相關(guān)專業(yè)和講義42.腦血管疾病

1、內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo) 相關(guān)專業(yè)知識(shí)/專業(yè)知識(shí) 第5頁腦血管疾病概論卒中包括缺血性梗死和出血兩大類型，臨床上突然出現(xiàn)的局部神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征為特點(diǎn)。卒中是危害人類健康的重大疾病，在我國中風(fēng)死亡率僅次惡性腫瘤，其致殘率也非常高。卒中常見原因：缺血卒中和腦血栓形成、心源性栓塞、動(dòng)脈源性血栓栓塞以及靜脈竇血栓形成有關(guān)。目前缺血性卒中的病因分型（TOAST分型）：大動(dòng)脈粥樣硬化性；心源性；小動(dòng)脈病變；其它原因；病因不明。腦出血和血壓升高、腫瘤、動(dòng)脈瘤破裂有關(guān)。少見病因包括血壓突然下降超過40mmHg以上、血管炎、靜脈竇血栓。年輕患者應(yīng)當(dāng)懷疑：血栓形成傾向、遺傳性腦動(dòng)脈病伴隨皮層下梗死和白質(zhì)腦病、系統(tǒng)性和

2、原發(fā)性血管炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、靜脈竇血栓。短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）顱內(nèi)動(dòng)脈因一過性供血不足而導(dǎo)致供血區(qū)神經(jīng)功能障礙，出現(xiàn)局灶性癥狀和體征，持續(xù)時(shí)間多為520分鐘，24小時(shí)內(nèi)癥狀和體征消失?？梢苑磸?fù)發(fā)作。目前影像學(xué)已經(jīng)有很多證據(jù)顯示癥狀超過一小時(shí)者30%44%已經(jīng)出現(xiàn)了梗死病灶。臨床表現(xiàn)（一）頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)：一過性單眼失明或視覺障礙（眼動(dòng)脈缺血），發(fā)作性偏身癱瘓或單肢癱瘓，發(fā)作性偏身感覺障礙或單肢感覺障礙，發(fā)作性偏盲或視野缺損。如為主側(cè)半球受累則可出現(xiàn)一過性失語。（二）椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)：主要累及腦干、枕葉、額葉內(nèi)側(cè)、小腦。發(fā)作性眩暈，常伴有惡心、嘔吐，多數(shù)病人出現(xiàn)眼球震顫。大腦后動(dòng)脈受累則可出現(xiàn)一

3、眼或雙眼皮質(zhì)盲或視野缺損；腦干、小腦受累則出現(xiàn)復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、吞咽困難、構(gòu)音障礙和交叉性癱瘓等。當(dāng)迅速仰頭或轉(zhuǎn)頭時(shí)少數(shù)病人可有猝倒發(fā)作，即雙下肢突感無力而倒地，但意識(shí)清楚，?？闪⒓凑玖?，為腦干一過性缺血的特異體征。診斷 主要依據(jù)病史，表現(xiàn)為一過性局限癥狀和局灶體征，持續(xù)時(shí)間很短，24小時(shí)內(nèi)癥狀和體征消失。治 療在治療方面要積極治療原發(fā)病，反復(fù)發(fā)作者應(yīng)積極預(yù)防?？刹捎每寡“寰奂幬?、鈣拮抗劑和擴(kuò)容抗凝及腦保護(hù)劑等。腦血栓形成最常見的病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化，如合并糖尿病則更增加了腦血栓形成的危險(xiǎn)因素。少見原因是腦血管炎和遺傳性腦動(dòng)脈病伴皮層下梗死和白質(zhì)腦病。臨床表現(xiàn)（一）頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)頸內(nèi)動(dòng)脈主干閉塞

