紅。少數(shù)嚴(yán)重未能好轉(zhuǎn)者繼續(xù)呈休克狀，皮色發(fā)灰或蒼白、體溫低下、四肢發(fā)冷、呼吸淺表或不規(guī)則、哭聲微小、出現(xiàn)呻吟。吸氣時(shí)胸骨劍突和肋間凹陷，吸氣過多，前胸隆起，橫膈下移，聽診偶可聽到粗濕羅音或捻發(fā)音。叩診呈濁音，心音大都有力，但稍快，可出現(xiàn)吹風(fēng)樣收縮期雜音。四肢松弛，或有震顫樣動(dòng)作。胸部攝片可見部

8、分或全部肺不張、肺氣腫或肺炎，胸腔可有積液，有些病變24小時(shí)即可消失，有時(shí)持續(xù)一周，搶救存活的病嬰常因吸吮力較差易發(fā)生嘔吐。體溫上升遲緩。5化驗(yàn)檢查血化學(xué)檢查顯示呼吸性和代謝性酸中毒。窒息引起腎功能損害時(shí)，腎小球?yàn)V過率降低，腎小管重吸收障礙，第一次排尿中即可見蛋白、紅細(xì)胞和顆粒管型，血尿素氮增加。有條件者可做血清和尿82-微球蛋白(B2-microglobubin,82-MG)、濃度增高。尿中N乙酰-B-D-氨基葡萄糖苷酶(N-acetyl-P-D-glucosaminidase,NAG)溶菌酶(lysozyme,Lzm)含量增加，尿氨基酸排出增多。血清谷草轉(zhuǎn)氨酶GOT、乳酸脫氫酶LDH、磷酸

9、肌酸激酶CPK及其同功酶測(cè)定在窒息后升高,有助于心、腦受損的判斷。6診斷依據(jù).新生兒面部與全身皮膚青紫；.呼吸淺表或不規(guī)律.心跳規(guī)則，強(qiáng)而有力，心率80-120次/分4.對(duì)外界刺激有反應(yīng),肌肉張力好；.喉反射存在。.具備以上表現(xiàn)為輕度窒息，Apgar評(píng)分4-7分。.皮膚蒼白,口唇暗紫；.無呼吸或僅有喘息樣微弱呼吸；.心跳不規(guī)則，心率80次/分，且弱；.對(duì)外界刺激無反應(yīng),肌肉張力松馳；.喉反射消失。.具備7-11項(xiàng)為重度窒息，Apgar評(píng)分0-3分。7治療治療原則1.分娩前應(yīng)做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備2.急救必須及時(shí),動(dòng)作迅速,準(zhǔn)確,輕巧,避免發(fā)生損傷；用藥原則.輕度窒息以保暖，清理呼吸道，吸氧為主；.

10、重度窒息除在1的處理同時(shí)，給予糾正酸中毒，腎上腺素強(qiáng)心治療，異丙腎上腺素，氨茶堿等解除血管及肺支管痙攣。同時(shí)給予抗菌素，補(bǔ)充血溶量，如：右旋糖酐、人血白蛋白等支援對(duì)癥綜合治療。預(yù)防常識(shí)：定期產(chǎn)前檢查，尤其是孕晚期十分重要。它可隨時(shí)發(fā)現(xiàn)母親、胎兒的異常情況，如妊高征，糖尿病，妊娠合并心臟病等，瞭解胎兒發(fā)育情況，胎盤部位及功能，羊水量等，從而能夠在產(chǎn)前進(jìn)行積極的治療或處理，或在產(chǎn)程中能做到有計(jì)劃的預(yù)防，防止胎兒宮內(nèi)窘迫或積極治療。分娩前6小時(shí)不要使用對(duì)呼吸有抑制作用的藥物，如嗎啡。分娩過程中一定要聽從醫(yī)生對(duì)你的分娩指導(dǎo)，切莫因產(chǎn)痛而拒絕醫(yī)生的正確指導(dǎo)，而影響您的順利分娩，使您的嬰兒受到身體智力的影

