病例分享低血糖診治課件

1、病 例 分 享蘭州大學(xué)第二醫(yī)院內(nèi)分泌代謝病科王正2018年5月18日病 例 分 享蘭州大學(xué)第二醫(yī)院2018年5月18日病例簡(jiǎn)介性別：女年齡：57歲職業(yè)：退休主訴：間斷多尿、口干、多飲18年，頭暈、乏力1年病例簡(jiǎn)介性別：女病例簡(jiǎn)介現(xiàn)病史1.臨床癥狀：間斷多尿、口干、多飲18年，頭暈、乏力1年2.既往降糖治療方案： 本次入院前10年：鹽酸二甲雙胍：0.5g po bid+消渴丸：10粒 po bid 未規(guī)律檢測(cè)血糖； 本次入院前2年：甘精胰島素：12u ih qn+阿卡波糖：50mg po tid（餐前即刻），監(jiān)測(cè)血糖不理想（具體不詳），逐漸出現(xiàn)持續(xù)頭暈不適，未引起患者重視； 本次入院前1年：諾和

2、銳30：早16u 晚13u ih 餐前即刻+阿卡波糖：50mg po qd（午餐前即刻），檢測(cè)空腹血糖波動(dòng)于7-15mmol/l，餐后2小時(shí)波動(dòng)于12-18mmol/l，頭暈、乏力逐漸加重，晚餐后及夜間略重，自服用甲磺酸倍他司汀6mg po tid對(duì)癥治療；3.合并癥/并發(fā)癥：高血壓病史2年，最高血壓182/98mmHg，現(xiàn)降壓方案為厄貝沙坦氫氯噻嗪片：1片 口服 每日2次；自訴血壓波動(dòng)在120-150/60-90mmHg之間。病例簡(jiǎn)介現(xiàn)病史輔助檢查結(jié)果1入院查體：T：36.5，P：88次/分，BP：148/98mmHg，BMI：28.2kg/m2。心肺腹未見(jiàn)明顯異常，雙下肢不腫；糖化血紅蛋白

3、：9.4%；心電圖：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓：152/90mmHg；空腹餐后1h餐后2h胰島素（uIU/ml）14.2146.5552.54C肽（ng/ml）0.751.121.36輔助檢查結(jié)果1空腹餐后1h餐后2h胰島素（uIU/ml）14輔助檢查結(jié)果2眼底示：雙角膜透明，晶體 混濁，玻璃體混濁，網(wǎng)膜散 在出血、滲出，診 斷：雙眼糖尿病視網(wǎng)膜 病變（III期）；感覺(jué)閾值示：中度深感覺(jué)障 礙，提示周圍神經(jīng)病變；輔助檢查結(jié)果2眼底示：雙角膜透明，晶體初步診斷：2型糖尿病伴有并發(fā)癥 2型糖尿病周圍神經(jīng)病變 2型糖尿病視網(wǎng)膜病變（III期）高血壓?。?級(jí) 極高危）完全性右束支傳導(dǎo)阻滯心

4、功能II級(jí)初步診斷：2型糖尿病伴有并發(fā)癥入院血糖監(jiān)測(cè)記錄第一至第三天：入院血糖監(jiān)測(cè)記錄第一至第三天：診療思考1.血糖分析：入院降糖方案：諾和銳30：早16u 晚13u ih 餐前即刻+阿卡波糖：50mg po qd（午餐前即刻）；治療中發(fā)現(xiàn)血糖譜結(jié)果提示患者血糖波動(dòng)大，控制不佳，入院后第二日漏打胰島素后，午餐前及睡前血糖明顯降低，現(xiàn)患者出現(xiàn)頭暈、乏力不適，血壓水平高，不排外患者胰島素用量不合理導(dǎo)致的低血糖；2.降糖目標(biāo)：根據(jù)患者合并癥、并發(fā)癥情況，患者糖化血紅蛋白控制目標(biāo)在6.5%-7%為宜，避免血糖大幅度波動(dòng)，控制血壓。3.診療思路：暫調(diào)整降糖方案：諾和銳30：早10u 晚8u ih 餐前即