4、時(shí)，在最嚴(yán)重的情況下可以引起同側(cè)大腦半球整個(gè)前2/3的梗死（常常致死性）和基底節(jié)梗死（豆紋動(dòng)脈）。海馬溝回疝形成。病人常深昏迷，多數(shù)死亡。頸內(nèi)動(dòng)脈近端閉塞可出現(xiàn)病灶同側(cè)眼視力減退或失明，對(duì)側(cè)肢體癱瘓、感覺障礙、偏盲。主側(cè)半球受累時(shí)出現(xiàn)失語?；紓?cè)頸內(nèi)動(dòng)脈可聞血管收縮期雜音，并出現(xiàn)同側(cè)Horner綜合征。（二）椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)大腦后動(dòng)脈供應(yīng)枕葉，一側(cè)閉塞時(shí)常見對(duì)側(cè)同向偏盲及視力減退甚至皮質(zhì)盲。主側(cè)半球受累可見失語、失讀、失認(rèn)、失寫等癥狀；非主側(cè)半球受累可出現(xiàn)體象障礙。深穿支閉塞可出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏身感覺障礙、錐體外系體征、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、小腦性共濟(jì)失調(diào)等。椎基底動(dòng)脈負(fù)責(zé)小腦、腦干、枕葉供血，部分閉塞可出現(xiàn)眩暈

5、、眼球震顫、復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)、交叉性癱等癥狀。基底動(dòng)脈主干閉塞時(shí)出現(xiàn)四肢癱、球麻痹、意識(shí)障礙，常常死亡。橋腦基底動(dòng)脈閉塞則出現(xiàn)閉鎖綜合征，病人表現(xiàn)為意識(shí)清楚、四肢癱、雙側(cè)面癱、球麻痹，只能以眼球上下活動(dòng)表達(dá)自己的意愿。小腦后下動(dòng)脈閉塞時(shí)出現(xiàn)延髓背外側(cè)綜合征，又稱Wallenberg綜合征，表現(xiàn)為眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫、吞咽困難、病側(cè)灶軟腭麻痹及聲帶麻痹，同側(cè)Horner綜合征和共濟(jì)失調(diào)，同側(cè)面部外側(cè)及對(duì)側(cè)半身痛、溫覺減退。 基底動(dòng)脈尖綜合征為基底動(dòng)脈系統(tǒng)多發(fā)部位的血栓形成，導(dǎo)致枕葉、小腦和腦干多發(fā)梗死，出現(xiàn)偏盲、皮層盲、復(fù)視、眩暈、眼震、偏癱或四肢癱、單側(cè)或雙側(cè)感覺癥狀、

6、小腦癥狀、呃逆、構(gòu)音障礙、吞咽困難和昏迷。診斷診斷要點(diǎn)為中老年病人，長(zhǎng)期高血壓史或合并糖尿病，突然發(fā)生偏身感覺和運(yùn)動(dòng)障礙，或伴有失語，意識(shí)多清楚。應(yīng)當(dāng)盡可能在3個(gè)小時(shí)內(nèi)做頭CT，頭顱CT2448小時(shí)后可見明顯低密度灶。急性期治療方法發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)，年齡在75歲以下，如符合溶栓治療適應(yīng)證則小心進(jìn)行溶栓治療；如不符合溶栓治療可進(jìn)行抗凝治療（低分子肝素），降纖治療，用抗血小板聚集劑，鈣離子通道阻止劑等。顱內(nèi)壓增高時(shí)可使用脫水劑。同時(shí)給予一般治療，維持生命體征平穩(wěn)。腦栓塞病因根據(jù)栓子來源，病因可分為三種：（一）心源性栓子來源于心臟疾病，如風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄合并心房顫動(dòng)時(shí)，附壁血栓脫落成為栓子進(jìn)入

7、腦循環(huán)造成腦栓塞，這是老年人最常見的腦栓塞原因。一般在大腦中動(dòng)脈造成栓子最常見。而年輕人出現(xiàn)的心源性栓塞多數(shù)和卵圓孔未閉，其他如合并細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，瓣膜上的炎性贅生物脫落成為栓子，或心肌梗死、心肌病時(shí)心內(nèi)膜附壁血栓脫落。其他如心臟黏液瘤、二尖瓣脫垂、先天性心臟病房室間隔缺損，來自靜脈的栓子進(jìn)入左心入腦等。（二）非心源性栓子來源于主動(dòng)脈及其主要分支（三）原因未明診斷驟然起病，出現(xiàn)腦部局灶體征。急性起病時(shí)可伴意識(shí)不清、抽搐等癥狀。如合并心房顫動(dòng)或其他心臟疾病時(shí)應(yīng)首先考慮腦栓塞的診斷。頭顱CT掃描可見低密度灶。治療治療方法基本與腦血栓形成相同。心源性栓塞病人應(yīng)防栓塞再發(fā)，首先選擇華法林治療，治療中重

