醫(yī)學(xué)輸液安全演示文稿課件

1、兒科輸液安全管理朱翠平2014-04-14兒科輸液安全管理朱翠平這樣的場(chǎng)景我們并不陌生這樣的場(chǎng)景我們并不陌生 中國(guó)輸液治療的現(xiàn)狀 輸液大國(guó) 工作量大2009年我國(guó)醫(yī)療輸液104億瓶，相當(dāng)于13億人口每人輸了8瓶液，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高過國(guó)際上2.5至3.3瓶藥物種類繁多，治療復(fù)雜中藥、西藥、小壺給藥、靜脈推注、TPN等實(shí)踐人員眾多：每個(gè)護(hù)士都做輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)缺失，輸液護(hù)理質(zhì)量參差不齊職業(yè)環(huán)境欠佳 中國(guó)輸液治療的現(xiàn)狀可能曾經(jīng)發(fā)生在你身邊的并發(fā)癥 體內(nèi)斷管 去甲腎上腺素外滲化療藥物外滲可能曾經(jīng)發(fā)生在你身邊的并發(fā)癥 體內(nèi)斷管 多巴胺外滲5分鐘多巴胺外滲5分鐘10/2/2022甘露醇外滲10/2/2022甘露醇外

2、滲 靜脈輸液并發(fā)癥的相關(guān)因素病人- 不可變因素靜脈狀況皮膚狀況疾病狀況免疫狀況已往輸液史并發(fā)癥- 可變因素穿刺失敗靜脈炎滲出/組織壞死堵塞醫(yī)護(hù)人員- 可變因素知識(shí)評(píng)估技巧穿刺技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí) 靜脈輸液并發(fā)癥的相關(guān)因素病人并發(fā)癥醫(yī)護(hù)人員成功穿刺血管保護(hù)安全留置病人安全靜脈輸液護(hù)理的目標(biāo)靜脈輸液護(hù)理的目標(biāo)成功穿刺血管保護(hù)安全留置靜脈輸液護(hù)理的目標(biāo)靜脈輸液護(hù)理的目標(biāo)醫(yī)囑治療方案穿刺部位評(píng)估穿刺工具選擇穿刺技巧皮膚準(zhǔn)備穿刺點(diǎn)選擇實(shí)施穿刺考慮效果減少并發(fā)癥延長(zhǎng)留置標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)程改善應(yīng)用降低成本步驟操作者程序思想者醫(yī)囑治療方案皮膚準(zhǔn)備考慮步驟程序 輸液治療程序化的解決方案 輸液治療程序化的解決方案輸液目的輸液療程

3、輸液速度溶液性質(zhì) pH值 滲透壓/刺激性（一）治療方案的評(píng)估輸液目的（一）治療方案的評(píng)估7.35-7.45 血液pH值為 pH7.0為酸性，9.0為強(qiáng)堿性 超過正常范圍的藥物均會(huì)損傷靜脈內(nèi)膜. pH 8.0- 使內(nèi)膜粗糙后，血栓形成可能性pH值-pH值是藥物配伍禁忌的一個(gè)主要誘因-藥物沉淀物的形成7.35-7.45 血液pH值為 pH7.0為酸滲透壓的概念： 用于描述溶液中微粒的數(shù)量，當(dāng)水和溶液用透析膜隔開時(shí)，由于溶液含有一定數(shù)目的溶質(zhì)微粒，對(duì)水產(chǎn)生一定的吸引力，水即滲過透析膜而進(jìn)入溶液，這種對(duì)水的吸引力就叫做滲透壓。滲透壓的概念： 低滲溶液 340mOsm/L(如10%葡萄糖) 吸取細(xì)胞內(nèi)水