11、響。窒息復(fù)蘇是產(chǎn)、兒、麻醉三科醫(yī)生、助產(chǎn)士、護(hù)士必須掌握的技術(shù)，要求培訓(xùn)合格再上崗。遇到高危孕婦有胎兒窘迫、估計(jì)娩出時(shí)有窒息可能者，應(yīng)通知兒科醫(yī)師到場(chǎng)參加搶救。復(fù)蘇的ABCDE方案是指通暢呼吸道、建立呼吸、恢復(fù)循環(huán)、輔助用藥、評(píng)價(jià)和監(jiān)護(hù)。重點(diǎn)是前3項(xiàng)中的第1項(xiàng)。ABC做到后，很少需要用藥，沒有處理好第一口呼吸急于用藥是錯(cuò)誤的。具體運(yùn)用時(shí)需要不斷的評(píng)估來指導(dǎo)決策，以作為下一步操作的依據(jù)。評(píng)價(jià)的主要指標(biāo)是呼吸、心率和皮色。Apgar評(píng)分不是決定是否要開始復(fù)蘇的指標(biāo)，更不是決定下一步該怎么復(fù)蘇的決策依據(jù)。因?yàn)榈鹊揭环昼娫u(píng)分結(jié)果出來再開始復(fù)蘇，就會(huì)失去寶貴的搶救時(shí)間，實(shí)際臨床上也沒有都等評(píng)分結(jié)果出來再

12、搶救。生后1分鐘內(nèi)的AP-gar評(píng)分還是反映了初生時(shí)的基本情況而5分鐘的評(píng)分對(duì)判斷預(yù)后尤為重要。1.大致程序（1）充分了解病史，做好復(fù)蘇的思想和物資準(zhǔn)備工作，如人員、氧氣、保暖設(shè)備、一次性吸管、氣囊面罩復(fù)蘇器、新生兒喉鏡、電池、小燈泡、氣管內(nèi)導(dǎo)管、接頭、聽診器等器械的檢查，急救用品備足，定位安置，便于立即取到，因?yàn)閺?fù)蘇成敗與時(shí)間密切有關(guān)。呼吸停止延遲復(fù)蘇1分鐘，出現(xiàn)喘息約晚2分鐘，恢復(fù)規(guī)則呼吸約晚4分鐘。（2）胎頭娩出后，不應(yīng)急于娩肩，而應(yīng)立即擠盡或用負(fù)壓球吸盡口、咽、鼻部的粘液。新生兒出生時(shí)要有良好的保暖環(huán)境，用遠(yuǎn)紅外輻射保暖裝置最佳，不得已情況下也可用大支光白熾插燈等臨時(shí)保暖，但需當(dāng)心不要

13、燙傷。生后立即揩干身上的羊水和血跡能減少蒸發(fā)失熱。由于窒息兒體溫調(diào)節(jié)不穩(wěn)定，一旦受寒就會(huì)增加代謝和耗氧來維持體溫，并出現(xiàn)代謝性酸中毒，體溫下降后糾正緩慢。新生兒擺好輕度頭低足高位（N15）后再用一次性吸管吸凈口、咽、鼻部粘液。每次吸引勿超過10秒，刺激口咽深部的迷走神經(jīng)可導(dǎo)致心動(dòng)過緩或呼吸暫停。如有胎糞污染羊水，防止吸入深部，接生者可用雙手緊箍其胸部，立即用喉鏡氣管插管吸清后再觸覺刺激使哭。每次使用喉鏡氣管內(nèi)插管和吸引的時(shí)間要求在20秒鐘內(nèi)完成。用電動(dòng)吸引泵者負(fù)壓應(yīng)根據(jù)粘液稠度調(diào)節(jié)在60100mmHg，吸管連接處要有T形指孔或笛口，以便在吸引時(shí)控制。（3）當(dāng)評(píng)價(jià)有自主呼吸，心率100次/分，皮