8、點(diǎn)觀察INR值。并同時(shí)治療原發(fā)病。 腦出血原因高血壓合并動(dòng)脈硬化是腦出血的最常見原因，導(dǎo)致小動(dòng)脈壁破壞形成微動(dòng)脈瘤出血。臨床表現(xiàn)（一）基底節(jié)區(qū)出血多為殼核出血或?yàn)榍鹉X出血。起病突然，病人出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等；同時(shí)出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體癱瘓、感覺減退、同向偏盲。兩眼可向病灶側(cè)凝視。如血腫較大可出現(xiàn)同側(cè)海馬溝回疝，即病灶側(cè)瞳孔散大、上瞼下垂、眼球外展位。對(duì)側(cè)上下肢癱瘓，意識(shí)昏迷。如血腫進(jìn)入腦室，則病人出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔縮小、眼球正中位或出現(xiàn)眼球浮動(dòng)，四肢伸直，成去大腦強(qiáng)直樣抽搐，血壓及體溫驟然升高，意識(shí)昏迷，多數(shù)死亡。（二）小腦出血起病急驟，表現(xiàn)為眩暈、嘔吐，共濟(jì)失調(diào)、步態(tài)不穩(wěn)、頸項(xiàng)強(qiáng)直、后枕部疼痛。如血

9、腫向前破人腦室則可累及腦橋中下部結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)一側(cè)周圍性面癱及對(duì)側(cè)肢體癱瘓。如出血量大則顱內(nèi)壓明顯增高。診斷根據(jù)中年以上病人，有高血壓病史，多在情緒激動(dòng)或活動(dòng)中發(fā)病，突然頭痛、嘔吐及-N肢體癱瘓，應(yīng)考慮腦出血的診斷。頭顱CT掃描可見腦內(nèi)有高密度病灶即可確診。急性期治療方法急性期應(yīng)絕對(duì)臥床，保持生命體征平穩(wěn)。腦內(nèi)水腫者需用脫水劑，如基底節(jié)區(qū)血腫靠近外側(cè)裂，在一般情況允許的條件蛛網(wǎng)膜下腔出血病因囊性動(dòng)脈瘤破裂是常見病因（80%），動(dòng)靜脈畸形占到l5%。不明原因者小于15%。臨床表現(xiàn)突發(fā)爆裂樣頭痛，通常位于枕部，嘔吐，跌倒或癇性發(fā)作，常隨后出現(xiàn)昏迷?；杳?嗜睡可以持續(xù)數(shù)天。體征：頸抵抗和Kernig征陽

10、性在6小時(shí)后出現(xiàn)，視網(wǎng)膜或玻璃體下出血，發(fā)病時(shí)出現(xiàn)的局灶神經(jīng)體征提示動(dòng)脈瘤部位，如瞳孔改變說明動(dòng)眼神經(jīng)麻痹伴隨后交通動(dòng)脈瘤或顱內(nèi)血腫。后期出現(xiàn)神經(jīng)功能缺陷提示血管痙攣引起腦缺血、再出血或腦積水。再出血是蛛網(wǎng)膜下腔出血常見的死因，發(fā)病率是30%，常在發(fā)病的前幾天。血管痙攣常引起腦梗死，可以引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)永久性損害。診斷CT（早期）可以發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔或腦室出血。治療如果意識(shí)水平下降、局灶體征進(jìn)行性發(fā)展或懷疑小腦血腫，立即外科會(huì)診。臥床休息，監(jiān)測(cè)血壓、瞳孔、昏迷程度。如果惡化，復(fù)查頭CT。反復(fù)作神經(jīng)系統(tǒng)檢查，預(yù)防性給予軟化大便的藥物。外科手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤能夠防治再出血，是無癥狀或少癥狀患者的最好方法（2級(jí)）。副作用是有開顱后癲癇。如果有手術(shù)的可能，即刻血管造影檢查。綜合評(píng)價(jià)。藥物治療小心控制嚴(yán)重的高血壓、頭痛使用止痛藥、臥床加鎮(zhèn)靜到4周、保持適當(dāng)脫水。血管痙攣采取尼莫地平口服或靜脈點(diǎn)滴，可以改