ST段抬高鑒別診斷課件

1、ST段抬高心電圖鑒別診斷心內(nèi)CCU 薛國華2020/11/41ST段抬高心電圖鑒別診斷心內(nèi)CCU 薛國華2020/11/ST段是自QRS波群的終點至T波起點間的連段，相當(dāng)于動作電位2相平臺期，代表心室緩慢復(fù)極過程。正常ST段多為一等電線，有時也有輕微的偏移，但ST段抬高在V1 -V2導(dǎo)聯(lián)不超過0.3mV，V3導(dǎo)聯(lián)不超過0.5mV，V4 -V6及肢體導(dǎo)聯(lián)不超過0.1mV。J點后60 -80ms處ST段為準(zhǔn)。2020/11/42ST段是自QRS波群的終點至T波起點間的連段，相當(dāng)于動作電位臨床上ST段抬高的疾病很多，是一種癥候群，常見的有：急性心肌梗死（AMI）；急性心包炎；變異型心絞痛；早期復(fù)極綜

2、合征；Brugada綜合征；室壁瘤。2020/11/43臨床上ST段抬高的疾病很多，是一種癥候群，常見的有：急性心肌病因和發(fā)病機(jī)制 是心肌缺血性壞死。在冠脈病變(冠狀動脈粥樣硬化和痙攣)的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持續(xù)的急性缺血急性心肌梗死2020/11/44病因和發(fā)病機(jī)制 急性心肌梗死2020/11/44臨床特征 心肌梗死多見于中老年人，多有動脈硬化的危險因素， 多有胸痛發(fā)作史，疼痛劇烈，持續(xù)時間長，可達(dá)數(shù)小時或數(shù)天，休息或含硝酸甘油多無緩解，部分患者上腹部、下頜部、頸部、肩背部疼痛，極少數(shù)無疼痛(糖尿病患者和老年人)； 疼痛發(fā)生后24-48h出現(xiàn)發(fā)熱（38以下

3、）； 多伴有心律失常、低血壓、休克、心衰；心肌酶譜和肌鈣蛋白升高；冠脈造影可明確病變部位和程度2020/11/45臨床特征 2020/11/45心電圖 急性期ST段抬高處于損傷性改變。ST段抬高機(jī)制有2種解釋：損傷電流學(xué)說；除極受阻學(xué)說。其心電圖有定位性、特征性、動態(tài)演變。主要為急性期：此期開始于梗塞后數(shù)小時或數(shù)日，可持續(xù)到數(shù)周，是一個演變過程。在高聳的T波開始降低后即可出現(xiàn)異常Q波；ST段弓背向上抬高，與直立的T波連續(xù)，形成單相曲線。繼之，直立的T波開始倒置，并逐漸加深。壞死性的Q波，損傷型的ST段抬高和缺血型T波倒置可并存。另外Q-T間期正?；蜓娱L，常伴有心律失常2020/11/46心電圖

4、 2020/11/46病因和發(fā)病機(jī)制 是心包臟層和壁層的急性炎癥，可由細(xì)菌、病毒、自身免疫、物理、化學(xué)等因素引起的。急性心包炎2020/11/47病因和發(fā)病機(jī)制 急性心包炎2020/11/47臨床特征 也有胸痛發(fā)作，但胸痛與發(fā)熱同時出現(xiàn)，呼吸和咳嗽時加重，坐位并前傾位時減輕，早期即有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出現(xiàn)滲出液時均消失心包摩擦音和呼吸困難，心臟兩側(cè)擴(kuò)大，嚴(yán)重者心包填塞心包積液時心臟濁音界與體位有關(guān)，即坐位時叩診心界心尖部增寬，臥位時心底部增寬超聲心動圖可見液性暗區(qū)以確定診斷2020/11/48臨床特征 2020/11/48心電圖 ST段抬高是由于炎癥波及心外膜導(dǎo)致心外膜心肌受損所引

5、起。其特征有除aVR外其余導(dǎo)聯(lián)均有ST段弓背向下抬高，T波倒置，QRS波低電壓，電交替，無異常Q波，無動態(tài)演變，常伴竇性心動過速2020/11/49心電圖 2020/11/49病因和發(fā)病機(jī)制 是冠心病的一種類型，為冠脈突然痙攣所致，后者可引起短暫、突然、顯著的心外膜冠狀動脈直徑縮小，從而導(dǎo)致心肌缺血。吸煙、高胰島素血癥、胰島素抵抗是重要危險因素。臨床特點 胸痛多在休息或熟睡時發(fā)生，起病前可無任何使心肌耗氧量增加的誘因。不易為硝酸甘油所緩解，而鈣拮抗劑有效。 變異型心絞痛2020/11/410病因和發(fā)病機(jī)制 變異型心絞痛2020/11/410心電圖 ST段抬高是由于冠脈痙攣使相關(guān)的局部心肌供血顯

6、著減少或中斷，導(dǎo)致急性缺血損傷。其特點：發(fā)作時有關(guān)導(dǎo)聯(lián)的ST段凹面向上型抬高。與之相對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)則ST段可壓低、T波高聳，或原有倒置的T波變?yōu)橹绷?，出現(xiàn)偽性改變，但無異常Q波，給于鈣拮抗劑后癥狀迅速緩解而ST段恢復(fù)正常。2020/11/411心電圖 2020/11/411病因和發(fā)病機(jī)制心肌除極結(jié)束以前已有一部分心肌已經(jīng)復(fù)極。是一種正常變異，與迷走神經(jīng)張力高有關(guān)臨床特點 多見于青年男性，大部分無癥狀，少數(shù)有胸痛，心悸，頭暈等早期復(fù)極綜合征2020/11/412早期復(fù)極綜合征2020/11/412心電圖 J點及ST抬高為正常變異，系心室肌除極結(jié)束以前已有一部分心肌已經(jīng)復(fù)極所致。其特點為。ST段形態(tài)：左