14、色紅潤或手足發(fā)紺者，只需繼續(xù)觀察。個(gè)別呼吸心率均正常而仍有中樞性的全身青紫，往往是血氧僅夠供應(yīng)正常心率而不夠全身需要或有先天畸形所致。這種不夠正壓給氧指征的青紫應(yīng)給80100%的常壓給氧，待皮色轉(zhuǎn)紅再逐漸降低氧濃度，以免氧中毒。(4)無自主呼吸或心率100次/分以及給純氧后仍有中樞性青紫者，須立即用氣囊面罩復(fù)蘇器加壓給氧，速率為每分鐘40次，第一口呼吸約需2.943.92kPa(3040cmH2O)的壓力才可擴(kuò)張肺葉，以后只需1.471.96kPa(1520cmH2O)壓力即可。對(duì)肺順應(yīng)性差者需給1.963.92kPa(2040cmH2O)壓力，大多數(shù)窒息兒經(jīng)此通氣即可好轉(zhuǎn)而毋需其它處理。但操

15、作者必須熟悉該器械的原理，才能正確安全地使用。(5)母在分娩前4小時(shí)用過麻醉藥而導(dǎo)致新生兒呼吸抑制者給鈉洛酮。(6)無藥物抑制而用復(fù)蘇器1530分后，心率100次/分者可停用復(fù)蘇器，觀察自主呼吸，心率。60100次/分有增加趨勢(shì)者繼續(xù)面罩加壓給氧；無增快者改用氣管插管加壓給氧。若心率80次/分加胸外心臟按壓。在胸骨下1/3區(qū)下壓12,用雙手拇指手掌法和雙指法均可，每分鐘120次。30秒鐘未見好轉(zhuǎn)者開始用藥(表13-16)。(7)1：10000腎上腺素加等量生理鹽水，快速氣管內(nèi)注入，可加強(qiáng)心臟及外周血管收縮力，使心率加快，必要時(shí)可每5分鐘重復(fù)一次，當(dāng)心率100次/分停止用藥。100次/分有代謝性

16、酸中毒時(shí)，同時(shí)已建立良好通氣者給碳酸氫鈉。若心率正常而脈搏弱，給氧后仍蒼白，復(fù)蘇效果不明顯時(shí)，就當(dāng)考慮血容量不足，給用擴(kuò)容劑。在急性失血大于總量20時(shí)，血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積可以正常一段時(shí)間。經(jīng)上述用藥后周圍組織仍有灌注不足，脈細(xì)、持續(xù)休克者可用多巴胺，其作用與劑量大小有關(guān)，小劑量（2口g/kgmin）有擴(kuò)張腎、腦肺血管作用，增加尿量和鈉的排出；中劑量（210Hg/kg-min）增加心臟收縮力和升高血壓；大劑量（1020ug/kgmin）增加血管收縮，升高血壓。新生兒窒息休克時(shí)多伴有酸中毒、肺血管收縮、血流量減少，故治療多采用小劑量在5ug/kgmin左右或和多巴酚丁胺各半的小劑量開始，在心率、

17、血壓的密切監(jiān)護(hù)觀察下逐漸增大劑量。2.復(fù)蘇后處理與護(hù)理窒息缺氧對(duì)新生兒是個(gè)很大的挫折。一時(shí)好轉(zhuǎn)并不表示完全恢復(fù)，積極的復(fù)蘇后處理對(duì)減少和減輕并發(fā)癥，改善預(yù)后起很大作用。（1）注意保暖，體溫盡量維持在中性溫度36.5左右，減少耗氧。密切觀察呼吸、心音、面色、末梢循環(huán)、神經(jīng)反射及大小便情況。待呼吸平穩(wěn)，皮色轉(zhuǎn)紅半小時(shí)后，停止給氧。呼吸是監(jiān)護(hù)重點(diǎn)，呼吸評(píng)分和呼吸次數(shù)對(duì)復(fù)蘇后的觀察有一定幫助（表13-17）。初生12小時(shí)內(nèi)每4小時(shí)一次，以后24小時(shí)內(nèi)每8小時(shí)評(píng)一次，最后在出生后48小時(shí)再評(píng)一次。二次評(píng)到8分以上可停止再評(píng)，預(yù)后良好。二天后情況仍差可每12小時(shí)續(xù)評(píng)，預(yù)后嚴(yán)重。假使呼吸次數(shù)有增無減并又出現(xiàn)