5、刻+鹽酸二甲雙胍：0.5 po tid；余治療方案不變，繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖譜；診療思考1.血糖分析：入院降糖方案：諾和銳30：早16u 晚第一次調(diào)整方案后（入院第四至第六天）：第一次調(diào)整方案后（入院第四至第六天）：觀察結(jié)果1.結(jié)果分析：調(diào)整降糖方案后觀察患者血糖水平明顯下降，且于次日出現(xiàn)午餐前低血糖癥（3.2mmol/l），觀察患者血壓水平出現(xiàn)下降：三日分別為：126/66mmHg、130/60mmHg、115/57mmHg，自訴頭暈、乏力等不適癥狀明顯改善。因患者仍出現(xiàn)低血糖癥，考慮進(jìn)一步調(diào)整降糖方案，同時(shí)調(diào)整降壓方案；2.診療思路：暫調(diào)整降糖方案：地特胰島素：8u ih qd+鹽酸二甲雙胍：0.

6、5 po tid；調(diào)整降壓方案由厄貝沙坦氫氯噻嗪片：1片 po bid為厄貝沙坦：150mg po qd，暫?？诜谆撬岜端就∑?；續(xù)觀。觀察結(jié)果1.結(jié)果分析：調(diào)整降糖方案后觀察患者血糖水平明顯下降最終方案結(jié)果觀察(入院第七天至第九天）：最終方案結(jié)果觀察(入院第七天至第九天）：血糖監(jiān)測(cè)記錄（示例1：血糖監(jiān)測(cè)表）日期空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后22:003:00血壓降糖方案5.99.514.311.617.113.511.6148/98諾和銳30：早16u 晚13u+午餐前阿卡波糖5.108.713.17.314.415.616.36.17.2155/96諾和銳30：早漏打 晚13u+午餐

7、前阿卡波糖5.117.112.24.415.518.39.28.68.3150/90諾和銳30早14u 晚10u+鹽酸二甲雙胍：0.5 tid5.126.27.35.79.813.16.17.77.2126/66諾和銳30早12u 晚8u+鹽酸二甲雙胍：0.5 tid5.135.37.33.214.916.48.28.7130/60諾和銳30早10u 晚8u+鹽酸二甲雙胍：0.5 tid5.146.310.56.211.212.57.57.26.8115/57諾和銳30早10u 晚8u+鹽酸二甲雙胍：0.5 tid5.156.68.16.611.39.37.18.27.2135/72地特胰島素

8、：8u qd+鹽酸二甲雙胍：0.5 tid5.166.16.96.810.16.57.69.47.6132/84地特胰島素：8u qd+鹽酸二甲雙胍：0.5 tid5.176.17.4130/78地特胰島素：8u qd+鹽酸二甲雙胍：0.5 tid藍(lán)色血壓部分為調(diào)整降壓方案為厄貝沙坦：150mg po qd后檢測(cè)。血糖單位mmol/l ；血壓?jiǎn)挝籱mHg血糖監(jiān)測(cè)記錄（示例1：血糖監(jiān)測(cè)表）日期空腹早餐后午餐前午餐后整體治療方案非藥物治療：低鹽低脂糖尿病飲食，餐后適量運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)生活管理；血糖監(jiān)測(cè)方案：每周監(jiān)測(cè)全天7次血糖譜，每3月檢測(cè)糖化血紅蛋白，每年復(fù)查眼底、尿腎功、感覺(jué)閾值；藥物治療方案：降糖