4、份，血管內(nèi)膜脫水、內(nèi)膜暴露于刺激性溶液而損-靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形成。不常用于稀釋配置藥滲透壓與靜脈炎的關(guān)系 低滲溶液 600mOsm/L400-600mOsm/L600mOsm/L的藥物可在24小時(shí)內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎高度危險(xiǎn)600mOsm/L滲透壓藥物隨著配置溶液的種類不藥物名稱滲透壓mOsm/L阿霉素2805-FU650環(huán)磷酰胺352長(zhǎng)春新堿6103%氯化鈉1030TPN1400甘露醇10985%碳酸氫鈣119050%葡萄糖2526藥物名稱pH值嗎啡3.0-6.0氯化鉀4.0-8.0萬古霉素2.5-4.5.臨床常用藥物的滲透壓/pH值藥物名稱滲透壓mOsm/L阿霉素2805-FU650環(huán)

5、磷酰胺血管直徑流速手背及前臂靜脈6-8mm95ml/分肘部及上臂靜脈16mm100-300ml/分 鎖骨下靜脈19mm1-1.5L/分 上腔靜脈20mm2-2.5L/分豐富的血液回流合理選擇靜脈的原則根據(jù)相應(yīng)的穿刺工具選擇靜脈滿足輸液治療的速度留置期間，有豐富的血液回流柔軟、粗直、富有彈性、充盈良好所選擇血管局部皮膚完整、有彈性（二）穿刺部位的評(píng)估血管直徑流速手背及前臂靜脈6-8mm1000ml或6h或療程在214天者首選套管針5、療程在1430天者，首選深靜脈導(dǎo)管6、療程在30天以上或輸注刺激性、毒性藥物者首選（PICC）靜脈輸液工具的選擇：留置針穿刺技巧止血帶的應(yīng)用扎于進(jìn)針點(diǎn)上方10CM時(shí)

6、間不超過2分鐘松緊以插入2橫指為宜取護(hù)針帽、松動(dòng)針芯留置針穿刺技巧止血帶的應(yīng)用扎于進(jìn)針點(diǎn)上方10CM松緊以插入2留置針穿刺技巧穿刺角度 15-30度在血管上方直刺血管見回血后退針芯、送套管留置針穿刺技巧穿刺角度 15-30度在血管上方直刺血管見回固定固定醫(yī)學(xué)輸液安全演示文稿課件10/2/2022拔針的注意事項(xiàng) 一手固定套管針，另一手由外周至中央水平揭除敷料“0度撕敷貼法”，“180度撕敷貼法”碘伏以穿刺點(diǎn)為中心消毒周圍皮膚先拔針后按壓法，即在針頭拔出血管壁后再迅速按壓，按壓時(shí)應(yīng)沿血管縱行按壓，時(shí)間為5分鐘10/2/2022拔針的注意事項(xiàng) 一手固定套管針，另一（四）導(dǎo)管維護(hù)金標(biāo)準(zhǔn)A-C-L（四）

7、導(dǎo)管維護(hù)金標(biāo)準(zhǔn)A-C-L如何進(jìn)行有效的沖封管?如何進(jìn)行有效的沖封管?沖封管液的配置沖封管液的配置靜脈輸液常見的并發(fā)癥靜脈輸液常見的并發(fā)癥靜脈炎分類與癥狀靜脈炎分類與癥狀靜脈炎分級(jí)靜脈炎分級(jí)化學(xué)性靜脈炎的產(chǎn)生原因和防治化學(xué)性靜脈炎的產(chǎn)生原因和防治機(jī)械性靜脈炎的產(chǎn)生原因和防治機(jī)械性靜脈炎的產(chǎn)生原因和防治細(xì)菌性靜脈炎的產(chǎn)生原因和防治細(xì)菌性靜脈炎的產(chǎn)生原因和防治堵管的原因和防治堵管的原因和防治滲出的原因和防治滲出的原因和防治10/2/202237滲出和外滲滲出：由于輸液管理疏忽造成的非腐蝕性的藥物或溶液進(jìn)入周圍組織，而不是進(jìn)入正常的血管通路外滲：由于輸液管理疏忽造成的腐蝕性的藥物或溶液進(jìn)入周圍組織，而

