冠狀動脈造影及其分析課件

1、冠狀動脈造影及其分析 冠狀動脈解剖右冠狀動脈左冠狀動脈冠狀動脈解剖左冠狀動脈（LCA） 左主干（LM）；前降支（LAD）；回旋支（LCX）右冠狀動脈（RCA） 圓錐支；竇房結(jié)動脈；后降支 左室后支； 房室結(jié)動脈冠狀動脈解剖左冠狀動脈： LCA開口于升主動脈左后方的左冠狀竇（92%），少數(shù)（8%）開口于竇外（即主動脈竇嵴上方），開口距竇底約15mm。 LCA開口的直徑多為4-6mm，4F和8F導(dǎo)管的外徑分別為1.3mm和2.7mm（1French=1/3mm），只要操作正確且LCA開口沒有顯著狹窄，一般不致造成壓力崁頓。冠狀動脈解剖右冠狀動脈 RCA開口于升主動脈右前方的右冠狀竇（94%），少數(shù)

2、開口于竇外（6%），若將右冠狀竇縱向三等分，約90%開口于中1/3。RCA開口通常較LCA開口低2-4mm。 RCA開口的直徑與LCA相似，但通常較LCA稍細(xì)。 冠狀動脈解剖RCA的重要分支：圓錐支：通常開口于RCA近端，也可直接開口于右冠狀竇，行RCA造影時(shí)可能超選圓錐支，應(yīng)緩慢推出，重新定位，切忌用力推造影劑進(jìn)圓錐支，可能造成室顫。竇房結(jié)動脈：約50-65%開口于RCA近端，其余開口于LCX近端。后降支（PCA）：是RCA的延續(xù)，在后三叉分出，之后沿后室間溝走形。冠脈變異1. 右冠 - 正常2. 右冠 高位、向前3. 右冠 左冠竇、向后4. 左冠 正常5. 左冠 高位、向前前后21345L

3、AO 40RSVLSV1. 右冠 - 正常2. 右冠 高位、向前3. 右冠 左冠竇、向后4. 左冠 正常5. 左冠 高位、向前冠脈起始走向向上向下水平冠脈起始走行 牧羊鞭狀 (僅見于右冠)右冠狀動脈的常見起始走行水平向下向上冠狀動脈組織結(jié)構(gòu)正常冠狀動脈組織結(jié)構(gòu) 冠狀動脈造影只能看到冠狀動脈的大體輪廓，而無法觀察組織結(jié)構(gòu)，有些造影“正?！钡难芷鋵?shí)存在顯著的病變，這雖然不足以影響冠狀動脈造影作為冠心病診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”的地位，但在一定程度上限制了它的應(yīng)用。一些新技術(shù)如血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound, IVUS）與冠狀動脈造影相結(jié)合并彌補(bǔ)了冠狀動脈造影在探查組織結(jié)構(gòu)方面的

4、不足。正常冠狀動脈組織結(jié)構(gòu) 正常冠狀動脈屬于中動脈，包含三層結(jié)構(gòu)：內(nèi)膜、中膜、內(nèi)膜A內(nèi)膜B中膜C外膜正常冠狀動脈組織結(jié)構(gòu) 內(nèi)膜：主要由內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成，內(nèi)彈力膜是內(nèi)膜與中膜的分界。與大動脈的不同之處在于，冠狀動脈內(nèi)皮下層很薄，而大動脈內(nèi)皮下層較厚。正常冠狀動脈內(nèi)膜很薄，動脈粥樣硬化時(shí)內(nèi)膜顯著增厚。A 動脈粥樣斑塊正常冠狀動脈組織結(jié)構(gòu)中膜：主要由多層平滑肌細(xì)胞構(gòu)成，因此又稱為肌性動脈，外彈力膜是中膜與外膜的分界。與大動脈的不同之處在于，大動脈的中膜主要由彈力膜構(gòu)成。外膜：主要由結(jié)締組織構(gòu)成，與大動脈類似。冠狀動脈造影術(shù)的設(shè)備X線心血管造影機(jī)高壓注射器心電及壓力監(jiān)測系統(tǒng)影像工作站,光碟閱讀其他造影器材

5、選擇性冠狀動脈造影方法歷史： 1958年 Sones首先成功地進(jìn)行了選擇性冠狀動脈造影 1967年Judkins和Amplatz相繼采用經(jīng)股動脈穿刺進(jìn)行冠狀動脈造影發(fā)展： 1、導(dǎo)管質(zhì)量的改良 2、X線心血管造影設(shè)備完善 3、新型非離子型造影劑的研究和應(yīng)用意義： 冠狀動脈造影仍然“金指標(biāo)”，為手術(shù)適應(yīng)證的選擇及手術(shù)方案的制訂提供依據(jù)正常冠狀動脈的 X線投影（二）右冠狀動脈（ RCA）右冠脈主干 圓錐支（Conus Branch， CB） 竇房結(jié)支（Sinus Node，SN）右室支（Right Ventricular， RV） 銳緣支（Acute Marginal, AM） 后降支（Poster