9、方案：地特胰島素：8u 皮下注射 每日1次+鹽酸二甲雙胍：0.5 口服 每日3次；其他藥物：厄貝沙坦：150mg 口服 每日1次。整體治療方案非藥物治療：低鹽低脂糖尿病飲食，餐后適量運(yùn)動(dòng)，加思考為什么該患者無(wú)低血糖臨床表現(xiàn)？患者入院查糖化血紅蛋白、血糖譜均高，此種2型糖尿病患者如何預(yù)防降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)？思考低血糖的典型臨床表現(xiàn)輕度癥狀重度癥狀發(fā)抖心慌饑餓焦慮冷汗頭痛情緒不穩(wěn)嗜睡抽搐意識(shí)喪失、昏迷乃至死亡低血糖的典型臨床表現(xiàn)輕度癥狀發(fā)抖心慌饑餓焦慮冷汗頭痛情緒不穩(wěn)低血糖的不典型癥狀這些易被忽視的低血糖表現(xiàn)也要引起重視：舌根發(fā)麻，說(shuō)話不清，答非所問(wèn)煩躁，不理人平時(shí)舉止端莊，忽然衣冠不整無(wú)緣無(wú)故打架無(wú)

10、故難受、頭痛頭暈糖尿病胰島素治療后繼發(fā)高血壓病低血糖的不典型癥狀這些易被忽視的低血糖表現(xiàn)也要引起重視：1.5 mmo/L嚴(yán)重的神經(jīng)低血糖癥意識(shí)水平降低抽搐昏迷3.8 mmol/L 激素反應(yīng)反調(diào)節(jié)激素胰高血糖素腎上腺素生長(zhǎng)激素3.2-2.8 mmol/L癥狀出現(xiàn)：自主性神經(jīng)低血糖血壓水平3.0-2.4 mmol/L神經(jīng)生理功能障礙誘發(fā)低血糖反應(yīng)血糖(mmol/L)5.004.03.0 2.01.04.6 mmo/L抑制內(nèi)源性胰島素分泌3.0 mmol/L廣泛的腦電圖改變2.8 mmol/L認(rèn)知功能障礙：不能完成復(fù)雜任務(wù)保護(hù)性低血糖反應(yīng)低糖血癥的后果非糖尿病患者低血糖正常生理反應(yīng)血糖濃度逐步減低至

11、不同水平時(shí)機(jī)體對(duì)應(yīng)的自主反應(yīng)1.5 mmo/L3.8 mmol/L3.2-2.8 mm胰島素拮抗機(jī)制 肝臟糖原葡萄糖胰島素胰高血糖素胰腺升高血糖高血糖降低血糖低血糖組織細(xì)胞(肌肉、腦、脂肪等)促進(jìn)胰高血糖素釋放促進(jìn)組織從血液中攝取葡萄糖促進(jìn)糖原分解促進(jìn)糖原合成促進(jìn)胰島素釋放外源性胰島素水平血糖水平激素反應(yīng)，反調(diào)節(jié)激素血糖水平（機(jī)體處于高胰島素、高胰島素拮抗激素穩(wěn)態(tài)）胰島素拮抗機(jī)制肝臟糖原葡萄糖胰島素胰高血糖素胰腺升高血糖高血低血糖的特殊表現(xiàn)無(wú)癥狀性低血糖在病程15年的DM患者中發(fā)生率約25%表現(xiàn)：未出現(xiàn)自主神經(jīng)興奮癥狀的低血糖，隨后可能發(fā)生嚴(yán)重低血糖原因：胰島素分泌嚴(yán)重障礙的糖尿病患者常表現(xiàn)為無(wú)癥狀低血糖，由先前反復(fù)發(fā)生低血糖所致，與低血糖相關(guān)自主神經(jīng)衰竭有關(guān)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)因子（GLUT）胰島素分泌腫瘤患者或外源性胰島素治療葡萄糖控制過(guò)于嚴(yán)格的糖尿病患者，由于葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)因子（GLUT）的上調(diào)適應(yīng)了反復(fù)發(fā)生的低血糖后會(huì)造成“未察覺(jué)的低血糖”，從而表現(xiàn)出對(duì)低血糖的極度耐受沒(méi)有癥狀。低血糖的特殊表現(xiàn)無(wú)癥狀性低血糖表現(xiàn)：未出現(xiàn)自主神經(jīng)興奮癥狀的經(jīng)常不斷地學(xué)習(xí),你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量Study Constantly, And You Will Know Ev