8、不是進(jìn)入正常的血管通路 10/2/202237滲出和外滲滲出：由于輸液管理疏忽造成的10/2/2022后 果病人不適，肢體活動(dòng)不便病人、親屬、醫(yī)護(hù)人員承受壓力工作量增加、治療期延長(zhǎng)、費(fèi)用增加住院日期延長(zhǎng)手術(shù)治療壞死組織藥物治療可能的法律責(zé)任：藥物外滲成人體表面積2%， 小兒體表面積5%，屬4級(jí)醫(yī)療事故。10/2/2022后 果病人不適，肢體活動(dòng)不便10/2/202239滲出和外滲發(fā)生的原因可致血管通透性增強(qiáng)的藥物 高滲性溶液：50葡萄糖液、甘露醇、腸外營(yíng)養(yǎng)液等 陽(yáng)離子溶液：氯化鈣、葡萄酸鈣、氯化鉀等 堿性溶液：碳酸氫鈉、20磺胺嘧啶鈉、硫賁妥鈉等縮血管藥物：腎上腺素、去甲腎上腺素、阿拉明、多巴

9、胺、垂體后葉素等 化療藥物：發(fā)皰性藥物和刺激性藥物 10/2/202239滲出和外滲發(fā)生的原因可致血管通透性增強(qiáng)10/2/202240滲出和外滲發(fā)生的原因發(fā)皰性藥物：發(fā)皰性藥物外滲后可引起局部組織壞死 阿霉素（ADM）、表阿霉素（E-ADM） 柔紅霉素（Daunorubicin）、氮芥（HN2） 絲裂霉素（MMC）、長(zhǎng)春新堿（VCR） 長(zhǎng)春花堿酰胺（VDS）、長(zhǎng)春花堿（VLB） 去甲長(zhǎng)春花堿（NVB）等 10/2/202240滲出和外滲發(fā)生的原因發(fā)皰性藥物：發(fā)皰性10/2/202241滲出和外滲的癥狀和體征輸液部位疼痛，為燒灼痛或刺疼，并且逐漸加劇 患部腫脹，皮膚緊繃、發(fā)亮，通常是沿著注射部位

10、或針頭的周圍靜脈推注時(shí)感覺有阻力或滴注過程中溶液的流速突然變慢。甚至自穿刺點(diǎn)滲液無回血或淺粉色回血浸潤(rùn)部位周圍皮膚的溫度較低10/2/202241滲出和外滲的癥狀和體征輸液部位疼痛，為10/2/202242滲出分級(jí)（INS標(biāo)準(zhǔn)）在記錄滲出情況的時(shí)候應(yīng)使用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)衡量表。根據(jù)患者表現(xiàn)出的最嚴(yán)重癥狀進(jìn)行分級(jí)分級(jí) 臨床表現(xiàn) 0 沒有癥狀 1 皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑小于2.5厘米，皮膚 發(fā)涼伴有或不伴有疼痛 2 皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑在2.5到15厘米之間， 皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛 3 皮膚發(fā)白，半透明狀，水腫范圍的最小處直徑大于15厘 米，皮膚發(fā)涼，輕到中等程度的疼痛，可能有麻

11、木感 4 皮膚發(fā)白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲出 ，皮膚變色， 有瘀傷，腫脹，水腫范圍最小處直徑大于15厘米，可 凹性水腫，循環(huán)障礙，中度到重度的疼痛，任何容量 的血液制品、刺激性或腐蝕性的液體滲出10/2/202242滲出分級(jí)（INS標(biāo)準(zhǔn)）在記錄滲出情況的10/2/202243外滲的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)皰性藥物外滲后，可出現(xiàn)皰疹及大水皰，隨后出現(xiàn)潰瘍，潰瘍下方可見廣泛組織壞死 神經(jīng)損傷：如高滲液外滲造成尺、橈、正中神經(jīng)損傷 骨筋膜室綜合癥：如手部間隔綜合癥，前臂筋膜室綜合癥晚期并發(fā)癥：如關(guān)節(jié)攣縮、肌腱粘連等 10/2/202243外滲的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)皰性藥物外滲后，可出 外滲/滲出預(yù)防措施全面評(píng)估規(guī)范操