18、呼吸困難則要考慮有無氣胸。如窒息兒呼吸已接近正常而2天后又加快者，常是繼發(fā)肺炎的征兆。若反復(fù)呼吸暫?？捎冒辈鑹A，首劑78mg/kg肌注或緩慢靜脈注射(15分鐘以上)，以興奮心、腦、擴(kuò)張血管和利尿，以后每6小時(shí)0.52mg/kg。靜脈注射過快，或劑量過大可致血壓降低，惡心嘔吐和驚厥。上海市第一婦嬰保健院按Silverman氏原著修訂。(2)喉有痰鳴音，呼吸時(shí)聲音粗糙、呼吸停頓或有嘔吐，均應(yīng)用一次性吸管吸引，保持呼吸道通暢。如擬有腦水腫和缺氧缺血性腦病者則在及時(shí)糾正低氧血癥和高碳酸血癥，保證腦組織供氧的基礎(chǔ)上用：速尿1mg/kg肌內(nèi)或靜脈注射，減低顱內(nèi)壓。地塞米松0.250.5mg/kg每日24次

19、肌注或靜注。連用23次后若顱壓仍高，改用20%甘露醇0.250.5g/kg,每日46次靜注，兩天后逐漸減量。有抽搐者用苯巴比妥，首劑1520mg/kg靜脈注射，維持量5mg/kgd分兩次靜注，此藥除止痙外還能降低腦組織的代謝和耗氧，可預(yù)防和減輕腦水腫和顱內(nèi)出血，如與安定0.10.3mg/kg靜脈注射或/及水合氯醛30mg/kg保留灌腸等藥合用，止痙效果更好。在正常血容量的低血壓、心肌收縮力不足時(shí)可給多巴胺靜滴。為了保持腦組織能量代謝，可持續(xù)靜脈滴注葡萄糖8mg/kgmin使血糖維持在2.85.0mmol/L(5090mg/dl)。加強(qiáng)支持治療，可給能量合劑。國內(nèi)正在探索腦細(xì)胞代謝藥物胞二磷膽堿

20、，腦復(fù)康等，也可考慮使用。(3)凡曾氣管插管，疑有感染可能者，用抗生素預(yù)防。(4)重度窒息恢復(fù)欠佳者，適當(dāng)延遲開奶時(shí)間，防止嘔吐物再度引起窒息。若無嘔吐，抬高上半身使腹部內(nèi)臟下降，有利于肺的擴(kuò)張，減輕心臟負(fù)擔(dān)和顱內(nèi)壓。胃管喂養(yǎng)不能容受者則靜脈補(bǔ)液5060ml/kg,有腎功能受損時(shí)要限制液量。一、預(yù)防：(1)應(yīng)加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健工作，特別對(duì)高危妊娠及高危新生兒必須加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)采取措施，保證分娩時(shí)母兒健康或盡量減少發(fā)生窒息的因素，臨產(chǎn)時(shí)慎用麻醉藥或催產(chǎn)素等；(2)加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，避免和及時(shí)糾正宮內(nèi)缺氧。對(duì)宮內(nèi)缺氧胎兒，可通過羊膜鏡了解胎糞污染羊水的程度，或在胎頭露出宮口時(shí)取胎兒頭皮血進(jìn)行血?dú)夥治觯怨烙?jì)宮內(nèi)缺氧程度。PG和SP-A在接近出生前偏低，或L/S、PG、SP-A均很低，發(fā)生RDS的危險(xiǎn)性非常高。須積極采取措施；(3)提高產(chǎn)科醫(yī)護(hù)質(zhì)量和推廣復(fù)蘇技術(shù)等。醫(yī)院產(chǎn)房內(nèi)需配備復(fù)蘇設(shè)備，高危妊娠分娩時(shí)必須有掌握復(fù)蘇技術(shù)的人員在場(chǎng)。臨床復(fù)蘇時(shí)應(yīng)予注意，氣道未清理干凈前(尤其是胎糞污染兒)，切忌刺激新生兒使其大哭，以免將氣道內(nèi)吸入物進(jìn)一步吸入肺內(nèi)，并且培訓(xùn)接產(chǎn)人員熟練掌握復(fù)蘇技術(shù)；(4)避免難產(chǎn)密切監(jiān)測(cè)臨產(chǎn)孕婦，避免難產(chǎn)。二、其他注意事項(xiàng)：窒息時(shí)缺氧，并非只限心肺，而是全身性的多臟器受損，嚴(yán)重者往往伴有并發(fā)癥