6、ior Descending, PD）供應(yīng)左室隔面心肌及室間隔后1/3 左室后側(cè)支（Posterolateral, PL） 房室結(jié)支（A-V Node, AVN）冠狀動脈造影的投照體位增強(qiáng)器沿身體橫軸移動的投影體位前后位“AP”位，增強(qiáng)器在病人上方右前斜位“RAO”位，增強(qiáng)器在病人右前方左前斜位“LAO”位，增強(qiáng)器在病人左前方左側(cè)位“LAT”位，增強(qiáng)器在病人左側(cè)方增強(qiáng)器沿身體縱軸移位的投影體位足頭位簡稱頭位、“Cranial”位，增強(qiáng)器在病人的頭側(cè)頭足位簡稱足位、“Caudal”位，增強(qiáng)器在病人的足側(cè) 冠脈造影常用的投影體位 冠脈造影常用的投影體位我院冠脈造影的常規(guī)體位 左冠脈造影 ： RAO

7、 30頭側(cè)成角 30（右肩位） RAO 30足側(cè)成角 30（肝位） LAO 45-60頭側(cè)成角 30（左肩位） LAO 45足側(cè)成角 30（蜘蛛位） AP頭側(cè)成角（正頭位） 必要時(shí)輔于LAT（左側(cè)位）、AP足側(cè)成角 右冠脈造影 ： LAO 40頭側(cè)20-30RAO 30 必要時(shí)AP頭、足正常左冠狀動脈 RAO+CRAN顯示： LAD近、中、遠(yuǎn)、 D、S 正常左冠狀動脈RAO +CAUD顯示： LM、LAD近、 LCX近、中、遠(yuǎn)OM 、前三叉 正常左冠狀脈LAO +CRAN顯示：LM、LAD近、中 D、LAD/DLAD/LCX正常左冠狀動脈LAO +CAUD顯示： LM、前三叉、 LCX近、中、

8、OM 正常左冠狀動脈 AP +CRAN顯示：LAD近、中、遠(yuǎn)D、S、LAD/D正常右冠狀動脈 LAO 顯示： RCA近、中、遠(yuǎn)及分支 正常右冠狀動脈 RAO30顯示： RCA中段PD、PL右冠狀動脈LAO+CRAN顯示：后降支、左室后側(cè)支 冠狀動脈病變的分析冠狀動脈狹窄程度的表示和判斷冠狀動脈病變的形態(tài)側(cè)支循環(huán)的分析冠狀動脈狹窄程度的表示和判斷冠狀動脈狹窄程度表示：直徑法、面積法，現(xiàn)國際上統(tǒng)一采用直徑法表示以緊鄰狹窄段近端和遠(yuǎn)端的“正?！毖芏蝺?nèi)徑為100%，直徑減少1/2 50%狹窄 面積減少75% 直徑減少9/10 90%狹窄 面積減少99% 完全閉塞 100%狹窄冠狀動脈病變大多為偏心性

9、狹窄，在表示狹窄程度時(shí)應(yīng)以幾個(gè)體位的平均值綜合計(jì)算 冠狀動脈狹窄分級 0級 冠狀動脈正常級 冠狀動脈輕度不規(guī)則，尚無局限性狹窄級 有局限性狹窄，程度50，無血流異常改變級 狹窄程度為75左右，可明顯影響冠脈的最大血流量，無側(cè)支循環(huán)形成級 較嚴(yán)重冠脈狹窄，或呈不完全性閉塞，狹窄遠(yuǎn)端尚有流量顯著減少、流速緩慢的血流，有側(cè)支循環(huán)形成級 完全性閉塞，狹窄的遠(yuǎn)段僅為側(cè)支循環(huán)供應(yīng)的逆向性充盈冠狀動脈病變的形態(tài)冠狀動脈狹窄或閉塞按受累情況可分為左主干病變，單支病變，雙支病變及三支病變偏心性狹窄：病變位于血管的中線偏一側(cè)向心性狹窄：在兩個(gè)互相垂直的角度投照時(shí)狹窄均位 于中線處局限性狹窄：較局限的范圍內(nèi)的狹窄彌

10、漫性狹窄：較大范圍出現(xiàn)不規(guī)則狹窄完全閉塞：完全閉塞的冠脈其遠(yuǎn)端血流完全中斷腔內(nèi)充盈缺損：冠脈內(nèi)膜下粥樣斑塊隆起或內(nèi)膜下方出血、新鮮或陳舊的機(jī)化血栓形成龕影：動脈粥樣硬化斑塊潰破形成潰瘍冠脈血流異常LAD近段99%狹窄向心性、局限性彌漫性病變：狹窄、擴(kuò)張、 潰瘍、動脈瘤LM狹窄，LAD開口閉塞、LCX彌漫性狹窄LAD近段完全閉塞側(cè)支循環(huán)的分級0級：冠狀動脈造影無側(cè)支循環(huán)級：顯示輕微側(cè)支循環(huán)形成，在造影過程中偶爾出現(xiàn)，且為小的血管顯影級：狹窄或閉塞之遠(yuǎn)端血管為側(cè)支血管溝通充盈，顯影濃度淺淡，充盈時(shí)間顯示緩慢級：嚴(yán)重堵塞或閉塞的遠(yuǎn)端血管被較發(fā)達(dá)的側(cè)支血管迅速充盈，其粗細(xì)及顯影密度與供血冠狀動脈相似側(cè)支血管形成：RCA分支至RCA主干遠(yuǎn)段 RCA分支至LAD主干LAD（對角支、隔支、前降支）側(cè)支至RCA、LCXRCA閉塞，LAD、LCX分支至RCA末梢冠狀動脈病變分類病變解剖風(fēng)險(xiǎn)分類 病變特征 A型 B型 C型 （成功率85%，低危） （成功率60-85%，中危）（成功率60%，高危） 病變范圍 局限的（長度90 ） 是否成角 非成