12、作提高技巧健康宣教加強(qiáng)巡視 外滲/滲出預(yù)防措施全面評(píng)估規(guī)范操作提高技巧健康宣教 外滲/滲出預(yù)防措施-巡視15-30分鐘巡視一次（甘露醇5-10分鐘）關(guān)注滴速有無改變（微量泵）患者的自我感受（患兒異?？摁[）皮膚顏色及皮溫、腫脹 外滲/滲出預(yù)防措施-巡視15-30分鐘巡視一次（甘露醇5-10/2/2022預(yù)防液體外滲措施a.穿刺者應(yīng)經(jīng)過靜脈穿刺培訓(xùn)、考核合格后方能進(jìn)行靜脈 穿刺。提高一次穿刺成功率。 b.要嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。如穿刺前應(yīng)使用適當(dāng)?shù)?皮膚消毒劑，如：碘伏消毒液，保證消毒液未被污染及 在有效范圍內(nèi)。c.避免選擇感染、創(chuàng)傷的血管及近期內(nèi)發(fā)生過滲液部位的 血管，盡量選擇較粗大、彈性佳

13、且皮下脂肪較多的血 管。避開關(guān)節(jié)部位穿刺。d.選擇柔韌性好的留置針，避免使用鋼針。盡量避免反復(fù)穿刺。10/2/2022預(yù)防液體外滲措施a.穿刺者應(yīng)經(jīng)過靜脈穿刺培10/2/2022i.一般外周靜脈留置時(shí)間應(yīng)為72至96小時(shí)（3-4天）。j.稀釋靜脈輸注藥物以減少進(jìn)一步刺激的危險(xiǎn)。如可能， 應(yīng)在輸入高滲溶液后注入等滲溶液以減少高滲溶液對(duì)靜 脈壁的刺激。h.定時(shí)觀察（不能超過1小時(shí)）輸液部位有無紅、腫、皮膚 顏色發(fā)白等，液體外滲現(xiàn)象發(fā)生，并及時(shí)處理。10/2/2022i.一般外周靜脈留置時(shí)間應(yīng)為72至96小時(shí)10/2/2022外滲/滲出的好幫手水膠體土豆片 硫酸鎂95%酒精喜療妥酚妥拉明10/2/2

14、022外滲/滲出的好幫手水膠體土豆片 硫酸鎂喜療 及時(shí)停注，敷貼消腫外滲/滲出處理 冷熱濕敷，合理選擇 疑難病案， 會(huì)診解難所有外滲早期禁熱敷，給與濕冷敷，24小時(shí)后行濕熱敷，化療冷敷，按指南處理，24小時(shí)內(nèi)勿給予喜療妥、 賽膚潤(rùn)等使用 及時(shí)停注，敷貼消腫外滲/滲出處理 冷熱濕敷， 10/2/2022多巴胺滲液 新生兒左腳液滲引發(fā)肌肉壞死10/2/2022多巴胺滲液 新生兒左腳液滲引發(fā)肌肉壞死10/2/2022 液體外滲立即采取的處理措施a.外滲液體為普通液體時(shí)，如抗生素、鹽水、糖水且腫脹不明顯 時(shí)，首先盡量從套管針內(nèi)回抽液體、藥物，然后給予拔出留置 針，并抬高患肢以減輕腫脹。在第一個(gè)24小時(shí)