7、側(cè)心前導(dǎo)聯(lián)型 ：J點抬高，QRS波呈qRSr型，J點光滑；右側(cè)心前導(dǎo)聯(lián)型：ST段馬鞍形，拱形抬高。ST段抬高幅度：V3 -V5導(dǎo)聯(lián)3- 5mm，V6導(dǎo)聯(lián)不明顯；而心梗者V3 -V5導(dǎo)聯(lián)5 -10mm，V6導(dǎo)聯(lián)2- 3mm，對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)改變。導(dǎo)聯(lián)分布：左側(cè)型：V3- V5、肢導(dǎo)、aVF導(dǎo)聯(lián)；右側(cè)型：V1- V2導(dǎo)聯(lián)，均無對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)改變。ST段無易變性，ST段抬高可長期不變，無動態(tài)演變，T波高大。運動、過渡換氣后ST段回落，而用心得安后ST段抬高更明顯。無異常Q波。Q-T間期正常。無伴有心律失常。2020/11/413心電圖2020/11/413病因和發(fā)病機(jī)制 是一種遺傳性心臟離子通道疾病，遺傳特征符合

8、常染色體顯性遺傳，編碼鈉通道，短暫的外向電流Ito、Ik-ATP、鈉-鈣交換電流等通道的基因均被認(rèn)為是可能的候選基因，而目前唯一已被證實的致病基因是編碼鈉通道a亞單位的SCN5A基因。SCN5A基因突變是該疾病發(fā)病的分子遺傳基礎(chǔ)Brugada綜合征2020/11/414病因和發(fā)病機(jī)制 Brugada綜合征2020/11/414細(xì)胞電生理機(jī)制動作電位2相折返引起的觸發(fā)活動。由于遺傳突變引起鈉通道電流密度下降，跨壁電壓梯度增加，心外膜動作電位的切跡加重，引起ST段抬高。如果心外膜復(fù)極先于M細(xì)胞和心內(nèi)膜，則心電圖上的ST段呈馬鞍形抬高，T波為正向。如果鈉電流進(jìn)一步減少，心外膜動作電位延長超過M細(xì)胞和

9、心內(nèi)膜，切跡加重以至于跨壁電壓梯度方向逆轉(zhuǎn)，引起下斜型ST段抬高和T波倒置2020/11/415細(xì)胞電生理機(jī)制2020/11/415臨床特征 好發(fā)于30- 40歲男性，常有暈厥和猝死家族史，猝死多發(fā)生在睡眠中， 東南亞青年男性死亡的主要原因。心電圖上特征性右胸導(dǎo)聯(lián)（V1 -V3）ST段呈下斜型或馬鞍型抬高，對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)無ST段壓低，伴或不伴有束支傳導(dǎo)阻滯，無動態(tài)演變過程，Q-T間期正常，藥物激發(fā)試驗可誘發(fā)多源室早，室速或室顫，室速或室顫是病人暈厥或猝死的原因。另外暈厥發(fā)作時心電圖記錄為持續(xù)性多源性室速而不出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)性室速。心超聲示心臟結(jié)構(gòu)正常。電生理檢查可誘發(fā)室速或室顫。心肌壞死標(biāo)記物不升高。冠

10、脈造影正常。2020/11/416臨床特征 2020/11/416發(fā)生機(jī)制 系心肌梗死的并發(fā)癥，是梗死區(qū)壞死的心室壁呈瘤樣向外膨出，在收縮期更明顯，其產(chǎn)生多由于相關(guān)血管完全阻塞而又缺乏側(cè)支循環(huán)引起。主要見于左心室，發(fā)生率5%- 20%。室壁瘤的形成是慢性連續(xù)的過程。室壁瘤分為假性和真性，后者（心臟未破裂）分3個階段，即第一階段（延展期）：室壁變薄，局部運動減弱；第二階段（功能期）：出現(xiàn)反常搏動；第三階段（解剖期）：心肌機(jī)化，內(nèi)有血栓形成。室壁瘤2020/11/417發(fā)生機(jī)制 室壁瘤2020/11/417心電圖 ST段抬高的產(chǎn)生機(jī)制不十分清楚，有以下4種解釋：室壁瘤局部運動異常；損傷電流；窗效應(yīng)

11、；外科手術(shù)本身的影響。2020/11/418心電圖 2020/11/418診斷室壁瘤具備四個條件 病史患有心梗的臨床過程。心電圖上ST段2周未恢復(fù)者高度懷疑，心電圖診斷室壁瘤有以下幾點：ST段弓背向上抬高大于等于1mV-2mV價值更大；ST段抬高大于等于2mV，1個月，大于等于2mV，15d；ST段抬高同導(dǎo)聯(lián)有Q波；ST段抬高至少4個導(dǎo)聯(lián)；運動試驗時ST段抬高大于2mV，另外ST段持續(xù)抬高等于2mV；ST段持續(xù)升高，無動態(tài)演變。條件越多越好。心肌酶譜及肌鈣蛋白不升高。影像學(xué)檢查及冠脈造影明確診斷。2020/11/419診斷室壁瘤具備四個條件 2020/11/419常見的ST段抬高疾病有：急性心梗、變異型心絞痛、室壁瘤、急性心包炎，早期復(fù)極綜合征，Brugada綜合征。鑒別方法：病史，包括現(xiàn)病史、既往史、家族史；心電圖，注意ST段抬高形態(tài)，分布導(dǎo)聯(lián)，對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的變化，ST段