15、給予50%的硫酸鎂濕敷，腫脹很快就會(huì)消退；輸入的藥液為血管活性藥，局部腫脹雖不明顯，但發(fā)紅、蒼白、疼痛明顯的，必須立即更換注射部位，局部可用95%酒精持續(xù)濕敷；對(duì)血管刺激性較大的藥物（局部產(chǎn)生無菌炎癥反應(yīng)）如：紅霉素或沙星類藥物，應(yīng)給予冷敷（收縮血管，減少吸收，滅活藥物毒性）或硫酸鎂濕敷 （預(yù)防小血管內(nèi)膜炎），也可采用0.5%的654-2溶液濕敷（可對(duì)抗微血管痙攣，提高細(xì)胞免疫及補(bǔ)體含量，促進(jìn)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能，而達(dá)到增強(qiáng)自身 抵抗力，控制炎癥）。b. 外滲液體為脂肪乳、血制品、刺激性、腐蝕性液體時(shí)，腫脹 明顯、皮膚顏色紅潤(rùn)未發(fā)生變化時(shí)，首先盡量從套管針內(nèi)回 抽液體、藥物，然后給予拔出留置

16、針，充分消毒后無菌注射 器穿刺減壓使外滲液體流出，減輕間室內(nèi)壓，并用硫酸鎂外 敷并抬高患肢。10/2/2022 液體外滲立即采取的處理措施a.外滲液10/2/2022 液體外滲立即采取的處理措施c. 陽(yáng)離子溶液與高滲溶液 （1）鈣劑：首選硫酸鎂濕敷（因其對(duì)抗作用強(qiáng)），其次，也可采用0.5%654-2濕敷。（2）甘露醇發(fā)生滲漏時(shí)，可用硫酸鎂濕敷，還可采用75%的酒精濕敷。 注意點(diǎn)：滲漏超過24h以后，不可熱敷。因此時(shí)，局部皮膚蒼白，之后逐漸轉(zhuǎn)暗紅色，可產(chǎn)生局部出血，如此時(shí)熱敷，可造成局部皮膚溫度升高、代謝增強(qiáng)、細(xì)胞耗氧量增加，可加速組織壞死。d. 外滲5cm5cm時(shí)，一般在藥液外滲的48h內(nèi)，應(yīng)

17、抬高受累部位，以促進(jìn)局部外滲藥物的吸收。用50%的硫酸鎂或95%的酒精持續(xù)濕敷，局部封閉，亦可用相對(duì)應(yīng)的藥物相拮抗， 如多巴胺、間羥胺，去甲腎上腺等外滲可以用酚妥拉明、硝酸甘油、地塞米松10/2/2022 液體外滲立即采取的處理措施c. 陽(yáng)10/2/2022 液體外滲立即采取的處理措施e. 藥物外滲引起局部水皰 水皰小未破潰的盡量不要刺破，可用碘伏外涂；水皰大的，碘伏消毒后用無菌注射器抽取水皰里的滲出液，再用碘伏外涂。f. 山莨菪堿濕敷治療靜脈輸液液體外滲 方法：先用0.5%碘伏棉棒消毒針眼及腫脹部位，山莨菪堿10 mg加NS 10 ml浸濕無菌紗布覆蓋在腫脹部位，一小時(shí)更換藥液一次； 療效：

18、山莨菪堿濕敷和50%硫酸鎂溶液濕敷均有較好的消腫、止痛效果。 原理：山莨菪堿為阻斷M膽堿受體的抗膽堿藥，可使平滑肌松弛，有解除微血管痙攣?zhàn)饔茫瑵穹笥写龠M(jìn)藥物迅速滲透到皮下組織，使血管平滑肌松弛，解除靜脈血管痙攣，擴(kuò)張局部血管的作用。改善微循環(huán)，以利于外滲液體的回吸收。10/2/2022 液體外滲立即采取的處理措施ef10/2/2022 液體外滲立即采取的處理措施 硫酸鎂濕敷治療靜脈輸液液體外滲 方法：先用0.5%碘伏棉棒消毒針眼及腫脹部位，硫酸鎂粉劑50 g加冷開水100 ml，浸濕無菌紗布覆蓋在腫脹部位，一小時(shí)更換藥液一次。立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)及醫(yī)生并嚴(yán)格交接班。所有與外滲有關(guān)的情況 都應(yīng)該被記錄在病人的護(hù)理記錄單及